医疗保险的管理与监督讲义课件.pptx

医疗费用支付方式医疗费用支付方式 共共7 7种方式：种方式：按服务项目付费按服务项目付费按人头付费按人头付费按平均费用支付按平均费用支付按病种付费按病种付费总额预算制总额预算制工资制工资制以资源为基础相对价值标准制以资源为基础相对价值标准制 其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和医生信息不对称，造成医生诱导需求医生信息不对称，造成医生诱导需求医疗保险的管理与监督讲义课件第1页第八章 医疗保险管理与监督本章主要内容：本章主要内容：医疗保险行政管理医疗保险行政管理医疗保险服务管理医疗保险服务管理医疗保险法律制度医疗保险法律制度医疗保险监督医疗保险监督医疗保险的管理与监督讲义课件第2页8.1 医疗保险行政管理1 1、国家宏观管理、国家宏观管理2 2、医疗保险机构微观管理医疗保险机构微观管理医疗保险的管理与监督讲义课件第3页1、国家宏观管理、国家宏观管理国家行政机构国家行政机构江苏省人力资源和社会保障部江苏省人力资源和社会保障部国务院国务院南京市劳动保障局南京市劳动保障局人力资源和社会保障部人力资源和社会保障部十一届全十一届全国人大机国人大机构改革：构改革：人事部、人事部、劳动与社劳动与社会保障部会保障部合并合并南京市社会保南京市社会保险费征缴管理险费征缴管理处处南京市社会保南京市社会保险费征缴管理险费征缴管理中心中心医疗保险的管理与监督讲义课件第4页江苏省人力资源和社会保障部江苏省人力资源和社会保障部 医疗医疗(工伤工伤)保险处业务职能保险处业务职能:（1）确定医疗、工伤、生育保险政策、）确定医疗、工伤、生育保险政策、改革方案和发展规划并组织实施、监改革方案和发展规划并组织实施、监督检验；督检验；（2）确定医疗、工伤、生育保险费率确）确定医疗、工伤、生育保险费率确定方法和基金征缴、管理及使用政策；定方法和基金征缴、管理及使用政策；（3）确定医疗、工伤、生育保险费用社）确定医疗、工伤、生育保险费用社会统筹政策和医疗保险个人帐户管理会统筹政策和医疗保险个人帐户管理政策；政策；医疗保险的管理与监督讲义课件第5页（4）确定工伤保险行业差异费率；）确定工伤保险行业差异费率；（5）组织确定基本医疗保险、工伤保险）组织确定基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品、诊疗项目和医疗服、生育保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准；务设施范围及支付标准；（6）组织确定定点医院、药店管理方法）组织确定定点医院、药店管理方法和费用结算方法；和费用结算方法；（7）确定职员医疗、工伤、生育待遇享）确定职员医疗、工伤、生育待遇享受条件和待遇给付项目、标准；受条件和待遇给付项目、标准；（8）审批工伤、生育保险待遇享受资格）审批工伤、生育保险待遇享受资格和待遇给付项目、标准；和待遇给付项目、标准；医疗保险的管理与监督讲义课件第6页（9）直接办理部、省属单位职员工伤认定，）直接办理部、省属单位职员工伤认定，办理因工致残和职员工伤待遇审批工作；办理因工致残和职员工伤待遇审批工作；（10）组织确定工伤和职业病伤残等级判定）组织确定工伤和职业病伤残等级判定标准和劳动能力判定方法并组织实施；标准和劳动能力判定方法并组织实施；（11）确定劳动判定机构管理规则；）确定劳动判定机构管理规则；（12）承接部、省属单位职员因工负伤劳动）承接部、省属单位职员因工负伤劳动判定工作；判定工作；（13）受理部省属单位职员工伤与职业病致）受理部省属单位职员工伤与职业病致残程度判定申请，组织进行医疗检验、技术残程度判定申请，组织进行医疗检验、技术判定和劳动判定评审；判定和劳动判定评审；医疗保险的管理与监督讲义课件第7页（14）确定城镇企业职员疾病、工伤停工）确定城镇企业职员疾病、工伤停工治疗和生育期间待遇政策及标准；治疗和生育期间待遇政策及标准；（15）确定补充医疗保险规划、政策和国）确定补充医疗保险规划、政策和国家公务员医疗补助政策并组织实施；家公务员医疗补助政策并组织实施；（16）确定在宁省级机关及直属单位和中）确定在宁省级机关及直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职员基本医央驻宁机关、直属单位及其职员基本医疗保险实施方法和配套政策并组织实施；疗保险实施方法和配套政策并组织实施；医疗保险的管理与监督讲义课件第8页（17）负担省级机关公费医疗管理职能，）负担省级机关公费医疗管理职能，审核确定省级机关、直属单位和中