患者的病情观察.ppt

患者的病情患者的病情观察察内内科科杜杜绪华1.病情病情观察察主要内容主要内容一、病情一、病情观察的目的察的目的n n二、二、病情观察方法n n三、病情观察内容n n四、病情病情观察察对护士的士的要求要求n n五、培养观察病情的技巧2.护士工作在士工作在临床第一床第一线，与患者的，与患者的接触最密切。接触最密切。观察病情察病情变化是化是护理工作的一理工作的一项重重要内容，是一要内容，是一项系系统工程，它工程，它贯穿穿于于护理的全理的全过程。程。3.n n病情病情观察察：即即即即护护理人理人理人理人员员在工作中在工作中在工作中在工作中积积极启极启极启极启动视动视、听、嗅、触等、听、嗅、触等、听、嗅、触等、听、嗅、触等感感感感觉觉器官及器官及器官及器官及辅辅助工具来助工具来助工具来助工具来获获得有关病人及其情境的得有关病人及其情境的得有关病人及其情境的得有关病人及其情境的信息信息信息信息过过程程程程 护护士工作在士工作在士工作在士工作在临临床第一床第一床第一床第一线线，与患者的接触最密切。，与患者的接触最密切。，与患者的接触最密切。，与患者的接触最密切。观观察病情察病情察病情察病情变变化是化是化是化是护护理工作的一理工作的一理工作的一理工作的一项项重要内容，是一重要内容，是一重要内容，是一重要内容，是一项项系系系系统统工程，它工程，它工程，它工程，它贯贯穿于穿于穿于穿于护护理的全理的全理的全理的全过过程。程。4.病情病情观察的目的察的目的n n（一）为提出护理诊断、制定护理计划、实施护理措施提供依据n n（二）了解病势，准确判断预后n n（三）及时发现危重证及并发症，为抢救赢得时间n n（四）了解治疗效果和反应5.病情病情观察的方法察的方法n n直接直接观察法察法:利用感利用感利用感利用感觉觉器官器官器官器官观观察病人的方法包察病人的方法包察病人的方法包察病人的方法包括括括括视诊视诊、听、听、听、听诊诊、触、触、触、触诊诊、叩、叩、叩、叩诊诊、嗅、嗅、嗅、嗅诊诊护护士用自己的士用自己的士用自己的士用自己的眼睛看、耳眼睛看、耳眼睛看、耳眼睛看、耳朵朵听、鼻子嗅、双手触摸来听、鼻子嗅、双手触摸来听、鼻子嗅、双手触摸来听、鼻子嗅、双手触摸来观观察患者察患者察患者察患者的意的意的意的意识识、行、行、行、行为为、生理、病理、生理、病理、生理、病理、生理、病理变变化等，化等，化等，化等，这这是是是是观观察病察病察病察病情最基本的方法。情最基本的方法。情最基本的方法。情最基本的方法。n n间接接观察法察法:医生、家属交流、交接班医生、家属交流、交接班医生、家属交流、交接班医生、家属交流、交接班阅读阅读病病病病历历、检验报检验报告借助告借助告借助告借助仪仪器，如心器，如心器，如心器，如心电监护仪电监护仪、血糖、血糖、血糖、血糖检检测仪测仪等。等。等。等。6.一、一、观察方法察方法-1通通过视、触、叩、听等感、触、叩、听等感觉器官器官观察。察。护士士用用自自己己的的眼眼睛睛看看、耳耳朵听听、鼻鼻子子嗅嗅、双双手手触触摸摸来来观察察患患者者的的意意识、行行为、生生理理、病理病理变化等，化等，这是是观察病情最基本的方法。察病情最基本的方法。n n结合日常工作合日常工作随随时观察察n n通通过经常巡常巡视病房病房主主动观察察n n对重点重点观察察对象象重点重点观察察7.一、一、观察方法察方法-2 通通过医医疗仪器器设备等等辅助工具助工具观察察n n如心如心电监护仪监测生命体征生命体征n n血血糖糖检测仪检验血血糖糖等等获取取临床床监测指指标，提高提高观察的效果。察的效果。8.一、一、观察方法察方法-3n n通通过交交接接班班、阅读病病历、各各种种检查报告告、会会诊记录单等等观察察可可获取取有有关关病病情情变化的信息。化的信息。9.一、一、观察方法察方法-4通通过与与患患者者及及其其家家属属、朋朋友友等等沟沟通通交交流流观察察可可全全面面了了解解病病情情发生生原原因、因、经过及心理及心理变化等。化等。10.听听诊n n定定义：用听：用听觉听取身体各部位听取身体各部位发出的声出的声音而判断正常与否的一种方法音而判断正常与否的一种方法。n n方法：方法：用用耳耳或或听听诊器器n n内容：内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、气、肠鸣、关、关节活活动间、骨擦音、呻吟、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任出的任何声音何声音11.触触诊n n定定义：通：通过手手的感的感觉进行判断的一种行判断的一种诊法法n n方法：浅部触方法：浅部触诊法、深部触法、深部触诊法法n n内容：体表温湿度、内容：体表温湿度、弹性、光滑度、性、光滑度、脏器外形、器外形、软硬度、移硬度、移动度度12.