骨与关节结核(10-10).ppt

Hang Chen of GMCHang Chen of GMC广广东东医医学学院院附附属属医医院院骨骨科科林林柏柏云云2007-10-10第 七 十 一 章骨与关节结核 Bone and joint tuberculosis第一节第一节 概概 论论lTBTB菌菌血循环血循环骨与关节骨与关节(潜伏潜伏)（与机体抵抗力有直接关系）（与机体抵抗力有直接关系）l好好发发部部位位：脊脊柱柱(占占50%)50%)，其其次次是是膝膝关关节节、髋髋关关节、肘关节节、肘关节.抑制抑制消灭消灭发病发病l 好发于儿童与青少年.30岁以下的病人占80%.l 是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化 道结核.骨与关节结核骨与关节结核一、病理一、病理根据病变部位和发展情况可分为根据病变部位和发展情况可分为u 单纯性滑膜结核（关节软骨完好）单纯性滑膜结核（关节软骨完好）u 单纯性骨结核（关节软骨完好）单纯性骨结核（关节软骨完好）u 全关节结核（关节软骨面损害）全关节结核（关节软骨面损害）第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论骨关节结核的病理发展过程二、二、临床表现（临床表现（1）n起病缓慢，起病缓慢，结核中毒症状结核中毒症状（低热、乏力、盗（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤儿童起病可急骤.n病变部位：多单发病变部位：多单发,有外伤史有外伤史.n病变部位疼痛，病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可活动后加剧，儿童可“夜啼夜啼”，髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论n关关节节肿肿胀胀与与积积液液，压压痛痛，至至后后期期，关关节节呈呈梭梭形肿胀形肿胀.n全全关关节节结结核核发发展展的的结结果果 ：“冷冷脓脓肿肿”或或“寒寒性性脓脓肿肿”（脓脓液液、结结核核性性肉肉芽芽组组织织、死死骨骨和和干干酪酪样样坏坏死死物物质质）,可可形形成成窦窦道道或或瘘瘘管管.二、临床表现（2）第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论l冷脓肿溃破后可出现混合性感染冷脓肿溃破后可出现混合性感染l冷脓肿压迫冷脓肿压迫脊髓脊髓截瘫截瘫l病理性脱位、骨折病理性脱位、骨折l后遗症后遗症关节纤维性强直关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）（驼背）儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长二、二、临床表现（临床表现（3）第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论三、三、实验室检查实验室检查l血常规：血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高混合感染时增高.l血沉：血沉：增快增快.血沉是用来检测病变是否静止血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标和有无复发的重要指标.l脓液检查：脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约肿获得培养阳性率约7070，混合性混合性 感染中获阳性率极低感染中获阳性率极低.l结核菌素试验：结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结强阳性，表示体内有活动性结核病核病第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论四、四、影像学检查影像学检查(1)uX光表现光表现 十十分分重重要要,但但6 68 8周周后后才才有有X X线线改改变变，不不作为早期诊断作为早期诊断.第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论骨与关节结核骨与关节结核骨与关节结核骨与关节结核（三）全关节结核（三）全关节结核四、四、影像学检查影像学检查(2)u骨核扫描骨核扫描(ECT)(ECT)可早期显示病灶，但不能定性可早期显示病灶，但不能定性.uCTCT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示对冷脓肿、死骨、病骨可显示.uMRIMRI 早期诊断意义较大早期诊断意义较大.