央驻宁审核确定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职员参加省级基本医机关、直属单位及其职员参加省级基本医疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并建立年度资格审核认定制度；建立年度资格审核认定制度；（18）审定省级机关、直属单位和中央驻）审定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职员定点医疗机构、宁机关、直属单位及其职员定点医疗机构、定点零售药店资格，并建立年度资格审核定点零售药店资格，并建立年度资格审核制度；制度；（19）负担省职员医疗保险制度改革领导）负担省职员医疗保险制度改革领导小组办公室日常工作；小组办公室日常工作；（20）负担省劳动判定委员会办公室日常）负担省劳动判定委员会办公室日常工作。工作。医疗保险的管理与监督讲义课件第9页南京市劳动保障局南京市劳动保障局 起，南京市在全市全方面推行社会保险起，南京市在全市全方面推行社会保险“五险五险统一征缴，各险种分别支付统一征缴，各险种分别支付”运行模式：运行模式：南京市社会保险费征缴管理处南京市社会保险费征缴管理处 统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育五个险种社会保险费征缴管理工作。五个险种社会保险费征缴管理工作。南京市社会保险费征缴管理中心南京市社会保险费征缴管理中心 分为养老保险，失业保险，医疗、工伤和生育分为养老保险，失业保险，医疗、工伤和生育保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种待遇支付管理工作。待遇支付管理工作。医疗保险的管理与监督讲义课件第10页国家宏观管理类型国家宏观管理类型 主要分为两种类型：主要分为两种类型：社会保障部门管理社会保障部门管理卫生部门管理卫生部门管理医疗保险的管理与监督讲义课件第11页社会保障部门管理社会保障部门管理社会保障部门统筹全部组员医疗经费，医疗卫生社会保障部门统筹全部组员医疗经费，医疗卫生部门只负责提供医疗卫生服务部门只负责提供医疗卫生服务优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统筹优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统筹缺点：社保部门对医疗费用难以控制缺点：社保部门对医疗费用难以控制我国医疗保险属于社会保障部管理我国医疗保险属于社会保障部管理 我国原有医疗保险管理为：卫生部负责公费医疗我国原有医疗保险管理为：卫生部负责公费医疗经费管理，劳动部负责劳保医疗经费管理。当前经费管理，劳动部负责劳保医疗经费管理。当前伴随我国城镇职员基本医疗保险制度建立，原有伴随我国城镇职员基本医疗保险制度建立，原有公费、劳保公费、劳保“双轨双轨”医疗制度转变为医疗制度转变为“单轨单轨”。与此相适应，劳动与社会保障部门也成了综合管与此相适应，劳动与社会保障部门也成了综合管理部门，改变了过去多头管理局面。理部门，改变了过去多头管理局面。医疗保险的管理与监督讲义课件第12页卫生部门管理卫生部门管理卫生部门既负责医疗卫生服务提供，又卫生部门既负责医疗卫生服务提供，又负责医疗卫生费用筹集和使用负责医疗卫生费用筹集和使用优点：由卫生部门统一管理，医疗费用优点：由卫生部门统一管理，医疗费用结算方便结算方便缺点：医疗服务方与保险方合而为一，缺点：医疗服务方与保险方合而为一，不符合保险标准不符合保险标准但有例外，除非是由国家提供无偿医疗，但有例外，除非是由国家提供无偿医疗，比如英国比如英国医疗保险的管理与监督讲义课件第13页2、医疗保险机构微观管理、医疗保险机构微观管理参加相关医疗保险法律、法规和政策制订参加相关医疗保险法律、法规和政策制订筹集医疗保险资金：筹集医疗保险资金：主要包含对医疗保险主要包含对医疗保险市场调查研究，相关指标测算和预算市场调查研究，相关指标测算和预算(缴费缴费率、起保线、最高限额等率、起保线、最高限额等)，组织缴纳保险，组织缴纳保险费；费；确保医疗卫生服务提供：确保医疗卫生服务提供：包含选择适当医包含选择适当医疗机构，确定医疗卫生服务范围、种类等疗机构，确定医疗卫生服务范围、种类等医疗保险的管理与监督讲义课件第14页支付医疗保险费用：支付医疗保险费用：主要包含选择和确定主要包含选择和确定适当支付方式，检验审核提供医疗服务，适当支付方式，检验审核提供医疗服务，大量财务工作；大量财务工作；对服务提供方和参保人监督：对服务提供方和参保人监督：对服务提供对服务提供方监督包含对服务范围、种类监督，对服方监督包含对服务范围、种类监督，对服务价格、收费监督以及对服务水平和质量务价格、收费监督以及对服务水平和质量监督。