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第十六章 放 射 性 皮肤 病放射医学教研室放射医学教研室周美娟周美娟1 第一节第一节概述概述2 定义定义（掌握）（掌握）电离辐射对皮肤电离辐射对皮肤直接直接作用引起的损伤叫皮肤作用引起的损伤叫皮肤放射损伤（放射损伤（radiationinjuryofskin），或称皮），或称皮肤放射烧伤（肤放射烧伤（radiationburnofskin）。身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超剂量当量限值的照射后，受照部位发生的皮到超剂量当量限值的照射后，受照部位发生的皮肤损失叫皮肤放射损伤肤损失叫皮肤放射损伤3皮肤放射性损伤皮肤放射性损伤病因病因（了解）（了解）致伤原因致伤原因例数例数事故性照事故性照射射60Co、X射线、加速器操作事故射线、加速器操作事故4122.6反应堆、核燃料后处理的意外照射反应堆、核燃料后处理的意外照射2815.5医疗性照医疗性照射射皮肤病放射治疗皮肤病放射治疗3318.2肿瘤病人放射治疗肿瘤病人放射治疗4022.1职业性照职业性照射射X射线、镭疗医务工作者职业性照射射线、镭疗医务工作者职业性照射2413.3X射线透视下取异物及骨折复位射线透视下取异物及骨折复位105.5X射线检查食品罐头射线检查食品罐头31.7注射胶体金外溢注射胶体金外溢21.14皮肤放射损伤的分类皮肤放射损伤的分类（熟悉）（熟悉）按按临床床经过分分类：急性皮肤放射急性皮肤放射损伤：一次或多次大：一次或多次大剂量量电离离辐射局部照射射局部照射亚急性皮肤放射急性皮肤放射损伤：大：大剂量分次照射局部皮肤量分次照射局部皮肤慢性皮肤放射慢性皮肤放射损伤：长期受到超期受到超剂量当量限量当量限值的照射的照射特殊特殊类型皮肤放射型皮肤放射损伤：射：射线诱发皮肤皮肤发疹性疾病疹性疾病按接触放射源的性按接触放射源的性质分：分：X、射射线照射引起皮肤放射照射引起皮肤放射损伤：钴源和源和X线机操作人机操作人员或或者者受受X、射射线检查和和治治疗的的病病人人射射线照射引起皮肤放射照射引起皮肤放射损伤:粒子直接粒子直接污染皮肤表面染皮肤表面5第二节第二节影响皮肤放射损伤的因素影响皮肤放射损伤的因素（熟悉）（熟悉）6 射射线的种的种类和和剂量量剂量率与量率与间隔隔时间受照面受照面积生物因素生物因素理化因素理化因素7软射射线：能量低、能量低、电离密度高、穿透能力弱、皮肤离密度高、穿透能力弱、皮肤浅浅层组织吸收，易引起表吸收，易引起表层组织损伤（软射射线、低能量、低能量X射射线）硬射硬射线：能量高、能量高、电离密度低、穿透能力离密度低、穿透能力强、达深、达深层组织，最大，最大剂量在皮肤量在皮肤35cm深度，易引起深深度，易引起深层组织损伤，而皮肤表面，而皮肤表面损伤所需要的所需要的剂量就量就较大。（硬大。（硬射射线、射射线、高能量、高能量X射射线）射线的种类和剂量射线的种类和剂量8剂量率与间隔时间剂量率与间隔时间剂量率越大，照射量率越大，照射间隔隔时间越短，皮越短，皮肤的放射肤的放射损伤也就越也就越严重重9受照面积受照面积相同的照射相同的照射剂量下：量下：受照面受照面积越大，皮肤越大，皮肤损伤越越严重，恢复也重，恢复也慢。（主要是散射慢。（主要是散射线作用增多）作用增多）:受照面积小，周围健康组织多，越易恢复。所以所以临床上，要防止皮肤床上，要防止皮肤损伤，就必，就必须随随照射野面照射野面积的增大，降低受照的增大，降低受照剂量。