CT肝胆疾病课件.ppt

肝脏疾病CT诊断 王成伟石河子大学医学院一附院石河子大学医学院一附院CT MRICT MRI室室1 1 肝脏是人体内参与糖、蛋白质和肝脏是人体内参与糖、蛋白质和脂肪代谢的最大器官。消耗血液总含脂肪代谢的最大器官。消耗血液总含量的量的12%12%。肝脏位于右上腹，成人肝脏肝脏位于右上腹，成人肝脏上缘约乳头水平，大部分位于右膈穹上缘约乳头水平，大部分位于右膈穹下方，分为膈面和脏面。下方，分为膈面和脏面。2 2正常解剖肝脏的分叶、分段 肝脏分三叶 右叶:前段,后段 左叶:内段（方叶）,外段 尾叶:内段,外段3 34 45 5门管系（脉管系统）解剖肝脏内部的管道系统包括门静脉、肝动脉、肝脏内部的管道系统包括门静脉、肝动脉、肝管、淋巴管和肝静脉等。其中门静脉、肝管、淋巴管和肝静脉等。其中门静脉、肝动脉和肝管及其肝内分支相伴而行，共肝动脉和肝管及其肝内分支相伴而行，共同包括在结缔组织鞘内同包括在结缔组织鞘内,称为门管系或称为门管系或GlissonGlisson系系.第一肝门第一肝门:门管系统出入肝脏的肝门称第门管系统出入肝脏的肝门称第一肝门一肝门.第二肝门第二肝门:肝静脉引流肝内血液汇入下腔肝静脉引流肝内血液汇入下腔静脉称第二肝门静脉称第二肝门.6 6正常解剖和变异门静脉门静脉:门静脉主干由脾静脉和肠系膜上静脉门静脉主干由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成汇合而成.门静脉门静脉:右支分右前支和右后支右支分右前支和右后支,左左支由左内侧支和左外侧支构成支由左内侧支和左外侧支构成.肝动脉肝动脉:位门静脉的前内侧位门静脉的前内侧.肝管肝管:左、右肝管汇合处即肝总管左、右肝管汇合处即肝总管,是肝内、外是肝内、外胆管的分界胆管的分界,位门静脉的前外侧位门静脉的前外侧.正常肝内肝管正常肝内肝管在在CTCT图上一般不能显示图上一般不能显示.肝静脉肝静脉:肝静脉起源于肝小叶的中央静脉肝静脉起源于肝小叶的中央静脉,逐级逐级汇合汇合,最后形成三大支最后形成三大支,即左肝静脉即左肝静脉,中肝静脉中肝静脉和右肝静脉和右肝静脉,于肝脏的较高层面汇入下腔静脉于肝脏的较高层面汇入下腔静脉.7 7（二）肝脏的（二）肝脏的CTCT检查检查1 1 扫描前的准备扫描前的准备 病人空腹病人空腹,检查扫描前检查扫描前1515分钟口服水或分钟口服水或1-1-2%2%泛影葡胺泛影葡胺500ml500ml，使胃充盈，以避免伪影，使胃充盈，以避免伪影，使扫描成像能更好的将胃及其他相邻脏器区使扫描成像能更好的将胃及其他相邻脏器区别开来；检查前让患者除去身上的金属异物别开来；检查前让患者除去身上的金属异物（包括挂钩、口子、腰带等）以及外贴药物；（包括挂钩、口子、腰带等）以及外贴药物；对患者进行呼吸训练，嘱病人尽量保持呼吸对患者进行呼吸训练，嘱病人尽量保持呼吸幅度一致，并保持身体不动。幅度一致，并保持身体不动。8 82 CT2 CT肝脏常规扫描肝脏常规扫描 患者仰卧，两臂上举，嘱病人保持体位患者仰卧，两臂上举，嘱病人保持体位不移位，身体尽量置于床面中间，先扫正位不移位，身体尽量置于床面中间，先扫正位定位像，扫描范围自隔顶至肝下角，扫描方定位像，扫描范围自隔顶至肝下角，扫描方向自上而下。向自上而下。CT CT肝脏常规扫描能显示肝内密度的改变，肝脏常规扫描能显示肝内密度的改变，比如脂肪变性或铁质过度沉积；能发现占位比如脂肪变性或铁质过度沉积；能发现占位病变和肝硬化并且显示表面不规则和肝脏缩病变和肝硬化并且显示表面不规则和肝脏缩小，计算总的肝脏容积。小，计算总的肝脏容积。9 93 CT3 CT肝脏增强扫描肝脏增强扫描 根据不同的病种，可选择进行动态扫根据不同的病种，可选择进行动态扫描、两快一长增强扫描、延迟增强扫描、描、两快一长增强扫描、延迟增强扫描、双期和多期增强扫描等增强扫描。双期和多期增强扫描等增强扫描。动脉期：注射造影剂动脉期：注射造影剂2525秒左右扫描秒左右扫描静脉期：注射造影剂静脉期：注射造影剂1 1分钟左右扫描分钟左右扫描延迟期：注射造影剂延迟期：注射造影剂2-52-5分钟扫描分钟扫描10101111动脉期动脉期门脉期门脉期延迟期延迟期12124 CT4 CT肝脏扫描的注意事项：肝脏扫描的注意事项：（l l）使用非螺旋）使用非螺旋CTCT扫描：扫描：（2 2）对比剂剂量不足；）对比剂剂量不足；（3 3）注射速度：）注射速度：（4 4）扫描时间过迟或过早：）扫描时间过迟或过早：（5 5）CTCT扫描层过厚（扫描层过厚（7mm7mm）：薄层（）：薄层（2 27mm7mm）可以最大限度地减少部分容积效应。