住院病历书写基本要求.pptx

住院病历书写基本要求住院病历书写基本要求 住院病历书写基本要求1/36n n1、病历书写应该客观、真实、准确、及时、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。完整、规范。n n2、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。保留要求。n n3、病历书写应规范使用医学术语，文字、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确。住院病历书写基本要求2/36n n4 4、病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在、病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在、病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在、病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。盖或去除原来字迹。盖或去除原来字迹。盖或去除原来字迹。n n5 5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时间采取二十四小时制统计。间采取二十四小时制统计。间采取二十四小时制统计。间采取二十四小时制统计。n n6 6、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。时内完成。时内完成。时内完成。住院病历书写基本要求3/36n n7 7、首次病程统计应该在患者入院、首次病程统计应该在患者入院、首次病程统计应该在患者入院、首次病程统计应该在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。n n8 8、日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经、日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经、日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经、日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少改变随时书写病程统计，天天最少改变随时书写病程统计，天天最少改变随时书写病程统计，天天最少1 1次，统计时间次，统计时间次，统计时间次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少应该详细到分钟。对病重患者，最少应该详细到分钟。对病重患者，最少应该详细到分钟。对病重患者，最少2 2天统计一次天统计一次天统计一次天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少病程统计。对病情稳定患者，最少病程统计。对病情稳定患者，最少病程统计。对病情稳定患者，最少3 3天统计一次病天统计一次病天统计一次病天统计一次病程统计。新入病员或术后病员连写三天病程统计。程统计。新入病员或术后病员连写三天病程统计。程统计。新入病员或术后病员连写三天病程统计。程统计。新入病员或术后病员连写三天病程统计。住院病历书写基本要求4/36n n9、患者入院不足二十四小时出院，能够书、患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。写二十四小时内入出院统计。n n10、阶段小结是指患者住院时间较长，由经、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。n n11、抢救统计应该在抢救结束后、抢救统计应该在抢救结束后6小时内完小时内完成。成。住院病历书写基本要求5/36 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发 手术安全核查制度通知手术安全核查制度通知住院病历书写基本要求6/36n n为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例和护士条例等相关法律法规，我部组织制订了手术安全核查制度.住院病历书写基本要求7/36手术安全核查制度 一、手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。二、本制度适合用于各级各类手术，其它有创操作可参考执行。住院病历书写基本要求8/36n n 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识方便核查。n n 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表 住院病历书写基本要求9/36n n五、实施手术安全核查内容及流程。n n（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。住院病历书写基本要求10/36n n（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。n n（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。者去向等内容。n n（四）三方确认后分别在手术安全核查表上（四）三方确认后分别在手术安全核查表上署名。署名。住院病历书写基本要求11/36n n六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。n n七、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士与麻醉医师共同核查。住院病历书写基本要求12/36n n八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保留一年。n n九、手术科室、麻醉科与手术室责任人是本科室实施手术安全核查制度第一责任人。n n十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况监督与管理，提出连续改进办法并加以落实。n n附件：手术安全核查表住院病历书写基本要求13/36医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范 n n第一章第一章第一章第一章 总总总总 则则则则n n第一条第一条 为规范医院处方点评工作，提升处方为规范医院处方点评工作，提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据药质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理方法等相关法律、法规、条例、处方管理方法等相关法律、法规、规章，制订本规范。规章，制订本规范。n n第二条第二条 处方点评是依据相关法规、技术规范，处方点评是依据相关法规、技术规范，对处方书写规范性及药品临床使用适宜性（用药对处方书写规范性及药品临床使用适宜性（用药适应证、药品选择、给药路径、使用方法用量、适应证、药品选择、给药路径、使用方法用量、药品相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存药品相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在问题，制订并实施干预和改进方法，促在或潜在问题，制订并实施干预和改进方法，促进临床药品合理应用过程。进临床药品合理应用过程。住院病历书写基本要求14/36第一章 总 则第一条 为规范医院处方点评工作，提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理方法等相关法律、法规、规章，制订本规范。第二条 处方点评是依据相关法规、技术规范，对处方书写规范性及药品临床使用适宜性（用药适应证、药品选择、给药路径、使用方法用量、药品相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在问题，制订并实施干预和改进方法，促进临床药品合理应用过程。住院病历书写基本要求15/36n n第三条 处方点评是医院连续医疗质量改进和药品临床应用管理主要组成部分，是提升临床药品治疗学水平主要伎俩。各级医院应该按照本规范，建立健全系统化、标准化和连续改进处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不停完善。n n其它各级各类医疗机构处方点评工作，参考本规范执行n n第四条 医院应该加强处方质量和药品临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、查对与用药交待等相关要求；定时对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制订并落实连续质量改进办法。住院病历书写基本要求16/36第二章 组织管理n n第五条 医院处方点评工作在医院药品与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。