医疗保险概况.pptx

医疗保险概况第1页职员医保城镇医保城镇一城镇二少儿大学生就医普通门诊普通门诊普通住院要求病种门诊1 1总费用总费用2 2自费自费自理自理列支费用列支费用3 3当年账户当年账户（仅普通（仅普通门诊）门诊）起付标准起付标准共付段共付段4 4自负费用自负费用基金支付基金支付5 5困难救助困难救助困难救助后自负困难救助后自负6 6个人现金或个人现金或历年账户历年账户个人现金或个人现金或历年账户历年账户困难救助困难救助基金基金历年账户历年账户个人现金个人现金统筹基金或统筹基金或重病基金重病基金在职在职退休困难救助险种转换异地转移医疗保险概况第2页我能参保什么险种，怎么办理？我该怎么看病，有什么主意事项？我看病有什么待遇，怎么看懂发票？医疗保险概况第3页各类医疗机构医疗保险概况第4页医疗保险概况第5页（一）以下人员应该参加职员基本医疗保险：1、国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业和有雇工个体工商户等（以下统称用人单位）在职职员。2、参加职员医保并已按要求办理职员医保退休待遇手续人员（以下简称退休人员）。3、按要求协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费人员 (以下简称协缴人员)。4、符合国家、省、市要求其它人员。医疗保险概况第6页（二）劳动年纪内以下人员能够灵活就业人员身份参加职员医保：1、主城区户籍，未在用人单位就业，且按要求参加主城区职员基本养老保险，还未办理按月领取基本养老金或退休费（以下统称基本养老金）手续人员。2、非主城区户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，并在主城区参加职员医保实际缴费年限（包含主城区城镇企业职员大病住院基本医疗保险、浙江省省级单位职员医保和主城区职员医保等实际缴费年限）累计满10年人员。3、在主城区领取失业保险金期间失业人员。医疗保险概况第7页 （三）灵活就业人员未参加主城区职员基本养老保险，不能单独参加职员医保。但其职员基本养老保险实际缴费年限符合在主城区按月领取基本养老金要求，可单独参加职员医保。主城区户籍，劳动年纪内，持有杭州市困难家庭救助证（以下简称救助证）、杭州市残疾人基本生活保障证（以下简称残确保）或二级及以上中华人民共和国残疾人证（以下简称残疾证）人员，经登记后，在相关证件使用期内可单独参加职员医保。（四）用人单位和个人应按照杭州市社会保险费征缴方法和杭州市社会保险费征缴实施细则要求，及时到社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。医疗保险概况第8页（十七）用人单位或参保人员应在符合参保条件3个月内办理参保缴费手续，并连续缴费至按月领取基本养老金。在要求时间内办理参保手续人员，其医保待遇自缴纳职员医保费次月起享受。个体工商户及其雇工首次参加主城区职员医保，在连续缴纳医保费满6个月后，方可享受医保待遇。持使用期内救助证、残确保或二级及以上残疾证人员，办理登记手续后享受医保待遇。（十八）按要求延期缴纳职员医保费参保人员，在延缴期间享受职员医保在职人员待遇。参加职员医保退休人员，基本养老保险待遇暂停发放，职员医保待遇应同时暂停；基本养老保险待遇恢复后，其医保待遇同时恢复。待遇暂停期间发生医疗费，不列入医保开支范围。（十九）符合参保条件人员，未在要求时间内办理参保缴费手续或连续中止缴费3个月，视为中止参保。在中止后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等候期）后，方可享受医保待遇。参保人员当月未缴费，次月不享受职员医保待遇。出国（出境）期间未缴纳医保费，不视作中止参保。医疗保险概况第9页（二十）用人单位未按要求缴纳职员医保费造成参保人员中止参保，由用人单位按要求补缴；用人单位足额补缴所欠职员医保费次月起，恢复其单位职员医保待遇。参保人员在中止期间发生医疗费，由单位和个人共同负担。因参保人员个人原因中止参保，可按要求补缴中止期间职员医保费。在中止期间和等候期内发生医疗费，不列入医保开支范围。医疗保险概况第10页（二十一）参保人员在办理补缴时，按应保未保期间不一样身份补缴医保费，详细按以下要求确定：1、以单位职员身份补缴，当年补缴时段缴费基数按本人当前缴费基数确定，缴费百分比为当前职员医保费百分比；以前年度缴费基数为办理补缴时上年度省平工资，缴费百分比为当前职员医保费百分比。2、以灵活就业人员身份补缴，缴费基数为办理补缴时上年度省平工资，缴费百分比为9%。3、补缴起始时间不得早于这类人员按要求纳入职员医保起始时间。4、参保人员补缴职员医保费同时，应一并补缴重大疾病医疗补助费。