过）可以最大限度地减少部分容积效应。过厚的扫描图像，其部分容积效应会导致病灶厚的扫描图像，其部分容积效应会导致病灶衰减值的测量不可靠而引起误诊。衰减值的测量不可靠而引起误诊。1313增强扫描优点优点:1 1、显示平扫不能发现或可疑的病灶。、显示平扫不能发现或可疑的病灶。2 2、根据病灶的增强特征鉴别病灶性质。、根据病灶的增强特征鉴别病灶性质。3 3、显示肝内血管解剖、显示肝内血管解剖:区分血管断面，血区分血管断面，血管受侵。管受侵。4 4、显示扩张的肝内胆管清晰、显示扩张的肝内胆管清晰5 5、显示肝门结构清晰、显示肝门结构清晰 1414一 原发性肝细胞癌 原发性肝细胞癌，通常称肝癌，使肝脏最常见的原发性恶性肿瘤。男性多于女性。1515病因与病理：肝癌的病因复杂，已知的与乙型肝炎肝癌的病因复杂，已知的与乙型肝炎病毒感染、黄曲霉素摄入和饮水污染有关。病毒感染、黄曲霉素摄入和饮水污染有关。病理学上分三型；病理学上分三型；巨块型，肿块直径巨块型，肿块直径5cm5cm，最多见。结节型，每个结节，最多见。结节型，每个结节5cm5cm。弥漫。弥漫型，型，1cm 1cm的小结节弥漫分布全肝。直径不的小结节弥漫分布全肝。直径不超过超过3cm3cm的单发结节，或的单发结节，或2 2个结节直径之和不个结节直径之和不超过超过3cm3cm的结节为小肝癌。的结节为小肝癌。1616根据肝癌生物学特性将其分为：（1）膨胀性（2）浸润型（3）混合型（4）弥漫型（5）特殊型1717 肝脏原发性肿瘤以肝细胞性为主，其肝脏原发性肿瘤以肝细胞性为主，其他来源的较为少见，按细胞类型分为肝细他来源的较为少见，按细胞类型分为肝细胞性、胆管细胞性、混合型以及纤维板层胞性、胆管细胞性、混合型以及纤维板层型。按分化程度不同，肝癌分型。按分化程度不同，肝癌分级高分化，级高分化，级中分化，级中分化，级低分化。级低分化。1818临床表现：肝癌早期常无症状，中晚期出现肝区疼痛、腹胀、右上腹肿块、纳差、消瘦、乏力，严重者出现发热、黄疸、腹水。1919平扫：平扫：绝大多数与肝质对比为低密度绝大多数与肝质对比为低密度，也有，也有呈等、或高密度。其内可不均密度，较大病呈等、或高密度。其内可不均密度，较大病灶中央区可有坏死性低密度区；出血、钙化灶中央区可有坏死性低密度区；出血、钙化或脂肪样变密度少见。或脂肪样变密度少见。多为单发，多数为圆多为单发，多数为圆形或卵圆形，部分可分叶，形或卵圆形，部分可分叶，个别边缘不规整。个别边缘不规整。也可为多发结节、巨块结节。也可为多发结节、巨块结节。CT表现：2020 CT表现：弥漫型则大小均等的细小结节低密度布弥漫型则大小均等的细小结节低密度布满整个肝脏，强化不明显。满整个肝脏，强化不明显。2121 CT表现：增强扫描：常表现为标准的速升速降的增强扫描：常表现为标准的速升速降的密度密度-时间曲线。其中团注动态扫描对中时间曲线。其中团注动态扫描对中小肝癌的强化表现尤需重要。小肝癌的强化表现尤需重要。CTCT值值TimeTime2222 CT表现：动脉期：动脉期：大多数癌肿明显强化，较大的癌大多数癌肿明显强化，较大的癌肿可呈不均匀强化，部分呈环形强化；直肿可呈不均匀强化，部分呈环形强化；直径小于径小于2cm2cm的小肝癌多数均匀强化；极少的小肝癌多数均匀强化；极少癌肿无明显强化或轻度强化；癌肿无明显强化或轻度强化；2323 CT表现：静脉期：静脉期：大多数肿块强化密度迅速下降，少大多数肿块强化密度迅速下降，少数病灶也可呈等密度或高密度；弥漫性肝癌数病灶也可呈等密度或高密度；弥漫性肝癌病灶显示不清，或呈多发低密度影病灶显示不清，或呈多发低密度影。2424 CT表现：延迟期扫描：延迟期扫描：大多数病灶呈低密度改变。大多数病灶呈低密度改变。其他征象：（其他征象：（1 1）病灶出现动静脉瘘，表现）病灶出现动静脉瘘，表现为病灶内门静脉血管早期浓密显影；（为病灶内门静脉血管早期浓密显影；（2 2）部分癌肿病灶可见扭曲、浓密、细小的供部分癌肿病灶可见扭曲、浓密、细小的供血动脉。血动脉。252526262727282829293030313132323333二 转移性肝癌：（一）病理：肝脏因具有双重供血的特点，（一）病理：肝脏因具有双重供血的特点，是转移瘤的好发部位之一，经门脉途径转是转移瘤的好发部位之一，经门脉途径转移的消化道肿瘤尤为多见，特别是结肠癌、移的消化道肿瘤尤为多见，特别是结肠癌、直肠癌。直肠癌。3434（二）临床表现：早期常表现为原发癌（二）临床表现：早期常表现为原发癌症状，中晚期则可出现转移引起的症状，症状，中晚期则可出现转移引起的症状，如肝大、肝区疼痛等。