量。10生物因素生物因素性性别、年、年龄和皮肤和皮肤颜色：色：敏感性：儿童敏感性：儿童成人、女性成人、女性男性男性皮肤皮肤结构和解剖部位：构和解剖部位：皮脂腺、毛囊、表皮基底皮脂腺、毛囊、表皮基底层细胞敏感胞敏感受受压迫摩擦和潮湿部位迫摩擦和潮湿部位其它部位其它部位机体生理、病理状机体生理、病理状态：敏感性：妊娠或敏感性：妊娠或经期期平平时疾病疾病健康健康11理化因素理化因素引起皮肤充血或者血液循引起皮肤充血或者血液循环不良的会使局部不良的会使局部皮肤皮肤对射射线的抵抗力下降的抵抗力下降12第三节第三节临床表现临床表现13 分类分类急性、急性、亚急性放射性皮肤急性放射性皮肤损伤（掌握）（掌握）慢性放射性皮肤慢性放射性皮肤损伤（掌握大点）（掌握大点）射射线皮肤皮肤损伤（掌握特点）（掌握特点）特殊特殊类型放射性皮肤型放射性皮肤损伤14急性皮肤放射损伤急性皮肤放射损伤分度：分度：度：脱毛反度：脱毛反应度：度：红斑反斑反应度：水疱反度：水疱反应IV度：度：溃疡、坏死反、坏死反应15度：脱毛反应度：脱毛反应射射线照射照射45Gy 脱毛或毛囊角化性丘疹脱毛或毛囊角化性丘疹临床特点：床特点：1皮肤附属器受皮肤附属器受损皮肤皮肤发黑、色素沉着、散在的黑、色素沉着、散在的粟粒状突起粟粒状突起、皮疹、皮疹间的皮肤是正常的。的皮肤是正常的。2毛毛发松松动，极易脱落，但会在，极易脱落，但会在3个月末个月末时再生再生。度反度反应，因，因为受照受照剂量比量比较小，小，临床上没有明床上没有明显的分期。的分期。16度：红斑反应（一）（一）度以上有比度以上有比较明明显的的临床分期：床分期：初期反初期反应期期假愈期假愈期症状明症状明显期（基本反期（基本反应期）期）恢复期恢复期射射线照射照射67Gy 17度：红斑反应（二）（二）临床表床表现初期反初期反应期期：照后照后34d，局部搔痒、疼痛、，局部搔痒、疼痛、烧灼感，灼感，轻度水度水肿，界限分明的充血性，界限分明的充血性红斑，淋巴斑，淋巴结也可也可肿大。持大。持续24d。假愈期假愈期：持持续3（2.6）W左右左右。基本反基本反应期：期：持久的持久的红斑，持斑，持续1W左右，界限更清楚，左右，界限更清楚，红斑淡斑淡红色深色深红色，局部皮肤感色，局部皮肤感觉异常（敏感或麻木）。异常（敏感或麻木）。搔痒，搔痒，肿胀，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局部淋巴部淋巴结肿大，有触痛。持大，有触痛。持续23W后，各后，各损伤逐逐渐恢复，恢复，转入恢复期。入恢复期。恢复期：恢复期：红斑区片状脱屑，感斑区片状脱屑，感觉逐逐渐恢复，色素沉着，恢复，色素沉着，皮肤干燥，皮肤干燥，不会不会遗留有功能障碍留有功能障碍。18度：水疱反应射射线照射照射10Gy 临床表床表现初期反初期反应期期：和和度相似，但更早，更重，持度相似，但更早，更重，持续12天天。假愈期假愈期：持持续2周（周（1.2周）左右周）左右。基本反基本反应期：期：肿胀明明显，搔痒，疼痛，搔痒，疼痛剧烈，烈，发红-紫紫红色色-水疱和大疱（小水疱水疱和大疱（小水疱-大水疱）大水疱）-水疱破裂，水疱破裂，溃疡面，表面面，表面有渗出液，易有渗出液，易继发感染。附近淋巴感染。附近淋巴结肿大，明大，明显触痛，全身触痛，全身症状明症状明显。皮肤附属器官。皮肤附属器官损伤严重，照后重，照后2周可出周可出现脱毛，汗脱毛，汗腺，皮脂腺的腺，皮脂腺的变性和萎性和萎缩，汗腺分泌功能障碍，汗腺分泌功能障碍.