5、市医保经办机构应按要求补划补缴期间个人账户资金。医疗保险概况第11页（二十二）参保人员退休时，应按要求办理医保缴费年限审核和退休待遇核定手续。其中，缴费年限满20年及以上，自办理医保退休待遇审核手续次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后次月起享受退休人员医保待遇。职员医保缴费年限包含职员医保实际缴费年限、经社会保险行政部门认定视同缴费年限、年12月31日前符合国家要求连续工龄,以上年限不重复计算。医疗保险概况第12页（二十三）参保人员办理退休手续时，职员医保一次性补缴费率按办理补缴手续时灵活就业人员缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。其中补缴时持使用期内救助证、残确保或二级及以上残疾证人员，按60%标准补缴，其余部分由政府补助。一次性补缴医保费用不予划入医疗保险个人账户。在办理一次性补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中补缴时持使用期内救助证、残确保或二级及以上残疾证人员，个人应补缴重大疾病医疗补助费由政府全额补助。医疗保险概况第13页人员类别人员类别个人缴费百分比单位缴费百分比重大疾病医重大疾病医疗补助资金疗补助资金（元（元/人月）人月）持困难证持困难证者免缴者免缴医疗困难互助救助金（元/人月）个人缴个人缴个人帐户个人帐户住院和要求病种门诊统筹门诊统筹基金门诊统筹基金小计小计退休人员退休人员门诊统筹门诊统筹在职人员在职人员门诊统筹门诊统筹企业企业2%2%11.5%11.5%2%+11.5%2%+11.5%3 31 1机关事业机关事业2%2%1 14 4%2%+12%+14 4%3 31 1灵活就业人员灵活就业人员9%9%9%9%3 31 1未就业协缴人员按市人民政府关于部分下岗职员协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费相关要求执行3 31 1退休人员退休人员3 31 1备注：1、单位参保，以上月本单位全部职员工资总额为基数；2、灵活就业人员参保，以上年省平工资为基数；3、在职职员个人缴纳部分以本人上年月平均工资为基数；4、协缴人员在参保单位重新就业后，应按在职职员缴费标准缴纳在职门诊统筹费；未就业，不缴纳在职门诊统筹费，并由财政按本统筹地域上年职员平均工资2%标准给予补助；5、职员医保缴费总额0.2%用于重大疾病医疗补助。医疗保险概况第14页城镇居民少年儿童大学生其它城镇城镇一档城镇二档主城区户籍：18周岁以下；18周岁以上但就读主城区中小学非主城区户籍：父母一方已参加主城区医保就读主城区中小学孩子；父母一方参加主城区医保满3年学龄前儿童主城区户籍，18周岁以上未参加其它医保险种医疗保险概况第15页（二十六）以下人员可参加城镇居民基本医疗保险：1、主城区户籍，未满18周岁少年儿童或虽已满18周岁但仍在主城区中小学校就读学生；非主城区户籍，在主城区中小学校就读，且其父母一方已参加主城区职员医保中小学生，以及在主城区居住、其父母一方已参加主城区职员医保并累计缴费满3年学龄前儿童（以下统称少年儿童）。2、杭州市行政区域内各类全日制高等学校（包含民办高校）、科研院所中接收普通高等学历教育全日制本专科学生、全日制硕士（以下统称大学生）。在杭就读外籍留学生不纳入参保范围。3、主城区户籍，18周岁以上，未参加主城区职员医保或异地基本医疗保险人员（以下统称其它城镇居民）。4、由市第一社会福利院、市儿童福利院等单位集中管理人员（以下统称收养人员）。医疗保险概况第16页（二十七）城镇居民医保依据人员类别和缴费标准分为少儿医保（限少年儿童），大学生医保（限大学生）和其它城镇居民医保。其中，其它城镇居民医保分一档、二档，符合参加其它城镇居民医保一档、二档条件人员，可依据本人实际情况自由选择参保档次。收养人员依据人员类别按要求参加对应城镇居民医保，其中符合其它城镇居民参保要求收养人员统一参加其它城镇居民医保一档。医疗保险概况第17页（二十八）城镇居民医保参（续）保期和经办地点分别为：1、少儿医保参保人员应在每年6月至9月，至医保经办机构、街道（镇）人力资源和社会保障服务机构办理下一结算年度参（续）保手续。2、大学生医保参保人员应在每年6月至10月，由所在高校负责统一代办下一结算年度参（续）保手续。3、其它城镇居民医保参保人员应在每年10月至12月，至医保经办机构、街道（镇）人力资源和社会保障服务机构办理下一结算年度参（续）保手续。4、收养人员由集中管理单位统一申报办理。参（续）保期详细起止时间以当年公告为准。