如肝大、肝区疼痛等。3535CTCT表现表现平扫呈圆形、类圆形低密度灶，平扫呈圆形、类圆形低密度灶，多发，散在，多发，散在，大小相仿大小相仿明显的边缘增强和明显的边缘增强和“牛眼征牛眼征”较小病灶出现囊样变伴边缘强化较小病灶出现囊样变伴边缘强化无门脉癌栓和病灶周围晕圈征无门脉癌栓和病灶周围晕圈征邻近脏器发现肿瘤，复发灶或转移灶邻近脏器发现肿瘤，复发灶或转移灶 3636373738383939动脉期动脉期4040门脉期门脉期4141延迟期延迟期42424343三 肝血管瘤 通常为海绵状血管瘤，为肝内较多通常为海绵状血管瘤，为肝内较多的良性肿瘤，女性多见。的良性肿瘤，女性多见。4444（一）病理：病变常位于肝包膜下，右叶（一）病理：病变常位于肝包膜下，右叶多见，一般无包膜，切面呈囊状或筛状孔多见，一般无包膜，切面呈囊状或筛状孔隙，犹如海绵，肝血管瘤由周边肝动脉分隙，犹如海绵，肝血管瘤由周边肝动脉分支供血。偶见钙化。支供血。偶见钙化。4545（二）临床表现：大多数患者无任何临（二）临床表现：大多数患者无任何临床症状；只有少数大的血管瘤压迫周围床症状；只有少数大的血管瘤压迫周围脏器，产生腹部不适。偶尔血管瘤破裂脏器，产生腹部不适。偶尔血管瘤破裂出血、栓塞，也可出现较重的症状。出血、栓塞，也可出现较重的症状。4646CTCT表现：表现：1.1.平扫呈境界清楚的圆形或类圆形平扫呈境界清楚的圆形或类圆形低密度灶低密度灶，大小不一。病灶中央区可见更低，大小不一。病灶中央区可见更低密度不规则区。密度不规则区。2.2.增强扫描通过增强扫描通过“二快一慢二快一慢”技术大部分有技术大部分有典型表现。强化早期病灶边典型表现。强化早期病灶边缘区斑状或结节状强化效果明显。缘区斑状或结节状强化效果明显。3.3.强化随强化随时间延长逐渐向中央区延伸。延迟扫描，病时间延长逐渐向中央区延伸。延迟扫描，病灶呈等肝质密度或高密度。灶呈等肝质密度或高密度。CTCT值值TimeTime4747 等密度充填时间大于三分钟。结合时等密度充填时间大于三分钟。结合时间密度强化间密度强化CTCT值曲线，可有明显强化密值曲线，可有明显强化密度平台期。需注意小于度平台期。需注意小于3CM3CM的血管瘤的强的血管瘤的强化表现，主要需与小肝癌灶做鉴别；化表现，主要需与小肝癌灶做鉴别；3%-3%-5%5%的纤维化血管瘤诊断困难，常需的纤维化血管瘤诊断困难，常需MRIMRI的的帮助。帮助。484849495050515152525353动脉期动脉期5454门脉期门脉期5555延迟期延迟期5656四 肝腺瘤 又称肝细胞腺瘤 有致命性的出血倾向和恶变的有致命性的出血倾向和恶变的倾向。多见于生育期妇女，与口服避倾向。多见于生育期妇女，与口服避孕药有关。孕药有关。5757（一）病理：好发于肝硬化的基础上，绝（一）病理：好发于肝硬化的基础上，绝大数为单发，圆形有完整的包膜，包膜下大数为单发，圆形有完整的包膜，包膜下有较大血管，由肝动脉供血。肝腺瘤由形有较大血管，由肝动脉供血。肝腺瘤由形似正常肝细胞组成，但排列紊乱，无胆管。似正常肝细胞组成，但排列紊乱，无胆管。5858（二）临床表现：一般无临床表现，病程较长。肿块较大可产生压迫症状。5959CT表现：缺乏特征性缺乏特征性,增强扫描包膜的显示具有增强扫描包膜的显示具有一定的特征性。平扫一定的特征性。平扫 与正常肝质密度相近，与正常肝质密度相近，但边缘清晰，多呈球形，病灶区出血可为高但边缘清晰，多呈球形，病灶区出血可为高密度。密度。增强增强:强化早期密度呈均匀增强，随即强化早期密度呈均匀增强，随即密度下降，边界不清，延迟后呈低密度；密度下降，边界不清，延迟后呈低密度；若若病灶中央有出血，为不强化低密度。呈富血病灶中央有出血，为不强化低密度。呈富血管肿瘤强化特点。管肿瘤强化特点。60606161五 脂肪肝（一）病理：脂肪肝系有甘油三脂在肝细胞内（一）病理：脂肪肝系有甘油三脂在肝细胞内过度沉积所致，饮酒、肥胖症、内分泌失常、过度沉积所致，饮酒、肥胖症、内分泌失常、糖尿病、酒精中毒性肝病或高脂肪、高胆固醇糖尿病、酒精中毒性肝病或高脂肪、高胆固醇饮食等均可应其脂肪浸润。脂肪在肝内浸润过饮食等均可应其脂肪浸润。脂肪在肝内浸润过量形成脂肪滴散布在肝组织和肝细胞内，大小量形成脂肪滴散布在肝组织和肝细胞内，大小不等的脂肪颗粒充盈肝细胞内，使肝细胞肿大不等的脂肪颗粒充盈肝细胞内，使肝细胞肿大且功能减弱。且功能减弱。