内科护理学概述专家讲座.pptx

内内 科护理科护理 学学 绪绪 论论内科护理学教研室内科护理学教研室内科护理学概述第1页内科护理学内科护理学 临床各专科护理基础临床各专科护理基础 学好临床专业课关键学好临床专业课关键内科护理学概述第2页诊疗是治疗基础诊疗是治疗基础只有正确诊疗才可能有正确治疗只有正确诊疗才可能有正确治疗诊疗是疾病治疗先决条件诊疗是疾病治疗先决条件内科护理学概述第3页全方面系统翔实病史全方面系统翔实病史全方面系统准确体格检验全方面系统准确体格检验扎实医学理论和丰富临床经验扎实医学理论和丰富临床经验正确逻辑思维正确逻辑思维 正确诊疗起源于正确诊疗起源于有目标选择化验及其它影像检验有目标选择化验及其它影像检验内科护理学概述第4页提升临床诊疗思维能力提升临床诊疗思维能力 认真统计自己和他人诊治过程中患者情况认真统计自己和他人诊治过程中患者情况,有利于经验积累有利于经验积累,提升临床思维能力提升临床思维能力 虚心听取患者和家眷提供信息虚心听取患者和家眷提供信息,建立临床思建立临床思 维基础维基础 全方面细致体格检验全方面细致体格检验,有时可发觉决定诊疗有时可发觉决定诊疗 线索线索内科护理学概述第5页内科系统各专科特点内科系统各专科特点内科护理学概述第6页呼吸系统疾病共同特点呼吸系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎2，主要专科技能，主要专科技能 （1）胸部影像读片）胸部影像读片 （2）支气管镜）支气管镜 （3）肺功效）肺功效内科护理学概述第7页循环系统疾病共同特点循环系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 （1）症状）症状 悸、喘、痛、肿、厥悸、喘、痛、肿、厥 （2）体征）体征 心脏体征（心脏扩大、杂音、心脏体征（心脏扩大、杂音、心律不齐）心律不齐）心衰体征（左、右）心衰体征（左、右）周围血管征周围血管征内科护理学概述第8页循环系统疾病共同特点循环系统疾病共同特点2，主要专科技能，主要专科技能 （1）心电图）心电图 （2）心脏介入技术）心脏介入技术 内科护理学概述第9页消化系统疾病共同特点消化系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 （1）症状）症状 痛、呕、噎、黄、泻痛、呕、噎、黄、泻 （2）体征）体征 腹部压痛腹部压痛 腹部包块腹部包块 肝脏肿大肝脏肿大 腹水征腹水征2，主要专科技能，主要专科技能 消化内镜技术消化内镜技术内科护理学概述第10页泌尿系统疾病共同特点泌尿系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 肿肿、高、尿、高、尿、功功2，主要专科技能，主要专科技能 （1）血液净化）血液净化 腹膜透析腹膜透析 （2）肾活检）肾活检常见综合征常见综合征（1）肾病综合征）肾病综合征 （2）肾炎综合征）肾炎综合征 （3）无症状性尿异常）无症状性尿异常 （4）急性肾衰竭和急）急性肾衰竭和急 进性肾衰竭综合征进性肾衰竭综合征（5）慢性肾衰竭综合征）慢性肾衰竭综合征内科护理学概述第11页血液系统疾病共同特点血液系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 （1）症状）症状 贫、出、感、黄、热贫、出、感、黄、热 （2）体征）体征 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大2，主要专科技能，主要专科技能 （1）骨髓读片）骨髓读片 （2）骨髓干细胞移植）骨髓干细胞移植内科护理学概述第12页内分泌系统疾病共同特点内分泌系统疾病共同特点1，临床表现，临床表现 特、代特、代2，主要试验室及器械检验，主要试验室及器械检验（1）试验室检验）试验室检验 代谢紊乱证据代谢紊乱证据(糖糖、脂、脂、电解质、电解质、酸硷平衡酸硷平衡)激素分泌异常检测激素分泌异常检测（2）影像学）影像学 