冠脉支架的选择及置入技术.pptx

冠脉支架选择及置入技术1冠脉支架的选择及置入技术第1页 冠状动脉支架历史冠状动脉支架历史1964年，Charles Dotter医生首先提出经皮植入支撑物以保持病变血管管腔完整性构想，并把这种支撑物称为支架1977年第一例PTCA1989年，冠状动脉支架问世年药品洗脱支架开始应用研究 2冠脉支架的选择及置入技术第2页 冠状动脉支架分类自膨胀支架（self-expanding stent）球囊扩张支架（balloon-expandable stent）3 依据支架植入方式分类 冠脉支架的选择及置入技术第3页 冠状动脉支架分类冠状动脉支架分类缠绕支架/coil stent 环状支架/ring stent 管状支架/tubular stent 网状支架/mesh stent 4 依据支架结构、设计分类 冠脉支架的选择及置入技术第4页 冠状动脉支架分类冠状动脉支架分类高可视性（high radio-opacity）中可视性（moderate radio-opacity）低可视性（low radio-opacity）5 依据X线下可视性分类 冠脉支架的选择及置入技术第5页 冠状动脉支架分类冠状动脉支架分类医用不医用不锈钢支架支架（316L stainless steel）：如MULTI-LINK、AVE GFX，Cypher,Taxus和Taxus Liberte,Firebird，Partner,Excel支架等 钽金属支架金属支架（tantalum）：如Wiktor 支架 带有有铂金属关金属关键钴合金支架合金支架（cobalt alloy with platinum core）：如Wallstent 镍钛合金支架合金支架（nitinol）：如Radius、Paragon 支架新型新型钴合金支架合金支架（cobalt alloy）：如Endeavor和Endeavor Resolute，Xience V,Firebird 2铂铬合金支架合金支架：如TAXUS Element，PROMUS Element 金属被膜支架金属被膜支架（covered stent）：如Jostent coronary stent graft 6依据支架材料分类 冠脉支架的选择及置入技术第6页 冠状动脉支架分类冠状动脉支架分类金属裸支架（bare metal stent）涂层支架和药品洗脱支架（drug eluting stent）7 依据支架表面是否经过特殊涂层处理分类 冠脉支架的选择及置入技术第7页 冠状动脉支架特征（一）冠状动脉支架特征（一）生物相容性（biocompatibility）柔软性（flexibility）跟踪性（trackability）经过性（crossability）可视性（radio-opacity）可靠伸展性能（reliable expansion）8冠脉支架的选择及置入技术第8页 冠状动脉支架特征（二）冠状动脉支架特征（二）金属表面积（metallic surface area）径向支撑力（radial force）缩短率（percentage shortening on expansion）球囊经过已释放支架可能性（recrossability of expanded stent）弹性回缩率（recoil）预装支架命名压（nominal pressure）概率破裂压（rated burst pressure）和平均破裂压（mean burst pressure）9冠脉支架的选择及置入技术第9页 支架适应证支架适应证用于处理球囊扩张后血管急性闭塞或有急性闭塞危险病变是支架应用早期最主要适应证 降低介入术后残余狭窄，取得足够大管腔直径，预防血管弹性回缩，预防再狭窄应该是当前支架使用主要适应证 药品洗脱支架适应证深入拓宽10冠脉支架的选择及置入技术第10页 支架植入技术关键点（一）支架植入技术关键点（一）u指指导导管管选择较强支撑力：近端血管迂曲、成角、钙化病变、远端血管病变及长节段病变植入长支架时尤为主要左冠脉：XB、XB LAD、EBU、Voda、左Amplatz等 右冠脉：XB RCA、XB R、右Amplatz等 适当直径：通常6F或7F，必要时可选5F，既能容纳支架等器械顺利经过，又尽可能防止刺激或损伤冠脉开口。11冠脉支架的选择及置入技术第11页 支架植入技术关键点（二）支架植入技术关键点（二）u导丝选择：可操控性和支撑力：可操控性和支撑力u病病变预扩张病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为降低支架前进阻力、防止支架脱落，普通应进行预扩张。预扩张球囊通常比靶病变参考血管直径小0.5 mm。对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支架。