险种险种参保期参保期城镇居民10月12月少儿6月9月大学生6月10月医疗保险概况第18页（二十九）新符合参保条件人员，应在纳入参保范围3个月内办理参保手续，并自缴费次月起享受该结算年度剩下月份城镇居民医保待遇。其中，符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩下月份城镇居民医保待遇。符合免缴条件人员，在办理相关证件或证实登记手续后，方可享受城镇居民医保待遇。医疗保险概况第19页（三十）除大学生外，其它符合参保条件人员，应持以下有效证件办理参（续）保手续。1、首次办理参保手续人员，应提供本人身份证、户口簿原件和复印件，一寸近照一张。其中，非主城区户籍少儿还须提供其与在主城区参加职员医保父母一方关系证实。2、办理续保手续人员，应提供本人中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）或身份证、杭州市基本医疗保险证历本（以下简称证历本）。3、符合免缴条件人员，在办理参（续）保手续时，还应按要求提供相关免缴证件或证实（含原件和复印件）。4、非主城区户籍和18周岁以上主城区户籍学生，在办理少儿医保参（续）保手续时，需提供学生证或学校学籍证实。主城区各中、小学校应配合做好宣传发开工作，并为有需要中小学生开具学籍证实。医疗保险概况第20页险种类型险种类型筹资标准筹资标准个人缴费个人缴费财政补助少儿医保500200300大学生医保24060180城镇一档15005001000城镇二档1000300700城镇一档二档中除农转非和当地农村其它18周岁以上未到达法定就业年纪人员要全额缴纳，财政不补助。医疗保险概况第21页（三十二）符合免缴条件人员，其个人应缴纳城镇居民医保费由财政补助。其中持使用期内救助证、残确保或二级及以上残疾证少儿，其个人应缴纳少儿医保费由政府全额补助；持使用期内二级及以上残疾证、残确保、县级及以上民政部门出具家庭困难证实大学生，其个人应缴纳大学生医保费依据高校隶属关系由同级财政全额补助；持使用期内救助证、残确保或二级及以上残疾证人员、农村五保户、“三无”人员、低收入农户及重点优抚对象，其个人应缴纳其它城镇居民医保费由政府全额补助。市儿童福利院和市第一社会福利院等单位集中收养人员，由市财政全额补助。（三十三）少儿医保、其它城镇居民医保参保人员办理参（续）保手续时也可选择委托银行代扣医保费。参保人员相关信息发生变更，应在每年参(续)保期内至经办地点办理参（续）保资格审核手续，方可继续委托银行扣缴医保费。（三十四）未在要求时间内办理参（续）保缴费手续，视为中止参保。中止参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩下月份城镇居民医保待遇。在参（续）保期内办理下一结算年度缴费手续，可享受缴费所属结算年度医保待遇。医疗保险概况第22页（三十五）大学生因病或其它原因，按高校学籍管理要求办理休学手续，在休学期间，高校应为其统一办理参（续）保缴费手续，并可按要求继续享受城镇居民医保待遇。大学生被高校注销学籍，自高校为其办理学籍注销手续之日起停顿享受大学生医保待遇，其个人已缴纳城镇居民医保费不予退回。大学生在杭就读期间应该连续参保缴费至毕业，其参加大学生医保年限，可视作主城区职员医保实际缴费年限。医疗保险概况第23页（九）参保人员个人账户由市基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）统一建立和管理。每年底，由市医保经办机构对参保人员个人账户进行年度结转。结转时，依据人员类别、缴费或划账基数及年纪等预设第二年个人账户当年资金。年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续当月预设。个人账户当年实际计入资金从缴费当月起按月划入。个人账户当年结余部分，年度结转后转为历年资金。1、在职职员个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人缴费基数2%，由个人按月缴纳；另一部分依据不一样年纪段，按个人缴费基数一定百分比按月划入。详细划入百分比为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。2、灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，依据不一样年纪段一定百分比按月划入。详细划入百分比为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。