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病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 病案目录内容表病案目录内容表 -内容和次序内容和次序(调整调整)江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第1页 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增新增:1 1、（就诊者）称谓、（就诊者）称谓 2 2、医疗机构应为同一患者建立唯一标识号码、医疗机构应为同一患者建立唯一标识号码 3 3、检验、检验汇报单等资料归档时间（、检验、检验汇报单等资料归档时间（2424小时）小时）4 4、医疗机构医务部门负责病历质量管理、医疗机构医务部门负责病历质量管理 5 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目标泄露患者（就诊者）病历资料研究目标泄露患者（就诊者）病历资料 江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第2页 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 修改：修改：1 1、门（急诊）病历保管、门（急诊）病历保管 2 2、住院病历回收时间（、住院病历回收时间（7272小时）小时）3 3、医疗机构应该严格病历管理，任何人不、医疗机构应该严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。得随意涂改病历。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第3页 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增：新增：1 1、受理查阅、复印或复制病历要求、受理查阅、复印或复制病历要求 2 2、病历复印或复制详细要求：、病历复印或复制详细要求：内容？内容？3 3、病历封存与启封、病历封存与启封 4 4、病历查阅、借阅管理要求、病历查阅、借阅管理要求 5 5、病历保留等（门诊、病历保留等（门诊1515年、住院年、住院3030年）年）江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第4页 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求受理查阅、复印或复制病历要求 新增：新增：1 1、受理申请时，应该要求申请人提供相关证实材料，、受理申请时，应该要求申请人提供相关证实材料，并对申请材料形式进行审核。并对申请材料形式进行审核。2 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术判定部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审疗事故技术判定部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求，经办人员提供相关材料后，求，经办人员提供相关材料后，医疗机构可依据需要提供医疗机构可依据需要提供患者部分或全部病历。患者部分或全部病历。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第5页 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准（一）门诊质量评定标准新增：新增：1、普通项目、普通项目-身份证号等项身份证号等项2 2、初诊病历书写、初诊病历书写-应有应有就诊时间、科别就诊时间、科别3 3、急诊病历书写、急诊病历书写-要求要求详细到分钟详细到分钟4 4、急诊留观统计、急诊留观统计-需重点统计患者观察期间病情需重点统计患者观察期间病情 改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向5 5、主诉：主要症状、主诉：主要症状（或体征）（或体征）及连续时间时间及连续时间时间6 6、会诊：三次不确诊请上级医师或、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊专科会诊江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第6页 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增以下重度缺点：新增以下重度缺点：缺缺入院统计、住院病历入院统计、住院病历，或或非执业医师书写入院统计、首次病程录非执业医师书写入院统计、首次病程录缺出院（死亡）统计缺出院（死亡）统计缺缺手术安全核查统计手术安全核查统计缺麻醉统计缺麻醉统计 修改重度缺点修改重度缺点植入体内人工材料条形码未粘贴在病历中植入体内人工材料条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全或条形码粘贴不全 江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第7页 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增：1 1、入院统计、住院病历、首次病程录、手术统计、出院死亡）等主要统计、入院统计、住院病历、首次病程录、手术统计、出院死亡）等主要统计 未按未按时限完成，每项扣时限完成，每项扣5 5分分；其它各项统计未按要求时限完成。每项；其它各项统计未按要求时限完成。每项2 2分；分；2 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展改变，伴随症状、诊疗经、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展改变，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣过及结果描述不清，每项扣2 2分。分。3 3、病案首页缺项，填写有缺点或错误，每项扣病案首页缺项，填写有缺点或错误，每项扣2 2分。