中国高血压防治指南(2024年修订版).pdf

指 南中国高血压防治指南(2 0 2 4年修订版)中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,中国老年医学学会高血压分会,中国老年保健协会高血压分会,中国卒中学会,中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心d o i:1 0.1 6 4 3 9/j.i s s n.1 6 7 3-7 2 4 5.2 0 2 4.0 7.0 0 2通信作者:王继光,E-m a i l:j i g u a n g w a n g r j h.c o m.c n 1 9 9 9年,我国发布了第一版 中国高血压防治指南,并于2 0 0 5年、2 0 1 0年和2 0 1 8年进行了更新,形成具有中国特色的高血压诊断评估、分级分层、预防干预、治疗管理指南。2 0多年来,中国高血压防治指南 在临床一线得到广泛应用,并在我国高血压和慢性疾病管理、基层指南撰写、临床路径制订、医保政策实施等多个方面发挥重要作用。中国高血压防治指南(2 0 2 4年修订版)是在2 0 1 8年版的基础上,根据国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展进行修订完成的。本指南委员会由我国高血压领域的多个学术团体及专家学者组成,指南兼具教育性和实用性原则,深入分析近年来发布的临床研究证据,结合疾病的病理生理学,将研究证据与专家的智慧凝结,形成这部指导性文件。高血压是最常见的心血管疾病,其病因是多方面的,防治策略是多维度的。本指南强调高血压的防治应基于高血压的分级、分期和分型的原则进行。近年来,我国高血压的患病率仍呈逐渐上升趋势,除了人口预期寿命延长和高盐摄入等传统高血压发病危险因素外,代谢相关的危险因素(如超重与肥胖)、心理因素等危险因素在高血压的发生和发展中起到越发重要的作用。随着社会发展、科技进步和医保支付能力的提升,更多的适宜技术可以在医疗机构推广,基层防治管理水平逐渐提升,在更广泛人群中进行高血压的病因学筛查、心血管危险因素和高血压介导的靶器官损害的检测已经成为可能。在高血压的诊断中,仍维持2 0 1 8年版的血压分级标准,特别是保留了3级高血压,主要原因在于,与高血压控制水平较高的国家和地区相比,我国高血压患者中8%以上为3级高血压,且这部分人群的诊断和干预策略与风险较低的1、2级高血压有显著的不同。近年来陆续发表的几项强化降压的干预研究进一步确证了2 0 1 8年版中关于血压控制目标的推荐。新型降压药在高血压治疗中的证据不断积累,本指南对获得降压治疗适应证的新药应用提出了推荐建议。器械治疗高血压的获益证据日趋增加,利用“互联网+”技术加强高血压管理的研究广泛开展,因此指南也对上述内容进行了重要更新。中国高血压防治指南修订委员会2 0 2 4年5月 本指南推荐类型和证据级别定义表述见表1及表2。表 1 推荐类别推荐类别 定义建议使用的表述类证据和/或总体一致认为,该治疗或方法有益、有用或有效推荐/有指征类关于该治疗或方法的用途/疗效,证据不一致和/或观点有分歧 a类证据/观点倾向于有用/有效应该考虑 b类证据/观点不足以确立有用/有效可以考虑类证据和/或专家一致认为,该治疗或方法无用/无效,在某些情况下可能有害不推荐表 2 证据等级级别 定义A级数据来自多项随机对照临床试验或由随机对照临床试验组成的荟萃分析B级数据来自单项随机临床试验或多个大型非随机对照研究C级数据来自专家共识和/或小规模研究、回顾性研究或登记注册研究306中华高血压杂志(中英文)2 0 2 4年7月第3 2卷第7期 C h i n J H y p e r t e n s,J u l y 2 0 2 4,V o l.3 2 N o.71 我国人群高血压流行及防控现状要点1 我国人群高血压流行及防控现状 我国人群高血压患病率持续增高。近年来中青年人群及农村地区高血压患病率上升趋势更明显。我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率(三率)已有明显改善,但总体仍处于较低的水平,分别达5 1.6%、4 5.8%和1 6.8%。高血压“三率”女性高于男性,城市居民高于农村居民,中青年人群“三率”较低。高钠、低钾膳食,超重和肥胖,吸烟,过量饮酒,心理社会因素等是我国人群重要的高血压危险因素。我国政府和专业组织实施了一系列高血压防控计划和项目,旨在进一步提升高血压防控水平。