3、退休人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，依据不一样年纪段按一定百分比按月划入，其中本人上年度基本养老金高于上年度省平工资，按本人上年度基本养老金一定百分比划入。详细划入百分比为：70周岁（含）以下5.8%;70周岁以上6.8%。医疗保险概况第24页4、协缴人员协缴期间个人账户资金，按其缴纳职员医保费总额50%（扣减重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金后），按月划入其历年账户。5、参保人员因跨年纪段、人员类别变动、缴费或划账基数调整、异地转入、补退职员医保费等原因造成个人账户当年预设资金额度与实际计入资金额度不符，其差额部分在下一年度个人账户中调整，其中差额部分为正数，划入历年账户，差额部分为负数，划入当年账户。（十）有以下情形之一，停顿划入个人账户资金：1、未按要求缴纳或停顿缴纳职员医保费。2、退休人员被停发基本养老金。3、市社会保险行政部门要求其它情形。医疗保险概况第25页（十一）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围普通门诊（含急诊）医疗费。（十二）个人账户历年资金用于支付以下费用：1、浙江省社会保险行政部门公布基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围内，按要求应由个人负担普通门诊、要求病种门诊和住院医疗费。2、浙江省社会保险行政部门公布基本医疗保险药品目录、医疗服务项目内，超出限定支付范围医疗服务项目或药品费用。3、普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文汇报费、彩色打印照片费、彩色一次成像（波拉）照片费、煎药费。4、健康体检费（限浙江省社会保险行政部门公布基本医疗保险医疗服务项目内范围）。5、除国家扩大免疫规划以外预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。6、国家和省要求其它项目。医疗保险概况第26页（十三）个人账户结余资金在年度结转时，按当年12月31日执行银行活期存款基准利率计息一次，产生利息划入其个人账户历年资金。个人账户本金和利息归个人全部，可按要求转移、清算和依法继承。医疗保险概况第27页（十四）参保人员跨统筹区流动就业，应按国家、省相关要求办理转移接续手续。1、参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其它统筹区参保，可按要求办理职员医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移；非主城区户籍且未在其它统筹区参保，可按要求办理个人账户清算。2、参保人员在主城区参保后，可按要求将原参保地职员医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移至主城区。转入个人账户已区分当年资金和历年资金，分别划入新建立个人账户中当年资金和历年资金；转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金，全部划入当年资金。3、原参保地职员医保缴费年限可累计计算至办理转移手续当月，但与主城区职员医保实际缴费年限不重复计算。4、按原参保地政策已支付门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。5、已享受职员医保退休待遇参保人员，医保关系不予转移。医疗保险概况第28页（十五）参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户，须先结清相关医疗费用后，再按要求划转或发还个人账户实际结余资金。其中当年账户出现透支，先由历年账户结余资金冲抵，历年账户结余资金不足冲抵，由本人补足。死亡人员当年账户出现透支部分资金统一从职员医保统筹基金中核销。个人账户结余资金未办理转移或清算手续，再次参加主城区职员医保后，可按要求继续使用。医疗保险概况第29页（十六）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其正当继承人或受遗赠人凭死亡证实（由医疗机构或民政、公安、司法等部门出具）、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员关系证实或遗赠公证书，至医保经办机构办理继承手续。