泌尿男生殖系结核专家讲座.pptx

泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核(genitourinary tuberculosis)概论泌尿系统结核男生殖系统结核泌尿男生殖系结核专家讲座第1页1.结核病是由结核菌引发慢性、进行性、破坏性病变。2.泌尿男生殖系统结核是全身结核病一部分，以肾结核(renaltuberculosis)为最常见。结核菌(1)自原发灶经血行播散引发肾结核，(2)也可经过尿液引发泌尿系其它器官及生殖系统结核。概论泌尿男生殖系结核专家讲座第2页泌尿男生殖系结核专家讲座第3页泌尿系统结核病理 临床表现与诊疗 治疗 泌尿男生殖系结核专家讲座第4页 早期结核病主要在双侧肾皮质内，因为该处血运丰富，修复力较强，病人免疫情况良好，可自愈。此时临床上无症状，也没有影像学改变，称为-病理肾结核；若结核病灶逐步扩大至髓质则称为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称为-临床肾结核.病理泌尿男生殖系结核专家讲座第5页发病原理（发病原理（PathogenesisPathogenesis）肺结核（原发病灶）肺结核（原发病灶）血行感染血行感染双侧肾皮质结核（双侧肾皮质结核（9090）（病理肾结核）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质不发展到肾髓质无临床肾结核无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶双侧肾皮质病灶完全愈合完全愈合一侧临床肾结核（一侧临床肾结核（9090）双侧发展到肾髓质双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶对侧肾皮质病灶未完全愈合未完全愈合治疗较早治疗较早双侧临床肾结核双侧临床肾结核病性严重引发对侧继发病性严重引发对侧继发感染，血行或经膀胱感染，血行或经膀胱泌尿男生殖系结核专家讲座第6页泌尿男生殖系结核专家讲座第7页肾结核-常见病理改变包含结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛钙化纤维化。输尿管结核-表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。泌尿男生殖系结核专家讲座第8页肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐步好转和愈合，膀胱刺激症状逐步缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活结核杆菌,不能因症状不显著而给予忽略。泌尿男生殖系结核专家讲座第9页肾结核肾结核泌尿男生殖系结核专家讲座第10页膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著降低不足50ml膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄在或关闭不全，造成尿液梗阻或返流，引发对侧积水 泌尿男生殖系结核专家讲座第11页2040岁青壮年,男性较女性多见。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检验有少许红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发觉结核杆菌。伴随病情发展,可出现以下经典临床症状。临床表现与诊疗泌尿男生殖系结核专家讲座第12页主要症状：1.尿频 是肾结核经典症状之一，是多数患者出现最早，连续时间最长症状。晚期甚至出现尿失禁现象。2.血尿 常为终末血尿,也可出现全程血尿。3.脓尿 为肾结核常见症状，严重者尿如洗米水样 4.腰痛和肿块。腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。泌尿男生殖系结核专家讲座第13页5.结核全身症状。晚期肾结核或合并其它器官活动结核时,能够有发烧、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等经典结核症状。严重双肾结核或肾结查对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功效不全症状,甚至突然发生无尿 泌尿男生殖系结核专家讲座第14页 1.尿液检验 尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿阳性率最高,最少连续检验三次)。若找到抗酸杆菌,不应作为诊疗肾结核唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混同。尿结核杆菌培养阳性率可达90%,这对肾结核诊疗有决定性意义。泌尿男生殖系结核专家讲座第15页2.影像学检验B超简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位,也较轻易发觉对侧肾积水及膀胱有没有挛缩。X线检验泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限钙化灶应与肾结石判别 泌尿男生殖系结核专家讲座第16页泌尿男生殖系结核专家讲座第17页静脉尿路造影(IVU)：能够了解分侧肾功效、病变程度与范围,对肾结核治疗方案选择必不可少。