当病变狭窄不很严重、无显著钙化及成角、病变近端血管无显著弯曲时，有经验术者能够不经球囊预扩张而直接植入支架。12冠脉支架的选择及置入技术第12页 支架植入技术关键点（三）支架植入技术关键点（三）u支架支架选择需综合考虑支架经过性、径向支撑力、柔软度、网眼大小支架与血管直径之比为1.1比1为宜 u支架植入支架植入过程中程中应将Y连接头止血阀充分放开，使支架经过时无任何阻力 在支架释放前，应确认支架定位是否满意，如为偏心或有螺旋形撕裂病变，应行多个角度投照 使用药品洗脱支架，则不主张移动球囊位置行后扩张，假如支架两端血管直径相差较大，应换用较大直径短球囊对血管较粗一端行后扩张 13冠脉支架的选择及置入技术第13页 支架植入技术关键点（四）支架植入技术关键点（四）u 同一血管植入多个支架同一血管植入多个支架时次序次序长节段病变需要植入多个支架时，应先远后近，尽可能防止穿过近端支架再植入远端支架对于严重弯曲血管，有时确实需要先在近端植入支架以抻直弯曲血管段，方便远端支架经过。u支架植入后球囊再支架植入后球囊再扩张应选择耐高压（非顺应性）球囊球囊与血管百分比1.01.1比1，压力多项选择择1416 atm血管内超声（IVUS）对确定血管腔真正大小、指导支架植入后高压力球囊再扩张及判定支架植入效果有一定帮助。14冠脉支架的选择及置入技术第14页 药品洗脱支架药品洗脱支架（Drug eluting stentDrug eluting stent，DESDES）n三个基本成份三个基本成份支架平台涂层基质生物活性药品15支架支架支架推送系支架推送系统多聚物多聚物药品品 药品洗脱药品洗脱药品洗脱药品洗脱支架治疗支架治疗支架治疗支架治疗冠脉支架的选择及置入技术第15页 理想理想DESDES应具备特征应具备特征含有显著抑制内膜增殖作用，将再狭窄率降低至10以下，作用路径可能是抗血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应；不影响靶血管局部正常损伤修复过程，植入支架后能快速内皮化而且无或只有轻微新生内皮形成；不增加早期及晚期血栓形成风险；无边缘增生效应；无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应；含有生物相容性，无毒性。16冠脉支架的选择及置入技术第16页 药品支架本身应含有特点药品支架本身应含有特点 有理想几何形状以确保均匀药品分布；植入后支架与血管壁紧密贴合以确保有效地将药品释放到血管壁；有一定可视性以确保准确定位，尤其是需要植入多个支架时能确保既不重合过多又不在两个支架之间留下缝隙；不引发炎症反应和血栓形成；不影响分支血流及对分支介入操作；对各种复杂病变都能顺利植入。17冠脉支架的选择及置入技术第17页 对支架涂层基质要求对支架涂层基质要求能准确地控制药品释放（释放时间-剂量曲线）；药品涂层含有一定弹性，在支架膨胀过程中不会裂开、撕脱；不影响药品药理特征；不影响支架结构和操作性；稳定，经济，方便消毒灭菌。18冠脉支架的选择及置入技术第18页 对所携带药品要求对所携带药品要求 有明确作用机制被动抗栓作用：磷酸胆碱、肝素、碳化物、硅碳合金主动抗增殖作用：雷帕霉素及其类似物、紫杉醇及其衍生物、放线菌素D等 有准确药代动力学数据有明确治疗剂量和中毒剂量依据患者和血管解剖情况不一样能够调整剂量含有联合应用其它药品可能性轻微全身和局部毒性反应，在所用剂量和释放动力学特征下含有良好血管相容性方便消毒灭菌，制备成带药支架后能维持一定时间稳定，且价格不高19冠脉支架的选择及置入技术第19页 DESDES分类分类非生物降解非生物降解药品洗脱支架品洗脱支架 西罗莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脱支架（SES）：Cypher,Cypher Select;Firebird,Firebird 2；Partner 西罗莫司衍生物洗脱支架n依维莫司（everolimus）洗脱支架（EES）：XIENCE V，PROMUS Element.n佐他莫司（zotarolimus）洗脱支架（ZES）：Endeavor，Endeavor Resolute 紫杉醇(paclitaxel)洗脱支架（PES）：TAXUS Express，TAXUS Liberte，TAXUS Element；垠艺支架生物降解生物降解药品洗脱支架品洗脱支架 金属支架+生物可降解涂层+特异药品，如聚乳酸为载体国产药品洗脱支架Excel可生物降解特殊合金（如镁+稀土材料）直接携带药品携带药品并可完全生物降解组织工程支架 20冠脉支架的选择及置入技术第20页 DESDES适应证和禁忌证适应证和禁忌证适适应证合并糖尿病冠心病患者小血管、弥漫病变分叉病变、开口处病变、慢性完全闭塞病变、多支血管病变、无保护左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变等 