医疗保险概况第30页医院医院等级等级起付起付标准标准起付标准起付标准至至4万元万元4万元至万元至24万元万元24万万元元以上以上三级800元83%（87%）88%（94%）88%二级600元84%（88%）90%（95%）90%其它300元86%（90%）92%（96%）92%小区300元88%（93%）92%（96%）92%医疗保险概况第31页医院医院等级等级起付起付标准标准起付标准起付标准至至18万元万元18万元万元以上以上三级800元71%70%二级600元75%70%其它和小区300元80%70%医疗保险概况第32页医院医院等级等级起付起付标准标准起付标准起付标准至至18万元万元18万元万元以上以上三级800元71%70%二级600元75%70%其它和小区300元80%70%医疗保险概况第33页医院医院等级等级起付起付标准标准起付标准起付标准至至18万元万元18万万元元以上以上三级800元71%80%二级600元75%80%其它和小区300元80%80%医疗保险概况第34页费用分段费用分段三级三级二级二级其它小区起付标准（元）1000（300）1000（300）1000（300）1000（300）统筹基金负担百分比76%（82%）80%（85%）84%（88%）88%（92%）注：1、在定点药店购药和抢救车内发生符合医保开支范围医疗费用，个人负担百分比按二级医疗机构普通门诊标准执行。2、其它退休人员门诊起付标准为700元。医疗保险概况第35页险种类别险种类别三级三级二级二级其它及小区起付标准300300300少儿及大学生40%50%70%城镇一档40%50%70%城镇二档25%35%60%城镇一档二档选择签约医疗机构减免300门诊起付标准。大学生约定学校医务室减免300门诊起付标准。医疗保险概况第36页资金起源：(三十八)建立医疗困难救助资金。医疗困难救助资金主要由两部分组成，一部分由财政安排专题资金，其中区级财政按省要求救助标准50%上交至市级财政专题资金；另一部分由职员医保参保人员每人每个月缴纳1元。（三十九）参保人员应缴纳医疗困难救助资金按以下要求办理：1、在职职员由用人单位按月代扣，并随职员医保费一并缴纳。2、退休人员从其医保个人当年账户中扣缴。3、灵活就业人员在缴纳职员医保费时一并缴纳；其中在领取失业保险金期间，由失业保险基金支付。4、协缴人员按月从其医保个人账户中扣缴。5、六级及以上残疾军人由同级财政全额补助。6、持使用期内救助证、残确保或二级及以上残疾证人员，由政府全额补助。医疗保险概况第37页（四十）医疗困难救助对象1、参加主城区职员医保或城镇居民医保，并持使用期内救助证、残确保、二级及以上残疾证或低收入农户证人员。2、参加主城区职员医保或城镇居民医保其它参保人员。3、市政府确定其它救助对象。医疗保险概况第38页持证人员门（急）诊按50%百分比给予救助，救助额度最高不超出3000元/人住院和要求病种门诊5千元（含）以下段补助50%5千元至1万元（含）段补助60%1万元至1.5万元（含）段补助70%1.5万元至2万元（含）段补助80%2万元以上段补助90%非持证人员住院和要求病种门诊企业和参考企业参保职员医保退休人员其它职员医保参保人员城镇居民医保参保人员5千元以上至1万（含）段补助50%1.51.5万万以上至2.5万（含）段补助50%2.5万至3万（含）段补助50%1万以上至1.5万（含）段补助60%2.5万以上至3万（含）段补助60%3万至3.5万元（含）段补助60%1.5万以上至2万（含）段补助70%3万以上至3.5万（含）段补助70%3.5万元至4万元（含）段补助70%2万以上至2.5万（含）段补助80%3.5万以上至4万（含）段补助80%4万元至4.5万元（含）段补助80%2.5万元以上段补助90%4万元以上段补助90%4.5万元以上段补助90%医疗保险概况第39页（四十二）医疗困难救助程序：1、即时救助：救助对象在主城区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）或定点零售药店就医、购药时发生医疗费，符合上述救助要求，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。其中，持使用期内救助证人员，在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊，可按要求同时享受相关惠民政策。2、事后救助：救助对象发生符合救助标准医疗费，未能享受即时救助，需按以下程序申请医疗困难救助。救助对象应在下一结算年度首月底前，持本人医疗费结算单据原件、清单、出院小结及相关证件原件和复印件等，至医保经办机构填写杭州市医疗困难救助申请表，经审核符合救助要求给予救助。长住外地参保人员，在报销医疗费时经审核符合救助要求，可持相关材料一并提出申请，由医保经办机构给予医疗困难救助。医疗保险概况第40页（四十三）持使用期内救助证、残确保、二级及以上残疾证或低收入农户证人员，自办理相关证件登记手续后享受对应医疗困难救助待遇。