创伤病人的急救护理CPCR技术专家讲座.pptx

创伤病人抢救护理创伤病人抢救护理 -CPCR技术技术创伤病人的急救护理CPCR技术第1页呼救、现场救护、呼救、现场救护、呼救、现场救护、呼救、现场救护、途中监护、运输途中监护、运输途中监护、运输途中监护、运输危重病人监护危重病人监护危重病人监护危重病人监护各专科绿色通各专科绿色通各专科绿色通各专科绿色通道抢救道抢救道抢救道抢救 手术室手术室手术室手术室创伤病人的急救护理CPCR技术第2页院前抢救院前抢救 (prehospital emergency medical care)指急、危、重伤病员进入医院以前医疗救护指急、危、重伤病员进入医院以前医疗救护广义院前抢救广义院前抢救：指伤病员在发病或受伤时，指伤病员在发病或受伤时，指伤病员在发病或受伤时，指伤病员在发病或受伤时，由由由由医护人员或目击者医护人员或目击者医护人员或目击者医护人员或目击者进行必要抢救，以维持基进行必要抢救，以维持基进行必要抢救，以维持基进行必要抢救，以维持基本生命体征和减轻痛苦医疗活动和行为总称。本生命体征和减轻痛苦医疗活动和行为总称。本生命体征和减轻痛苦医疗活动和行为总称。本生命体征和减轻痛苦医疗活动和行为总称。狭义院前抢救狭义院前抢救：指有通讯、运输和医疗基本指有通讯、运输和医疗基本指有通讯、运输和医疗基本指有通讯、运输和医疗基本要素组成要素组成要素组成要素组成专业抢救机构专业抢救机构专业抢救机构专业抢救机构，在病人抵达医院前实，在病人抵达医院前实，在病人抵达医院前实，在病人抵达医院前实施现场救治和途中监护医疗活动。施现场救治和途中监护医疗活动。施现场救治和途中监护医疗活动。施现场救治和途中监护医疗活动。创伤病人的急救护理CPCR技术第3页创伤病人的急救护理CPCR技术第4页病人发病病人发病病人发病病人发病地点地点地点地点在医院以外，抢救在医院以外，抢救在医院以外，抢救在医院以外，抢救时间时间时间时间在进入医院以前在进入医院以前在进入医院以前在进入医院以前;病人病情危急严重，必须进行及时抢救病人病情危急严重，必须进行及时抢救病人病情危急严重，必须进行及时抢救病人病情危急严重，必须进行及时抢救;是进入医院以前救治，而不是救治全过程是进入医院以前救治，而不是救治全过程是进入医院以前救治，而不是救治全过程是进入医院以前救治，而不是救治全过程;经过抢救病人，需要运输到医院进行系统救治经过抢救病人，需要运输到医院进行系统救治经过抢救病人，需要运输到医院进行系统救治经过抢救病人，需要运输到医院进行系统救治.创伤病人的急救护理CPCR技术第5页Chapter 1 Cardiac arrest and Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation创伤病人的急救护理CPCR技术第6页Section 1 Cardiac arrest创伤病人的急救护理CPCR技术第7页 心搏骤停心搏骤停(Cardiac arrest)是指患者心脏是指患者心脏正常或无重大病变情况下，受到严重打击，正常或无重大病变情况下，受到严重打击，致使心脏致使心脏突然突然停搏，有效泵血功效丧失，引停搏，有效泵血功效丧失，引发全身严重缺血、缺氧。发全身严重缺血、缺氧。猝死（猝死（sudden death)指平素健康人或指平素健康人或病情稳定或正在改进中患者，突然发生意料病情稳定或正在改进中患者，突然发生意料之外循环呼吸停顿之外循环呼吸停顿，在发病在发病6 6小时之内死亡小时之内死亡（WHO)WHO)。创伤病人的急救护理CPCR技术第8页(一一)心室颤动心室颤动(室颤室颤)ventricular fibrillation(二二)心室停顿心室停顿(心室静止心室静止)ventricular standstill(三三)心电心电-机械分离机械分离 electro-mechanical dissociation创伤病人的急救护理CPCR技术第9页创伤病人的急救护理CPCR技术第10页创伤病人的急救护理CPCR技术第11页造成心搏骤停原因造成心搏骤停原因 呼吸停顿呼吸停顿严重电解质与酸碱平衡失调严重电解质与酸碱平衡失调药品中毒或过敏药品中毒或过敏电击、雷击或溺水电击、雷击或溺水麻醉和手术中意外麻醉和手术中意外其它其它(心导管检验、造影等）心导管检验、造影等）冠心病、心肌病冠心病、心肌病创伤病人的急救护理CPCR技术第12页心脏骤停判断标准（二）诊疗（一）临床表现1.1.