浅部触诊法深部触深部触诊法法13.叩叩诊n n定定义：用手指叩：用手指叩击身体表面某部，使之身体表面某部，使之震震动而而产生音响，根据震生音响，根据震动和音响的特和音响的特点来判断被点来判断被检查部位的部位的脏器状器状态有无异有无异常常n n方法：方法：间接叩接叩诊法法，直接叩，直接叩诊法法。n n内容：常用于内容：常用于对胸腹部做胸腹部做评估，如心界估，如心界大小、腹水大小、腹水检测等。等。14.嗅嗅诊n n定定义：以嗅：以嗅觉判断判断发自病人的异常气味自病人的异常气味与疾病的关系的方法与疾病的关系的方法n n方法：将病人散方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻的气味扇向自己的鼻部，然后仔部，然后仔细判断气味的特点和性判断气味的特点和性质n n内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、道、呕吐物、排泄物、分泌物、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液液与血液等等15.二、二、观察内容察内容n n生命体征生命体征n n意意识状状态n n瞳孔瞳孔n n一般情况一般情况n n治治疗后反后反应的的观察察n n心理反心理反应16.中医中医护理理观察内容察内容n n（一）一般状况n n（二）主要症状与体征n n（三）舌象与脉象n n（四）各种排泄物n n（五）药物效果与反应n n（六）情志变化17.（一）生命体征的（一）生命体征的观察察n n生生命命体体征征是是机机体体内内在在活活动的的一一种种客客观反反映映，是衡量机体健康状况的指是衡量机体健康状况的指标。n n正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压在在一一定定范范围内相内相对稳定定n n当当病病情情危危重重时，体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压均均可出可出现不同情况的不同情况的变化。化。18.1.体体温温n n体温，体温，应观察温度高低、察温度高低、热型及其伴随症状。型及其伴随症状。n n若体温低于若体温低于35n n或突然升高达或突然升高达40以上以上n n提示病情提示病情严重。重。19.2.脉脉搏搏n n脉搏，脉搏，应观察察频率、率、节律和律和强弱。弱。n n如脉搏少于如脉搏少于60次次/minn n或多于或多于140次次/minn n出出现间歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短绌，均，均说明病情有明病情有变化。化。20.3.呼呼吸吸n n应观察呼吸的察呼吸的频率、率、节律、深浅度、呼吸律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。、呼吸道梗阻等。n n呼吸呼吸严重抑制重抑制时，可出，可出现点点头样呼吸或潮呼吸或潮式呼吸。式呼吸。n n成人呼吸成人呼吸频率超率超过40次次/min或少于或少于8次次/min，都是病情，都是病情严重的征象。重的征象。21.4.血血压n n应注意血注意血压变化的原因、不同部位血化的原因、不同部位血压差异、差异、脉脉压等。等。n n对高血高血压和休克患者的血和休克患者的血压观察有特殊意察有特殊意义。n n若舒若舒张压持持续高于高于95mmHg以上，或收以上，或收缩压持持续低于低于90mmHg以下或血以下或血压时高高时低，低，均均为异常的表异常的表现。22.（二）意（二）意识状状态的的观察察n n意意识是大是大脑功能活功能活动的的综合表合表现。n n正正常常人人意意识清清楚楚，思思维合合理理，情情感感正正常常，反反应敏敏捷捷，语言言流流畅，对时间、地地点点、人人物的判断力准确。物的判断力准确。23.意意识障碍障碍n n凡能影响大凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同功能的疾病，均会引起不同程度的意程度的意识改改变，这种状种状态称称为意意识障碍障碍。n n意意识障碍的患者表障碍的患者表现为兴奋不安、思不安、思维混混乱、情感活乱、情感活动异常、无意异常、无意识动作增加、作增加、语言表达能力减退或异常等。言表达能力减退或异常等。24.意意识障碍的障碍的程度程度嗜睡嗜睡意意识模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷25.浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留26.格拉斯哥昏迷分格拉斯哥昏迷分级（Glass-gowcomascale,GCS）计分法分法检查。机体反机体反应水平分水平分级（ReactionLevelScale,RLS）分）分级法。法。意意识状状态的的观察方法察方法（判断昏迷程度）（判断昏迷程度）27.意意识反反应n n机体机体处于于唤醒状醒状态，至少表，至少表现有下列四有下列四项功能之一：功能之一：言言语反反应眼球的定向运眼球的定向运动遵嘱运遵嘱运动去除疼痛去除疼痛28.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分GlasgowComaScale,GCSn n首先由首先由Glasgow大学大学Teasdale等于等于1974年年定量定量评估估脑外外伤的程度。的程度。n n采取运采取运动反反应、言、言语反反应和和睁眼反眼反应分分别反反映了中枢神映了中枢神经功能、功能、综合能力和合能力和脑干功能干功能(见表表)。29.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分GlasgowComaScale,GCS运运运运 动动动动 反反反反 应应应应Motor response,MMotor response,MMotor response,MMotor response,M言言言言 语语语语 反反反反 应应应应Verbal response,VVerbal response,VVerbal response,VVerbal response,V睁睁睁睁 眼眼眼眼 反反反反 应应应应Eye-opening,EEye-opening,EEye-opening,EEye-opening,E观察项目观察项目观察项目观察项目 评分评分评分评分观察项目观察项目观察项目观察项目 评分评分评分评分观察项目观察项目观察项目观察项目 评分评分评分评分遵嘱运动遵嘱运动遵嘱运动遵嘱运动 6 6 6 6分分分分 定位疼痛定位疼痛定位疼痛定位疼痛 5 5 5 5分分分分 躲避疼痛躲避疼痛躲避疼痛躲避疼痛 4 4 4 4分分分分 强痛刺激肢体屈曲强痛刺激肢体屈曲强痛刺激肢体屈曲强痛刺激肢体屈曲 3 3 3 3分分分分 强痛刺激肢体伸直强痛刺激肢体伸直强痛刺激肢体伸直强痛刺激肢体伸直 2 2 2 2分分分分 强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应 1 1 1 1分分分分 切题切题切题切题 5 5 5 5分分分分 不切题不切题不切题不切题 4 4 4 4分分分分 答非所问答非所问答非所问答非所问 3 3 3 3分分分分 难辩之声难辩之声难辩之声难辩之声 2 2 2 2分分分分 无反应无反应无反应无反应 1 1 1 1分分分分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 4 4分分分分 闻声睁眼闻声睁眼闻声睁眼闻声睁眼 3 3 3 3分分分分 强痛刺激睁眼强痛刺激睁眼强痛刺激睁眼强痛刺激睁眼 2 2 2 2分分分分强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应1 1 1 1分分分分30.n n总分分15分，最低分，最低3分。按得分多少，分。按得分多少，评定其定其意意识障碍程度。障碍程度。1314分分为轻度障碍度障碍912分分为中度障碍中度障碍38分分为重度障碍（多呈昏迷状重度障碍（多呈昏迷状态）格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分GlasgowComaScale,GCS31.机体反机体反应水平分水平分级ReactionLevelScale,RLS评分分级：清醒：清醒级：嗜睡：嗜睡级：意：意识模糊模糊级：疼痛定位：疼痛定位级：疼痛：疼痛躲避避级：疼痛屈曲反：疼痛屈曲反应级：疼痛外展反：疼痛外展反应级：疼痛无反：疼痛无反应32.RLS评分的操作步分的操作步骤首先，首先，唤醒病人！逐步增加刺激的醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、度：叫喊、摇动、强痛刺激痛刺激有意有意识反反应吗？意意识反反应：包括清醒、嗜睡、：包括清醒、嗜睡、意意识模糊（模糊（RLS 1 3）昏迷：昏迷：RLS 4 8有有无无33.