1.1 我国人群高血压患病率、发病率及其流行趋势最新数据显示1,2 0 1 8年我国年龄 1 8岁成人高血压加权患病率为2 7.5%,与1 9 5 81 9 5 9、1 9 7 91 9 8 0、1 9 9 1、2 0 0 2和2 0 1 22 0 1 5年进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查相比2,虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致,但患病率总体呈增高的趋势(表3)。表 3 全国高血压患病率调查研究名称调查年份年龄(岁)样本量患病率(%)中国医学科学院重点项目高血压研究1 9 5 8-1 9 5 9 1 57 3 9 2 0 45.1a全国高血压抽样调查1 9 7 9-1 9 8 0 1 5 4 0 1 2 1 2 87.7a全国高血压抽样调查1 9 9 1 1 59 5 0 3 5 61 3.6a中国健康营养调查2 0 0 2 1 82 7 2 0 2 31 8.8a中国高血压调查2 0 1 2-2 0 1 5 1 84 5 1 7 5 52 3.2b(2 7.9a)中国慢性病与危险因素监测2 0 1 8 1 81 7 9 8 7 32 7.5b 注:a为患病粗率,b为加权患病率。人群高血压患病率随年龄增加而显著增高3,但近年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显。1 9 9 12 0 1 5年间,6 0 7 9、4 0 5 9和2 0 3 9岁人群高血压患病率分别升高了2 5.1%、8 7.4%和1 4 4.4%4。高血压患病率男性高于女性,北方高南方低的现象仍存在,但城乡分布特征出现转变:一方面,大中型城市高血压患病率较高;另一方面,农村地区居民的高血压患病率增长速度较城市快。2 0 1 22 0 1 5年全国调查3结果显示,农村地区的患病率(粗率2 8.8%,标化率2 3.4%)首次超越了城市地区(粗率2 6.9%,标化率2 3.1%)。不同民族间比较,藏族、满族和蒙古族高血压的患病率较汉族人群高,而回族、苗族、壮族、布依族高血压的患病率均低于汉族人群5。高血压发病率的研究相对较少,中国健康营养调查随访结果显示,我国成人高血压年龄标化发病率从1 9 9 31 9 9 7年的4 0.8/千人年上升至2 0 1 12 0 1 5年的4 8.6/千人年,男性发病率高于女性,东部、中部和东北部地区高血压发病率高于西部地区6。1.2 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要评价指标。2 0 1 22 0 1 5年调查显示,1 8岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为5 1.6%,4 5.8%和1 6.8%,较1 9 9 1年和2 0 0 2年明显增高(表4)。多次全国性调查2均显示女性三率均高于男性,城市居民高于农村;汉族居民高于少数民族;与老年高血压患者相比,中青年人群三率均显著较低。综上可见,我国人群高血压患病率持续增高,尤以中青年更明显。高血压知晓率、治疗率和控制率明显提高,已取得较好成绩,但距离发达国家防控水平仍有差距。男性、中青年、农村和少数民族人群应为加强高血压防控的重点人群。表 4 不同研究中的高血压知晓率、治疗率与控制率研究名称调查年份年龄(岁)样本量知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)全国高血压抽样调查1 9 9 1 1 59 5 0 3 5 62 7.01 2.03.0中国健康营养调查2 0 0 2 1 82 7 2 0 2 33 0.22 4.76.1中国居民营养与健康状况监测2 0 1 0-2 0 1 2 1 81 2 0 4 2 84 6.54 1.11 4.6中国高血压调查2 0 1 2-2 0 1 5 1 84 5 1 7 5 55 1.6(加权率4 6.9)4 5.8(加权率4 0.7)1 6.8(加权率1 5.3)1.3 我国人群高血压重要危险因素 高血压危险因素包括遗传因素、年龄、体重、性别以及多种不良生活方式等多方面3。人群中普遍存在危险因素的聚集,随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度增加,血压水平呈现升高的趋势,高血压患病风险增大。1.3.1 高钠、低钾膳食 高钠、低钾摄入是高血压发生的重要影响因素。钠摄入量与血压呈正相关7,2 4 h尿钠排泄量每增加1 g,收缩压和舒张压分别增加2.1 1 mmH g(1 mmH g=0.1 3 3 k P a)和0.7 8 mmH g。并且,中国成年人约1/3对钠敏感8。