可了解脊髓情况可了解脊髓情况.uB B超超 可探查深部冷脓肿的位置和大小可探查深部冷脓肿的位置和大小.u关关节节镜镜检检查查及及滑滑膜膜活活检检对对诊诊断断滑滑膜膜结结核核很很有有价价值值.第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论五、治疗五、治疗治疗原则：治疗原则：u 早期治疗早期治疗,最大限度报持骨关节功能最大限度报持骨关节功能,预防畸形预防畸形,减少残废减少残废u全身治疗和局部治疗相结合全身治疗和局部治疗相结合u 酌情采用手术酌情采用手术疗法疗法第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论五、五、治疗（治疗（全身治疗）全身治疗）u 支持疗法：支持疗法：注意休息、营养，间断输少量注意休息、营养，间断输少量 新鲜血新鲜血.u 抗结核药物治疗抗结核药物治疗l原则：原则：早期、联用、适量、规律和全程用药早期、联用、适量、规律和全程用药l 第一线药物:异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇l 注意副作用第一节第一节骨与关节结核概论骨与关节结核概论抗结核药物疗法抗结核药物疗法（1）异烟肼异烟肼成人剂量为每日成人剂量为每日300mg,分分3次口服，次口服，或早晨一次顿服。或早晨一次顿服。（2）利福平利福平成人剂量为成人剂量为450mg,早晨一次顿服。早晨一次顿服。（3）链霉素链霉素成人剂量为成人剂量为750mg,肌注肌注,qd,连用连用1个个月月;次月为次月为qod,连用连用1个月个月;第三个月为每第三个月为每周周2次次,连用连用1个月。个月。（4）乙胺丁醇乙胺丁醇成人剂量为成人剂量为750mg,早晨一次顿服。早晨一次顿服。（5）对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠12g或或阿米卡星阿米卡星1g,静注静注,qd,用于严重病例用于严重病例,颈椎颈椎腰椎腰椎发病机制：发病机制：早早期期瘫瘫痪痪：发发生生于于活活动动期期。脓脓液液、结结核核性性肉肉芽芽组组织织、干干酪酪样样坏坏死死和和死死骨骨压压迫迫脊脊髓髓,可可恢恢复复,可可造造成成脊脊髓髓血血管管栓塞栓塞迟迟发发性性瘫瘫痪痪：发发生生于于静静止止期期,瘢瘢痕痕组组织织压压迫迫脊脊髓髓,有有后后遗遗症症,可可源源于于脊脊髓髓血血管管栓栓塞塞脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫一、一、临床表现和诊断临床表现和诊断l脊柱结核的全身症状和局部表现脊柱结核的全身症状和局部表现l脊脊髓髓压压迫迫症症状状：束束带带感感运运动动障障碍碍感感觉障碍觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主）大小便障碍（排尿障碍为主）l急急性性脊脊髓髓受受压压症症状状：上上、下下肢肢驰驰缓缓性性瘫瘫痪痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪lCT、MRI可可以以显显示示病病灶灶部部位位、受受压压情情况况。MRI还可以观察脊髓有无液化还可以观察脊髓有无液化脊柱结核并截瘫二、二、治疗治疗l脊脊柱柱结结核核出出现现神神经经症症状状,而而影影像像学学检检查查确确有有脊髓受压者脊髓受压者,原则上都应接受手术原则上都应接受手术l部部分分不不能能耐耐受受手手术术的的可可作作非非手手术术治治疗疗，情情况况好转后争取手术好转后争取手术l术式：术式：前路病灶清除植骨融合内固定术前路病灶清除植骨融合内固定术脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫术前照片术前照片术前术前X光片光片术中病灶清除术中病灶清除脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫病灶内置入病灶内置入SM脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 第三节第三节 髋关节结核髋关节结核 Tuberculosis of hipTuberculosis of hipl特点：特点：占全身骨与关节发病率的第三位占全身骨与关节发病率的第三位.儿童多见，单侧居多儿童多见，单侧居多l病理：病理：单纯滑膜或骨结核单纯滑膜或骨结核全关节结核全关节结核一、一、临床表现临床表现l全身症状：全身症状：结核中毒症状结核中毒症状l局部症状：局部症状：疼疼痛痛、夜夜啼啼、膝膝部部疼疼痛痛、畸畸形形、跛跛行行、肌肌萎缩、寒性脓肿、窦道、脱位萎缩、寒性脓肿、窦道、脱位l l“4”字试验字试验阳性阳性、髋关节过伸试验、髋关节过伸试验阳性阳性和和托托马斯（马斯（Thomas）征）征阳性阳性第三节第三节髋关节结核髋关节结核4字字试试验验髋髋屈屈曲曲畸畸形形试试验验二、二、影像学检查影像学检查lX线线：检检查查十十分分重重要要，须须双双侧侧对对比比.