气道压增高医学知识专家讲座.pptx

病例气道压增高医学知识专家讲座第1页处理及预后气道压增高医学知识专家讲座第2页在机械通气过程中，气道压力增高是最为常见压力报警原因，其原因复杂多变，常伴随通气困难和氧供不足，若不及时识别和快速处理，严重者可危及患者生命气道压增高医学知识专家讲座第3页一、气道内分泌物过多或阻塞1)气道湿化不足：黏膜干燥，分泌物结痂，阻塞气道2）吸痰不及时或不充分3）导管气囊充气不足致使分泌物反流临床上除表现气道压力升高外，两肺还可闻及广泛湿性啰音常见原因：气道压增高医学知识专家讲座第4页防治办法：1、本身分泌物过多，应主动抗感染，使用有效吸引技术去除粘稠痰液，必要时可用纤维支气管镜吸痰，使气道一直保持通畅；2、注意无菌操作，降低肺部感染和肺不张机会3、在呼吸机上安装雾化吸入装置以稀释痰液，或用庆大霉素80KU+如糜蛋白酶5mg+NS100ml行气道连续或间歇雾化气道压增高医学知识专家讲座第5页二、支气管平滑肌痉挛气道有丰富植物神经支配，交感神经输出神经起源于脊髓T1-T5，其节后纤维支配气道及血管平滑肌。同时，副交感神经与迷走神经相联，支配支气管腺体及气道和肺血管平滑肌。多发生于原有COPD病史支气管哮喘病例中，因为严重感染，气道原有分泌物增加，加上支气管痉挛，常造成气道压力短时间内急剧增加。发生快、病势凶险，应马上主动处理。气道压增高医学知识专家讲座第6页气管痉挛促发原因刺激物受体反应（副交感性）吸入刺激物机械刺激物（气管插管）介质释放、组胺、慢反应物质（变态性）病毒性感染药品原因：-肾上腺素能拮抗、肾上腺抑制（阿司匹林、消炎痛）、抗胆碱酯酶、酒精运动气道压增高医学知识专家讲座第7页临床表现自主呼吸下可见患者以呼气为主呼吸困难，严重时出现紫绀气管插管全麻下通气阻力显著增加，听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为显著，EtCO2或PaCO2显著降低；严重时哮鸣音反而降低，EtCO2或PaCO2显著升高，SpO2或PaO2显著降低。气道压增高医学知识专家讲座第8页防治办法：(一)去除病因 1.消除刺激原因：如与药品或生物制品等相关，则应马上停用。2.麻醉过浅者宜加深麻醉：全麻期间一旦诊疗支气管痉挛，简单初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引发严重低血压和心律失常，不过时有汇报支持深度吸入麻醉可有效地治疗哮喘连续状态。3.还未肌肉松弛全麻患者，应给予肌松药：呼吸用力过分可能加重气道阻塞，所以应给予肌松药。肌松亦有利于判定气道压力是否升高，通气困难是因为支气管痉挛或只是因为气管内导管反应性用力摒气和咳嗽。假如通气随肌松而改进，那么通气障碍原因不可能是支气管收缩。(二)扩张气道平滑肌 1.拟肾上腺素能药品 肾上腺素与异丙肾上腺素：当前许多临床医生依然首选肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.10.5mg。异丙肾上腺素往往经过气雾吸入给药。该两药品产生支气管扩张2 作用时往往伴有心脏兴奋不良1 作用，造成快速性心律失常。2-选择性药品：为治疗急性支气管痉挛首选药品，其中最含有代表性2-选择性药品包含舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）和双甲苯苄醇(bitolterol)。气道压增高医学知识专家讲座第9页必须注意是经气管导管给药后，绝大部分药品沉积在气管导管内壁，在较小导管中这种药品沉积现象更为显著。