恢复期：恢复期：持持续13个月，个月，溃疡痂下愈合，再生皮肤痂下愈合，再生皮肤质量差，量差，皮肤呈皮肤呈现暗褐色或色素脱失，暗褐色或色素脱失，轻微刺激后很容易再次破微刺激后很容易再次破溃，毛毛细血管血管扩张长期存在，期存在，局部皮肤会局部皮肤会遗留有疤痕。留有疤痕。19IV度：溃疡、坏死反应（一）（一）射射线照射照射15Gy 临床表床表现初期反初期反应期期：立即出立即出现，烧灼感、麻木感、灼感、麻木感、剧烈疼烈疼痛，痛，肿胀和和红斑都非常明斑都非常明显、局部肌肉也有比、局部肌肉也有比较明明显的疼痛感。的疼痛感。假愈期假愈期：非常短，往往只有数小非常短，往往只有数小时，或者没有。，或者没有。20IV度：溃疡、坏死反应（二）（二）基本反基本反应期：期：紫紫蓝色色红斑，伴有色素沉着，水疱和大疱，斑，伴有色素沉着，水疱和大疱，局部局部组织坏死，形成大小不一的坏死，形成大小不一的溃疡，甚至深达骨骼，疼痛，甚至深达骨骼，疼痛难忍，淋巴忍，淋巴结显著著肿大，明大，明显压痛，全身症状痛，全身症状严重，重，WBC显著减少，易并著减少，易并发浓毒血症和毒血症和败血症。整个皮肤血症。整个皮肤层及附属器官及附属器官遭到遭到严重重损伤。照射使局部小血管。照射使局部小血管闭塞，塞，导致局部致局部组织丧失失血供引起缺血性坏死，血供引起缺血性坏死，严重的可以引起机体死亡。一般会持重的可以引起机体死亡。一般会持续36个月。个月。恢复期：恢复期：积极治极治疗后，在几个月或几年后，可能会愈合。愈后，在几个月或几年后，可能会愈合。愈合后的皮肤菲薄，会合后的皮肤菲薄，会遗留有疤痕，易再次破留有疤痕，易再次破溃，形成，形成溃疡，引起反复感染引起反复感染.患者的毛患者的毛发、毛囊、皮脂腺都受到、毛囊、皮脂腺都受到严重的重的破坏，所以永破坏，所以永远不会再生，局部可有疤痕不会再生，局部可有疤痕挛缩，引起相，引起相应部部位的功能障碍。位的功能障碍。21二 亚急性皮肤放射损伤（一）（一）亚急性皮肤放射急性皮肤放射损伤发生：生：大大剂量射量射线分次照射；一般放分次照射；一般放疗的皮肤合并症；的皮肤合并症；比大比大剂量一次照射量一次照射时的病的病变要要轻而且浅。而且浅。临床床经过：可无初期反可无初期反应，或出，或出现一一过性性红斑。往往是放斑。往往是放疗开开始后始后2328d出出现，34d后病后病变可达高峰可达高峰22二 亚急性皮肤放射损伤（二）（二）临床分型：床分型：干性表皮炎干性表皮炎：皮肤充血、糠屑皮肤充血、糠屑样脱皮、疼痛、呈脱皮、疼痛、呈紫紫蓝色，局部色素分布不均。色，局部色素分布不均。湿性表皮炎湿性表皮炎：局部皮肤极度充血的基局部皮肤极度充血的基础上出上出现水水疱或疱或浓性水疱，破性水疱，破溃后可后可见糜糜烂面，面，浆液性渗出，液性渗出，以后形成以后形成结痂，痂皮下上皮形成痂，痂皮下上皮形成缓慢。受照慢。受照剂量量较大大时会形成会形成难以愈合的以愈合的溃疡。23三 慢性皮肤放射损伤慢性皮肤放射慢性皮肤放射损伤发生：生：1 1长期接触期接触辐射源却不重射源却不重视防防护的的职业性工作人性工作人员 2 2急性皮肤放射急性皮肤放射损伤的晚期病人的晚期病人慢性皮肤放射慢性皮肤放射损伤分型分型：慢性放射性皮炎：慢性放射性皮炎：最常最常见 硬硬结性水性水肿 晚期放射性晚期放射性溃疡 