对参保人监督主要是对各种违反保监督。对参保人监督主要是对各种违反保险条例欺诈行为（比如为他人开药等）进险条例欺诈行为（比如为他人开药等）进行监督；行监督；对医疗保险基金管理和运行对医疗保险基金管理和运行医疗保险的管理与监督讲义课件第15页8.2 医疗保险服务管理 1、定点医疗机构管理、定点医疗机构管理2、定点零售药店管理、定点零售药店管理3、基本医疗保险用药管理、基本医疗保险用药管理4、加紧小区卫生服务发展、加紧小区卫生服务发展医疗保险的管理与监督讲义课件第16页1、定点医疗机构管理定点医疗机构管理定点医疗机构是指经定点医疗机构是指经社会保障部、卫生部、财政社会保障部、卫生部、财政部等部等相关部门审核，并与医疗保险经办机构判定相关部门审核，并与医疗保险经办机构判定协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并负协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并负担对应责任医疗机构；担对应责任医疗机构；定点医疗机构应该符合当地域域医疗机构设置规定点医疗机构应该符合当地域域医疗机构设置规划，本着有利于促进分组医疗、双向转诊标准，划，本着有利于促进分组医疗、双向转诊标准，促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合理地引导患者更多地利用基层医疗服务。理地引导患者更多地利用基层医疗服务。医疗保险经办机构有权对参保人就医时费用进行医疗保险经办机构有权对参保人就医时费用进行审核；定点医院有义务提供病案等全部诊治资料审核；定点医院有义务提供病案等全部诊治资料及帐目清单。对不符合要求医疗费用，医疗保险及帐目清单。对不符合要求医疗费用，医疗保险经办机构不予支持或追回损失。经办机构不予支持或追回损失。医疗保险经办机构定时检验与考评。医疗保险经办机构定时检验与考评。医疗保险的管理与监督讲义课件第17页2 2、定点零售药店管理、定点零售药店管理参保人员在定点医疗机构就医后，持处方到定点参保人员在定点医疗机构就医后，持处方到定点零售药店购药；零售药店购药；定点药店应对职员基本医疗保险用药和自费药品定点药店应对职员基本医疗保险用药和自费药品分别管理、单独建帐分别管理、单独建帐定点药店定时向医疗保险经办机构汇报处方外配定点药店定时向医疗保险经办机构汇报处方外配服务及其费用发生情况服务及其费用发生情况医疗保险机构有权对定点零售药店处方外配服务医疗保险机构有权对定点零售药店处方外配服务及其费用进行检验、审核，定点零售药店有义务及其费用进行检验、审核，定点零售药店有义务提供相关资料及帐目清单。提供相关资料及帐目清单。医疗保险的管理与监督讲义课件第18页3 3、基本医疗保险用药管理、基本医疗保险用药管理基本医疗保险药品目录基本标准基本医疗保险药品目录基本标准临床必需临床必需安全有效：不良反应少，质量稳定安全有效：不良反应少，质量稳定价格合理：入选药品在同类药品中价格低，价格合理：入选药品在同类药品中价格低，疗效好疗效好供给充分供给充分使用方便：方便医生及患者使用使用方便：方便医生及患者使用医疗保险的管理与监督讲义课件第19页医保目录选择对象医保目录选择对象 国家基本医疗保险药品目录国家基本医疗保险药品目录不是指全部药品，不是指全部药品，当前只有三类药品可作为基本医疗保险用药当前只有三类药品可作为基本医疗保险用药目录选择对象：目录选择对象：中国人民共和国药典；中国人民共和国药典；国家药品行政管理部门部颁标准药品；国家药品行政管理部门部颁标准药品；国家行政管理部门正式同意进口药品国家行政管理部门正式同意进口药品医疗保险的管理与监督讲义课件第20页以下药品种类不属于基本医疗保险用以下药品种类不属于基本医疗保险用药目录：药目录：营养、滋补和保健类和种制剂和中营养、滋补和保健类和种制剂和中成药；成药；各种果味制剂、口服泡腾剂；各种果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品；血液制品、蛋白类制品；经典非处方药品经典非处方药品医疗保险的管理与监督讲义课件第21页医保目录药品删除范围医保目录药品删除范围 依据城镇职员基本医疗保险用药范围管理暂行依据城镇职员基本医疗保险用药范围管理暂行方法（劳社部发方法（劳社部发199915199915号）要求，有以下情号）要求，有以下情况之一药品，应从基本医疗保险药品目录中况之一药品，应从基本医疗保险药品目录中删除：删除：一是国家食品药品监督管理局撤消同意文号；一是国家食品药品监督管理局撤消同意文号；二是国家食品药品监督管理局吊销进口药二是国家食品药品监督管理局吊销进口药品注册证；品注册证；三是国家食品药品监督管理局禁止生产、销三是国家食品药品监督管理局禁止生产、销售和使用；售和使用；四是经主管部门查实，在生产、销售过程中四是经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为；有违法行为；五是在评审过程中有弄虚作假行为。