6262 CT检查：局灶性脂肪肝表现为局限性肝质密度减低，局灶性脂肪肝表现为局限性肝质密度减低，低于同层脾脏密度；低于同层脾脏密度；弥漫性脂肪肝表现为整个肝脏密度减低，弥漫性脂肪肝表现为整个肝脏密度减低，肝内血管显示不清、模糊，严重者肝内血管肝内血管显示不清、模糊，严重者肝内血管可呈现为高密度影。可呈现为高密度影。增强扫描：仍保持低密度，肝内血管显示增强扫描：仍保持低密度，肝内血管显示明显，走行正常。明显，走行正常。CTCT诊断脂肪肝的标准一般参照脾脏诊断脂肪肝的标准一般参照脾脏63636464脂肪肝合并血管瘤、肝囊肿脂肪肝合并血管瘤、肝囊肿6565六 肝硬化：病理：肝细胞大量坏死，正常肝组织代偿性肝细胞大量坏死，正常肝组织代偿性增生，形成许多再生结节，大小不一，同增生，形成许多再生结节，大小不一，同时伴有肝内广泛纤维化，使肝小叶结构紊时伴有肝内广泛纤维化，使肝小叶结构紊乱，肝脏缩小，常继发门脉高压。乱，肝脏缩小，常继发门脉高压。6666临床表现：一般为乏力、食欲减退、腹胀、体重一般为乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。当肝功能减退时，表现为低蛋减轻、低热。当肝功能减退时，表现为低蛋白血症、腹肿、腹水、贫血出血倾向；严重白血症、腹肿、腹水、贫血出血倾向；严重者出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣；门静脉高压可者出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣；门静脉高压可导致脾大、腹水、腹壁静脉曲张或呕血。导致脾大、腹水、腹壁静脉曲张或呕血。6767 CT表现：肝脏体积决定于病因和病变程度肝脏体积决定于病因和病变程度，通常缩小：通常缩小：肝脏边缘波浪状，凹凸不平肝脏边缘波浪状，凹凸不平:肝叶比例失调，通常是左叶和尾叶增大：肝叶比例失调，通常是左叶和尾叶增大：肝裂及肝门增宽肝裂及肝门增宽:脾肿大：脾肿大：可伴有腹水，门脉高压：可伴有腹水，门脉高压：肝脏密度肝脏密度:纤维化，结节再生，变性坏死和脂纤维化，结节再生，变性坏死和脂肪浸润等比例改变常致肝脏密度高低不均：肪浸润等比例改变常致肝脏密度高低不均：6868696970707171七 肝囊肿 单纯性肝囊肿是肝内最常见的良性单纯性肝囊肿是肝内最常见的良性占位病变之一，是由于肝内异常胆管囊占位病变之一，是由于肝内异常胆管囊状扩张而形成。状扩张而形成。7272病理：囊肿壁薄，囊液清亮，可单发或囊肿壁薄，囊液清亮，可单发或多发，可突出肝脏表面。多发，可突出肝脏表面。7373临床表现：一般无临床症状；巨大囊肿中可压迫肝一般无临床症状；巨大囊肿中可压迫肝脏和邻近器官，产生相应症状，上腹不适，脏和邻近器官，产生相应症状，上腹不适，恶心。恶心。7474CT表现平扫表现为肝内单发或多发的圆形或平扫表现为肝内单发或多发的圆形或椭圆形低密度区，边缘锐利光滑，椭圆形低密度区，边缘锐利光滑，CTCT值接近于水。值接近于水。增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而无强增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而无强化化75757676777778787979七 肝局灶性结节增生（FNH）FNH FNH是少见的肝脏良性占位病变，并是少见的肝脏良性占位病变，并非真正的肿瘤，常见于女性。非真正的肿瘤，常见于女性。8080病理：FNHFNH是由正常肝细胞、增生的库是由正常肝细胞、增生的库普弗细胞、血管和胆管等组成，正常普弗细胞、血管和胆管等组成，正常排列的肝小叶结构消失，较为特征的排列的肝小叶结构消失，较为特征的改变是中央纤维疤痕组织，呈放射状改变是中央纤维疤痕组织，呈放射状向四周延伸，纤维疤痕组织内含有丰向四周延伸，纤维疤痕组织内含有丰富的毛细血管。无包膜，但与周围组富的毛细血管。无包膜，但与周围组织分界清晰。织分界清晰。8181临床表现临床表现：一般无临床症状，偶然发：一般无临床症状，偶然发现。现。8282 CT表现 平扫常为低密度或等密度，中心疤痕平扫常为低密度或等密度，中心疤痕组织表现为放射状低密度，为其特征性表组织表现为放射状低密度，为其特征性表现。增强扫描，富血供强化表现，强化均现。增强扫描，富血供强化表现，强化均匀一致，等密度者强化不明显；延迟其中匀一致，等密度者强化不明显；延迟其中心区可呈较高密度强化。心区可呈较高密度强化。83838484八 肝脓肿 肝脓肿是由阿米巴原虫和细菌引起。