CT MRI （3）活检及细胞学检验）活检及细胞学检验 内科护理学概述第13页结缔组织病和风湿性疾病结缔组织病和风湿性疾病共同特点共同特点1，临床表现，临床表现 痛痛 畸畸 疹疹 炎炎2，主要试验室及器械检验，主要试验室及器械检验（1）试验室检验）试验室检验血尿常规肝肾功效血尿常规肝肾功效本身抗体本身抗体（2）影像学）影像学 线平片线平片 CT MRI （3）关节镜）关节镜 内科护理学概述第14页内内 科科 学学 进进 展展（一）内科学各专业进展（一）内科学各专业进展 诊疗技术进展诊疗技术进展(影像影像 内镜内镜 试验室检验试验室检验 监测技术监测技术)治疗学进展治疗学进展（二）医学观念进展（二）医学观念进展内科护理学概述第15页 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药品进展对内科治疗学促进（三）药品进展对内科治疗学促进 (四四)生命科学对内科治疗学促进生命科学对内科治疗学促进内科护理学概述第16页内内 科治疗学科治疗学 进进 展展（一）病因发病机制进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进带来治疗学进炎症在冠心病发生发展中起着主要作用炎症在冠心病发生发展中起着主要作用 炎症与内皮损害炎症与内皮损害 炎症与不稳定性斑块和急性冠脉综合征炎症与不稳定性斑块和急性冠脉综合征 他丁及他丁及Ag 抑制剂应用抑制剂应用稳定斑块稳定斑块稳定病情稳定病情内科护理学概述第17页内内 科治疗学科治疗学 进进 展展（一）病因发病机制进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进带来治疗学进消化性溃疡与消化性溃疡与“漏屋顶漏屋顶”学说学说 一项一项24个个 研究荟萃分析，研究荟萃分析，94%DU和和84%GU胃窦粘膜可胃窦粘膜可检出检出Hp感染感染 尽管尽管PUD发病是多原因，发病是多原因，Hp是是PUD发病先决件。发病先决件。Goodwin提出提出“漏屋顶漏屋顶”学说学说，将胃十二指肠粘膜屏障比喻，将胃十二指肠粘膜屏障比喻为屋顶、胃酸为雨。为屋顶、胃酸为雨。Hp感染破坏了粘膜屏障，感染破坏了粘膜屏障，造成造成“漏屋漏屋顶顶”，下雨，下雨(胃酸胃酸)就会使房子里面积水就会使房子里面积水(溃疡形成溃疡形成)。不下雨。不下雨(抑制胃酸抑制胃酸)，房子里，房子里 面能够无积水面能够无积水(溃疡愈合溃疡愈合)，但根本办法，但根本办法是修补好屋顶是修补好屋顶(根除根除Hp)未根除未根除Hp者者1年内溃疡复发率达年内溃疡复发率达80%，根，根 除除Hp者仅为者仅为4%内科护理学概述第18页内内 科治疗学科治疗学 进进 展展 彻底杀灭彻底杀灭Hp联适用药方案联适用药方案 1997年亚太地域会议汇报推荐：年亚太地域会议汇报推荐：三联疗法三联疗法质子泵抑制质子泵抑制(PPI)(奥美拉唑奥美拉唑20 mg,Bid)+克拉霉克拉霉 素素500 mg+阿莫西林阿莫西林1000 mg，BidPPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素500 mg+甲硝唑甲硝唑400 mg Bid雷尼替丁雷尼替丁 枸枸 椽酸铋椽酸铋(RBC)400 mg+克拉霉素克拉霉素500 mg+阿莫西林阿莫西林1000 mg，BidRBC 400 mg+克拉克拉 霉素霉素500 mg+甲硝唑甲硝唑400 mg Bid 以以 上方上方 案均为连服案均为连服7天天消化性溃疡与消化性溃疡与“漏屋顶漏屋顶”学说学说内科护理学概述第19页 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药品进展对内科治疗学促进（三）药品进展对内科治疗学促进 (四四)生命科学对内科治疗学促进生命科学对内科治疗学促进内科护理学概述第20页内科治疗学进展内科治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展 