（四十四）医疗费原始发票已作为相关部门或单位报销凭证，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章，再按医疗困难救助要求申请救助。（四十五）建立由市社会保险行政部门牵头，市民政局、卫生局、财政局、总工会等部门参加医疗困难救助联席会议制度，研究处理医疗困难救助工作中特殊情况和重大事宜，医疗困难救助联席会议办公室设在市社会保险行政部门。对已按第四十一条标准给予救助后，仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病造成家庭尤其困难，以及遭遇其它突发性就医困难等特殊情况人员，由个人提出申请，经医保经办机构审核上报，市医疗困难救助联席会议讨论同意后再给予救助。医疗保险概况第41页（四十六）符合参保条件人员，在同一时期内只能参加一个基本医疗保险，但能够在连续参保情况下按要求转换不一样医疗保险险种。因在单位就业，以及停保后超出3个月变更险种，不视作险种转换。险种转换后，原已缴纳医疗保险费和已享受医保待遇不予清算。（四十七）险种转换类型包含高待遇险种转低待遇险种（以下简称高转低）和低待遇险种转高待遇险种（以下简称低转高）两种。高转低是指职员医保转其它城镇居民医保，低转高是指其它城镇居民医保转职员医保。由高转低，从缴费次月起享受低待遇险种医保待遇；由低转高，须在连续缴费满6个月后享受高待遇险种医保待遇，等候期内仍按低待遇险种基金支付标准享受待遇。参加职员医保人员转为参加其它城镇居民医保后，3个月内要求再次转为参加职员医保，可补缴此期间职员医保费，并从次月起享受职员医保待遇。医疗保险概况第42页（四十八）转换险种参保人员，在定点医疗机构和定点零售药店结算费用时，统筹基金列支渠道按享受待遇所对应险种要求执行。（四十九）转换险种参保人员，一个结算年度内应负担门诊起付标准额度，从变更之日起按变更后险种标准确定，已负担起付标准额度超出变更后标准，不予清算。在一个结算年度内，屡次变更医保险种，其门诊起付标准按首次变更险种时核定起付标准额度确定。医疗保险概况第43页（五十九）参保人员就医凭证包含社保卡和证历本。其中社保卡委托杭州市市民卡服务机构制发；证历本由市医保经办机构按照全市统一标准和格式制发。（六十）市社会保险行政部门应依据参保人员需求并结合主城区医保运行情况，确定定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）和定点零售药店，并向社会公布。定点医疗机构和零售药店应与市医保经办机构签署医保服务协议，明确双方权利和义务，方可为参保人员提供基本医疗服务。（六十一）参保人员在定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证。定点医疗机构和定点零售药店应该给予校验，并在证历本上如实记载诊疗和购药情况。医疗保险概况第44页（六十二）参保人员发生符合浙江省社会保险行政部门公布基本医疗保险药品目录、医疗服务项目标医疗费列入医保开支范围。经食品药品监督管理部门注册、物价部门核价后定点医疗机构治疗性自制制剂，须报市社会保险行政部门审核同意后，方可列入医保开支范围。医疗保险概况第45页（六十三）定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理药品，并依据病情按以下标准掌握药量：急性病不超出3天量；普通慢性病不超出15天量；纳入要求病种疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其它长久慢性病和住院患者出院需带治疗药品不超出1个月量。（六十四）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中乙类药品和医疗服务项目目录中乙类项目标，先由个人负担一定百分比费用后，再纳入医保开支范围。医疗保险概况第46页（六十五）参保人员因病确需使用有疗程和品种数量要求药品和医疗服务项目时，应在就医定点医疗机构或至医保经办机构事先办理立案手续。（六十六）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院，其发生医疗费不列入医保开支范围；符合出院条件而拒绝出院，在定点医疗机构开具出院通知单后停顿记账，发生医疗费不列入医保开支范围。（六十七）参保人员在非主城区定点医疗机构急诊治疗，治疗结束后，凭急诊证实至医保经办机构按要求结算医疗费。医疗保险概况第47页（六十八）长住外地3个月以上参保人员，应持杭州市基本医疗保险长住外地人员记录表（单位在职职员须加盖单位公章，其它参保人员由居住地小区盖章确认）至医保经办机构办理立案手续，并于手续办理后生效。