侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗.pptx

侵袭性真菌感染及念珠菌感染治疗侵袭性真菌感染及念珠菌感染治疗侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第1页真菌分类念珠菌感染流行病学侵袭性真菌感染高危原因侵袭性真菌感染诊疗侵袭性真菌感染预防念珠菌感染治疗侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第2页真菌真菌是一个真核生物，分为单细胞真菌（主要为是一个真核生物，分为单细胞真菌（主要为酵母、类酵母菌，如隐球菌、念珠菌）和多酵母、类酵母菌，如隐球菌、念珠菌）和多细胞真菌（又称霉菌）。细胞真菌（又称霉菌）。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第3页主要致病真菌主要致病真菌念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌滑念珠菌、近平滑念珠菌曲霉属：烟曲霉、黄曲霉曲霉属：烟曲霉、黄曲霉隐球菌属：新型隐球菌隐球菌属：新型隐球菌接合菌：根霉、毛霉接合菌：根霉、毛霉其它：球孢子菌、组织胞浆菌，镰刀菌，青霉菌等其它：球孢子菌、组织胞浆菌，镰刀菌，青霉菌等侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第4页致病性真菌分类致病性真菌分类原发性致病性真菌：致病真菌本身含有很强致病性，可原发性致病性真菌：致病真菌本身含有很强致病性，可使免疫正常宿主致病。包含组织胞浆菌、球孢子菌、皮使免疫正常宿主致病。包含组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：在特定条件下，原来在正常情况下不条件致病性真菌：在特定条件下，原来在正常情况下不致病真菌也能引发疾病，多侵犯免疫功效受损宿主。包致病真菌也能引发疾病，多侵犯免疫功效受损宿主。包含念珠菌属、曲霉属等。含念珠菌属、曲霉属等。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第5页念珠菌念珠菌念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引发疾病。正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引发疾病。其毒力由各种原因决定，包含念珠菌与组织黏附性、念其毒力由各种原因决定，包含念珠菌与组织黏附性、念珠菌酵母相珠菌酵母相-菌丝相双相性等，同时念珠菌感染与机体菌丝相双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功效亲密相关。防御功效亲密相关。念珠菌是最常见一类条件致病菌。常寄生于人皮肤、口念珠菌是最常见一类条件致病菌。常寄生于人皮肤、口腔、阴道和肠粘膜等处。腔、阴道和肠粘膜等处。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第6页念珠菌念珠菌近年来，真菌感染发生率显著增加，约占医院取得性感近年来，真菌感染发生率显著增加，约占医院取得性感染染8 815%15%，以念珠菌为主酵母样真菌和以曲霉为主丝状，以念珠菌为主酵母样真菌和以曲霉为主丝状真菌最常见，其中念珠菌感染占真菌最常见，其中念珠菌感染占91.4%91.4%。念珠菌属中引发人类感染主要有白念珠菌、光滑念珠菌、念珠菌属中引发人类感染主要有白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10 10余种。其余种。其中白念珠菌是最常见病原菌，约占中白念珠菌是最常见病原菌，约占4040 60%60%，但近年来，但近年来非白念珠菌感染百分比在逐步增加。非白念珠菌感染百分比在逐步增加。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第7页念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（IFDIFD）主要病原真）主要病原真菌菌念珠菌属念珠菌属70 70 90%90%，曲霉菌属，曲霉菌属10 10 20%20%。在实体器官和干细胞移植受者在实体器官和干细胞移植受者IFDIFD中念珠菌中念珠菌亦占首位。亦占首位。念珠菌念珠菌42%42%，曲霉，曲霉29%29%，其它霉，其它霉14%14%隐球菌隐球菌4%4%，地方性真菌，地方性真菌3%3%，肺孢菌，肺孢菌2%2%侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第8页各种念珠菌均含有很高死亡率各种念珠菌均含有很高死亡率当机体免疫机能低下或正常借居部位微生态环境失调，当机体免疫机能低下或正常借居部位微生态环境失调，念珠菌由酵母相转菌丝相，引发皮肤、粘膜乃至全身感念珠菌由酵母相转菌丝相，引发皮肤、粘膜乃至全身感染，可表现为急性、亚急性或慢性感染。侵袭性念珠菌染，可表现为急性、亚急性或慢性感染。侵袭性念珠菌感染病死率达感染病死率达3030 60%60%，念珠菌血症病死率可高达，念珠菌血症病死率可高达 .40.40 75%75%。其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染病。其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染病死率显著高于白念珠菌等其它念珠菌。死率显著高于白念珠菌等其它念珠菌。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第9页侵袭性真菌病（侵袭性真菌病（IFDIFD）指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖造成组织损害、器官功效障碍和炎症反繁殖造成组织损害、器官功效障碍和炎症反应病理改变及病理生理过程。应病理改变及病理生理过程。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第10页侵袭性真菌感染高危原因侵袭性真菌感染高危原因与其它科室患者相比，与其它科室患者相比，ICUICU患者最突出特点是其解剖生患者最突出特点是其解剖生理屏障完整性破坏。