放射性皮肤癌：放射性皮肤癌：最最严重重24慢性放射性皮炎（、度）好好发于于Xray荧光屏下工作人光屏下工作人员的局部皮肤和指的局部皮肤和指甲，尤其是手背部皮肤；甲，尤其是手背部皮肤；皮肤的附属器官也常常受到皮肤的附属器官也常常受到损伤，毛，毛发脱落，毛脱落，毛囊、汗腺、皮脂腺部分和全部萎囊、汗腺、皮脂腺部分和全部萎缩，舟状指，舟状指；煤点：煤点：损伤区小血管出血、栓塞和干涸同区小血管出血、栓塞和干涸同时存在，存在，出出现小煤渣小煤渣样的物的物质；剂量加大量加大：增生性改：增生性改变萎萎缩性病性病变慢性慢性溃疡因受照射量不均，所以会出因受照射量不均，所以会出现的病的病变轻重不一，重不一，增生与萎增生与萎缩并存，色素沉着与脱失同并存，色素沉着与脱失同时存在。存在。25晚期放射性溃疡（度）溃疡临床特点床特点：边缘锐利，和照射野一致，底部利，和照射野一致，底部深凹不平，深凹不平，创面面污秽，黄，黄绿色少量色少量浓性分泌物附着，性分泌物附着，新生的肉芽新生的肉芽组织苍白或无新生肉芽白或无新生肉芽组织，创口愈合口愈合十分十分缓慢，慢，创口周口周围的皮肤呈的皮肤呈现移行表移行表现。诱发：在外界刺激下在外界刺激下诱发的，破的，破溃前会有搔痒，前会有搔痒，个个别人有人有针刺刺样疼痛，疼痛，创面很面很难自行愈合，有自行愈合，有时溃疡面上形成假性痂皮，痂下面上形成假性痂皮，痂下溃疡继续向深向深层发展，展，甚至可以波及骨甚至可以波及骨组织，出，出现蜂蜂窝状坏死性骨髓炎状坏死性骨髓炎。26硬结性水肿（软组织纤维化）一种比一种比较深的皮肤深的皮肤损伤：皮下：皮下0.5cm处剂量集中，量集中，成成纤维细胞再生、肌肉胞再生、肌肉组织纤维化，化，软组织弹性性变差而差而发硬形成硬形成发生：常生：常发生在照后数月生在照后数月表表现：皮肤水：皮肤水肿而而结实，不，不仅侵及表皮各侵及表皮各层，还可以侵及皮下蜂可以侵及皮下蜂窝组织，皮肤出，皮肤出现萎萎缩、菲薄、菲薄、光滑等表光滑等表现，水，水肿部位皮肤往往有色素沉着，表部位皮肤往往有色素沉着，表皮毛皮毛细血管血管扩张，皮肤，皮肤剧烈疼痛。烈疼痛。27放射性皮肤癌发生：放射性皮炎，在生：放射性皮炎，在损伤部位部位过度角化、萎度角化、萎缩、毛毛细血管血管扩张、溃疡长久不愈的基久不愈的基础上可上可转化成化成皮肤癌。皮肤癌。这是是最严重的放射性皮肤放射性皮肤损伤。特点：特点：这种皮肤癌由于局部种皮肤癌由于局部组织纤维化比化比较明明显，周周围血管血管闭塞，因此塞，因此很少很少转移，移，预后后较好好28皮肤射线损伤的特点病程病程经过有潜伏期有潜伏期1潜伏期与受照射潜伏期与受照射剂量成正比，量成正比，剂量越大，潜伏期越短量越大，潜伏期越短；2照射部位不同，潜伏期也不相同：照射部位不同，潜伏期也不相同：头部部8d，颈部部16d，腋，腋窝21d，足部，足部28d，臀部，臀部31d，下肢和躯干，下肢和躯干33d，肢体，肢体屈屈侧较伸伸侧潜伏期短潜伏期短病病变多在身体裸露部位多在身体裸露部位损伤较表浅表浅病程病程较长病程病程长，不易，不易转变为慢性放射性皮炎慢性放射性皮炎29特殊类型的放射性皮肤损伤特殊类型的放射性皮肤损伤射射线照射后照射后导致的丘疹、斑丘疹、致的丘疹、斑丘疹、荨麻疹麻疹等，可在照射区也可在非照射区，可在照等，可在照射区也可在非照射区，可在照射射时发生，也可在照后生，也可在照后发生，且常伴有体生，且常伴有体温升高等全身反温升高等全身反应原因：射原因：射线作用作用导致内分泌紊乱致内分泌紊乱皮肤皮肤变态反反应30第四节 诊断和鉴别诊断31 1病史、也就是局部照射史病史、也就是局部照射史2临床症状和体征床症状和体征3特殊特殊检查：放射性核素：放射性核素标记到到RBC，观察血察血流速度等流速度等诊断依据诊断依据321与与热烧伤、接触性皮炎等、接触性皮炎等鉴别；2依据射依据射线接触史、皮肤放射接触史、皮肤放射损伤特有的特有的临床各期的表床各期的表现。