禁忌禁忌证大量血栓病变无法完全扩张病变不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝治疗禁忌证患者不宜介入治疗或支架治疗患者对316L不锈钢、支架或涂层药品过敏患者 21冠脉支架的选择及置入技术第21页 可考虑使用金属裸支架临床情况可考虑使用金属裸支架临床情况服服药依从性差患者依从性差患者近期需要行非心近期需要行非心脏手手术患者患者预期寿命期寿命较短或伴随其它不宜用短或伴随其它不宜用药品洗脱支架患者品洗脱支架患者 22冠脉支架的选择及置入技术第22页 DES操作关键点（一）u支架支架类型型选择：（当前临床上应用较多DES）进口DES：PROMUS Element,TAXUS Liberte（波士顿企业）,Xience V（雅培企业）,Endeavor Resolute（美敦力企业）国产DES：Firebird 2（微创企业），Partner(乐普企业)，Excel（吉威企业）等u支架支架长度度选择支架长度以完全覆盖住病变（或损伤血管段）为宜，应从“正常”到“正常”，支架两端均应超出病变35mm u支架支架直径直径选择支架与血管直径比为1.11.2:1，支架直径和靶病变血管直径差异以0.5mm以内为宜，防止采取小支架植入后用大球囊扩张（如2.5mm支架用3.5mm以上球囊后扩张）23冠脉支架的选择及置入技术第23页 DES操作关键点（二）u预扩张基本标准同金属裸支架，假如病变狭窄程度重、中重度钙化、血管成角等病变需要行预扩张，以免支架植入失败或植入过程中损坏支架，尤其是支架涂层预扩张标准是尽可能降低对病变血管壁及邻近血管段损伤，尤其是药品支架不覆盖血管段，即球囊长度应短于支架长度，尽可能不累及到邻近正常血管段宜采取小球囊（较靶血管小0.51.0mm）、低压力扩张u药品洗脱支架品洗脱支架释放放压力和后力和后扩张在支架直径适当情况下，推荐1216 Atm 释放支架，并酌情行高压后扩张，确保支架完全贴壁且扩张充分，但不主张过分后扩张。在左主干病变、长节段病变或造影结果不满意情况下应行IVUS检验，了解支架膨胀和贴壁情况选耐高压短球囊在支架内后扩张，后扩张压力需要依据所选球囊和血管直径、支架膨胀和贴壁情况等来决定。后扩张时球囊不要损伤到支架未覆盖部位，不主张植入支架后部分回撤球囊在支架近端高压扩张 24冠脉支架的选择及置入技术第24页 DES操作关键点（三）u支架重合置放支架重合置放问题长节段病变需植入2个以上支架时，应重合23mm左右，以防止支架间出现无药品覆盖间隙（gaps）而增加并发症或再狭窄率第二枚支架定位时要熟知不一样种类和不一样型号支架存在缩短率（0.31mm），确保重合段足够长两支架重合部位需进行高压后扩张普通不主张在同一支血管内重合植入携带不一样药品支架。u血管内超声（血管内超声（IVUS）：复）：复杂病病变或冠脉造影或冠脉造影结果不理想病例可使用果不理想病例可使用IVUS指指导和判断和判断药品支架植入效果尤其是左主干病品支架植入效果尤其是左主干病变等高等高风险病病变25冠脉支架的选择及置入技术第25页 DESDES并发症并发症支架内血栓支架内血栓早期血栓形成（术后30天内）n急性（术后24小时内）n亚急性（术后1-30天）晚期血栓形成（1个月-1年内）极晚期血栓形成（1年以后）迟发型支架型支架贴壁不良壁不良 支架断裂支架断裂 26冠脉支架的选择及置入技术第26页 DESDES围术期用药（一）围术期用药（一）术前用前用药阿司匹林（阿司匹林（ASA）：术前已经接收长久ASA治疗者术前服用100300mg，以往未服用ASA者术前最少2h，最好24h前给予300mg氯吡格雷吡格雷负荷剂量300600mg，并提议在术前最少6h以上给予；术前6小时内给药或急诊介入治疗时推荐用600mg负荷量其它用药与普通金属裸支架植入术相同。术中用中用药：与普通金属裸支架相同。：与普通金属裸支架相同。27冠脉支架的选择及置入技术第27页 DESDES围术期用药（二）围术期用药（二）术后用后用药阿司匹林：阿司匹林：n对于无ASA过敏或高出血风险患者，口服100300mg/d，BMS最少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用6个月，之后改为100mg/d长久服用；n对于担心出血风险者，可在支架术后初始阶段给予75100mg/d低剂量ASA治疗氯吡格雷：吡格雷：n置入DES患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d最少12个月n接收BMS患者，氯吡格雷75 mg/d最少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）28冠脉支架的选择及置入技术第28页