清醒（清醒（RLS1级）n n神志清楚神志清楚n n定向准确（定向准确（对于气管插管于气管插管/气管切开的气管切开的患者）患者）n n没有反没有反应的延的延迟34.嗜睡（嗜睡（RLS2级）n n患者患者处于倦睡状于倦睡状态n n轻度刺激度刺激后表后表现有反有反应的延的延迟35.意意识模糊（模糊（RLS3级）n n患者被患者被强刺激刺激唤醒后，在回答下列三醒后，在回答下列三个个问题中至少有一个中至少有一个错误：你叫什么名字？你叫什么名字？你在什么地方？你在什么地方？现在是哪一年？在是哪一年？36.昏迷（昏迷（RLS4-5）对强痛刺激的运痛刺激的运动反反应4定位疼痛定位疼痛躲避疼痛避疼痛37.昏迷（昏迷（RLS6-8）对强痛刺激的运痛刺激的运动反反应肢体的屈曲运肢体的屈曲运动肢体的背伸运肢体的背伸运动强痛刺激无反痛刺激无反应38.（三）瞳孔的（三）瞳孔的观察察n n瞳瞳孔孔变化化是是许多多颅内内疾疾病病、药物物中中毒毒等等病情病情变化的一个重要指征。化的一个重要指征。瞳孔的大小与瞳孔的大小与对称性称性形状形状对光反光反应39.1.正常瞳孔正常瞳孔n n正常人瞳孔呈正常人瞳孔呈圆形形n n边缘整整齐n n两两侧对称、相等称、相等n n对光反光反应灵敏灵敏n n在自然光在自然光线下直径下直径约为2.5mm4mm40.2.异常瞳孔的异常瞳孔的变化化n n双双侧瞳孔散大瞳孔散大n n双双侧瞳孔瞳孔缩小小n n两两侧瞳孔大小不等瞳孔大小不等n n瞳孔瞳孔对光反光反应消失消失41.双双侧瞳孔散大瞳孔散大n n瞳孔直径瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大颅内内压增高、增高、n n常常见于于颅脑损伤、颠茄茄类药物中毒物中毒濒死状死状态。42.双双侧瞳孔瞳孔缩小小n n瞳孔直径瞳孔直径2mm，称瞳孔，称瞳孔缩小小有机磷有机磷农药中毒中毒n n常常见于于氯丙丙嗪中毒中毒吗啡等啡等药物中毒物中毒43.两两侧瞳孔大小不等瞳孔大小不等n n两两侧瞳孔大小不等瞳孔大小不等n n提示提示脑疝早期疝早期44.瞳孔瞳孔对光反光反应消失消失瞳孔瞳孔对光反光反应消失消失常常见于危重或深昏迷患者于危重或深昏迷患者45.n n表情与面容表情与面容n n皮肤与粘膜皮肤与粘膜n n姿姿势与体位与体位n n饮食与食与营养养n n呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物（四）一般情况的（四）一般情况的观察察46.1表情与面容表情与面容n n疾病可使人的面容与表情疾病可使人的面容与表情发生生变化。化。n n如如面面颊潮潮红、面面色色苍白白、表表情情淡淡漠漠、双双目目无神等。无神等。n n某某些些疾疾病病发展展到到一一定定程程度度可可出出现特特征征性性面面容与表情。容与表情。47.1表情与面容表情与面容n n如大叶性肺炎呈急性病容如大叶性肺炎呈急性病容n n恶性性肿瘤晚期呈慢性病容瘤晚期呈慢性病容n n大出血休克呈病危病容大出血休克呈病危病容n n风湿性心湿性心脏病呈二尖瓣病容病呈二尖瓣病容n n破破伤风患者呈苦笑面容等患者呈苦笑面容等48.急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤49.n n急性病容：急性病容：表表现为面色潮面色潮红，兴奋不安，不安，鼻翼扇鼻翼扇动，呼吸急促，口唇，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛疹，表情痛苦，苦，见于急性于急性热病，如大叶性肺炎、病，如大叶性肺炎、疟疾疾等病人。等病人。50.n n慢性病容：慢性病容：表表现为面色面色苍白或灰暗，面容憔白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如于慢性消耗性疾病，如恶性性肿瘤晚期、慢性肝病、瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。核病等病人。51.n n病危面容：病危面容：表表现为面肌消瘦，面容枯槁，面肌消瘦，面容枯槁，面色面色苍白或白或铅灰，表情淡漠，双目无神，灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于于严重休克、大重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病重疾病的病人。人。52.n n二尖瓣面容：二尖瓣面容：表表现为面色晦暗，双面色晦暗，双颊紫紫红，口唇口唇轻度度发绀。见于于风湿性心湿性心脏病病人。病病人。53.2.