8585病理：病理：1 1 细菌性肝脓肿：是由化脓性细菌（如大细菌性肝脓肿：是由化脓性细菌（如大肠杆菌、葡萄球菌及链球菌）侵入肝脏所肠杆菌、葡萄球菌及链球菌）侵入肝脏所致。早期病理改变为肝组织局部炎症、充致。早期病理改变为肝组织局部炎症、充血、水肿、坏死，然后形成脓腔。可单发血、水肿、坏死，然后形成脓腔。可单发或多发。脓肿壁有炎症充血或纤维肉芽肿或多发。脓肿壁有炎症充血或纤维肉芽肿组织组成，其周围肝组织常伴有水肿。组织组成，其周围肝组织常伴有水肿。2 2 阿米巴肝脓肿：由于阿米巴原虫的溶组阿米巴肝脓肿：由于阿米巴原虫的溶组织酶直接破坏肝细胞和原虫大量繁殖阻塞织酶直接破坏肝细胞和原虫大量繁殖阻塞肝静脉等，造成肝组织坏死、液化，形成肝静脉等，造成肝组织坏死、液化，形成脓腔，多为单发。脓腔，多为单发。8686临床表现：细菌性肝脓肿：常为高热、寒战、肝区疼痛细菌性肝脓肿：常为高热、寒战、肝区疼痛和叩痛；和叩痛；阿米巴肝脓肿：常为发病前有痢疾和腹泻，阿米巴肝脓肿：常为发病前有痢疾和腹泻，然后出现发热和肝区疼痛。然后出现发热和肝区疼痛。8787CT表现1.平扫示圆心或椭圆形低密度占位，较巨平扫示圆心或椭圆形低密度占位，较巨大者边缘可不规则大者边缘可不规则2.边缘常不清边缘常不清3.常出现不同密度的环带影，呈环征。可常出现不同密度的环带影，呈环征。可以是单环双环甚至是三环。其中心区域以是单环双环甚至是三环。其中心区域密度稍低密度稍低4.增强扫描周围环有不同程度的强化，环增强扫描周围环有不同程度的强化，环征显示明显。中央区强化不明显征显示明显。中央区强化不明显5.多房可见分隔。内气体密度少见。多房可见分隔。内气体密度少见。88888989909091919292九 肝包虫病（一）肝细粒棘球蚴病（二）肝泡状棘球蚴9393（一）肝细粒棘球蚴病 当人误用被细粒棘球绦虫的虫卵污染的当人误用被细粒棘球绦虫的虫卵污染的饮水或食物，即被感染。进入消化道的虫卵饮水或食物，即被感染。进入消化道的虫卵在消化液的作用下，即脱壳出六钩蚴，六钩在消化液的作用下，即脱壳出六钩蚴，六钩蚴穿过肠粘膜进入门静脉系统，约蚴穿过肠粘膜进入门静脉系统，约7575被阻被阻留在肝内，少数通过肝随血流到达肺及其他留在肝内，少数通过肝随血流到达肺及其他部位。含有六钩蚴的静脉血主要流入肝右叶，部位。含有六钩蚴的静脉血主要流入肝右叶，因而包虫囊较左叶多见（约因而包虫囊较左叶多见（约4:14:1）。肝包虫）。肝包虫囊发育分两个阶段：即活动生长阶段和生物囊发育分两个阶段：即活动生长阶段和生物学死亡阶段。学死亡阶段。9494临床表现：随囊肿大小和部位以及有无并发症而随囊肿大小和部位以及有无并发症而定，表现不一。定，表现不一。9595CTCT表现：表现：无钙化的单纯性包虫囊：肝内边缘无钙化的单纯性包虫囊：肝内边缘光整，清晰，呈密度均匀的圆形、椭圆形低光整，清晰，呈密度均匀的圆形、椭圆形低密度影，病灶单发或多发，大小不一，囊壁密度影，病灶单发或多发，大小不一，囊壁不易显示，无囊内子囊表现。增强扫描：囊不易显示，无囊内子囊表现。增强扫描：囊腔内无强化，囊壁可显示为一均匀强化、厚腔内无强化，囊壁可显示为一均匀强化、厚约约2-3mm2-3mm环状影。散在分布的、大小相仿的环状影。散在分布的、大小相仿的多发的包虫囊，有时和多囊肝相似，不易鉴多发的包虫囊，有时和多囊肝相似，不易鉴别；别；9696979798989999有钙化的单纯性包虫囊：有钙化的单纯性包虫囊：囊壁呈弧形、线状、间断的钙化，长短不一，囊壁呈弧形、线状、间断的钙化，长短不一，厚度不均匀。囊内为密度均匀的包囊液，也可厚度不均匀。囊内为密度均匀的包囊液，也可见囊内点状钙化。见囊内点状钙化。囊壁呈厚壁壳样钙化，囊内容物密度较高。囊壁呈厚壁壳样钙化，囊内容物密度较高。囊内容物呈条片状、团状钙化，部分包虫囊囊内容物呈条片状、团状钙化，部分包虫囊完全钙化。完全钙化。囊内容物囊壁均有钙化。囊内容物囊壁均有钙化。囊内容物呈砂粒样钙化；囊内容物呈砂粒样钙化；100100101101102102103103104104105105多房性包虫囊：多房性包虫囊：子囊的存在使包虫囊肿呈显多房，使肝包虫子囊的存在使包虫囊肿呈显多房，使肝包虫病的特征性表现：病的特征性表现：子囊的数目大小不一，分布在囊内及周围，子囊的数目大小不一，分布在囊内及周围，纤维分隔，厚薄不一，密度总低于母囊，充纤维分隔，厚薄不一，密度总低于母囊，充满呈蜂窝状或车轮状排列。满呈蜂窝状或车轮状排列。囊内囊，子囊小且少，靠近母囊壁排列。囊内囊，子囊小且少，靠近母囊壁排列。多发者，分布在母囊内呈葡萄串样影相连。多发者，分布在母囊内呈葡萄串样影相连。