盐与血压国际406中华高血压杂志(中英文)2 0 2 4年7月第3 2卷第7期 C h i n J H y p e r t e n s,J u l y 2 0 2 4,V o l.3 2 N o.7性研究(i n t e r n a t i o n a l s t u d y o f s a l t a n d b l o o d p r e s-s u r e,I N T E R S A L T)证明,钾的摄入也是影响不同人群血压的重要因素。在我国高血压人群中进行的调查结果显示,2 4 h尿钠钾比值每增加1个单位,收缩压/舒张压就会升高0.4 6/0.2 4 mmH g9。2 0 1 52 0 1 7年数据显示,我国每标准人日烹调盐的摄入量为9.3 g,符合每日摄入量 2次/周者患高血压的风险依次为1.5 1和2.1 3倍。我国饮酒人数众多,2 0 1 52 0 1 7年我国成年饮酒者日均酒精摄入量男性为3 0.0 g,女性为1 2.3 g。超过一半的成年男性酒精摄入量超过1 5 g/d。1.3.6 心理社会因素 随着社会经济快速发展,生活节奏不断加快,社会竞争日益激烈,各种因素所致心理压力逐渐增加。高血压患者更容易伴发精神心理问题,为非高血压患者的2.6 9倍2 2。在一项包括5 9项横断面研究和前瞻性研究的荟萃分析中,纳入参与者4 0 1 2 7 7 5人,发现在横断面研究和前瞻性研究中,焦虑障碍患者发生高血压的风险分别是正常人的1.3 7和1.4 0倍2 3。来自中国的研究显示,应激与高血压显著相关2 4。1.3.7 空气污染 世界卫生组织(W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n,WHO)指出,空气污染已成为全球最大的环境健康威胁。2 0 1 12 0 1 2年全国2 8个省横断面研究2 5以及中国健康与养老追踪调查2 6均提示,空气污染可导致高血压危险增加。除了室外空气污染外,室内空气污染也不容小觑。研究表明,使用家庭固体燃料和吸烟造成的室内空气污染与高血压风险增加显著相关2 7。1.3.8 肿瘤治疗 目前肿瘤治疗导致的心血管疾病已成为癌症生存者的第二大死亡原因。与一般人群相比,癌症患者和癌症幸存者的高血压患病率更高2 8。化疗是高血压的独立危险因素。一项荟萃分析显示2 9,与标准化疗相比,酪氨酸激酶抑制剂治疗显著增加了高血压负担(相对风险为3.7 8)。据报道,在接受抗血管内皮生长因子靶向治疗的患者中,超过一半的患者有高血压3 0。1.3.9 高海拔 我国有超过2.9亿人生活在海拔超过5 0 0 m的高原地区,约1 2 5 0万人生活在2 5 0 0 m以上的高海拔地区3 1。低气压(缺氧条件)、寒冷和昼夜温差大是高海拔地区的典型气候特征,对血压有一定的影响。短期来看,急性暴露于高海拔地区会使得血压升高3 2。长期生活在高原地区的居民,海拔超过7 5 0 m时,随着居住海拔高度的升高,平均血压逐渐升高3 3。来自我国青藏高原地区的研究结果提示,青海省高海拔(2 0 0 0 m)地区居民中高血压患病率为3 6.3%,低海拔(1 3 0 mmH g者发生认知障碍的风险也较收缩压1 3 0 mmH g者增加了3 4%5 6。基于个体水平的汇总队列数据分析也发现,中青年时期累积收缩压水平升高与后期认知功能下降有关5 7,提示中青年人群的早期血压控制对预防后期的疾病风险尤为重要。2.1.2 诊室外血压与心血管风险 2 4 h动态血压和夜间血压与心脑血管疾病风险的关联甚至更密切。诊室血压、2 4 h及夜间收缩压每增加2 0 mmH g,心血管事件发生风险分别增加2 0%、4 5%及3 6%。在诊室血压基础上,2 4 h血压或夜间血压能进一步改善人群风险预测5 8。2 4 h收缩压升高5 9及脉压增大6 0与5 0 6 0岁以上人群的不良结局有关,而2 4 h舒张压升高及I D H5 9,6 1与5 0岁以下中青年心血管事件风险增加有关6 2。家庭血压,尤其是家庭清晨血压,与患者预后密切相关。在未服用降压药而诊室血压正常的患者中,家庭收缩压每增高1 0 mmH g,复合心血管事件的风险增加2 2%2 8%5 9。在降压治疗后诊室收缩压1 3 0 mmH g的患者中,家庭清晨收缩压1 4 5 mmH g者比 1 2 5 m m H g者的心血管事件风险增加1.5倍6 0。2.1.3 中心动脉压与心血管风险 中心动脉压和肱动脉血压一样,与心血管风险密切相关6 3。中心动脉高血压患者,无论肱动脉血压是否升高,发生心血管事件的风险比外周和中心动脉压均正常的患者增加了1倍左右6 4。目前,相关的干预研究正在进行中,探讨降压治疗是否可降低肱动脉血压已经控制的单纯中心动脉高血压患者心血管事件的发生风险。2.1.4 血压变异与心血管风险 血压变异性(b l o o d p r e s s u r e v a r i a b i l i t y,B P V)反映血压水平波动程度,与心血管风险相关联。2 4 h或短期血压变异与心血管风险呈负相关,且独立于2 4 h平均血压值6 5。