早早期期X线线征征：骨骨质质疏疏松松、关关节节囊囊肿肿胀胀、关关节节间间隙隙变变窄窄、骨骨破破坏坏、闭闭孔孔变小、空洞及死骨变小、空洞及死骨、病理性脱位病理性脱位lCT及及MRI：可早期诊断可早期诊断第三节第三节髋关节结核髋关节结核第三节第三节髋关节结核髋关节结核右髋关节结核右髋关节结核髋关节结核髋关节结核第三节第三节髋关节结核髋关节结核三、三、诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l暂暂时时性性滑滑膜膜炎炎：多多为为一一过过性性,儿儿童童多多见见，有有过过度度活活动动病病史史，表表现现为为髋髋关关节节疼疼痛痛和和跛跛行行,X X线无异常线无异常l儿儿童童股股骨骨头头骨骨软软骨骨病病：亦亦表表现现为为髋髋膝膝疼疼痛痛和跛行和跛行,血沉正常血沉正常,特殊特殊X X线表现线表现第三节第三节髋关节结核髋关节结核三、三、诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l类风湿性关节炎：也有发热，血沉高，但多为多发性和对称性l化脓性关节炎：发病急，高热，脓毒症表现，X线：破坏迅速，增生性表现，骨性强直第三节第三节髋关节结核髋关节结核四、四、治治 疗疗 (1)(1)l全身治疗：全身治疗：抗结核治疗抗结核治疗l局部治疗：局部治疗：屈屈曲曲畸畸形形者者应应做做皮皮牵牵引引，畸畸形形矫矫正正后后上髋人字石膏上髋人字石膏3个月个月单单纯纯滑滑膜膜结结核核可可以以行行关关节节腔腔内内注注射射抗抗结核药物结核药物第三节第三节髋关节结核髋关节结核四、四、治治 疗疗 (2)(2)l手术治疗手术治疗滑膜切除术滑膜切除术;病灶清除术：有寒性脓肿病灶清除术：有寒性脓肿关节融合术、截骨术关节融合术、截骨术全髋关节置换术全髋关节置换术术后用髋人字石膏固定约3个月第三节第三节髋关节结核髋关节结核髋关节髋关节结核病结核病灶清除灶清除植骨植骨融合术融合术第三节第三节髋关节结核髋关节结核 第四节第四节 膝关核结核膝关核结核 Tuberculosis of knee jointTuberculosis of knee jointl特特点点：骨骨关关节节结结核核的的第第二二位位，约约占占骨骨关关节节结结核核10%，儿儿童童青青少少年多见年多见.l病病理理：滑滑膜膜结结核核边边缘缘性性骨骨腐腐蚀蚀全全关关节节结核结核.l 全身症状，夜啼表现全身症状，夜啼表现一、临床表现l 膝部肿胀和积液十分明显。浮髌试验阳性l 肌萎缩，膝部呈梭形肿胀l 屈曲挛缩、窦道l 跛行第四节 膝关核结核二、二、影像学检查及关节镜检查影像学检查及关节镜检查lX X线片线片 早期：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松早期：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松 中期：进行性关节间隙变窄中期：进行性关节间隙变窄,边缘性骨边缘性骨 腐蚀腐蚀 晚期：骨质破坏加重晚期：骨质破坏加重,关节间隙消失，关节间隙消失，胫骨后半脱位胫骨后半脱位lCTCT及及MRI:MRI:有早期诊断价值有早期诊断价值l关节镜：关节镜：可早期诊断，还可行活检及镜下可早期诊断，还可行活检及镜下 滑膜切除术滑膜切除术第四节 膝关核结核膝关节结核（骨型），胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏，关节囊肿胀.膝关节结核（滑膜型），股骨内踝边缘处关节面模糊和毛糙不齐.关节囊积液显著肿胀.第四节 膝关核结核第四节 膝关核结核第四节 膝关核结核三、三、治治 疗疗l单单纯纯性性滑滑膜膜结结核核绝绝大大部部分分是是可可以以治治愈愈的的，还还可可保留全部或部分关节功能保留全部或部分关节功能.l全身治疗：全身治疗：抗结核治疗抗结核治疗.l局部治疗：局部治疗：关节腔内穿刺注射抗结核药物关节腔内穿刺注射抗结核药物.l手术治疗：手术治疗：骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。滑膜型结核，行滑膜切除滑膜型结核，行滑膜切除 全全关关节节结结核核，骨骨质质有有明明显显破破坏坏，应应在在彻彻底底清清除除病病灶灶后后融融合合膝膝关关节节于于功功能能位位(15(15岁岁以以上上),),固固定定时间不少于时间不少于3 3个月个月第四节 膝关核结核1.骨与关节结核的治疗原则是什么？2.试述骨与关节结核病灶清除术的适应征。3.哪些物理检查试验有助于髋关节结核的 诊断?思考题第七十一章第七十一章骨与关节结核骨与关节结核请认真复习下请认真复习下节课的内容！节课的内容！同学们，下课啦！同学们，下课啦！