五是在评审过程中有弄虚作假行为。医疗保险的管理与监督讲义课件第22页国家基本医疗保险药品目录分类国家基本医疗保险药品目录分类“甲类目录甲类目录”：全国统一制订（各地不得：全国统一制订（各地不得调整）。疗效必定、毒副作用小、使用广调整）。疗效必定、毒副作用小、使用广泛，价格较低药品，纳入基本医疗保险基泛，价格较低药品，纳入基本医疗保险基金给付范围金给付范围“乙类目录乙类目录”：由国家制订，各省、自：由国家制订，各省、自治区、直辖市可依据当地经济水平、医疗治区、直辖市可依据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和需求和用药习惯，适当进行调整，增加和降低品种之和不得超出国家制订降低品种之和不得超出国家制订“乙类目乙类目录录”药品总数药品总数15%15%。乙类药品普通价格比甲。乙类药品普通价格比甲类药品高，个人支付费用百分比也高于甲类药品高，个人支付费用百分比也高于甲类药品，详细支付标准由各统筹地域制订。类药品，详细支付标准由各统筹地域制订。医疗保险的管理与监督讲义课件第23页补充国家基本医疗保险药品目录补充国家基本医疗保险药品目录介绍介绍（1 1）第一次制订与公布（）第一次制订与公布（5 5月月2525日）日）国家基本医疗保险药品目录（简称医保国家基本医疗保险药品目录（简称医保目录），是由劳动保障部、国家计委等目录），是由劳动保障部、国家计委等7 7部部委制订，国家劳动和社会保障部（现为人委制订，国家劳动和社会保障部（现为人力资源与社会保障部）于力资源与社会保障部）于5 5月月2525日正式颁布。日正式颁布。该目录经过全国一千多名教授遴选，经过该目录经过全国一千多名教授遴选，经过屡次论证，经投票产生。屡次论证，经投票产生。医疗保险的管理与监督讲义课件第24页医保目录医保目录范围范围 此次颁布药品目录包含西药、中成药（含民此次颁布药品目录包含西药、中成药（含民族药）和中药饮片三个部分，其中：族药）和中药饮片三个部分，其中：西药西药913913个品种个品种中成药中成药575575个品种个品种民族药民族药4747个品种个品种中药饮片则包含完全自费饮片中药饮片则包含完全自费饮片2828种和种和l l个类个类别别(除鸡内金外各种动物脏器和胎、鞭、尾、除鸡内金外各种动物脏器和胎、鞭、尾、筋、骨类筋、骨类)，以及，以及101101种在单独使用时自费种在单独使用时自费饮片。饮片。在西药和中成药中，分甲、乙两类，甲类在西药和中成药中，分甲、乙两类，甲类西药西药327327个，中成药个，中成药135135个；乙类西药个；乙类西药586586个，个，中成药中成药440440个个医疗保险的管理与监督讲义课件第25页（2 2）劳动和社会保障部公布国家基本）劳动和社会保障部公布国家基本医疗保险和工伤保险药品目录医疗保险和工伤保险药品目录 9 9月月1616日，劳动和社会保障部对外公布国日，劳动和社会保障部对外公布国家基本医疗保险和工伤保险药品目录家基本医疗保险和工伤保险药品目录（）（简称医保目录）。与国家（）（简称医保目录）。与国家基本医疗保险药品目录相比，新医保基本医疗保险药品目录相比，新医保目录西药品种由目录西药品种由913913个增加到个增加到10311031个；中个；中成药品种由成药品种由575575个增加到个增加到823823个；而且首次个；而且首次将工伤保险与基本医疗保险统筹考虑。将工伤保险与基本医疗保险统筹考虑。西药部分药品西药部分药品，中药部分药品中药部分药品医疗保险的管理与监督讲义课件第26页（3 3）国家基本医疗保险、工伤保险和）国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案公生育保险药品目录调整工作方案公告告 公告时间为公告时间为7 7月月3131日至日至8 8月月9 9日日 医疗保险的管理与监督讲义课件第27页补充：国家基本药品目录（补充：国家基本药品目录（Essential Essential Drugs List,EDL)Drugs List,EDL)介绍介绍国家基本药品这一概念是由世界卫生组国家基本药品这一概念是由世界卫生组织（织（WHOWHO）19771977年提出，指能够满足绝大年提出，指能够满足绝大部分人口卫生保健需要药品，应该确保部分人口卫生保健需要药品，应该确保在任何时候都能以充分数量、适宜剂量、在任何时候都能以充分数量、适宜剂量、可靠质量以及个人和社会能够承受价格可靠质量以及个人和社会能够承受价格提供。