我国开滦研究显示,随访期间的收缩压变异系数最高五分位组比最低五分位组全因死亡和心血管事件风险分别增高3 7%和1 8%6 1。2.2 高血压多重危险因素聚集与心血管风险 高血压患者还常常存在多重危险因素聚集,显著增加心血管风险。我国人群队列研究显示,高血压合并糖代谢异常、腹型肥胖、血脂异常等心血管代谢性危险因素时,其心血管疾病发病风险是单纯高血压患者的2.2倍6 6。另一方面,高血压患者如果保持不吸烟、规律身体活动、健康膳食,以及体重指数、总胆固醇和空腹血糖水平正常的心血管健康状态,其心血管风险也较低。同时保持4项及以上指标正常的高血压患者心血管疾病发病风险较 1项指标正常者下降3 5%6 7。高血压与C K D密切相关,二者相互促进,其交互作用进一步增加心血管风险。我国研究显示,在合并C K D的高血压患者中,隐蔽性未控制高血压发生L VH和肾脏结局的风险均显著增加6 8。此外,一项纳入2 4个队列的荟萃分析显示,估算的肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e,e G F R)和尿白蛋白与肌酐比值(u r i n e a l b u m i n-t o-c r e a t i n i n e r a t i o,UA C R)可以在传统危险因素基础上进一步提高对心血管疾病的预测能力,其预测作用在高血压患者中更为明显6 9。这些研究结果提示心血管危险因素的综合管理对降低高血压患者的心血管风险具有重要作用。2.3 我国高血压人群心血管风险的特点 心脑血管疾病是我国人群的主要死亡原因,占总死亡的4 5%以上7 0。我国人群高血压与脑卒中的关联显著强于与冠心病的关联。队列研究结果显示,收缩压/舒张压1 6 0/1 0 0 mmH g者发生脑卒中和冠心病的风险分别是 3 2 c m)应使用大袖带,臂围小者(1 5 mmH g时,应考虑周围血管病1 0 5。同步的四肢血压测量在我国开展较早,已在周围血管病的评估中发挥重要作用,但仍需进一步普遍开展。在周围血管病风险较高的6 5岁以上老年人群中,应定期进行四肢血压测量,及时发现诊断周围血管病,并且避免因两侧上肢血压差别较大所导致的血压评估误差1 0 6。3.7 高血压筛查中的血压测量 为了提高高血压的知晓率,近年来在全球范围内开展了不同形式的高血压筛查活动1 0 7。这些筛查活动中的血压测量并非诊室血压,而是一种独特的血压测量方法,尽管血压测量技术本身并不特殊,但测量环境差别较大。筛查血压测量也应像诊室血压一样,在测量前休息5 m i n,测量2 3次,间隔3 0 6 0 s。考虑到筛查时血压测量环境的特殊性,通常只能用于高血压的初步筛查,需要进行标准化的诊室血压测量或A B P M或H B P M,才能确诊高血压。诊室与诊室外血压测量方法的比较见表5。表 5 诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较项目诊室血压测量诊室血压测量自动诊室血压测量诊室外血压测量家庭血压测量动态血压测量应用价值目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法可以有效解决诊室血压测量的规范化问题,有必要在全国范围内推广应用确诊高血压,评估降压疗效,识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压,诊断难治性高血压;基于互联网的远程实时家庭血压 监 测 是 血 压 管 理 的 新模式确诊高血压,评估降压疗效,识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压,诊断难治性高血压;还可评估血压昼夜节律、夜间血压、清晨血压、体位性低血压、餐后低血压用于高血压诊断是缺乏证据是是评估降压疗效可能可能合适合适评估清晨血压可能可能合适合适评估夜间血压不能不能可能合适白大衣效应有可能无无4 诊断性评估 诊断性评估的目的是做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度,指导诊断与治疗。诊断性评估的内容包括以下三方面:(1)确立高血压诊断,确定血压水平分级;(2)判断高血压的原因,区分原发性或继发性高血压;(3)寻找其他心脑血管疾病危险因素,评估靶器官损害,确定心血管疾病、脑血管病或肾脏疾病等相关临床情况。高血压患者初步诊断评估简易流程见图1。4.1 病史 应全面详细了解患者病史,包括以下内容。(1)病程:初次发现或诊断高血压的时间、场合、血压最高水平。如已接受降压药治疗,说明既往及目前使用的降压药种类、剂量、疗效及有无不良反应。(2)症状:询问目前及既往是否有高血压相关症状,如胸痛、气短、心悸、跛行、周围水肿、头痛、视力模糊、夜尿症、血尿、头晕等症状。