皮肤与粘膜皮肤与粘膜注意：注意：弹性性颜色色温度温度湿度湿度有无皮疹有无皮疹出血出血水水肿54.3姿姿势与体位与体位n n疾病可影响患者的姿疾病可影响患者的姿势体位。体位。n n如如急急性性腹腹痛痛时，患患者者双双腿腿蜷蜷曲曲，借借以以减减轻疼痛；疼痛；n n极极度度衰衰弱弱的的患患者者因因不不能能自自行行调换或或变换肢肢体的位置呈被体的位置呈被动卧位。卧位。n n长期期卧卧床床时，观察察有有无无肌肌肉肉萎萎缩、肌肌腱腱及及韧带退化、关退化、关节强直等。直等。55.4饮食与食与营养养n n饮饮食食食食对对疾病的疾病的疾病的疾病的诊诊断、治断、治断、治断、治疗疗有重要意有重要意有重要意有重要意义义。n n应应观观察察察察患患患患者者者者饮饮食食食食情情情情况况况况，如如如如食食食食量量量量的的的的多多多多少少少少、饮饮食食食食习习惯惯、有无特殊嗜好等；有无特殊嗜好等；有无特殊嗜好等；有无特殊嗜好等；n n根根根根据据据据皮皮皮皮肤肤肤肤、毛毛毛毛发发、皮皮皮皮下下下下脂脂脂脂肪肪肪肪、肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的发发育育育育情情情情况况况况综综合判断患者的合判断患者的合判断患者的合判断患者的营营养状养状养状养状态态。n n危危危危重重重重患患患患者者者者分分分分解解解解代代代代谢谢增增增增强强，机机机机体体体体消消消消耗耗耗耗大大大大，应应观观察察察察进进食、食、食、食、进进水量是否能水量是否能水量是否能水量是否能满满足机体的需要。足机体的需要。足机体的需要。足机体的需要。56.5呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物n n应注注意意观察察患患者者呕呕吐吐的的时间、方方式式、呕呕吐吐物物的的性性状状、颜色色、气气味味、量量、次次数数及及伴伴随随症状等。症状等。n n观察察排排泄泄物物（粪、尿尿、汗汗液液、痰痰液液等等）的的性性状状、量量、颜色色、气气味味、次次数数以以及及有有无无尿尿潴留、便秘、潴留、便秘、大小便失禁等。大小便失禁等。57.呕吐物的呕吐物的观察察1(1)(1)时间时间：清晨：清晨：清晨：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽幽幽幽门门梗阻。梗阻。梗阻。梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随不伴随不伴随不伴随恶恶心，呕吐呈心，呕吐呈心，呕吐呈心，呕吐呈喷喷射状，常射状，常射状，常射状，常见见 脑肿脑肿瘤、膈瘤、膈瘤、膈瘤、膈脑脑炎、炎、炎、炎、脑脑膜炎等膜炎等膜炎等膜炎等颅颅内内内内压压升高的病人；升高的病人；升高的病人；升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与与与与进进食有关，食有关，食有关，食有关，发发生生生生时间时间有有有有规规律性，呕吐物中可律性，呕吐物中可律性，呕吐物中可律性，呕吐物中可发现发现致病菌，且致病菌，且致病菌，且致病菌，且呕吐后可呕吐后可呕吐后可呕吐后可缓缓解不适感。解不适感。解不适感。解不适感。(3)(3)性状：幽性状：幽性状：幽性状：幽门门梗阻梗阻梗阻梗阻宿食；宿食；宿食；宿食；高位小高位小高位小高位小肠肠梗阻者梗阻者梗阻者梗阻者伴胆汁；伴胆汁；伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。米泔。米泔。(4)(4)量：成人胃容量量：成人胃容量量：成人胃容量量：成人胃容量约为约为300ml300ml，如呕吐物超，如呕吐物超，如呕吐物超，如呕吐物超过过胃容量，胃容量，胃容量，胃容量，应应考考考考虑虑有无幽有无幽有无幽有无幽门门梗阻或常情况。梗阻或常情况。梗阻或常情况。梗阻或常情况。58.呕吐物的呕吐物的观察察2(5)(5)颜颜色：色：色：色：鲜红鲜红色色色色急性大出血急性大出血急性大出血急性大出血时时；咖啡色咖啡色咖啡色咖啡色陈陈旧性出血或出血相旧性出血或出血相旧性出血或出血相旧性出血或出血相对缓对缓慢；慢；慢；慢；黄黄黄黄绿绿色色色色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色暗灰色暗灰色胃内容物有腐胃内容物有腐胃内容物有腐胃内容物有腐败败性改性改性改性改变变且滞留在胃内且滞留在胃内且滞留在胃内且滞留在胃内时时 间较长间较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味；苦味；苦味；幽幽幽幽门门梗阻梗阻梗阻梗阻腐臭味；腐臭味；腐臭味；腐臭味；肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻粪粪臭味；臭味；臭味；臭味；有机磷有机磷有机磷有机磷农药农药中毒中毒中毒中毒大蒜味。