1，AMI应尽早重建冠脉血流（时间就是生命）应尽早重建冠脉血流（时间就是生命）2,自体骨髓或外周血干细胞移植自体骨髓或外周血干细胞移植+超剂量化疗超剂量化疗 治疗白血病、淋巴瘤和骨髓以外恶性肿瘤治疗白血病、淋巴瘤和骨髓以外恶性肿瘤 普通剂量化疗可杀死普通剂量化疗可杀死34个对数级癌细胞个对数级癌细胞,超剂超剂 量化疗则可杀死量化疗则可杀死57个对数级癌细胞个对数级癌细胞,并能杀灭一些并能杀灭一些 耐药癌细胞耐药癌细胞内科护理学概述第21页 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药品进展对内科治疗学促进（三）药品进展对内科治疗学促进 (四四)生命科学对内科治疗学促进生命科学对内科治疗学促进内科护理学概述第22页（三）药品进展对内科（三）药品进展对内科治疗学促进治疗学促进内科治疗学进展内科治疗学进展 1，四代头孢和新一代喹诺酮问世，及机械通气为主，四代头孢和新一代喹诺酮问世，及机械通气为主呼吸支持，显著改进了呼吸衰竭疗效呼吸支持，显著改进了呼吸衰竭疗效 2，生长抑素含有抑制胰酶合成与分泌作用，急性胰腺，生长抑素含有抑制胰酶合成与分泌作用，急性胰腺炎早期应用可显著降低病人临床症状与并发症，降低手术炎早期应用可显著降低病人临床症状与并发症，降低手术需要，降低死亡需要，降低死亡 天然生长抑素为天然生长抑素为14肽（史太林），人工合成为肽（史太林），人工合成为8肽，肽，奥曲奥曲肽(Octreotide Acetate 善宁善宁),其半衰期为其半衰期为14肽肽30倍，生物倍，生物活性更强，活性更强，1991年获年获Prix Galien 奖（药学界诺贝尔奖）奖（药学界诺贝尔奖）内科护理学概述第23页（三）药品进展对内科（三）药品进展对内科治疗学促进治疗学促进内科治疗学进展内科治疗学进展 3，新型抗栓药显著改进了心血管病临床，中风，新型抗栓药显著改进了心血管病临床，中风AMI 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 抗血小板药抗血小板药 氯吡格雷氯吡格雷 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝药抗凝药 低分子肝素低分子肝素 溶栓药溶栓药 rt-PA rt-PA 内科护理学概述第24页内科治疗学进展内科治疗学进展（三）药品进展对内科（三）药品进展对内科治疗学促进治疗学促进 4,促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)临床应用大大地改进临床应用大大地改进了慢性肾功效衰竭患者贫血了慢性肾功效衰竭患者贫血 5,重组人胰岛素使糖尿病治疗更方便、多样重组人胰岛素使糖尿病治疗更方便、多样 胰岛素泵胰岛素泵 预混胰岛素注射方案预混胰岛素注射方案 人胰岛素类似物人胰岛素类似物 Lyspro BLyspro B链脯、赖氨酸倒位链脯、赖氨酸倒位链脯、赖氨酸倒位链脯、赖氨酸倒位 Aspart B Aspart B链链链链2828位脯氨酸被天门冬氨酸置换位脯氨酸被天门冬氨酸置换位脯氨酸被天门冬氨酸置换位脯氨酸被天门冬氨酸置换内科护理学概述第25页 内科治疗学进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（一）病因发病机制进展带来治疗学进展（二）治疗方法学进展（二）治疗方法学进展（三）药品进展对内科治疗学促进（三）药品进展对内科治疗学促进 (四四)生命科学对内科治疗学促进生命科学对内科治疗学促进内科护理学概述第26页内科治疗学进展内科治疗学进展(四四)生命科学对内科治疗学促进生命科学对内科治疗学促进 1,基因治疗基因治疗(Genetherapy)把功效基因导入病人体内，其表示产物蛋白质发挥了功把功效基因导入病人体内，其表示产物蛋白质发挥了功效使疾病得以治疗效使疾病得以治疗 基因修补与敲除基因修补与敲除美国第五届基因治疗大会美国第五届基因治疗大会(.6.8)执行主席执行主席W.FAnderson预言到年，人类将会有第一个基因治疗新药。