提供。医疗保险的管理与监督讲义课件第28页我国政府早在我国政府早在19791979年就开始制订国家基本年就开始制订国家基本药品目录，并于药品目录，并于19821982年颁布了国家基本年颁布了国家基本药品（西药部分），今后一直处于停滞药品（西药部分），今后一直处于停滞状态。状态。19911991年，我国被年，我国被WHOWHO指定为国际基本药品行指定为国际基本药品行动委员会西太区代表，这极大地促进了我动委员会西太区代表，这极大地促进了我国基本药品工作开展国基本药品工作开展19921992年，我国重新开始基本药品遴选年，我国重新开始基本药品遴选19961996年公布第一版国家年公布第一版国家EDLEDL到，我国共颁布了到，我国共颁布了6 6版国家版国家EDLEDL医疗保险的管理与监督讲义课件第29页颁布第颁布第6 6版国家基本药品目录，版国家基本药品目录，化学药品、生物制品为化学药品、生物制品为773773个品种，个品种，中成药为中成药为12601260个品种，总计个品种，总计20332033个品个品种种8 8月月1818日，卫生部令公布国家基本日，卫生部令公布国家基本药品目录药品目录（基层医疗卫生机构配置使（基层医疗卫生机构配置使用部分），化学药品和生物制品共用部分），化学药品和生物制品共205205个品种；中成药共个品种；中成药共102102个品种，总个品种，总计计307307个品种。个品种。医疗保险的管理与监督讲义课件第30页基本药品目录与基本医疗保险用药目录比较基本药品目录与基本医疗保险用药目录比较基本目录基本目录基本目录基本目录保险目录保险目录保险目录保险目录性质性质性质性质指导性指导性指导性指导性强制性强制性强制性强制性代表人代表人代表人代表人卫生管理部门卫生管理部门卫生管理部门卫生管理部门出资人出资人出资人出资人作用作用作用作用对生产、使用进行指导对生产、使用进行指导对生产、使用进行指导对生产、使用进行指导对参保人待遇标准范围界定经济相关经济相关经济相关经济相关性性性性全国整体经济水平全国整体经济水平全国整体经济水平全国整体经济水平各地基本医疗保险筹资水平调整周期调整周期调整周期调整周期相对较长（相对较长（相对较长（相对较长（3 3年）年）年）年）相对较短（相对较短（相对较短（相对较短（2 2年）年）年）年）范围范围范围范围窄窄窄窄宽窄不等宽窄不等宽窄不等宽窄不等医疗保险的管理与监督讲义课件第31页4 4、加紧小区卫生服务发展、加紧小区卫生服务发展小区：是指由同质人口组成含有一到价值观小区：是指由同质人口组成含有一到价值观念、关系亲密、富有些人情气氛社会群体。念、关系亲密、富有些人情气氛社会群体。当代社会学认为，小区必须具备以下几个备当代社会学认为，小区必须具备以下几个备件：件：一定数量人口一定数量人口 一定地域一定地域 与小区生活相适应行为规范与小区生活相适应行为规范 满足小区基本生活需要服务设施满足小区基本生活需要服务设施医疗保险的管理与监督讲义课件第32页小区卫生服务：是指在政府指导下，经过小小区卫生服务：是指在政府指导下，经过小区组织自治功效，为小区组员提供医疗卫生区组织自治功效，为小区组员提供医疗卫生服务，实现卫生服务社会化。服务，实现卫生服务社会化。特点：小区卫生服务含有投资少、覆盖面特点：小区卫生服务含有投资少、覆盖面广、小型分散、灵活多样、方便就医等特广、小型分散、灵活多样、方便就医等特点；点；作用：能够提供基本医疗、预防、保健、作用：能够提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等初康复、健康教育和计划生育技术指导等初级卫生服务；为建立家庭医生和家庭病床级卫生服务；为建立家庭医生和家庭病床制度、实现与定点医院双向转诊制度提供制度、实现与定点医院双向转诊制度提供保障保障医疗保险的管理与监督讲义课件第33页建立小区卫生服务前建立小区卫生服务前建立小区卫生服务后建立小区卫生服务后小区医院小区医院二级医院二级医院三级医院三级医院小区卫生服务改变了患者（有医保）小区卫生服务改变了患者（有医保）看病方式看病方式医疗保险的管理与监督讲义课件第34页建立小区卫生服务前：大病、小病都去大、建立小区卫生服务前：大病、小病都去大、中型医院，极少一部分人小病去小区医院；中型医院，极少一部分人小病去小区医院；建立小区卫生服务后：大病去大、中型医建立小区卫生服务后：大病去大、中型医院，小病去小区医院，取药在药店还是小院，小病去小区医院，取药在药店还是小区医院药房？