消化道出血诊治原则专家讲座.pptx

概述从食管到肛门之间消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠、胰腺、胆等病变引发出血。中消化道出血是屈氏韧带至回盲部出血。下消化道出血是指回盲部以远消化道出血，发生在结肠和直肠。消化道出血诊治原则专家讲座第1页诊疗病史经过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊疗，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除口鼻咽喉部、上、下呼吸道出血，以及食物及药品引发黑便消化道出血诊治原则专家讲座第2页诊疗症状和体症1、上消化道出血：普通量出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，普通呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2、中、下消化道出血：普通为鲜红色和暗红色大便，但也取决于出血部位、出血量和速度。消化道出血诊治原则专家讲座第3页3、休克：说明出血量较大，到达全身血容量3035%，出现低血容量。4、发烧：多在38.5度以下，连续3-5天后降至正常。5、血象改变表现：出血早期，血红蛋白、红细胞计数血细胞比容可无改变。但随组织液渗透血管内，使血浓度稀释，普通经过3-4小时以上出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大程度。6、氮质血症：因为肠道内血液蛋白质消化产物被吸收引发血尿素氮升高，普通出血2448小时可达高峰，普通不超出14.3mmol/L，34天过降至正常。5、原发病表现。消化道出血诊治原则专家讲座第4页诊疗出血量预计粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引发呕血（上消化道出血）；急性出血400ml，无临床症状；出血量超出400500 ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超出1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭表现（上述方法仅供参考，应亲密结合患者临床表现和试验室检验）当消化道出血未及时排除时，可经过观察循环状态判断出血程度。消化道出血诊治原则专家讲座第5页有以下迹象者应视为有继续出血和再出血：1、重复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停顿后再次出现；2、胃管内连续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3、肠鸣音活跃或亢进；4、充分补充血容量后，外周循环未见改进或改进后又恶化；5、患者血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容（Hct）继续下降；6、在肾功效正常和血容量正常情况下，血BUN继续或再次增高。诊疗判断出血是否停顿消化道出血诊治原则专家讲座第6页诊疗辅助检验1、血象动态观察 其中包含血常规、血细胞比容、网织红细胞数、凝血功效。2、大便隐血试验3、肝功效、尿素氮、肌酐、电解质、免疫三项、乙肝五项、血型（血交叉）4、急诊内镜（24-48小时）胃镜、肠镜、胶囊内镜；但在病情危急时，则在矫正休克治疗同时进行检验，以明确出血原因及部位。观察消化性溃疡有没有再出血预测征。且对食管静脉曲张破裂和消化性溃疡出血还可进行治疗。5、胃肠道CT检验6、选择性动脉造影、放射性核素显像 内镜未见病灶、预计有消化道动脉出血7、X线（胃食管钡餐检验）应在出血停顿，病情稳定后进行。8、其它 心电图、心脏彩超、肺CT或床边胸片、大血管彩超、腹部超声消化道出血诊治原则专家讲座第7页治疗内科治疗1、普通性办法 常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2、抑制胃酸分泌 静脉使用PPI bid或微量泵入。PPI 止血机制为胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效抑酸治疗使胃内pH6，是促进血小板聚集和局部凝血功效有力办法。3、止血药品 卡洛磺纳卡洛磺纳、血凝酶、安洛血和抗纤溶类药品。消化道出血诊治原则专家讲座第8页4、局部用药 凝血酶：2001000u口服；去甲肾上腺素：8mg+NS 200ml（460）经胃管注入，Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。5、降低门脉系统压力 醋酸奥曲肽注射液：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）连续泵入，维持25天；生长激素释放抑制激素：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）连续泵入，维持25天。6、治疗失血性休克 建立有效静脉通道，给予液体复苏。备血。补充液体质：晶体，以平衡液最惯用；胶体，惯用有：羟基淀粉、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5%NS 4ml/kg。补充液体量：普通为失血量24倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液速度：视病人休克程度而定，现在主张在出血伤口未充分止血前，应低压、迟缓液体复苏，防止血压增高造成再次出血。消化道出血诊治原则专家讲座第9页治疗手术治疗1、出血后快速出现休克或重复大量呕血，内科治疗无效者；2、在68h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；3、年纪50岁伴有动脉硬化者；4、重复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。5、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经主动内科治疗仍出血不止，应考虑手术治疗。消化道出血诊治原则专家讲座第10页谢 谢消化道出血诊治原则专家讲座第11页