最可能在以下四预言到年，人类将会有第一个基因治疗新药。最可能在以下四个领域：个领域：1.针对肿瘤或感染性疾病针对肿瘤或感染性疾病DNA疫苗疫苗2.肿瘤条件增殖性基因病毒，最可能取得突破可能是肿瘤条件增殖性基因病毒，最可能取得突破可能是携带一个或多个目标基因腺病毒携带一个或多个目标基因腺病毒3.用于心血管病治疗促血管生成基因，目标基因是用于心血管病治疗促血管生成基因，目标基因是VEGF或或FGF-14.遗传病，最可能是血友病遗传病，最可能是血友病内科护理学概述第27页内科治疗学进展内科治疗学进展(四四)生命科学对内科治疗学促进生命科学对内科治疗学促进2,干细胞治疗干细胞治疗 干细胞基础研究已证实在人类疾病治疗中有辽阔干细胞基础研究已证实在人类疾病治疗中有辽阔应用前景应用前景:(1)人类胚胎干细胞株建系及其体外分化为各类细胞人类胚胎干细胞株建系及其体外分化为各类细胞 (2)器官特异干细胞显示出比最初认为更有可塑性器官特异干细胞显示出比最初认为更有可塑性 (3)以往认为缺乏干细胞和再生潜力器官如脑和肌肉中也以往认为缺乏干细胞和再生潜力器官如脑和肌肉中也发觉了干细胞发觉了干细胞 一些国家和地域医院已经有少许干细胞治疗临床汇报一些国家和地域医院已经有少许干细胞治疗临床汇报 内科护理学概述第28页内科治疗学进展内科治疗学进展(四四)生命科学对内科治疗学促进生命科学对内科治疗学促进 Repair of Infarcted Myocardium by Autologous Intracoronary Mononuclear Bone Marrow Cell Transplantation in Humans2,干细胞治疗干细胞治疗Transendocardial,Autologous Bone Marrow Cell Transplantation for Severe,Chronic Ischemic HF内科护理学概述第29页 Degenerative diseases of many tissues and organsmight be treated by transplanting either stem cells orstem cell derived material内科护理学概述第30页医学观念进展医学观念进展内内 科科 学学 进进 展展(一一)医学模式转变医学模式转变(二二)循证医学循证医学(三三)增强法制观念增强法制观念(四四)中西结合中西结合中西结合中西结合 遵规遵法遵规遵法 知情同意知情同意 医患沟通医患沟通内科护理学概述第31页 1977年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔（教授恩格尔（Engel GL)在在 Science 上发表了上发表了一篇文章一篇文章The need for a new medical model:a challenge for biomedicine 并提出并提出 生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式 （bio-psycho-social Medical model)(一一)医学模式转变医学模式转变医学观念进展医学观念进展内科护理学概述第32页医学观念进展医学观念进展(一一)医学模式转变医学模式转变人类疾病大约人类疾病大约 50%与生活方式、行为相关与生活方式、行为相关 20与生活环境和社会环境相关与生活环境和社会环境相关 20与遗传、衰老等生物原因相关与遗传、衰老等生物原因相关 10与卫生服务缺点相关与卫生服务缺点相关“亚健康状态亚健康状态”(Subhealthstatus)精神精神(心理心理)卫生已成了卫生已成了21世纪卫生工作重大课题。有世纪卫生工作重大课题。