子囊与母囊内囊液密度均匀、相等。子囊与母囊内囊液密度均匀、相等。囊内囊，子囊或母囊壁或其内容物出现钙囊内囊，子囊或母囊壁或其内容物出现钙化；化；106106107107并发症的并发症的CTCT表现：表现：主要包括包虫囊的感染与破裂：主要包括包虫囊的感染与破裂：发生感发生感染的包虫囊的囊壁边缘模糊、囊壁增厚，部染的包虫囊的囊壁边缘模糊、囊壁增厚，部分病例囊壁显示不完整，提示破裂感染。周分病例囊壁显示不完整，提示破裂感染。周围肝组织密度减低，囊内密度可增高。围肝组织密度减低，囊内密度可增高。内内囊壁塌陷，外囊壁不规则，包虫囊境界欠清。囊壁塌陷，外囊壁不规则，包虫囊境界欠清。偶见囊内气泡影或气液平面（在排除术后偶见囊内气泡影或气液平面（在排除术后或穿刺术后，被认为是包虫囊中感染的可靠或穿刺术后，被认为是包虫囊中感染的可靠征象。）；征象。）；并发感染的包虫囊肿易破裂：并发感染的包虫囊肿易破裂：108108DavidDavid根据囊肿破裂程度分为根据囊肿破裂程度分为3 3型：型：内囊破裂型：内囊破裂型：内囊破裂但囊内容物局限内囊破裂但囊内容物局限在外囊内，囊液进入内外囊间使内囊部分在外囊内，囊液进入内外囊间使内囊部分或全部从外囊上剥离。或全部从外囊上剥离。CTCT出现囊肿双层壁出现囊肿双层壁征象或囊腔内出现波浪状皱折的内囊膜征象或囊腔内出现波浪状皱折的内囊膜-“飘带状飘带状”阴影及内囊完全分离，塌陷卷阴影及内囊完全分离，塌陷卷缩呈缩呈“小百花征小百花征”；109109交通破裂型：交通破裂型：内囊破裂，内压高于胆道，内囊破裂，内压高于胆道，导致囊液、子囊及内囊膜进入外囊的胆管末导致囊液、子囊及内囊膜进入外囊的胆管末梢中引起胆管炎和胆道梗阻。梢中引起胆管炎和胆道梗阻。PTCPTC和和ERCPERCP可见可见囊腔与胆道相通，胆管扩张。总胆管内可见囊腔与胆道相通，胆管扩张。总胆管内可见多数连串的球形充盈缺损，有异物填塞。多数连串的球形充盈缺损，有异物填塞。CTCT显示内囊膜片剥离征象，囊肿体积缩小。囊显示内囊膜片剥离征象，囊肿体积缩小。囊膜皱缩和灶周胆管扩张。肝门区包虫囊很容膜皱缩和灶周胆管扩张。肝门区包虫囊很容易因破裂而与胆道相通导致胆道梗阻。包虫易因破裂而与胆道相通导致胆道梗阻。包虫囊的界限显示不清，肝内胆管扩张；囊的界限显示不清，肝内胆管扩张；110110直接破裂型：直接破裂型：内囊外囊均破裂，囊液及囊内囊外囊均破裂，囊液及囊内溶物直接排入腹腔、胸腔或肝包膜下，此内溶物直接排入腹腔、胸腔或肝包膜下，此时包虫囊塌陷，变形，腹腔肝周可见子囊影时包虫囊塌陷，变形，腹腔肝周可见子囊影及液体，尤其肝顶部包虫囊破裂引发胸内并及液体，尤其肝顶部包虫囊破裂引发胸内并发症。发症。111111（二）肝泡状棘球蚴 引起肝泡状棘球蚴病的寄生虫为多引起肝泡状棘球蚴病的寄生虫为多房性棘球蚴绦虫，其成虫以狐为终宿主，房性棘球蚴绦虫，其成虫以狐为终宿主，偶尔犬为终宿主。偶尔犬为终宿主。112112 泡球蚴与细粒棘球蚴形态差别显著，泡球蚴与细粒棘球蚴形态差别显著，在肝内处于增殖，侵袭期能无限制的向外在肝内处于增殖，侵袭期能无限制的向外芽生增殖，形成实质性肿块。它由无数小芽生增殖，形成实质性肿块。它由无数小囊泡聚集而成，囊泡内含胶样物，头节罕囊泡聚集而成，囊泡内含胶样物，头节罕见，囊壁角质层多发育不全或缺乏，周围见，囊壁角质层多发育不全或缺乏，周围组织发生慢性炎性肉芽肿，不形成纤维包组织发生慢性炎性肉芽肿，不形成纤维包膜，泡球蚴几乎膜，泡球蚴几乎100100原发于肝脏。原发于肝脏。113113临床表现：早期肿块小时可无任何不适，随着肿块早期肿块小时可无任何不适，随着肿块增大，可有上腹部不适，叩及坚硬的肝实质增大，可有上腹部不适，叩及坚硬的肝实质性肿块，酷似肝癌。若病程长，病变可累及性肿块，酷似肝癌。若病程长，病变可累及整个肝脏晚期可出现黄疸、发热和腹水等症整个肝脏晚期可出现黄疸、发热和腹水等症状。可并发脑、肺栓塞。状。可并发脑、肺栓塞。114114CT表现 肝内见钙化，呈线形、蟹足状、地图状，肝内见钙化，呈线形、蟹足状、地图状，常混合存在；常混合存在；肝硬化及门脉高压改变，如肝肝硬化及门脉高压改变，如肝脾增大、肝叶比例失调、腹水等；肝内汇管脾增大、肝叶比例失调、腹水等；肝内汇管区低密度灶及中心血管影，虫卵在汇管区沉区低密度灶及中心血管影，虫卵在汇管区沉积，造成纤维化反应，致汇管区增宽，密度积，造成纤维化反应，致汇管区增宽，密度下降，其内门脉分支血管扭曲扩张，表现为下降，其内门脉分支血管扭曲扩张，表现为低密度灶中心有小圆形稍高影，强化明显为低密度灶中心有小圆形稍高影，强化明显为血管断面；门静脉系统可见钙化。