抑或是小区医院不设药房？区医院药房？抑或是小区医院不设药房？小区卫生：小区首诊、双向转诊、保险报小区卫生：小区首诊、双向转诊、保险报销、基本药品零差价，以及一对一健康管销、基本药品零差价，以及一对一健康管理；理；小区卫生将成为小区卫生将成为“小病、慢病和常见病小病、慢病和常见病”最大客流聚集地；最大客流聚集地；三甲医院门诊客流将缩减至当前三甲医院门诊客流将缩减至当前30%30%医疗保险的管理与监督讲义课件第35页北京市小区卫生服务：北京市小区卫生服务：二级医院转型规划二级医院转型规划北京市二级北京市二级医院医院转型五种出路：转型五种出路：1 1、勉励向小区卫生服务中心转型；、勉励向小区卫生服务中心转型；2 2、转向康复医院、老年医院、护理医院等；、转向康复医院、老年医院、护理医院等；3 3、转为专科医院；、转为专科医院；4 4、上升为区域医疗中心；、上升为区域医疗中心；5 5、与三级医院合并或由三级医院托管；、与三级医院合并或由三级医院托管；计划在计划在2-32-3年内完成，将北京市二级医院打年内完成，将北京市二级医院打造成造成区域医疗中心区域医疗中心和和小区卫生服务中心小区卫生服务中心两部两部分，加大对基层医疗卫生投入，吸引病人到分，加大对基层医疗卫生投入，吸引病人到小区看病。小区看病。医疗保险的管理与监督讲义课件第36页接收服务接收服务投诉投诉信息搜集信息搜集后勤保障后勤保障药品、耗材药品、耗材采购配送采购配送财务结算财务结算管理管理业务培训业务培训质量监控质量监控业务指导业务指导管理管理社卫中心社卫中心管理职能管理职能小区卫生服务中心管理职能：八位一体小区卫生服务中心管理职能：八位一体医疗保险的管理与监督讲义课件第37页综合保健方案、健康教育处方、饮食及运动处方 以小区卫生信息平台和全科医生家庭责任制以小区卫生信息平台和全科医生家庭责任制为基础；为基础；网格化管理和信息化支撑为特色；网格化管理和信息化支撑为特色；居民和医生良性互动；居民和医生良性互动；全科医生和专科医生分工协作；全科医生和专科医生分工协作；小区卫生服务机构和医院信息共享为支撑新小区卫生服务机构和医院信息共享为支撑新型数字化、网格化健康管理模式，实现了小区型数字化、网格化健康管理模式，实现了小区健康管理连续性和可连续发展。健康管理连续性和可连续发展。小区居民健康管理制度小区居民健康管理制度医疗保险的管理与监督讲义课件第38页北京市东城区小区卫生信息平台北京市东城区小区卫生信息平台 小区卫生服务平台建设：小区卫生服务平台建设：依靠东城区政务网和互联依靠东城区政务网和互联网；网；小区卫生服务管理中心为小区卫生服务管理中心为网络应用中心；网络应用中心；东城区电子政务中心为网东城区电子政务中心为网络与数据交换关键络与数据交换关键医疗保险的管理与监督讲义课件第39页 东城区：小区家庭全科东城区：小区家庭全科“一对一一对一”服务模式服务模式每个全科团体平均负责800户常住居民健康管理工作，经过与小区居民签署健康管理协议，实现了一对一契约式服务。医疗保险的管理与监督讲义课件第40页东城区：全科电脑东城区：全科电脑“一对一一对一”小区服务模式小区服务模式医疗保险的管理与监督讲义课件第41页 北京市东城区：著名北京市东城区：著名“蓝卡工程蓝卡工程”信息存放（基本16项）：公民身份号码、姓名、性别、民族、出生地、出生日期、参加工作日期、籍贯、血型、户籍登记住址、居住地地址、邮政编码、文化程度、婚姻情况、工作单位、健康卡号信息存放（应用8项）：健康档案号、联络人电话、既往史、药品过敏史、医疗保障情况、定点医院及病历号、医保手册号、扩展信息126个全科团体累计为7种慢病患者和高危人群无偿发放7.6万张居民健康卡，建立了82768份电子健康档案和33931份个人生活方式档案。全区当前共管理高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者51746人，其中，管理高血压患者26237人，糖尿病9575人，冠心病11015人，脑卒中4919人。