n n第六条 医院应该依据本医院性质、功效、任务、科室设置等情况，在药品与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科教授组成处方点评教授组，为处方点评工作提供专业技术咨询。n n第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评详细工作。住院病历书写基本要求17/36n n第八条 处方点评工作小组组员应该具备以下条件：n n（一）含有较丰富临床用药经验和合理用药知识；n n（二）具备对应专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组组员应该含有中级以上药学专业技术职务任职资格，其它医院处方点评工作小组组员应该含有药师以上药学专业技术职务任职资格。住院病历书写基本要求18/36第三章 处方点评实施n n第九条 医院药学部门应该会同医疗管理部门，依据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定详细抽样方法和抽样率，其中门急诊处方抽样率不应少于总处方量1，且每个月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每个月点评出院病历绝对数不应少于30份。住院病历书写基本要求19/36n n第十条 医院处方点评小组应该按照确定处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱点评应该以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院依据本院实际情况自行制订。住院病历书写基本要求20/36n n第十一条 三级以上医院应该逐步建立健全专题处方点评制度。专题处方点评是医院依据药事管理和药品临床应用管理现实状况和存在问题，确定点评范围和内容，对特定药品或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行处方点评。住院病历书写基本要求21/36n n第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实标准，有完整、准确书面统计，并通报临床科室和当事人。n n第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发觉不合理处方，应该及时通知医疗管理部门和药学部门。n n第十四条 有条件医院应该利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统联网与信息共享。住院病历书写基本要求22/36第四章 处方点评结果n n第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。n n第十六条 不合理处方包含不规范处方、用药不宜处方及超常处方。住院病历书写基本要求23/36n n第十七条 有以下情况之一，应该判定为不规范处方：n n（一）处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别；n n（二）医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致；n n（三）药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或者单人值班调剂未执行双署名要求）；住院病历书写基本要求24/36n n（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；n n（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；n n（六）未使用药品规范名称开具处方；n n（七）药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；n n（八）使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；住院病历书写基本要求25/36n n（九）处方修改未署名并注明修改日期，或药品超（九）处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；剂量使用未注明原因和再次署名；n n（十）开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；（十）开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；n n（十一）单张门急诊处方超出五种药品；（十一）单张门急诊处方超出五种药品；n n（十二）无特殊情况下，门诊处方超出（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7 7日用量，日用量，急诊处方超出急诊处方超出3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；况下需要适当延优点方用量未注明理由；n n（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；关要求；住院病历书写基本要求26/36n n（十四）医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方;n n（十五）中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求。住院病历书写基本要求27/36n n第十八条 有以下情况之一，应该判定为用药不宜处方：n n（一）适应证不宜；n n（二）遴选药品不宜；n n（三）药品剂型或给药路径不宜；n n（四）无正当理由不首选国家基本药品；n n（五）使用方法、用量不宜；住院病历书写基本要求28/36n n（六）联适用药不宜；n n（七）重复给药；n n（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；n n（九）其它用药不宜情况。住院病历书写基本要求29/36n n第十九条 有以下情况之一，应该判定为超常处方：n n1.无适应证用药；n n2.无正当理由开具高价药；n n3.无正当理由超说明书用药；n n4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品。住院病历书写基本要求30/36第五章 点评结果应用与连续改进n n第二十条 医院药学部门应该会同医疗管理部门对处方点评小组提交点评结果进行审核，定时公布处方点评结果，通报不合理处方；依据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进提议，并向医院药品与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会汇报；发觉可能造成患者损害，应该及时采取办法，预防损害发生。住院病历书写基本要求31/36n n第二十一条 医院药品与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应该依据药学部门会同医疗管理部门提交质量改进提议，研究制订有针对性临床用药质量管理和药事管理改进办法，并责成相关部门和科室落实质量改进办法，提升合理用药水平，确保患者用药安全。住院病历书写基本要求32/36n n第二十二条 各级卫生行政部门和医师定时考评机构，应该将处方点评结果作为主要指标纳入医院评审评价和医师定时考评指标体系。n n第二十三条 医院应该将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考评和年度考评指标，建立健全相关奖惩制度。住院病历书写基本要求33/36第六章 监督管理n n第二十四条第二十四条 各级卫生行政部门应该加强对辖区各级卫生行政部门应该加强对辖区内医院处方点评工作监督管理，对不按要求开展内医院处方点评工作监督管理，对不按要求开展处方点评工作医院应该责令更正。处方点评工作医院应该责令更正。n n第二十五条第二十五条 卫生行政部门和医院应该对开具不卫生行政部门和医院应该对开具不合理处方医师，采取教育培训、批评等方法；对合理处方医师，采取教育培训、批评等方法；对于开具超常处方医师按照处方管理方法要求于开具超常处方医师按照处方管理方法要求给予处理；一个考评周期内给予处理；一个考评周期内5 5次以上开具不合理处次以上开具不合理处方医师，应该认定为医师定时考评不合格，离岗方医师，应该认定为医师定时考评不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害，卫生行政部门参加培训；对患者造成严重损害，卫生行政部门应该按摄影关法律、法规、规章给予对应处罚。应该按摄影关法律、法规、规章给予对应处罚。住院病历书写基本要求34/36n n第二十六条 药师未按要求审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预，医院应该采取教育培训、批评等办法；对患者造成严重损害，卫生行政部门应该依法给予对应处罚。n n第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害，按摄影关法律、法规处理。住院病历书写基本要求35/36 谢谢!住院病历书写基本要求36/36