大蒜味。大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃急性胃急性胃急性胃肠肠炎、食物中毒；炎、食物中毒；炎、食物中毒；炎、食物中毒；喷喷射状呕吐伴射状呕吐伴射状呕吐伴射状呕吐伴剧剧烈烈烈烈头头痛痛痛痛颅颅内高内高内高内高压压；呕吐伴眩呕吐伴眩呕吐伴眩呕吐伴眩晕晕及眼球震及眼球震及眼球震及眼球震颤颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。59.（五）治（五）治疗后反后反应的的观察察n特殊治特殊治疗后反后反应n用用药后反后反应60.1.特殊治特殊治疗后反后反应胸腔穿刺胸腔穿刺有无呼吸困有无呼吸困难、面色、面色苍白、白、皮下气皮下气肿等情况。等情况。肝穿刺肝穿刺有无内出血的有无内出血的现象，象，须密切密切观察其脉搏及血察其脉搏及血压的的变化。化。乙状乙状结肠镜检查后后有无便血或脉搏有无便血或脉搏细速等情况。速等情况。61.1.特殊治特殊治疗后反后反应应用引流管用引流管观察引流液的性察引流液的性质、颜色、色、量、是否通量、是否通畅、引流袋的位置。、引流袋的位置。锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺有无胸有无胸闷和呼吸困和呼吸困难。吸氧吸氧缺氧症状有无改善。缺氧症状有无改善。62.吸痰吸痰观察患者的缺氧情况。察患者的缺氧情况。输血后血后观察有无察有无输血反血反应。手手术后后观察血察血压、伤口及出血等情况。口及出血等情况。1.特殊治特殊治疗后反后反应63.2.特殊特殊药物治物治疗病人的病人的观察察洋地黄洋地黄类有无有无头疼、黄疼、黄视、心率失常、心率失常等中毒反等中毒反应。胰胰岛素素注意注意观察有无乏力、出汗、察有无乏力、出汗、头昏、脉速及神志不清等底血糖反昏、脉速及神志不清等底血糖反应。64.2.特殊特殊药物治物治疗病人的病人的观察察用利尿用利尿剂者者尿量，若尿量多，尿量，若尿量多，应警惕病警惕病人体内水及人体内水及电解解质紊乱。紊乱。易易产生生过敏反敏反应的的药物物有无有无过敏反敏反应。降温降温药物物体温下降情况及有无虚脱等情体温下降情况及有无虚脱等情况。况。65.（六）心理反（六）心理反应的的观察察n n心理状心理状态的的观察包括病人的察包括病人的语言与非言与非语言行言行为情感反情感反应，对疾病的疾病的认识，价，价值观、信念等。危重病人的情感反、信念等。危重病人的情感反应常常见焦焦虑、恐惧与、恐惧与忧郁。郁。66.病情病情观察察对护士的要求士的要求n n广博扎广博扎实的理的理论知知识n n丰富的丰富的临床床经验n n严谨的工作作的工作作风；n n高度的高度的责任心；任心；n n敏敏锐的的观察能力察能力n n五勤：勤巡五勤：勤巡视、勤、勤视察、察、勤勤询问、勤思考、勤思考、勤勤记录67.护理理过程与病情程与病情观察察n n护护士面士面对对各种各各种各样样不同的患者，必不同的患者，必须严须严密密观观察患者才能及察患者才能及时发时发现现病情病情变变化，化，赢赢得得抢抢救救时时机，使患者机，使患者转转危危为为安。从事安。从事护护理工作理工作多年，通多年，通过临过临床床实实践深深践深深认识认识到到仅仅仅仅按医嘱定期去按医嘱定期去观观察患者的察患者的神志、瞳孔、生命体征、肢体活神志、瞳孔、生命体征、肢体活动动及有无心慌、胸及有无心慌、胸闷闷、气短等、气短等是不是不够够的。在的。在为为患者做各种患者做各种护护理的同理的同时时，如：晨晚，如：晨晚间护间护理、生理、生活活护护理、理、护护理操作理操作过过程中、巡程中、巡视视液体液体过过程中、与患者交程中、与患者交谈过谈过程程中，察中，察觉觉患者病情的患者病情的细细小小变变化是及化是及时时掌握患者病情不容忽掌握患者病情不容忽视视的的重要方面。重要方面。68.晨晚晨晚间护理理过程中，程中，观察病情察病情n n晨晚间护理是为了保护患者床单位的清洁、整齐、协助患者洗漱，使患者舒适。但不仅如此，晨晚间护理过程同时也是观察患者病情变化的极好时机。如：一次为肝硬化患者进行晚间护理时，发现1h前还很清醒的患者出现尿床，立即意识到患者病情出现变化，通过观察，发现患者意识由清醒转向烦躁，考虑有肝昏迷可能。及时通知医生，为患者争取了最及时的诊治时间，使患者得到了有效的治疗。69.从生活从生活护理理过程中程中观察病情察病情n n 在在给给患者患者进进行洗行洗头头、喂、喂饭饭、擦浴、口腔、擦浴、口腔护护理等理等过过程中，也不要忽程中，也不要忽视视患患者异常表者异常表现现。