意识突然丧失意识突然丧失2.2.大动脉搏动消失大动脉搏动消失3.3.呼吸断续，呈叹息样，很快停顿呼吸断续，呈叹息样，很快停顿4.4.瞳孔散大瞳孔散大5.5.紫绀紫绀意识突然丧失伴以大动脉搏动消失意识突然丧失伴以大动脉搏动消失创伤病人的急救护理CPCR技术第13页心搏骤停对人体造成危害心搏骤停对人体造成危害10-20秒钟秒钟 意识丧失意识丧失20-40秒钟秒钟 呼吸停顿呼吸停顿60秒钟秒钟 瞳孔散大瞳孔散大1分钟以上分钟以上 脑细胞损伤脑细胞损伤4-6分钟分钟 脑细胞发生不可逆死亡脑细胞发生不可逆死亡 创伤病人的急救护理CPCR技术第14页自动体外除颤自动体外除颤 Auto-mated External Defibrillation每延迟每延迟1分钟，复苏成功率下降分钟，复苏成功率下降710%CA后后1分钟内实施分钟内实施CPR，存活率为，存活率为4060%，实施，实施AED存活率为存活率为90%创伤病人的急救护理CPCR技术第15页创伤病人的急救护理CPCR技术第16页表表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率关系心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率关系 基础生命支持基础生命支持 深入生命支持深入生命支持 生存率生存率 (心停搏后心停搏后)0-4min (心停搏后心停搏后)0-8min 43%0-4 16+10%8-12 0-16 6%8-12 16+0 12+12+0创伤病人的急救护理CPCR技术第17页Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation创伤病人的急救护理CPCR技术第18页1958 Peter Safar 口对口人工呼吸口对口人工呼吸1960 Kouwenhoven 闭胸心脏按压闭胸心脏按压心泵学说心泵学说 胸泵学说胸泵学说 CPR CPCR创伤病人的急救护理CPCR技术第19页三期九步骤法三期九步骤法vCardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation，CPCR创伤病人的急救护理CPCR技术第20页BLS(Basic life support)期期A airwayB breathingC circulation创伤病人的急救护理CPCR技术第21页ACLS(advanced cardiac life support)期期D drugE electrocardiographF fibrillation treatment创伤病人的急救护理CPCR技术第22页PLS(prolonged life support)期期G gaugingH human mentationI intensive care创伤病人的急救护理CPCR技术第23页Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation，CPCRBLS(Basic life support)期期A airwayB breathingC circulation创伤病人的急救护理CPCR技术第24页A airway创伤病人的急救护理CPCR技术第25页创伤病人的急救护理CPCR技术第26页创伤病人的急救护理CPCR技术第27页B breathingv口对口人工呼吸法口对口人工呼吸法v是一个快速有效人工呼吸方法。假如救是一个快速有效人工呼吸方法。假如救护者以正常两倍换气量规律地吹气，可护者以正常两倍换气量规律地吹气，可使病人使病人PaCO2达达3040mmHg；PaO275mmHg;SaO290%。