肠系膜可血管断面；门静脉系统可见钙化。肠系膜可增厚，结肠壁可增厚、钙化。增厚，结肠壁可增厚、钙化。115115116116117117胆道系统疾病 CT诊断118118一 胆囊炎：(一)急性胆囊炎 梗阻、感染及缺血是急性胆囊炎的主梗阻、感染及缺血是急性胆囊炎的主要病因。绝大多数是由于结石嵌顿于胆囊要病因。绝大多数是由于结石嵌顿于胆囊壶腹部所致。壶腹部所致。119119病理：病理上分为急性单纯性、急性化脓性病理上分为急性单纯性、急性化脓性和急性坏疽性和急性坏疽性3 3种类型。急性单纯性胆囊炎种类型。急性单纯性胆囊炎表现为胆囊粘膜的炎症、充血和水肿；如表现为胆囊粘膜的炎症、充血和水肿；如炎症波及胆囊的全部，胆囊内充满脓液，炎症波及胆囊的全部，胆囊内充满脓液，浆膜面纤维渗出，则称为急性化脓性胆囊浆膜面纤维渗出，则称为急性化脓性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎常见于严重的细菌炎；急性坏疽性胆囊炎常见于严重的细菌感染、损伤以及极度衰弱的患者，胆囊内感染、损伤以及极度衰弱的患者，胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血、坏死，穿孔率甚充满脓液，胆囊壁缺血、坏死，穿孔率甚高。高。120120临床表现：急性胆囊炎常见于急性胆囊炎常见于4545岁以下的女性，岁以下的女性，常有胆绞痛发作史，主要为右上腹痛，向常有胆绞痛发作史，主要为右上腹痛，向右肩胛区放射。严重者伴有高热、畏寒、右肩胛区放射。严重者伴有高热、畏寒、轻度黄疸。轻度黄疸。121121CTCT表现：表现：急性胆囊炎一般不需要进行急性胆囊炎一般不需要进行CTCT检查，检查，CTCT检查的主要目的：诊断不明确的病例，检查的主要目的：诊断不明确的病例，CTCT可作为一种輔助性检查手段；临床上可可作为一种輔助性检查手段；临床上可疑急性化脓性，诊断胆囊炎，特别是气肿疑急性化脓性，诊断胆囊炎，特别是气肿性胆囊炎性胆囊炎CTCT检查可明确诊断。检查可明确诊断。122122123123(二)慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，可以为急性胆囊炎反复发作的结果，可以为急性胆囊炎反复发作的结果，也可以开始即为慢性，往往与胆结也可以开始即为慢性，往往与胆结石并存。石并存。124124125125病理：慢性胆囊炎时胆囊壁增厚和纤维组慢性胆囊炎时胆囊壁增厚和纤维组织增生，粘膜萎缩。胆囊可萎缩变小，织增生，粘膜萎缩。胆囊可萎缩变小，也可因积水而增大。非结石性胆囊炎常也可因积水而增大。非结石性胆囊炎常伴有胆囊管的先天性异常、纤维疤痕增伴有胆囊管的先天性异常、纤维疤痕增生和扭曲，这些因素造成胆囊管的部分生和扭曲，这些因素造成胆囊管的部分阻塞，影响胆囊的排空功能。阻塞，影响胆囊的排空功能。126126临床表现：常表现为右上腹痛、不适或腹胀，常表现为右上腹痛、不适或腹胀，病程中可有急性胆囊炎发作史。部分患病程中可有急性胆囊炎发作史。部分患者症状不明显或不典型，常与胃肠道病者症状不明显或不典型，常与胃肠道病变、慢性肝病和慢性胰腺炎混淆。变、慢性肝病和慢性胰腺炎混淆。127127 CTCT、MRIMRI诊断慢性胆囊炎的准确性是诊断慢性胆囊炎的准确性是很有限的，如果无临床症状，看不到结很有限的，如果无临床症状，看不到结石，诊断是困难的。石，诊断是困难的。胆囊壁增厚是慢性胆囊壁增厚是慢性胆囊炎的主要表现之一胆囊炎的主要表现之一，但壁的厚度与，但壁的厚度与胆囊充盈程度有关。瓷胆囊是慢性胆囊胆囊充盈程度有关。瓷胆囊是慢性胆囊炎的典型改变，实际工作中甚少见。炎的典型改变，实际工作中甚少见。128128瓷胆囊瓷胆囊 129129二 胆囊、胆管结石 胆石症是胆道系统的常见病变，胆石症是胆道系统的常见病变，多见于多见于3030岁以上的成年人。岁以上的成年人。130130病理：按结石成分可将结石分：按结石成分可将结石分：（1 1）胆固醇类结石）胆固醇类结石（2 2）胆色素类结石）胆色素类结石（3 3）混合类结石；）混合类结石；按结石部位分为：按结石部位分为：（1 1）胆囊结石）胆囊结石（2 2）肝外胆管结石）肝外胆管结石（3 3）肝内胆管结石。）肝内胆管结石。131131临床表现：胆道结石的临床症状与结石的大小、胆道结石的临床症状与结石的大小、位置、有无梗阻和并发症的轻重有关。间位置、有无梗阻和并发症的轻重有关。