早期表现为:肾盏边缘不光滑如虫蛀状,伴随病变进展,肾盏失去杯形,不规则扩大或含糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功效丧失时,病肾表现为“无功效”,不能显示出经典结核 泌尿男生殖系结核专家讲座第18页破坏性病变。临床上假如尿内找见结核杆菌,静脉尿路造影一侧肾正常,另一侧“无功效”未显影,虽造影不能显示经典结核性破坏病变,也能够确诊肾结核。逆行尿路造影能够显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整 泌尿男生殖系结核专家讲座第19页Excretoryurography泌尿男生殖系结核专家讲座第20页irregularcavitationinthelowerpolecalyxoftheleftkidneyduetorenaltuberculosis.advancedrenaltuberculosisshowslobarcalcification泌尿男生殖系结核专家讲座第21页泌尿男生殖系结核专家讲座第22页CT和MRI：CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。MRI水成像对诊疗肾结查对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结查对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有利于确定诊疗泌尿男生殖系结核专家讲座第23页3.膀胱镜检验膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为显著。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检验明确诊疗。病侧输尿管口可呈“高尔夫洞”状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检验。泌尿男生殖系结核专家讲座第24页判别诊疗判别诊疗肾结核需与非符异性膀胱炎和泌尿系统其它疾病引发血尿进行判别。肾结核引发结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长久存在并进行性加重,普通抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易重复发作。泌尿男生殖系结核专家讲座第25页肾结核血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引发血尿：全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随;膀胱结石引发血尿,排尿有时尿线突然中止,尿道内猛烈疼痛。非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核尿中能够找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性 泌尿男生殖系结核专家讲座第26页治疗治疗肾结核是全身结核病一部分,治疗时应注意全身治疗,包含营养、休息、环境、防止劳累等。1.药品治疗适应证：主用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无显著改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。泌尿男生殖系结核专家讲座第27页药品治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月 药品治疗失败主要原因是治疗不彻底。连续六个月尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈泌尿男生殖系结核专家讲座第28页1、抗结核药品治疗：抗结核药品治疗：a.异烟肼异烟肼0.3qd；b.利福平利福平0.6qd；c.吡嗪酰胺吡嗪酰胺1.0qd；d.乙胺丁醇乙胺丁醇0.75qd；一线用药：一线用药：a+b+cora+b+d,+Vitc1.0gqd.二月后改为二月后改为a+b继续用药继续用药4个月；个月；泌尿男生殖系结核专家讲座第29页应用以上药品有严重副作用或产生应用以上药品有严重副作用或产生耐药性后换用链霉素，对氨基水杨酸钠，耐药性后换用链霉素，对氨基水杨酸钠，环丝氨酸，乙硫异烟胺。环丝氨酸，乙硫异烟胺。抗结核药品是治疗泌尿生殖系结核抗结核药品是治疗泌尿生殖系结核最主要办法，要坚持，一旦诊疗，正规最主要办法，要坚持，一旦诊疗，正规用药，标准是联合，足够疗程，正确服用药，标准是联合，足够疗程，正确服用，足够剂量。用，足够剂量。泌尿男生殖系结核专家讲座第30页预防：预防：a.无诊疗依据，随意行抗无诊疗依据，随意行抗Tb试验治疗，试验治疗，滥用抗滥用抗Tb药品；药品；b.对确诊泌尿系对确诊泌尿系Tb，不联适用药，疗程，不联适用药，疗程过短，单一用药，使药品产生耐药，给过短，单一用药，使药品产生耐药，给深入治疗带来困难。深入治疗带来困难。泌尿男生殖系结核专家讲座第31页延误诊疗三种情况延误诊疗三种情况：只知膀胱炎存在，服用抗生素有一些只知膀胱炎存在，服用抗生素有一些效果后未查膀胱炎原因；效果后未查膀胱炎原因；诊疗为膀胱结核，不知道泌尿系结核诊疗为膀胱结核，不知道泌尿系结核病剪发展过程，忽略了肾结核病变；病剪发展过程，忽略了肾结核病变；诊疗男生殖系结核，未去查是否还存诊疗男生殖系结核，未去查是否还存在泌尿系结核，不知道二者关系。在泌尿系结核，不知道二者关系。