有60%70%人处于没有疾病却感觉不健康人处于没有疾病却感觉不健康“第三状态第三状态”(Thethirdstatus)即即“亚健康状态亚健康状态”各年纪段都有其特有社会、心理问题各年纪段都有其特有社会、心理问题青年人激烈竞争青年人激烈竞争“过劳死过劳死”（日本）（日本）中年人家庭、婚姻、经济、就业等，中年人家庭、婚姻、经济、就业等，“下岗综合征下岗综合征”老年人老年人“退体综合征退体综合征”、“空巢综合征空巢综合征”内科护理学概述第33页内科治疗学进展内科治疗学进展全方面干预心血管事件链全方面干预心血管事件链(Cardiovascularcotinuum)哈佛大学教授哈佛大学教授Braunwald 等在上世纪九十年代初，提出等在上世纪九十年代初，提出了了心血管事件链心血管事件链概念，强调从高血压、高血脂、高血糖到动脉概念，强调从高血压、高血脂、高血糖到动脉硬化、冠心病、心肌梗硬化、冠心病、心肌梗死直至左室重构，心力衰竭死直至左室重构，心力衰竭这一连续心血管事件内这一连续心血管事件内在联络及发展趋势。在联络及发展趋势。(一一)医学模式转变医学模式转变 治疗从源头抓治疗从源头抓起干预危险原因、起干预危险原因、生活方式、环境及生活方式、环境及心理原因心理原因内科护理学概述第34页医学观念进展医学观念进展 (二二)循证医学循证医学Evidence-based medicine,EBM 以国际上最新临床科研结果以国际上最新临床科研结果,和当前最正确证据和当前最正确证据(Evidence)为每个患者制订诊疗方案为每个患者制订诊疗方案。随机、双盲对照、多中心试验是随机、双盲对照、多中心试验是EBM基石基石（Randomised Controlled Trials RCTs）荟萃分析是对多个设计良好荟萃分析是对多个设计良好RCT综合分析及其综合分析及其评价评价内科护理学概述第35页取得证据方法取得证据方法 1Meta-分析：分析：1976年年Glass提出提出2随机随机、双盲、对照、多中心试验、双盲、对照、多中心试验 3系统综述系统综述 又称系统评价又称系统评价 4.Cochrane中心：中心：90年代成立年代成立,随即随即Cochrane协作网，协作网，其生产、储存、传输、更新医学各领域防治效果系统其生产、储存、传输、更新医学各领域防治效果系统综述综述 5.指南指南(guideline)内科护理学概述第36页医学观念进展医学观念进展 (二二)循证医学循证医学Evidence-based medicine,EBMLevelofevidenceClassA由随机、双盲对照、广泛人群大样本、由随机、双盲对照、广泛人群大样本、金标准定义病例、前瞻性研究提供证据金标准定义病例、前瞻性研究提供证据ClassB证据来自小范围人群前瞻性研究；证据来自小范围人群前瞻性研究；或证据来自一个设计良好大样本、金标准或证据来自一个设计良好大样本、金标准定义病例、回顾性对照研究定义病例、回顾性对照研究ClassC证据来自小范围人群、双盲对照、回证据来自小范围人群、双盲对照、回顾性研究顾性研究ClassD证据来自非双盲对照试验；或单纯为专证据来自非双盲对照试验；或单纯为专家意见；或个案报导家意见；或个案报导内科护理学概述第37页内科学学习方法内科学学习方法牢靠掌握牢靠掌握“三基三基”（基本理论、基本知识、基本技能）（基本理论、基本知识、基本技能）理论学习理论学习 床边床边 临床实践临床实践 内科护理学概述第38页在临床过程中培养自己在临床过程中培养自己 参加过种查房参加过种查房(主治医生、住院医师查房、星期日主治医生、住院医师查房、星期日 总住院医生查房、主任查房、教学查房总住院医生查房、主任查房、教学查房)参加各种病例讨论参加各种病例讨论(临床病理讨论、临床病例讨论、临床病理讨论、临床病例讨论、临床影像学讨论、临床微生物学讨论、临床药理讨临床影像学讨论、临床微生物学讨论、临床药理讨 论论)各种病房集会各种病房集会 (出院病例讨论、死亡病例讨论出院病例讨论、死亡病例讨论)内科护理学概述第39页从从“三基三基”抓抓起起从小事做起从小事做起内科护理学概述第40页