创伤病人的急救护理CPCR技术第28页B breathing创伤病人的急救护理CPCR技术第29页创伤病人的急救护理CPCR技术第30页创伤病人的急救护理CPCR技术第31页人工呼吸注意事项创伤病人的急救护理CPCR技术第32页人工呼吸注意事项v保持气道通畅。v预防交叉感染，可用纱布盖于病人口鼻上。v有足够气体量，使胸廓抬起，但普通不超出1200ml,吹气过大过猛易使气体吹入胃内，引发胃胀气。v吹气时间宜短，以占呼吸周期1/3为宜。v人工呼吸应与自主呼吸同时进行。v通气适当指征以患者胸廓起伏并于呼气时听到或感到有气体逸出。创伤病人的急救护理CPCR技术第33页C circulationv是用人工方法促使血液在血管内流动，供给全是用人工方法促使血液在血管内流动，供给全身主要脏器，以维持主要脏器功效。身主要脏器，以维持主要脏器功效。v方法方法:胸外心脏按压术（胸泵机制、心泵机制）胸外心脏按压术（胸泵机制、心泵机制）胸内心脏挤压术胸内心脏挤压术创伤病人的急救护理CPCR技术第34页C circulation创伤病人的急救护理CPCR技术第35页胸外心脏按压胸外心脏按压创伤病人的急救护理CPCR技术第36页创伤病人的急救护理CPCR技术第37页胸外心脏按压注意事项创伤病人的急救护理CPCR技术第38页胸外心脏按压注意事项v按压部位要准确；v按压平稳、规律，力量要均匀适度；v按压姿势正确，防止冲击式按压；v放松时定位掌根部要离开胸壁；v头部适当放低，预防按压时呕吐物反流至气管。v按压时必须配合人工呼吸，并配合正确单人和双人按压时百分比。创伤病人的急救护理CPCR技术第39页创伤病人的急救护理CPCR技术第40页胸外心脏按压胸外心脏按压徒手或机械按压（徒手或机械按压（Thumper机）机）插入式插入式腹部按压心肺复苏术腹部按压心肺复苏术-插入式插入式腹部反搏术（腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR)本法使复苏成功率和离院存活率提升了 一倍。创伤病人的急救护理CPCR技术第41页创伤病人的急救护理CPCR技术第42页创伤病人的急救护理CPCR技术第43页创伤病人的急救护理CPCR技术第44页创伤病人的急救护理CPCR技术第45页创伤病人的急救护理CPCR技术第46页创伤病人的急救护理CPCR技术第47页开胸心脏按压（开胸心脏按压（OCCPR）适应证适应证 (1)胸部创伤引发胸部创伤引发CA者者,胸廓畸形或严重肺胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者气肿、心包填塞者 (2)经常规胸外按压经常规胸外按压10-15分钟分钟(最多不超出最多不超出20分钟分钟)无效者无效者 (3)动脉内测压条件下，胸外按压时舒张压动脉内测压条件下，胸外按压时舒张压小于小于5.332kPa创伤病人的急救护理CPCR技术第48页心肺旁路心肺旁路体体外循环外循环（Cardiopulmonary Bypass,CPB)心肺支持心肺支持（cardiopulmonary support)CPS体外膜氧化体外膜氧化(extracorporeal membrane oxygenation)ECMO显著改进心、脑、肾上腺微循环灌注显著改进心、脑、肾上腺微循环灌注,延长复苏延长复苏时限时限,大幅度提升复苏率大幅度提升复苏率,尤其是脑复苏成功率尤其是脑复苏成功率创伤病人的急救护理CPCR技术第49页（一）（一）CPR有效标志有效标志v可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压8KPa(60mmHg);8KPa(60mmHg);v病人有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸；病人有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸；v瞳孔由大变小；瞳孔由大变小；v缺氧情况改进，皮肤粘膜转为红润。缺氧情况改进，皮肤粘膜转为红润。