(3)既往史:询问目前及既往是否有脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常、肾脏疾病和抗肿瘤治疗等情况。(4)家族史:询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常、冠心病或肾脏病的家族史,包括一级亲属发生心脑血管事件时的年龄。(5)继发性高血压的线索:例如肾炎史或贫血史;016中华高血压杂志(中英文)2 0 2 4年7月第3 2卷第7期 C h i n J H y p e r t e n s,J u l y 2 0 2 4,V o l.3 2 N o.7肌无力、发作性软瘫等;阵发性头痛、心悸、多汗;打鼾伴有呼吸暂停;是否长期应用升高血压的药物。注:U A C R为尿白蛋白与肌酐比值;P WV为脉搏波传导速度;A B I为踝/臂血压指数;C T为电子计算机断层扫描;MR I为磁共振成像;I MT为内膜中层厚度;c f P WV为颈-股动脉脉搏波传导速度。图 1 高血压初步诊断评估简易流程图 (6)生活方式:盐、酒及脂肪的摄入量,吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。(7)心理社会因素:应了解目前的精神心理状态,包括是否存在焦虑、抑郁、失眠等;了解家庭状况、工作环境、文化程度、经济状况等;以及应激事件、个性特征、应对方式等。4.2 体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况。体格检查包括:(1)测量血压(详见“3 血压测量”部分),测量脉率,测量体重指数、腰围及臀围。(2)观察有无库欣面容、贫血面容、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿等。(3)听诊心脏、颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音。(4)触诊甲状腺,检查四肢动脉搏动和神经系统体征。4.3 实验室检查 基本项目:血生化(血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。推荐项目:超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、血高敏C反应蛋白、血同型半胱氨酸、UA C R、眼底、胸部X线摄片、脉搏波传导速度(p u l s e w a v e v e l o c i t y,PWV)以及A B I等。选择项目:对怀疑继发性高血压患者,根据需要可以选择以下检查项目:血浆肾素活性(p l a s m a r e n i n a c-t i v i t y,P R A)或肾素浓度、血和2 4 h尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血或尿儿茶酚胺、2 4 h尿蛋白定量、2 4 h尿电解质、点尿钠和肌酐、肾动脉超声和造影、肾和肾上腺超声、肾上腺C T、肾上腺静脉取血(a d r e n a l v e i n s a m-p l i n g,A V S)以及睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者,进行相应的心功能、肾功能、下肢动脉超声和认知功能等检查。4.4 评估靶器官损害 高血压靶器官损害是指由血压升高引起的大动脉、小动脉或终末器官(心脏、肾脏、脑和眼)的结构或功能改变,是临床前或无症状心血管疾病或肾脏疾病的标志1 0 8。靶器官损害的存在会增加心血管风险。在高血压患者中,评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容,特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。早期检出并及时治疗,亚临床靶器官损害是可以逆转的。提倡因地因人制宜,采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段,开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。4.4.1 心脏 L VH是一种典型的靶器官损害,也是心血管事件独立的危险因素,常用的检查方法包括心电图、超声心动图。心电图简单易行,可以作为L VH筛查方法,常用指标有:S o k o l o w-L y o n电压(SV 1+RV 5)和C o r n e l l电压-时间乘积。超声心动图诊断L VH的敏感度优于心电图,左心室质量指数(l e f t v e n t r i c u l a r m a s s i n d e x,L VM I)可用于检出和诊断L VH,L VM I是心血管事件的强预测因子。