其中高血压管理覆盖率到达了93.53%，血压控制率到达了68.57 医疗保险的管理与监督讲义课件第42页22/50小区卫生还未覆盖卫生小区卫生还未覆盖卫生服务点区域服务点区域长宁长宁卢湾卢湾闵闵浦浦东东新新区区静安静安行行上海市徐汇区小上海市徐汇区小区卫生服务网区卫生服务网全区共设有全区共设有1313个小个小区卫生服务中心区卫生服务中心已建成已建成6767个个小区卫生服务点小区卫生服务点医疗保险的管理与监督讲义课件第43页上海市政府提出目标：上海市政府提出目标：1-21-2万人万人/1/1个服务点个服务点 5 5平方公里平方公里/1/1个服务点个服务点当前徐汇区已实现：当前徐汇区已实现：1.311.31万人万人/1/1个服务点个服务点 (区常住人口区常住人口87.787.7万人万人/67/67个卫生服务点个卫生服务点)0.82 0.82平方公里平方公里/1/1个服务点个服务点 (54.94 (54.94平方公里平方公里/67/67个卫生服务点个卫生服务点)小区卫生服务点覆盖面达小区卫生服务点覆盖面达98.3%98.3%。基本实现区政府提出居民出户步行基本实现区政府提出居民出户步行1515分钟分钟即可享受卫生服务目标。即可享受卫生服务目标。医疗保险的管理与监督讲义课件第44页概念概念 医疗保险法律制度是指医疗保险机构、投保人、医疗保险法律制度是指医疗保险机构、投保人、医疗机构之间，因医疗保险费缴纳、支付、医疗医疗机构之间，因医疗保险费缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督而发生权利义务关系一个制保险基金管理和监督而发生权利义务关系一个制度。度。性质：各种社会关系相交叉，包括到医患保三方、性质：各种社会关系相交叉，包括到医患保三方、政府与公民、雇主与雇员等关系政府与公民、雇主与雇员等关系特点：包括行政法律关系、民事法律关系、劳动特点：包括行政法律关系、民事法律关系、劳动法律关系和保险法律关系法律关系和保险法律关系8.3 医疗保险法律制度医疗保险法律制度医疗保险的管理与监督讲义课件第45页1、用人单位未缴纳医疗保险费，职员要求用人单位未缴纳医疗保险费，职员要求报销医疗费民事纠纷案报销医疗费民事纠纷案【案情】【案情】张文于张文于19991999年年1010月进兴伟微光电子有限企月进兴伟微光电子有限企业（简称兴伟微光）工作，双方先后签署了业（简称兴伟微光）工作，双方先后签署了二份劳动协议，期限分别为二份劳动协议，期限分别为1999.10.13-1999.10.13-.2.12.2.12和和.2.11-.2.10.2.11-.2.10。6 6月，张文突发淋巴月，张文突发淋巴肿瘤，病休在家。兴伟微光于肿瘤，病休在家。兴伟微光于.8-12.8-12月发给月发给张文每个月张文每个月9090元病假工资，累计元病假工资，累计450450元，但元，但没有按照当地要求病假工资（没有按照当地要求病假工资（350350元标准）元标准）发放。发放。.7-12 .7-12月间月间,兴伟微光只为张文办理并缴纳兴伟微光只为张文办理并缴纳养老保险费养老保险费,今后再没有为张文缴纳社会保今后再没有为张文缴纳社会保险费，造成张文不能报销医疗费用。险费，造成张文不能报销医疗费用。医疗保险的管理与监督讲义课件第46页 为此张文向兴伟县劳动争议仲裁委员会申为此张文向兴伟县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求兴伟微光支付拖欠病假工资请仲裁，要求兴伟微光支付拖欠病假工资51505150元（元（.8-.11.8-.11），以及拖欠工资经济赔），以及拖欠工资经济赔偿金偿金1287.51287.5元，医疗费元，医疗费5922859228元，补缴元，补缴19991999年年1010月以来各项社会保险，并签署书面劳月以来各项社会保险，并签署书面劳动协议。经审理，兴伟县劳动争议仲裁委动协议。经审理，兴伟县劳动争议仲裁委员会对张文仲裁请求给予支持。员会对张文仲裁请求给予支持。收到仲裁裁决后，兴伟微光不服，向兴伟收到仲裁裁决后，兴伟微光不服，向兴伟县人民法院提起民事诉讼，请求法院判令县人民法院提起民事诉讼，请求法院判令自己无需向张文支付医疗费、病假工资、自己无需向张文支付医疗费、病假工资、经济赔偿金和补缴社会保险。经济赔偿金和补缴社会保险。医疗保险的管理与监督讲义课件第47页【审理和决定审理和决定】兴伟县人民法院经审理认为：被告张文在原告单兴伟县人民法院经审理认为：被告张文在原告单位劳动，原告向被告支付病假工资位劳动，原告向被告支付病假工资，双方虽未续双方虽未续签劳动协议（签劳动协议（.2.10.2.10后）后），但已形成事实劳动关，但已形成事实劳动关系。被告在劳动期间，有依法享受社会保险和福系。被告在劳动期间，有依法享受社会保险和福利（病假工资）权利，原告无权剥夺。原告未为利（病假工资）权利，原告无权剥夺。