护护士在士在协协助患者保持自身清助患者保持自身清洁洁，卫卫生的同生的同时时也是也是观观察患察患者身体及情者身体及情绪变绪变化的化的过过程。如：程。如：给给1 1例老年患者擦浴例老年患者擦浴时时，发现发现患者大患者大腿腿处处有一有一处发红处发红，但入院，但入院评评估估时时无，无，询问询问患者，原因不明。原来患者患者，原因不明。原来患者晚上有用晚上有用热热水袋水袋习惯习惯，属，属烫伤烫伤，但患者没感，但患者没感觉觉到。到。这时这时候，我候，我们们就会就会及及时时指指导导患者患者谨谨慎、小心使用慎、小心使用热热水袋，避免了后水袋，避免了后续隐续隐患患发发生。另外，生。另外，尤其是尤其是颅脑损伤颅脑损伤的患者，更要通的患者，更要通过过生活生活护护理密切理密切观观察患者察患者变变化，如：化，如：1 1例患者，入院例患者，入院时时神志清醒，瞳孔等大等神志清醒，瞳孔等大等圆圆，对对光反射良好，生命体光反射良好，生命体征无异常，第二天征无异常，第二天护护士士协协助喂助喂饭时饭时，发现发现患者需多次呼患者需多次呼唤唤才才张张口，需口，需刺激才吞咽。刺激才吞咽。发现这发现这种情况，即加种情况，即加强观强观察，后患者神志由嗜睡察，后患者神志由嗜睡转为转为昏昏迷，迷，经进经进一步一步检查为检查为硬膜下血硬膜下血肿肿。这这些都些都说说明不放明不放过过每一每一细细微微观观察察对对早期早期诊诊断有重要意断有重要意义义。70.3从交接班从交接班过程中程中观察病情察病情n n交接班过程是护士了解患者的重要时段，我院一直以来坚持每个患者床头交接班，不管患者病情轻重，都每个患者仔细交接。尤其是心内科患者，每个患者交接时都必须摸脉搏。心脏病患者往往有出现猝死的可能，通过交接班能及时发现、了解患者是否稳定、正常，避免了发生不必要的纠纷。71.三、培养三、培养护士士观察病情的技巧察病情的技巧JJ普遍普遍观察与重点察与重点观察的有机察的有机结合合JJ指指导护士要学会眼士要学会眼观六路、耳听八方六路、耳听八方JJ重点重点时间重点重点观察察JJ观察后及察后及时记录72.勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤73.夜夜间观察技巧察技巧n n夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。n n特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。n n特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。74.夜夜间观察技巧察技巧n n老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。n n夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。75.夜夜间护理理观察的要点察的要点n n1 1、注意病情注意病情恶恶化或好化或好转转，并做出数量或性，并做出数量或性质质的的对对比比n n2 2、注意有无新的病情注意有无新的病情变变化，并判断其化，并判断其严严重程度重程度n n3 3、捕捉捕捉发发病的先兆，多数病人在死亡或病情病的先兆，多数病人在死亡或病情恶恶化前化前有先兆。有先兆。表表现现在病人的主在病人的主诉诉，如夜，如夜间间突然胸突然胸闷闷、气促、咳、气促、咳 嗽、神志改嗽、神志改变变、阵发阵发性呼吸困性呼吸困难难。n n4 4、对对重点病人因重点病人因时时制宜夜制宜夜间护间护士士值值班班时应时应把新入院把新入院病人、病人、暂时诊暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾断不明的病人、危重病人、心血管疾患及患及术术后病人作后病人作为为重点重点观观察察对对象。象。n n5 5、对对失眠的失眠的观观察察失眠是病人夜失眠是病人夜间间最多的主最多的主诉诉，病人入睡或持病人入睡或持续续睡眠困睡眠困难难往往由疾病疼痛、焦往往由疾病疼痛、焦虑虑、抑郁或睡眠抑郁或睡眠环环境改境改变变所引起。所引起。76.二、夜二、夜间护理理观察的技巧察的技巧n n1 1、提高警提高警觉觉性性 在夜深人静的特定在夜深人静的特定环环境中境中观观察病察病情，不情，不仅仅需用需用视觉视觉器官去器官去观观察，更察，更应应重重视视听听觉觉、嗅、嗅觉觉的的观观察，察，护护理人理人员员无无论论在哪里、干什么，都要提在哪里、干什么，都要提高警高警觉觉性，性，这这是提高夜是提高夜间护间护理理观观察效果的重要手段察效果的重要手段。