创伤病人的急救护理CPCR技术第50页创伤病人的急救护理CPCR技术第51页(二二)复苏有效指征复苏有效指征1.传统传统(临床临床)指标指标2.呼气末呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2)判断判断CPR时全身灌注时全身灌注创伤病人的急救护理CPCR技术第52页(二二)复苏有效指征复苏有效指征1.传统传统(临床临床)指标指标2.呼气末呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2)判断判断CPR时全身灌注时全身灌注3.冠脉灌注压（冠脉灌注压（CPP)创伤病人的急救护理CPCR技术第53页（三）复苏终止指标（三）复苏终止指标1.1.复苏成功，转为复苏后监护；复苏成功，转为复苏后监护；2.2.经经3030分钟基础和深入生命支持，分钟基础和深入生命支持，心肌毫无反应；心肌毫无反应；3.3.已确定为已确定为“脑死亡脑死亡”。创伤病人的急救护理CPCR技术第54页ACLS(advanced cardiac life support)期期v是在BLS基础上，应用辅助技术和设备，建立和维持有效通气和血液循环，识别和治疗心律失常，改进并保持心肺功效，治疗原发性疾病。v主要包含呼吸支持、循环支持和复苏用药。创伤病人的急救护理CPCR技术第55页ACLS(advanced cardiac life support)期期D drugE electrocardiograph/encheiresisF fibrillation treatment创伤病人的急救护理CPCR技术第56页(一）用药路径一）用药路径1.1.外周静脉外周静脉2.2.中心静脉中心静脉3.3.气管内气管内4.4.心内心内5.5.肌注肌注创伤病人的急救护理CPCR技术第57页(二）药品应用二）药品应用1.1.肾上腺素肾上腺素用药标准：早期、大剂量、连续使用用药标准：早期、大剂量、连续使用作用：可加速心率、中等程度地加强作用：可加速心率、中等程度地加强 心肌收缩，并增加血管阻力。心肌收缩，并增加血管阻力。剂量：常规剂量剂量：常规剂量0.02mg/kg0.02mg/kg 惯用首剂剂量惯用首剂剂量1mg1mg 中等剂量中等剂量0.1mg/kg(0.1mg/kg(新主张新主张)创伤病人的急救护理CPCR技术第58页2.2.碳酸氢钠碳酸氢钠可使血红蛋白氧离曲线左移可使血红蛋白氧离曲线左移与与H H+起反应释出二氧化碳起反应释出二氧化碳在心肺复苏最初在心肺复苏最初1520min无需应用无需应用早期应用适应证早期应用适应证:原有代谢性酸中毒原有代谢性酸中毒,PH7.1高血钾高血钾特殊中毒病例特殊中毒病例(如三环类药品中毒如三环类药品中毒)创伤病人的急救护理CPCR技术第59页3.3.其它其它 血管升压素血管升压素 抗心律失常药：利多卡因、溴苄铵抗心律失常药：利多卡因、溴苄铵 钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪 铁离子螯合剂：去铁胺铁离子螯合剂：去铁胺 氧自由基去除剂：氧自由基去除剂：SOD 吗啡受体拮抗剂：纳洛酮吗啡受体拮抗剂：纳洛酮创伤病人的急救护理CPCR技术第60页心电监护和电除颤 普通对成人除颤电极板直径为10-13厘米,首次用200焦耳电能，若无效第二次用200-300焦耳，再无效时第三次用360焦耳。对心室停搏者宜采取快速心脏起搏，可依据不一样情况及条件选取非创伤性经皮胸部电极贴敷法起搏，经静脉右心室起搏，经食道起搏或经皮穿刺入心室起搏。创伤病人的急救护理CPCR技术第61页氧疗和人工通气氧疗和人工通气v口咽通气管和鼻咽通气管v气管插管术v气管切开术 v简易呼吸器v机械人工呼吸：呼吸机使用创伤病人的急救护理CPCR技术第62页PLS(prolonged life support)期期G gaugingH human mentationI intensive care创伤病人的急救护理CPCR技术第63页(一一)CA及及CA复苏后脑血流动力学改变复苏后脑血流动力学改变2、多灶性无再灌流3、全脑反应性充血4、迟发性全脑或多灶性连续低灌流5、后期改变1、CA引发早期短暂性脑组织完全缺血创伤病人的急救护理CPCR技术第64页(二）脑复苏意义二）脑复苏意义1.