原告未为被告参加大病医疗保险，致使被告无法享受医疗被告参加大病医疗保险，致使被告无法享受医疗保险待遇，应负担支付被告医疗费用责任；被告保险待遇，应负担支付被告医疗费用责任；被告在医疗期间，原告作为用人单位应发给被告病假在医疗期间，原告作为用人单位应发给被告病假工资，对低于要求标准病假工资，应予补足，并工资，对低于要求标准病假工资，应予补足，并支付拖欠工资支付拖欠工资25%25%经济赔偿金，原告还应为被告办经济赔偿金，原告还应为被告办理并补缴理并补缴19991999年年1010月至今（月至今（9 9月月3030日）各项社会保日）各项社会保险（扣除险（扣除.7-12.7-12月间月间,兴伟微光为张文办理并缴纳兴伟微光为张文办理并缴纳养老保险费）。养老保险费）。医疗保险的管理与监督讲义课件第48页9 9月月3030日，兴伟县人民法院作出一审判决，判决结果以日，兴伟县人民法院作出一审判决，判决结果以下：下：1 1、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文医疗费、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文医疗费5922859228元；元；2 2、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文.8-.8-.11.11（1414个月）病假工资个月）病假工资56005600元，扣除已支付元，扣除已支付450450元，元，还应支付还应支付51505150元，并支付拖欠工资经济赔偿金元，并支付拖欠工资经济赔偿金5150*25%=1287.55150*25%=1287.5元，累计元，累计6437.56437.5元元3 3、原告兴伟微光在判决生效后十日内支付给被告张文每、原告兴伟微光在判决生效后十日内支付给被告张文每个月个月350350元病假工资，从元病假工资，从1212月开始执行；月开始执行；4 4、原告兴伟微光在判决生效后十日内与被告张文签署书、原告兴伟微光在判决生效后十日内与被告张文签署书面劳动协议，并按相关要求为被告张文办理（包含补面劳动协议，并按相关要求为被告张文办理（包含补办）各项社会保险并缴费，扣除时间从办）各项社会保险并缴费，扣除时间从19991999年年1010月开月开始。始。医疗保险的管理与监督讲义课件第49页医疗保险信息管理主要任务：及时、准确、医疗保险信息管理主要任务：及时、准确、完整地采集医疗保险信息并对其进行科学完整地采集医疗保险信息并对其进行科学加工，为科学决议和管理提供依据。加工，为科学决议和管理提供依据。医疗保险信息管理基础是管理系统设计、关键医疗保险信息管理基础是管理系统设计、关键是对信息加工是对信息加工8.4 医疗保险信息管理系统医疗保险信息管理系统医疗保险的管理与监督讲义课件第50页医疗保险信息医疗保险信息参保信息参保信息保费信息保费信息就医信息就医信息偿付信息偿付信息资金营运信息资金营运信息政策法规信息政策法规信息医疗保险信息系统功效设计医疗保险信息系统功效设计基本信息管理、基金管理、医院收费与划帐基本信息管理、基金管理、医院收费与划帐费用偿付、医疗服务监督、调研咨询费用偿付、医疗服务监督、调研咨询医疗保险的管理与监督讲义课件第51页8.5 医疗保险监督医疗保险监督含义含义指享受监督权监督主体，经过法定方式，指享受监督权监督主体，经过法定方式，依据法定程序对医疗保险系统中各方行为依据法定程序对医疗保险系统中各方行为进行监督和控制综合管理过程进行监督和控制综合管理过程其目标是为了保障人们基本医疗需求，同其目标是为了保障人们基本医疗需求，同时控制医疗费用不合理增加及降低卫生资时控制医疗费用不合理增加及降低卫生资源浪费源浪费医疗保险的管理与监督讲义课件第52页医疗保险监督内容医疗保险监督内容对参保单位监督对参保单位监督对定点医疗机构监督对定点医疗机构监督对参保人监督对参保人监督对医疗保险机构监督对医疗保险机构监督医疗保险的管理与监督讲义课件第53页对参保单位监督对参保单位监督选择性参保选择性参保少报工资总额少报工资总额突击参保帮助多病职员参保突击参保帮助多病职员参保医疗保险的管理与监督讲义课件第54页对定点医疗机构监督对定点医疗机构监督不合理用药、违规用药、药房换药、不合理用药、违规用药、药房换药、滥检验、违规记帐、乱收费、不坚持滥检验、违规记帐、乱收费、不坚持出入院标准、医院职员利用工作之便出入院标准、医院职员利用工作之便多开药、虚报医疗保险费用金额多开药、虚报医疗保险费用金额对定点医疗机构监督惯用方法对定点医疗机构监督惯用方法检验处方、病历、化验单和检验单、检