鉴别诊断鉴别诊断33第四节第四节治治疗疗34 救治原则救治原则1尽快脱离放射源尽快脱离放射源,消除放射性沾染消除放射性沾染,避免再次性照射；避免再次性照射；2保保护皮肤的部位、防止外皮肤的部位、防止外伤和理化刺激；和理化刺激；3消除炎症消除炎症,防止防止继发感染感染,促促进组织愈合；愈合；4对经久不愈的久不愈的溃疡,可手可手术治治疗；5在合并有急性放射病在合并有急性放射病时,应积极极进行全身性治行全身性治疗；6防治感染防治感染,消除炎症及促消除炎症及促进组织愈合。愈合。35急救措施急救措施1 1 迅速脱离迅速脱离现场;2 2 处理复合理复合伤：迅速迅速抢救和救和处理危及生命的复合理危及生命的复合伤3 3 除除污染染处理：理：已确定受已确定受污染染时,脱离脱离现场后迅速后迅速全身洗消及全身洗消及伤口口处理；理；4 4 全身治全身治疗：1)1)加加强营养；养；2)2)给以以维生素生素药物；物；3)3)改善微循改善微循环；4)4)抗感染抗感染:广广谱抗生素；抗生素；5)5)纠正水、正水、盐、电解解质紊乱和紊乱和维持酸碱平衡持酸碱平衡 6)6)应用抗用抗组织胺胺类药物和物和镇痛痛36创面处理早期避免早期避免继续照射和刺激照射和刺激,如如X光、紫外光、紫外线、太阳光照射以及、太阳光照射以及腆町等化学剌激腆町等化学剌激:1局部止痒局部止痒:薄荷淀粉或冰片淀粉涂布；薄荷淀粉或冰片淀粉涂布；2浅浅溃疡渗出：渗出：苯海拉明或其它苯海拉明或其它烧伤药膏涂抹。保膏涂抹。保护水水疱疱,防止破裂、感染防止破裂、感染,促其自行吸收促其自行吸收,也可抽液或剪破引流；也可抽液或剪破引流；3创面面处理理:暴露暴露疗法；法；4慢性慢性溃疡:2巨球蛋白肌注巨球蛋白肌注,促愈合；促愈合；5手手术治治疗:难以愈合的以愈合的溃疡,及早植皮，必要及早植皮，必要时截肢；截肢；6加加强护理理:全身治全身治疗,如加如加强营养养,抗感染抗感染药和止痛和止痛药等。等。37手术治疗（掌握）手术治疗（掌握）适应症：各部位各部位IVIV度度损伤的急慢性期，坏死、的急慢性期，坏死、溃疡d3cmd3cm者者;功能部位的功能部位的IIIIII损伤的急慢性期：的急慢性期：目的：防止关目的：防止关节畸形等，保畸形等，保证功能恢复；功能恢复；大面大面积IIIIII损伤的急性期伴有全身放射病，内的急性期伴有全身放射病，内脏损伤或全身中毒反或全身中毒反应明明显时；创面面经久不愈，有久不愈，有恶变趋势者。者。38手术治疗手术治疗手手术时机：机：急性反急性反应期，只限于做清除坏死期，只限于做清除坏死组织的的扩创术；转入恢复期，入恢复期，伤后后36周左右，或者更早一点的周左右，或者更早一点的时间，可以，可以进行手行手术，手，手术的主要方法也是的主要方法也是扩创和植皮，必要和植皮，必要时可考可考虑截肢；慢性放射性截肢；慢性放射性溃疡，只要全身状况良好，局部无感染者可及只要全身状况良好，局部无感染者可及时手手术作出截肢的决定作出截肢的决定时一定要十分慎重。一定要十分慎重。39手术治疗手术治疗手手术切除范切除范围：足足够大，照射区域内萎大，照射区域内萎缩、变薄和有色素薄和有色素改改变的的损伤组织全部切除全部切除；超出超出损伤边缘1 12cm2cm切除深度切除深度应包括所有的包括所有的变性性组织40