利用手控呼吸于吸气相开始时喷入气雾剂，然后迟缓、深吸气，并在呼气前作一呼吸暂停，这有益药品进入气道。2.茶碱类药品 当前认为茶碱类药品支气管扩张作用是因为其拮抗腺苷受体、释放内源性儿茶酚胺等。普通认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗标准方法。不过，氨茶碱在围手术期支气管痉挛中治疗作用还有争议。茶碱与氟烷相互作用易产生心律失常；拟交感类药品与氨茶碱可能相互作用；氨茶碱在围手术期治疗尚缺乏客观依据。3.糖皮质激素 糖皮质激素是最有效抗炎药，可多步骤阻断气道炎症，减轻炎症，降低气道高反应性；还可使也在已降低受体功效得以恢复，加强、延长机体对-肾上腺素能药品反应。反应性气道疾病患者术前准备以及术中治疗支气管痉挛时，静脉给予糖皮质激素几乎是不可缺乏。4.抗胆碱能药品 吸入、静注或肌注抗胆碱能药品后，支气管扩张作用起效(2030min)较慢，用于支气管痉挛发作预防效果优于治疗效果，如麻醉前静脉用药。气道压增高医学知识专家讲座第10页5.其它药品：利多卡因：可能有利于逆转一些支气管痉挛，不过用于预防价值更大。脂皮素(Lipocortin)：糖皮质激素抗炎抗过敏机理之一是经过脂皮质素介导。直接应用合成脂皮素可能有很好效果，可防止糖皮质激素副作用。介质阻释剂（炎症细胞稳定剂）：色甘酸钠、酮替酚、利喘平等经过稳定炎症细胞膜，降低介质释放而起到防治支气管痉挛作用。这类药品适合用于变态性或类过敏性反应所致支气管痉挛预防。介质拮抗剂：H1 受体拮抗剂、PAF拮抗剂、白三烯受体拮抗剂等各种特异性受体拮抗剂可有效地阻断其相关介质作用，而起到抗一些支气管痉挛作用。(三)纠正缺氧与二氧化碳蓄积 支气管痉挛可显著影响肺内气体交换，引发通气-灌注失调，造成低氧血症。许多支气管扩张药品肺血管扩张作用可加重低氧血症。所以需加大FiO2，使PaO2 60mmHg，SaO2 90%。严重支气管痉挛伴低氧血症和（或）高碳酸血症者可能需要呼吸支持，则宜选择适当通气模式和通气参数，并加强监测。(四)维持水、电解质与酸碱平衡 自主呼吸患者发生支气管痉挛时可因呼吸用力和大量出汗，易发生脱水。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。气道压增高医学知识专家讲座第11页三、气管导管位置不妥气管导管插入一侧支气管，可出现气道压力显著增高如导管位置位于隆突时亦可因刺激该部位富含敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛防治办法：依据病人性别、年纪、身高、体重、身材等个体原因灵活调整导管深度；使用听诊器、纤维支气管镜等判断导管深度；给予肌松药可缓解此种反射性痉挛并应与支气管平滑肌痉挛区分；插管操作轻柔灵活气道压增高医学知识专家讲座第12页四、气管导管机械性阻塞如导管扭曲变形、分泌物粘稠或气囊充盈过分等，多发生在经口插管且有牙齿缺失或导管与空心牙垫结扎过紧情况之下。这种阻塞普通在通气呼气相与吸气相均可闻及哮鸣音，普通吸痰管不能经过气管导管提醒该情况可能，纤维支气管镜为诊疗金标准防治办法：导管固定应适中，严密观察术中是否出现导管受压、扭曲、阻塞等情况，及时排除气道压增高医学知识专家讲座第13页五、肺水肿多见于冠心病、心功效不全及有机磷中毒等病例临床表现为严重呼吸困难和低氧血症，两肺存在广泛湿性啰音、水泡音或伴有哮鸣音（肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积