分。4 4、出院次要诊疗遗漏或填写有缺点，每项扣、出院次要诊疗遗漏或填写有缺点，每项扣2 2分。分。5 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3 3分。分。6 6、疾病诊疗、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，、疾病诊疗、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣每项扣2 2分分 7 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣主诉与现病史不相关，不相符，扣5 5分。分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第8页第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏 与诊治与诊治“四史四史”相关内容，每项扣相关内容，每项扣1 1分。分。9 9、遗漏主要阳性体征或主要脏器体征描述不全，扣、遗漏主要阳性体征或主要脏器体征描述不全，扣5 5分。分。1010、诊疗主次排列颠倒，缺初步诊疗或修正诊疗，每项扣、诊疗主次排列颠倒，缺初步诊疗或修正诊疗，每项扣2 2 分。分。1111、上级医师审签病历不及时或漏署名，、上级医师审签病历不及时或漏署名，或缺电子病历打印纸质病历手工署名，每次扣或缺电子病历打印纸质病历手工署名，每次扣2 2分。分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第9页 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增：1212、缺对诊疗治疗有主要价值检验、检验汇报单，每、缺对诊疗治疗有主要价值检验、检验汇报单，每 项扣项扣5 5分；分；1313、缺应有医嘱及医嘱开立检验、检验汇报单，每项、缺应有医嘱及医嘱开立检验、检验汇报单，每项 扣扣2 2分；分；1414、缺患者入院后、治疗期间、出院前评定统计、缺患者入院后、治疗期间、出院前评定统计 扣扣3 3分分 江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第10页第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：1515、输血治疗病程统计、输血治疗病程统计-不完整，不完整，缺输血适应证、输血成份、血型和数量、输血过程当日观缺输血适应证、输血成份、血型和数量、输血过程当日观察情况统计及有没有输血不良反应统计察情况统计及有没有输血不良反应统计 扣扣5 5分。分。1616、已输血病例中缺输血前、已输血病例中缺输血前9 9项检验项检验汇报单或化验结果汇报单或化验结果 扣扣5 5分。分。1717、住院、住院3030天以上病例缺大查房统计、评价分析统计天以上病例缺大查房统计、评价分析统计 每次每次扣扣3 3分。分。1818、缺交（接）班统计、转科统计、阶段小结等或相关统计、缺交（接）班统计、转科统计、阶段小结等或相关统计不完整，每项扣不完整，每项扣3 3分。分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第11页第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：1919、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关统计，每项、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关统计，每项 扣扣2 2分。分。2020、缺上级医师同意患者出院统计，每项扣缺上级医师同意患者出院统计，每项扣2 2分。分。2121、缺有创诊疗操作统计，每项扣、缺有创诊疗操作统计，每项扣5 5分。分。2222、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）统计不完整、不规范穿、腰穿等）统计不完整、不规范,每项扣每项扣3 3分分2323、缺麻醉术前（术后）访视统计或统计不完整，扣、缺麻醉术前（术后）访视统计或统计不完整，扣2 2分。分。2424、缺患者入院后、治疗期间、出院前评定统计、缺患者入院后、治疗期间、出院前评定统计 扣扣3 3分分江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第12页第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：2525、统计内容医护描述不一致；、统计内容医护描述不一致；检验医嘱与汇报单不一致；医嘱开立和停顿时间不明检验医嘱与汇报单不一致；医嘱开立和停顿时间不明 确，缺医生署名等，每项扣确，缺医生署名等，每项扣2 2分。分。2626、同城互认检验结果统计不规范，、同城互认检验结果统计不规范，每项扣每项扣2 2分分2727、临床路径执行情况统计不规范，、临床路径执行情况统计不规范，每项扣每项扣2 2分分2828、缺医患沟通统计或统计简单，不规范，每项扣、缺医患沟通统计或统计简单，不规范，每项扣2 2分。分。2929、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意统计，每项扣、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意统计，每项扣2 2分。分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第13页第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：3030、死亡原因和死亡诊疗混同，填写不规范；、死亡原因和死亡诊疗混同，填写不规范；出院（死亡）统计不出院（死亡）统计不 完整、不规范，每项扣完整、不规范，每项扣5 5分。分。3131、出院统计中遗漏出院诊疗或诊疗与病案首页不相符合、出院统计中遗漏出院诊疗或诊疗与病案首页不相符合,扣扣2 2分分 3232、其它病历书写缺点（如页面不整齐、破损、排序有误、缺页、化、其它病历书写缺点（如页面不整齐、破损、排序有误、缺页、化 验单张贴错误、验单张贴错误、打印含糊或不完整打印含糊或不完整等），每项扣等），每项扣2 2分。