间歇期主要为右上腹不适和消化不良等胃肠歇期主要为右上腹不适和消化不良等胃肠症状；急性期可发生胆绞痛、呕吐和轻度症状；急性期可发生胆绞痛、呕吐和轻度黄疸，伴发急性胆囊炎时可出现发热、寒黄疸，伴发急性胆囊炎时可出现发热、寒战。战。132132 CT表现：CT CT一般不作为胆系结石的首选检查方一般不作为胆系结石的首选检查方法。按结石成分法。按结石成分CTCT表现分为表现分为5 5种类型：种类型：1 1）高密度结石，）高密度结石，2 2）稍高密度结石，）稍高密度结石，3 3）等密度结石，）等密度结石，4 4）低密度结石，）低密度结石，5 5）环状结石。）环状结石。胆石的胆石的CTCT表现与其化学性质存在密切表现与其化学性质存在密切关系。其关系。其CTCT值与胆固醇呈负相关，与胆红值与胆固醇呈负相关，与胆红素和钙含量呈正相关。素和钙含量呈正相关。133133CT检查：可见单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的可见单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影，其位置可随体位变换而改变。高密度影，其位置可随体位变换而改变。胆总管结石可见上部胆管扩张，结石部位的胆总管结石可见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，结石呈层面，扩张的胆管突然消失，结石呈“靶征靶征”或或“半月征半月征”。合并急性胆囊炎则胆囊增大，直径合并急性胆囊炎则胆囊增大，直径5cm5cm，胆，胆囊壁增厚超过囊壁增厚超过3mm3mm并有明显均匀强化，并有明显均匀强化，合并慢性胆囊炎则表现胆囊缩小，胆囊壁增合并慢性胆囊炎则表现胆囊缩小，胆囊壁增厚。厚。134134135135136136137137三 胆囊癌 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，一般认为胆囊癌的发生与胆囊结石瘤，一般认为胆囊癌的发生与胆囊结石所伴发的慢性感染造成的长期刺激有关所伴发的慢性感染造成的长期刺激有关。138138病理：以腺癌最常见，鳞癌和其他类型少以腺癌最常见，鳞癌和其他类型少见。腺癌又可分为浸润型、结节型和乳见。腺癌又可分为浸润型、结节型和乳头型头型3 3种，以浸润型最常见。早期多表种，以浸润型最常见。早期多表现为胆囊壁局限性不规则增厚，晚期可现为胆囊壁局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞。使胆囊完全闭塞。139139临床表现：胆囊癌一般见于胆囊癌一般见于5050岁以上的女性，早岁以上的女性，早期症状多系伴发的结石引起，后期有进行期症状多系伴发的结石引起，后期有进行性体重减轻及右上腹持续性疼痛，甚至出性体重减轻及右上腹持续性疼痛，甚至出现黄疸、发热和腹水。现黄疸、发热和腹水。140140CTCT表现：胆囊癌分为胆囊增厚型、腔内表现：胆囊癌分为胆囊增厚型、腔内型和肿块型型和肿块型3 3种类型：种类型：（1 1）胆囊壁增厚型：胆囊壁增厚型：胆囊壁增厚，大多胆囊壁增厚，大多为不均匀增厚。为不均匀增厚。（2 2）腔内型：腔内型：表现为乳头状、单发或多表现为乳头状、单发或多发腔内肿块，基底部胆囊壁增厚。增强发腔内肿块，基底部胆囊壁增厚。增强扫描：病灶强化明显。扫描：病灶强化明显。（3 3）肿块型：肿块型：表现为胆囊窝内软组织肿表现为胆囊窝内软组织肿块影，邻近肝组织有不同程度的侵犯。块影，邻近肝组织有不同程度的侵犯。增强扫描：肿块强化明显，常合并胆道增强扫描：肿块强化明显，常合并胆道梗阻。梗阻。141141142142四 胆管癌 胆管癌的病因目前尚不清楚，临床上胆胆管癌的病因目前尚不清楚，临床上胆管癌部分伴有胆结石，少数可有良性腺瘤恶管癌部分伴有胆结石，少数可有良性腺瘤恶变产生变产生 143143病理：病理：胆管癌已分化较好的腺癌为多见，大体形胆管癌已分化较好的腺癌为多见，大体形态可分为态可分为3 3种：结节型、浸润型和乳头型；按发种：结节型、浸润型和乳头型；按发生部位可分为生部位可分为4 4型：型：（1 1）周围型：肿瘤位于肝内较小的胆管；）周围型：肿瘤位于肝内较小的胆管；（2 2）肝门型：肿瘤位于肝门附近较大的肝管；）肝门型：肿瘤位于肝门附近较大的肝管；（3 3）肝外胆管型；）肝外胆管型；（4 4）壶腹型。）壶腹型。以肝门型最多见，后以肝门型最多见，后3 3型又称为肝外型，第型又称为肝外型，第一型也称为胆管细胞性肝癌。一型也称为胆管细胞性肝癌。144144临床表现：发病初期右上腹或上腹胀痛，随病情发病