n n2 2、仔仔细细推敲，提高判断和推敲，提高判断和处处理能力理能力 是做好夜是做好夜间间护护理理观观察的关察的关键键，护护士士应应具具备备广泛的医学知广泛的医学知识识和和训训练练有素的有素的观观察能力，熟察能力，熟练练掌握心掌握心电监护电监护及及抢抢救技救技术术，全面掌握病人的病情，并把全面掌握病人的病情，并把观观察中通察中通过视过视、听、嗅、听、嗅觉获觉获取的信息取的信息资资料加以料加以综综合分析，估合分析，估计计疾病的性疾病的性质质，为诊为诊断、治断、治疗疗、护护理及理及预预防并防并发发症的症的发发生提供依据。生提供依据。77.夜夜间护理理观察的技巧察的技巧3 3、听声音听声音 夜夜间间病人病人发发出的声音大致可分出的声音大致可分为为3 3类类，即自然声，即自然声音、异常声音音、异常声音 和病和病态态声音。声音。l l异常声音异常声音：如尖叫声、：如尖叫声、呐呐喊声等喊声等。l l病病态态声音声音：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘鸣鸣声等。声等。护护士夜士夜间值间值班班时时，随随时时提高警惕提高警惕，如突然听到一声尖，如突然听到一声尖叫或沉叫或沉闷闷的喊声，必的喊声，必须须立即立即寻寻声了解，有可能是病人出声了解，有可能是病人出现现意意外或病外或病 情突然情突然发发生生变变化化。如听到重物落地或暖水瓶、水杯如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上等物品的异常声音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的的护护理理协协助；助；许许多多长长期住院者人听到期住院者人听到护护士来士来查查房房时时，会故意，会故意轻轻咳或翻咳或翻过过身去，以示自己病情身去，以示自己病情稳稳定，但定，但对对一些新入院的或一些新入院的或爱爱面子的病人，自己面子的病人，自己虽虽有不适也不好意思叫有不适也不好意思叫护护士，而是表士，而是表现现为为唉声唉声叹叹气、气、辗转辗转反反侧侧，这时这时要主要主动动上前上前询问询问其所需，及其所需，及时时给给予解决；有些疾病由于予解决；有些疾病由于发发出特殊声音而出特殊声音而给护给护士提供病情士提供病情变变化的信息，如一先天性喉喘化的信息，如一先天性喉喘鸣鸣的病儿住院后，夜的病儿住院后，夜间护间护士突然士突然发现发现其有其有节节奏的喉奏的喉鸣鸣声没有了，声没有了，应应警惕有无窒息的警惕有无窒息的发发生。生。78.夜夜间护理理观察的技巧察的技巧n n4 4、看体位看体位 心、肺功能不全病人多采用端坐位或心、肺功能不全病人多采用端坐位或半卧位；半卧位；发热发热初期的病人一般初期的病人一般爱爱屈膝抱胸，屈膝抱胸，缩缩成一成一团团，被子，被子紧缠紧缠在身上；康复期病人常安静平卧，体在身上；康复期病人常安静平卧，体位自然放松；但各种原因引起的意位自然放松；但各种原因引起的意识识障碍或休克状障碍或休克状态时则态时则表表现为现为被被动动体位，四肢松体位，四肢松软软或僵硬，直挺，或僵硬，直挺，头颈过头颈过度度倾倾向一向一侧侧或肢体搭在床沿，或肢体搭在床沿，值值班班护护士必士必须须细细心察看和分析，并与正常睡眠相心察看和分析，并与正常睡眠相鉴别鉴别。另外，。另外，风风湿性心湿性心脏脏病（病（简简称称风风心病）病人，夜心病）病人，夜间间睡眠睡眠时时极易极易发发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情人病情较轻较轻，也不能放松警，也不能放松警锡锡。79.夜夜间护理理观察的技巧察的技巧n n5、查呼吸病人人睡后唯一能反映生存的标志是呼吸和心率，夜间查房时又不可能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的床前仔细查看呼吸是否正常，这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段，护士应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然、均匀、毫不费力；当病情发生变化时，呼吸将随之改变。80.结语n n总之，病情观察贯穿于整个护理过程中，护士必须具有观察和分析问题的能力，养成观察的习惯，善于发现问题，充分利用和患者接触的一切机会，如给药、注射、晨晚间护理、卫生宣教及每天进入病房的任何时间，都应一丝不苟，做好观察工作，才能真正做到掌握病情，及时、主动、准确地为医生诊治提供一个良好的保障。81.82.11/4/202483.