分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第14页 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改：1、原原“病历楣拦不完整病历楣拦不完整”扣扣1 1分，改为病历内容（含楣拦）统分，改为病历内容（含楣拦）统计有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣计有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1 1分。分。2 2、主诉改为、主诉改为”主诉统计不完整主诉统计不完整 ，不能造成第一诊疗，不能造成第一诊疗”扣扣5 5分。分。3 3、症状统计、症状统计-“-“缺与判别诊疗相关阳性或阴性资料缺与判别诊疗相关阳性或阴性资料”扣扣2 2分。分。4 4、既往史、既往史-改为改为“缺与主要诊疗相关内容（包含主要脏器疾缺与主要诊疗相关内容（包含主要脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等）病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等）”每项扣每项扣1 1分。分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第15页第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：修改：5 5、专科情况、专科情况-改为改为“专科检验不全方面，应有判别诊疗、体征未统计专科检验不全方面，应有判别诊疗、体征未统计或统计有缺点或统计有缺点”扣扣2 2分。分。6 6、首次病程录、首次病程录-改为改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊疗依据及判别对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）扣诊疗）扣1010分；首次病程录统计其它缺点，每项扣分；首次病程录统计其它缺点，每项扣3 3分。分。7 7、教学查房统计、教学查房统计医学院校从属医院相关病历教学查房统计医学院校从属医院相关病历教学查房统计能够另页。能够另页。8 8、主治医师、主治医师(或上级医师或上级医师)首次查房统计首次查房统计-未在未在4848小时内完成，无重点小时内完成，无重点检验、分析讨论及审签等属于重度缺点。检验、分析讨论及审签等属于重度缺点。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第16页 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改：9 9、疑难、术前、死亡讨论统计不规范、不完整、缺主持者、疑难、术前、死亡讨论统计不规范、不完整、缺主持者总结讲话总结讲话，每，每项扣项扣3 3分。分。1010、“缺术后连续缺术后连续3 3天病程统计或术后天病程统计或术后3 3天内无上级医师查房统计天内无上级医师查房统计”每项每项扣扣3 3分。分。11、原将特殊检验（治疗）手术同意书私自改为原将特殊检验（治疗）手术同意书私自改为“志愿书志愿书”等不规范格等不规范格式，扣式，扣1010分，分，改为每项扣改为每项扣3 3分。或知情同意书书写不规范（如非本人分。或知情同意书书写不规范（如非本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3 3分。分。1212、原、原“特殊检验（治疗）手术等各类同意书等缺特殊检验（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师署名谈话医师署名”为重为重度缺点，度缺点，改为每项扣改为每项扣5 5分。分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第17页第八章第八章 病历管理病历管理第四节第四节 电子病历电子病历新增：新增：1 1、电子病历基本要求、电子病历基本要求2 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求3 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历要求、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历要求4 4、设置医务人员审查、修改病历、设置医务人员审查、修改病历权限和时限权限和时限5 5、电子病历确实立、电子病历确实立6 6、电子病历归档、电子病历归档江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第18页第四节第四节 电子病历电子病历新增：新增：7 7、不能电子化植入材料条形码、知情同意书等、不能电子化植入材料条形码、知情同意书等 资料处理资料处理8 8、归档后电子病历保留方式、归档后电子病历保留方式9 9、电子病历信息安全管理要求、电子病历信息安全管理要求1010、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资 料申请？需准备哪些材料？料申请？需准备哪些材料？1111、电子病历查阅与复制详细要求、电子病历查阅与复制详细要求江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第19页 第四节第四节 电子病历电子病历 新增：新增：1212、电子病历封存与启封详细要求、电子病历封存与启封详细要求 1313、电子病历纸质版本规格、字体和字号要求、电子病历纸质版本规格、字体和字号要求 1414、电子病历保留期限、电子病历保留期限 1515、电子病历与纸质病历含有同等效力、电子病历与纸质病历含有同等效力 1616、电子病历何时打印？电子病历何时打印？（首程、手术统计、术后录、转入出首程、手术统计、术后录、转入出）1717、中医电子病历管理、中医电子病历管理江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第20页