其他评估高血压心脏损害的方法有:2 4 h动态心电图、胸部X线检查、运动试验、心脏同位素显像、冠状动脉计算机断层扫描血管造影(c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n g i o g r a-p h y,C T A)、心脏磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m-a g i n g,MR I)及磁共振血管造影、冠状动脉造影等。降压治疗可能会逆转L VH,并提示更好的预后1 0 9。建议对伴有L VH的患者进行随访,最好是通过超声心动图监测L VH的演变以及心脏的其他结构和功能改变。4.4.2 肾脏 肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、e G F R降低,或尿白蛋白排泄量增加。e G F R降低1 1 0和尿白蛋白增加1 1 1-1 1 2是心血管风险升高和肾脏疾病116中华高血压杂志(中英文)2 0 2 4年7月第3 2卷第7期 C h i n J H y p e r t e n s,J u l y 2 0 2 4,V o l.3 2 N o.7进展的独立预测因子。单独的血清肌酐对判断肾功能不全并不敏感,因为在血清肌酐升高之前肾功能可能会显著下降。根据血清肌酐计算的e G F R是判断肾脏功能的敏感指标,可采用“慢性肾脏病流行病学协作组(C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e E p i d e m i o l o g y C o l l a b o r a-t i o n,C K D-E P I)公式”“肾脏病膳食改善(m o d i f i c a t i o n o f d i e t i n r e n a l d i s e a s e,MD R D)公式”或者我国学者提出的“MD R D改良公式”1 1 3来评估e G F R。高血压患者,尤其合并糖尿病时,应定期监测2 4 h尿白蛋白排泄量或UA C R。UA C R通过点尿(最好是清晨尿液)进行测量,是量化尿白蛋白排泄量的首选方法。血清尿酸水平增高对心血管风险可能也有一定预测价值1 1 4。4.4.3 脑 高血压不仅会导致缺血性脑卒中、颅内出血和短暂性脑缺血发作(t r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k,T I A)等急性脑血管事件,而且也是慢性、无症状脑损伤的主要危险因素,最终可能导致痴呆。长期高血压会对脑血管损伤产生累积效应,包括动脉粥样硬化、白质病变、无症状脑梗死、微梗死、微出血和脑萎缩1 1 5。头颅磁共振血管造影或C T A有助于发现脑腔隙性病灶、无症状性脑血管病变(如颅内动脉狭窄、钙化和斑块病变、血管瘤)以及脑白质损害,但不推荐用于靶器官损害的临床筛查。经颅多普勒超声对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表。4.4.4 眼底 眼底镜检查可检测高血压导致的视网膜病变,如出血、微动脉瘤、硬性渗出物和棉絮斑、视乳头水肿和/或黄斑水肿。按K e i t h-W a g e n e r和B a r k e r四级分类法,3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。眼底检查可观察和分析视网膜小血管的重构病变。特定的高血压患者应进行眼底镜检查,特别是患有高血压急症、疑似恶性高血压或合并糖尿病的患者。可视化等眼底检查新技术可能有助于对大量高血压患者筛查和评估视网膜病变1 1 6-1 1 7。4.4.5 大血管 颈动脉内膜中层厚度(i n t i m a-m e d i a t h i c k n e s s,I MT)可预测心血管事件,粥样斑块的预测作用强于颈动脉I MT1 1 8。大动脉僵硬度增加预测心血管风险的证据日益增多。PWV增快是心血管事件和全因死亡的强预测因子。颈-股动脉脉搏波传导速度(c a r o t i d-f e m o r a l PWV,c f PWV)是测量大动脉僵硬度的金标准1 1 9。肱-踝动脉脉搏波传导速度(b r a c h i-a l-a n k l e PWV,b a PWV)与心血管风险有很强相关性,也可作为评估大动脉僵硬度的关键指标1 2 0-1 2 1。A B I能有效筛查和诊断外周动脉疾病(p e r i p h e r a l a r t e r i a l d i s e a s e,P A D)、预测心血管风险1 2 2。