泌尿男生殖系结核专家讲座第32页误诊后误治：误诊后误治：临床资料不足以诊疗临床资料不足以诊疗TB，仅仅怀疑，仅仅怀疑就给予长久应用抗结核药，不经典有疑就给予长久应用抗结核药，不经典有疑问病例应随访观察，定时查尿常规，甚问病例应随访观察，定时查尿常规，甚至尿至尿TB培养，尿路造影。培养，尿路造影。泌尿男生殖系结核专家讲座第33页2.手术治疗凡药品治疗69个月无效,肾结核破坏严重者,应在药品治疗配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。手术包含：(1)肾切除术(2)保留肾组织肾结核手术(3)解除输尿管狭窄手术(4)挛缩膀胱手术治疗 泌尿男生殖系结核专家讲座第34页2、手术治疗、手术治疗：是药品治疗有力补充是药品治疗有力补充、标准：、标准：a.无泌尿系以外活动性结核病灶无泌尿系以外活动性结核病灶b.手术前后使用足够抗结核药手术前后使用足够抗结核药c.术中应尽可能保留肾正常组织。术中应尽可能保留肾正常组织。泌尿男生殖系结核专家讲座第35页、手术方法及适应症、手术方法及适应症：A.肾肾TB病灶去除术：病灶去除术：3-6个月药品治疗无好转肾实质空洞不与肾盂相通。B.肾部分切除：肾部分切除：局限于肾一极，与肾盂相通TB病灶。泌尿男生殖系结核专家讲座第36页C.肾切除肾切除：a.一侧严重破坏之肾TB，对侧正常。b.双侧肾TB，一侧严重一侧轻。先主动抗TB，再切严重病灶一侧c.一侧肾TB无功效，对侧肾积水，若积水肾功效代偿良好，先切病肾，再切肾。若积水肾功不全，先引流积水肾，待功效可承受手术后再切病肾。泌尿男生殖系结核专家讲座第37页D.解除输尿管狭窄手术：解除输尿管狭窄手术：TB输尿管狭窄引发肾积水时，若肾TB已轻而稳定，肾功良好，可切除狭窄段，重吻合或再植入。泌尿男生殖系结核专家讲座第38页E、挛缩膀胱手术治疗挛缩膀胱手术治疗：a.切除结核肾，服抗TB药3-6个月后，炎症消退，膀胱容量恢复，多为膀胱痉挛；b.同上如尿频不好转，膀胱容量不能恢复，则为挛缩膀胱，容量小于100ml以下；泌尿男生殖系结核专家讲座第39页c.手术方法手术方法：*挛缩膀胱容量小于50ml，三角区正常可行乙状结肠扩大膀胱术；*挛缩膀胱对侧肾积水伴尿毒症，应该选肾造瘘引流，肾功代偿后再做肾切除及膀胱扩大术；*挛缩膀胱合并结核性尿道狭窄，不能修复尿道，无法扩大膀胱，可在抗TB同时行输尿管皮造口或肠道代膀胱术。泌尿男生殖系结核专家讲座第40页男性生殖系统结核男性生殖系统结核病理 临床表现与诊疗 治疗 泌尿男生殖系结核专家讲座第41页Tuberculosisofepididymis泌尿男生殖系结核专家讲座第42页男生殖系统结核病理改变主要为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等,钙化极少见。输精管结核常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈“串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引发附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁,脓肿破溃后可形成经久不愈窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致 泌尿男生殖系结核专家讲座第43页1.前列腺、精囊结核临床症状多不显著,偶感直肠内和会阴部不适,严重者可出现血精、精液降低、性功效障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结,普通无压痛。附睾结核普通发病迟缓,表现为阴囊部肿胀不适或下坠感,附睾尾或整个附睾硬结,疼痛不显著。形成寒性脓肿如继发感染,阴囊局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈窦道。双侧病变则失去生育能力。泌尿男生殖系结核专家讲座第44页1.除外肾结核2.依据临床表现,直肠指诊，尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检验做出诊疗判别诊疗判别诊疗 前列腺结核需与非特异性前列腺炎及前列腺癌判别。慢性前列腺炎：症状普通较为显著，有结节形成者范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。泌尿男生殖系结核专家讲座第45页前列腺癌：发病多为老年人，影像学检验及前列腺特异性抗原（PSA）测定有利于诊疗，必要时需作前列腺穿刺活组织检验。附睾结核需与非特异性附睾炎判别，附睾结核：硬块常不规则，病程迟缓，常可触及串珠样、粗硬输精管，如附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道。泌尿男生殖系结核专家讲座第46页非特异性慢性附睾炎：极少形成不足硬结，普通于阴囊皮肤无粘连，常有急性炎症发作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睾结核有时需于附睾肿瘤判别，B超有利于判别。泌尿男生殖系结核专家讲座第47页前列腺、精囊结核普通用抗结核药品治疗，不需要用手术方法，但应去除泌尿系统可能存在其它结核病灶，如肾结核、附睾结核等。早期附睾结核应用抗结核药品治疗，多数能够治愈。假如病变较重疗效不好，已经有脓肿或阴囊皮肤窦道形成，应在药品治疗配合下作附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留睾丸组织。泌尿男生殖系结核专家讲座第48页泌尿男生殖系结核专家讲座第49页