确保脑血供和氧供，降低脑因缺血缺氧而致损害.2.防止或减轻已经遭受缺氧损害脑细胞再次受“再灌注损伤”打击.创伤病人的急救护理CPCR技术第65页(三）脑复苏办法三）脑复苏办法1.1.维持血压维持血压2.2.呼吸管理呼吸管理诱发高血压性再灌流诱发高血压性再灌流+血液稀释血液稀释给氧给氧+过分通气过分通气(有争议有争议)3.3.体温管理体温管理预防高热、亚低温复苏预防高热、亚低温复苏降温开始时间在循环停顿后最降温开始时间在循环停顿后最初初5 5分钟。将体温降至亚冬眠和分钟。将体温降至亚冬眠和冬眠水平，头部降至冬眠水平，头部降至2828创伤病人的急救护理CPCR技术第66页深低温(deep hypothermia):10-25C中低温(moderate hypothermia):26-33C轻低温(mild hypothermia):34-35C亚低温亚低温创伤病人的急救护理CPCR技术第67页亚低温复苏机制亚低温复苏机制2 2 降低氧自由基去除剂消耗，抑制脂降低氧自由基去除剂消耗，抑制脂质过氧化酶产生，从而保护和改进神质过氧化酶产生，从而保护和改进神经系统功效，降低神经系统病残率。经系统功效，降低神经系统病残率。1 1 降低脑氧耗量降低脑氧耗量体温从常温(36-38C)每降低1C,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%创伤病人的急救护理CPCR技术第68页亚低温方法亚低温方法降温方法：降温方法：降温深度：降温深度：开始时机：开始时机：CPR同时或自主循环恢复后马上给予同时或自主循环恢复后马上给予冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注颈动脉灌注、腹腔冷灌注34C-36C创伤病人的急救护理CPCR技术第69页亚低温方法亚低温方法护理关键点：护理关键点：维持时间：维持时间：34C-36C亚低温最少维持亚低温最少维持1-2h才能到达才能到达最正确神经保护作用；最正确神经保护作用；普通普通2-32-3天天,坚持到皮层功效开始恢复坚持到皮层功效开始恢复,出现听觉为止；出现听觉为止；及早降温、平稳降温、深度适当、及早降温、平稳降温、深度适当、连续降温、迟缓升温连续降温、迟缓升温创伤病人的急救护理CPCR技术第70页(三）脑复苏办法三）脑复苏办法1.1.维持血压维持血压2.2.呼吸管理呼吸管理钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂神经保护剂神经保护剂脱水剂脱水剂皮质激素皮质激素3.3.体温管理体温管理4.4.脑复苏药品应用脑复苏药品应用5.5.高压氧治疗高压氧治疗6.6.体外循环体外循环创伤病人的急救护理CPCR技术第71页(三）脑复苏办法三）脑复苏办法7.7.体液平衡与营养体液平衡与营养8.8.体位放置体位放置仰卧位仰卧位,头抬高头抬高309.9.脑功效恢复监测脑功效恢复监测10.10.保持电解质及酸碱平衡保持电解质及酸碱平衡创伤病人的急救护理CPCR技术第72页(四）脑功效恢复指标四）脑功效恢复指标1.心跳恢复后，自主呼吸20分钟内恢复2.瞳孔对光反射、角膜、吞咽及咳嗽反射恢复3.出现头动、肢体活动及痛觉反应4.出现听觉反应，最终意识恢复创伤病人的急救护理CPCR技术第73页(五）脑死亡指标五）脑死亡指标1.1.连续深昏迷连续深昏迷,对任何刺激无反应对任何刺激无反应(排除抑制脑功效可能原因排除抑制脑功效可能原因)2.2.无自主呼吸无自主呼吸3.3.脑干功效和脑干反射大部或全部丧失脑干功效和脑干反射大部或全部丧失4.4.无自主运动，肌肉无张力无自主运动，肌肉无张力5.5.脑电波呈等电位线脑电波呈等电位线1 1、2 2、3 3为必备条件为必备条件,4,4、5 5为参考条件为参考条件.创伤病人的急救护理CPCR技术第74页Thank you!Thank you!创伤病人的急救护理CPCR技术第75页