4.5 血压分类与心血管危险分层要点4 血压分类与心血管危险分层 高血压定义:在未使用降压药的情况下,诊室血压 1 4 0/9 0 m m H g;或家庭血压 1 3 5/8 5 m m H g;或2 4 h动态血压1 3 0/8 0 mmH g,白天血压1 3 5/8 5 mmH g,夜间血压 1 2 0/7 0 mmH g。根据诊室血压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级(,C)。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症以及糖尿病和C K D等合并症进行心血管危险分层,分为低危、中危、高危和很高危4个层次(,C)。4.5.1 按血压水平分类和分级 目前,我国采用正常血压、正常高值和高血压进行血压水平分类,并根据诊室血压水平进一步将高血压分为1级、2级和3级(表6)。保留3级高血压,主要原因在于,与高血压控制水平较高的国家和地区相比,我国高血压患者中8%以上为3级高血压3,估计我国3级高血压患者超过2 0 0 0万人,这部分患者的诊断和干预策略与风险较低的1、2级高血压有着显著不同,需要特别关注这部分患者并进行积极监测与治疗,避免发生靶器官损害及临床并发症。将血压水平1 2 0 1 3 9/8 08 9 mmH g定为正常高值血压,旨在明确此类人群应重视进行生活方式干预。以上分类和分级适用于1 8岁以上任何年龄的成年人。表 6 基于诊室血压的血压分类和高血压分级(mmH g)分类收缩压舒张压正常血压 1 2 0和 8 0正常高值1 2 0 1 3 9和/或8 0 8 9高血压 1 4 0和/或 9 0 1级高血压(轻度)1 4 0 1 5 9和/或9 0 9 9 2级高血压(中度)1 6 0 1 7 9和/或1 0 0 1 0 9 3级高血压(重度)1 8 0和/或 1 1 0单纯收缩期高血压 1 4 0和 9 0单纯舒张期高血压 1 4 0和 9 0 注:当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的分级为准。诊室血压、家庭血压和动态血压水平均可作为高血压诊断的依据。用于诊断高血压时,诊室血压需非同日3次测量,家庭血压需连续57 d测量,不能仅凭单次测量的诊室血压值或单日测量的家庭血压值诊断高血压。诊室血压和家庭血压测量应做到规范化,未规范化测量的血压值不应作为高血压诊断依据。当216中华高血压杂志(中英文)2 0 2 4年7月第3 2卷第7期 C h i n J H y p e r t e n s,J u l y 2 0 2 4,V o l.3 2 N o.7前,我国诊室血压和家庭血压测量的规范化难以评估,而A B P M的稳定性和重复性较好,诊断高血压更为准确1 2 3-1 2 4。因此,如果条件允许,应通过A B P M来确诊高血压。根据诊室血压、家庭血压和动态血压以及患者服药情况,高血压的定义如下:在未使用降压药的情况下,非同日3次测量诊室血压1 4 0/9 0 mmH g;或连续5 7 d测量家庭血压1 3 5/8 5 mmH g;或2 4 h动态血压 1 3 0/8 0 mmH g,白天血压1 3 5/8 5 mmH g,夜间血压 1 2 0/7 0 mmH g。患者既往有高血压史,目前使用降压药,血压虽然低于上述诊断界值,仍应诊断为高血压。基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压诊断标准亦可参见表7。血压测量及高血压诊断流程见图2。表 7 基于诊室血压、家庭血压和动态血压的高血压诊断标准血压类型测量方式收缩压/舒张压(mmH g)诊室血压非同日3次规范化测量诊室血压,3次测量的全部血压值 1 4 0和/或 9 0家庭血压连续5 7 d规范化测量家庭血压,所有测量血压读数的平均值 1 3 5和/或 8 5动态血压2 4 h平均值 1 3 0和/或 8 0白天(或清醒状态)的平均值 1 3 5和/或 8 5夜晚(或睡眠状态)的平均值 1 2 0和/或 7 0图 2 血压测量及高血压诊断流程4.5.2 按心血管危险分层 高血压是影响心血管事件发生和预后的最重要的独立危险因素,但当合并血压升高以外的危险因素时,心血管风险会进一步升高。因此,除血压水平外,还需要综合考虑血压之外的心血管危险因素,进行心血管风险评估并分层。存在靶器官损害、临床并发症或糖尿病、C K D等合并症时,心血管风险进一步升高。高血压患者的心血管危险分层有利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标,优化降压治疗方案,进行综合管理。进行心血管危险分层时,可以评估心血管风险或A S C V D风险。