，能够引发喘鸣，主要发生在近呼气末），严重时可有粉红色泡沫样液体该症患者喘鸣只是病情早期体征，应重视纠正心力衰竭和（或）非心源性病因治疗，而不是扩张支气管气道压增高医学知识专家讲座第14页防治办法1、去除病因：对心衰患者，应及时有效治疗原发病，同时控制补液总量和滴速；有机磷中毒患者除早期重复使用胆碱酯酶复能剂外，还应正确使用阿托品，有效解除M样症状，有效预防分泌物增多、支气管痉挛及肺水肿2、纠正缺氧和CO2蓄积：短期内提升FiO2,甚至纯氧；必要时改用PEEP以增加功效残气量FRC和肺顺应性，因而降低静动脉分流占总血流量百分比（Qs/Qt）和改进氧合气道压增高医学知识专家讲座第15页六、气胸在机械通气中，气压伤发生百分比约为10%-20%，其发生与气道峰压和肺组织情况相关气胸为机械通气中最危急气压伤并发症，亦可发生在各种穿刺操作后，一旦形成，肺脏受压，气道压力快速升高临床上有显著缺02、呼吸困难等症状，查体可示患者一侧呼吸音消失、叩诊呈鼓音，X线胸片可深入证实防治办法：COPD合并呼吸衰竭时，气道压力不宜过高，可采取低容限压控制性通气肺保护策略，以防气压伤形成在危急患者生命紧急情况下，可行紧急穿刺排气，胸腔闭式引流，促使肺复张气道压增高医学知识专家讲座第16页七、单肺通气当前广泛使用一次性带有气囊低压高容硅塑型导管因为表面光滑及呼吸机回路本身重力和气流不停冲击震动等原因，在固定不妥、重复吸痰、手术操作等情况下，极易滑入单侧支气管造成单肺通气，致使气道压升高临床表现为两侧胸廓活动部队称、一侧呼吸音显著降低甚至消失，并发缺氧、气道压骤升等现象防治办法：1、加强人工气道管理，定时观察、统计导管插入深度和所在标识2、气囊充气要适中，充气不足或漏气易造成导管滑出或推入支气管3、对于无法确定导管位置情况，可利用纤维支气管镜进行定位，调整深度4、对于老年牙齿缺失导管易滑动患者，或其它可鼻插患者可尝试经鼻插管，更有利于导管固定，不宜滑脱气道压增高医学知识专家讲座第17页八、手术相关原因一、CO2气腹CO2气腹在CO2气腹建立之前，应适当加深麻醉深度，抑制迷走神经反射，预防支气管痉挛充气速度不宜过快，不然膈肌突然上升，纵膈摆动，造成气管导管移位或受压，若触碰到隆突，极易发生支气管痉挛对于腹腔镜且体位变动较大手术，导管固定宜深不宜浅气道压增高医学知识专家讲座第18页二、行体外循环手术体外循环中因停顿通气和肺间质水肿加重，加之药品对小气到刺激而引发小气道痉挛，易发生气道阻力增加体外循环可能造成肺损伤机制：肺缺血再灌注损伤、转流造成白细胞增加诱发全身炎症反应、肺部白细胞浸润释放氧自由基破坏肺泡II型上皮细胞，造成肺不张等并发症给与鱼精蛋白拮抗肝素时，易因过敏和类过敏反应造成肥大细胞释放组胺，从而引发全身低血压和气道阻力异常增高。气道压增高医学知识专家讲座第19页防治办法使用小剂量肾上腺素反抗过敏反应使用氨茶碱扩张支气管使用不影响支气管收缩药品维持一定麻醉深度维持体外循环知道支气管痉挛缓解心动过缓可单次使用异丙肾上腺素后连续泵注维持使用鱼精蛋白时刻从左心房给药，降低注射速度，亲密观察检测气道压增高医学知识专家讲座第20页其它原因钠石灰严重积水，结块麻醉机内积水呼吸活瓣粘附测压管进水 流量传感器失准麻醉机排气管堵塞TV相对过大患者肺部解剖异常：如右上支气管开口在总支气管等患者腹部一些病理改变：如腹水、腹膜炎、尤其肥胖等病态麻醉本身问题：肌肉松弛剂量过小、由瑞芬或芬太尼等阿片类药品引发胸壁肌肉僵硬等情况喉罩位置不妥以上情况一经发觉均可马上解除气道压增高医学知识专家讲座第21页气道压增高医学知识专家讲座第22页