在长住地定点医疗机构发生医疗费，由个人全额支付后，至医保经办机构按要求结算。其中，非主城区户籍以下人员不予办理长住外地手续：灵活就业人员、个体工商户及其雇工、少年儿童。参保人员办理长住外地立案手续生效后，暂停其在主城区定点医疗机构、定点零售药店结算普通门诊医疗费或购药费。参保人员暂时回主城区，因病需普通门诊就医或购药，可至医保经办机构办理暂时回杭就医购药立案手续。医疗保险概况第48页（六十九）已办理长住外地立案手续参保人员，须在办理立案手续3个月后，方可撤消立案手续。（七十）参保人员暂时外出期间在当地医疗机构就医，发生符合医保开支范围医疗费由个人全额支付后，至医保经办机构按以下要求结算：急诊发生医疗费，在报销时提供急诊证实，可按要求结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市医疗机构发生，先由个人自理10%。非急诊在当地定点医疗机构诊治发生医疗费，先由个人自理10%，再按要求结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生医疗费，先由个人自理20%。非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生医疗费不予支付。医疗保险概况第49页（七十一）参保人员因患疑难疾病，经本市三级及对应定点医疗机构检验后无法确诊，或确诊后无治疗条件，可由该定点医疗机构提出转外诊治提议，并经该定点医疗机构或医保经办机构立案后，可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。其中，长住外地参保人员应由当地二级及以上定点医疗机构提出转诊意见，方可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。转上海、北京发生符合医保开支范围医疗费先由个人自理10%后，再按要求结算。医疗保险概况第50页就医情况就医情况医疗待遇医疗待遇长住外地报销百分比不变；非主城区户籍以下人员不予办理长住外地手续：灵活就业人员、个体工商户及其雇工、少年儿童；办理立案手续3个月后，方可撤消。急诊在直辖市、省会城市、省外计划单列市医疗机构发生，先由个人自理10%，其余情况按要求结算。非急诊（暂时外出期间）非急诊在当地定点医疗机构诊治发生医疗费，先由个人自理10%，再按要求结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生医疗费，先由个人自理20%。非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生医疗费不予支付。转外先由个人自理10%后，再按要求结算。医疗保险概况第51页（七十二）患慢性疾病参保人员，在出境期间，需携带药品连续治疗，可持本人社保卡（或身份证）、证历本、签证原件、定点医疗机构出具杭州市基本医疗保险出国、出境带药立案单至医保经办机构立案后，可配取最多不超出3个月用于治疗慢性疾病药量。出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医疗机构、定点零售药店医疗费结算。回主城区后，其应持本人社保卡（或身份证）、签证原件和复印件，及时至医保经办机构办理撤消手续。医疗保险概况第52页（五十）要求病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功效衰竭透析治疗和器官移植后抗排异治疗。医疗保险概况第53页（五十一）患要求病种疾病参保人员，可持主城区二级及以上定点医疗机构出具杭州市基本医疗保险要求病种门诊治疗提议书（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具相关证实）、病历和相关检验、化验汇报等资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症，须持有精神病专科医院或三级医疗机构精神病专科出具相关医疗证实，至医保经办机构办理立案手续。（五十二）患慢性肾功效衰竭需进行门诊透析治疗参保人员，在按要求办理立案手续同时，可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，并可依据本人需要每3个月调整一次，透析费用按摄影关要求结算。详细管理方法由市社会保险行政部门另行制订。（五十三）在一个结算年度内，要求病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。医疗保险概况第54页