A S C V D风险评估主要用于指导调脂治疗和降糖治疗,而在决定降压治疗策略时,则应兼顾A S C V D及出血性脑卒中,因而宜采用心血管风险评估1 2 5。1 9 9 9年第一版中国高血压防治指南即采用了1 9 9 9年世界卫生组织/国际高血压学会高血压管理指南推荐的心血管风险评估和分层方法,将高血压患者按1 0年内发生心血管疾病的绝对风险分为低危(3 0%)1 2 6-1 2 7。此后,2 0 0 5年、2 0 1 0年和2 0 1 8年版中国高血压防治指南一直延用该方法,并在临床实践以及我国高血压临床路径制订、医疗保险支付中广泛应用。基于以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展,对心血管危险分层内容进行部分修改(表8、表9)。影响高血压患者心血管预后的危险因素中增加了心率增快和高尿酸血症1 2 8-1 2 9。靶器官损害中增加了b a PWV1 2 0-1 2 1,c f PWV由1 2 m/s改 为1 0 m/s1 3 0。根据中国人群研究结果1 3 1-1 3 2,超声心动图评估L VH的L VM I界值更改为男性1 0 9 g/m2和女性 1 0 5 g/m2。靶器官损害是风险评估的重要组成部分。高血压患者一旦发生靶器官损害,其总体心血管风险将明显增加,故应全面评估高血压患者的靶器官损害状况。对于高危/很高危患者,新发现的靶器官损害不太可能改变其心血管危险分层,然而低危或中危患者应根据新发现的靶器官损害重新评估心血管风险,以决定管理策略。动态评估靶器官损害以监测降压治疗后的逆转情况,可能有助于明确治疗效果1 2 9。316中华高血压杂志(中英文)2 0 2 4年7月第3 2卷第7期 C h i n J H y p e r t e n s,J u l y 2 0 2 4,V o l.3 2 N o.7表 8 心血管风险水平分层 心血管危险因素和疾病史血压(mmH g)收缩压1 3 0 1 3 9和/或舒张压8 5 8 9收缩压1 4 0 1 5 9和/或舒张压9 0 9 9收缩压1 6 0 1 7 9和/或舒张压1 0 0 1 0 9收缩压 1 8 0和/或舒张压 1 1 0无低危低危中危高危1 2个其他危险因素低危中危中-高危很高危 3个其他危险因素,靶器官损害,C K D 3期,或无并发症的糖尿病中-高危高危高危很高危临床并发症,C K D 4期,或有并发症的糖尿病高-很高危很高危很高危很高危 注:C K D为慢性肾脏病。表 9 影响高血压患者心血管预后的重要因素危险因素高血压(1 3级)男性 5 5岁;女性 6 5岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损(2 h血糖7.8 1 1.0 mm o l/L)和/或空腹血糖异常(6.1 6.9 mm o l/L)血脂异常(总胆固醇 5.2 mm o l/L或L D L-C 3.4 mm o l/L或H D L-C 1.0 mm o l/L)早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄 8 0次/m i n)靶器官损害左心室肥厚:心电图S o k o l o w-L y o n电压 3.8 mV或C o r n e l l乘积 2 4 4 mVm s,或超声心动图L VM I男 1 0 9 g/m2,女 1 0 5 g/m2颈动脉超声I MT 0.9 mm或动脉粥样斑块c f P WV 1 0 m/s或b a P WV 1 8 m/sA B I 0.9e G F R 3 0 5 9 m L/(m i n1.7 3 m2)或血清肌酐轻度升高(男性1 1 5 1 3 3 m o l/L,女性1 0 7 1 2 4 m o l/L)微量白蛋白尿:尿白蛋白与肌酐比值3 0 3 0 0 m g/g或白蛋白排泌率3 0 3 0 0 m g/2 4 h临床并发症与合并症脑血管病:脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作心脏疾病:心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,慢性心力衰竭,房颤肾脏疾病:糖尿病肾病,肾功能受损,包括:e G F R3 0 m L/(m i n1.7 3 m2);或血肌酐升高(男性1 3 3 m o l/L,女性1 2 4 m o l/L);或蛋白尿(3 0 0 m g/2 4 h)外周动脉疾病视网膜病变:眼底出血或渗出,视乳头水肿糖尿病 注:L D L-C为低密度脂蛋白胆固醇;H D L-C为高密度脂蛋白胆固醇;L VM I为左心室质量指数;I MT为内膜中层厚度;c f P WV为颈-股动脉脉搏波传导速度;b a P WV为肱-踝动脉脉搏波传导速度;A