理屏障完整性破坏。ICUICU患者往往带有各种体腔和血管患者往往带有各种体腔和血管内插管，且消化道难以正常利用，较其它患者含有更多内插管，且消化道难以正常利用，较其它患者含有更多皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，所以使得正常定值于皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，所以使得正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面条件致病真菌，以及环境中真体表皮肤和体腔粘膜表面条件致病真菌，以及环境中真菌易于侵入原本无菌深部组织和血液。菌易于侵入原本无菌深部组织和血液。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第11页侵袭性真菌感染高危原因侵袭性真菌感染高危原因1 1、ICUICU患者病情危重且复杂患者病情危重且复杂2 2、侵入性监测和治疗伎俩广泛应用、侵入性监测和治疗伎俩广泛应用3 3、应用光谱抗菌药品、应用光谱抗菌药品4 4、常合并糖尿病、常合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等基础疾病、肿瘤等基础疾病5 5、皮质激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用、皮质激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用6 6、器官移植广泛开展、器官移植广泛开展7 7、肿瘤化疗、肿瘤化疗/放疗、放疗、HIVHIV感染等造成患者免疫功效低下感染等造成患者免疫功效低下8 8、ICUICU诊治伎俩不停提升，使重症患者生存时间和诊治伎俩不停提升，使重症患者生存时间和ICUICU住院时住院时间延长间延长侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第12页侵袭性真菌感染诊疗侵袭性真菌感染诊疗金标准侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第13页危险（宿主）原因危险（宿主）原因1 1、无免疫功效抑制基础疾病患者，经抗生素治疗、无免疫功效抑制基础疾病患者，经抗生素治疗72-9672-96小时仍有发烧等感染征象，并满足以下条件之一属于高小时仍有发烧等感染征象，并满足以下条件之一属于高危人群：危人群：（1 1）患者原因）患者原因（2 2）治疗相关原因）治疗相关原因侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第14页危险（宿主）原因危险（宿主）原因患者原因：患者原因：A A、老年（大于、老年（大于6565岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、COPDCOPD等肺部疾病、肾功效不全、严重烧伤等肺部疾病、肾功效不全、严重烧伤/创创伤伴皮肤缺损、肠功效减退或肠麻痹等基础情况。伤伴皮肤缺损、肠功效减退或肠麻痹等基础情况。B B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位连、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位连续定植。续定植。连续定植指每七天最少有连续定植指每七天最少有2 2次在非连续部位培养为阳性次在非连续部位培养为阳性多部位定植指同时在多部位定植指同时在2 2个部位分离出真菌，即使菌株个部位分离出真菌，即使菌株不一样。不一样。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第15页危险（宿主）原因危险（宿主）原因治疗相关原因：治疗相关原因：A A、各种侵入性操作：气管插管、机械通气、各种侵入性操作：气管插管、机械通气4848小时、小时、留置血管内导管、留置尿管等留置血管内导管、留置尿管等B B、药品治疗：长时间应用、药品治疗：长时间应用3 3种或种或3 3种以上抗生素、多成种以上抗生素、多成份输血、全胃肠外营养、任何剂量激素治疗等。份输血、全胃肠外营养、任何剂量激素治疗等。C C、高危腹部外科手术：消化道穿孔、高危腹部外科手术：消化道穿孔2424小时、消化道小时、消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能造成肠壁完整性破坏手术及瘘、腹壁切口裂开、有可能造成肠壁完整性破坏手术及急诊再次腹腔手术灯急诊再次腹腔手术灯侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第16页危险（宿主）原因危险（宿主）原因2 2、存在免疫功效抑制基础疾病患者（如血液系统恶性、存在免疫功效抑制基础疾病患者（如血液系统恶性肿瘤、肿瘤、HIVHIV感染、骨髓移植感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温在移植物抗宿主病等），当出现体温3838或或3636，满足以下条件之一属于高危人群：满足以下条件之一属于高危人群：（1 1）存在免疫功效抑制证据）存在免疫功效抑制证据（2 2）高危实体器官移植受者）高危实体器官移植受者（3 3）满足上述在无免疫功效抑制基础疾病患者中所列）满足上述在无免疫功效抑制基础疾病患者中所列任一条危险原因任一条危险原因侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第17页危险（宿主）原因危险（宿主）原因（1 1）存在免疫功效抑制证据，指有以下情）存在免疫功效抑制证据，指有以下情况之一：况之一：A A、中性粒细胞缺乏（、中性粒细胞缺乏（0.5109/L0.5109/L）且连续）且连续10 10天以上天以上B B、之前、之前6060天内出现过粒缺并超出天内出现过粒缺并超出10 10天天C C、之前、之前3030天内接收过或正在接收免疫抑制天内接收过或正在接收免疫抑制治疗或放弃治疗或放弃D D、长久应用糖皮质激素、长久应用糖皮质激素侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第18页危险（宿主）原因危险（宿主）原因（2 2）高危实体器官移植受者）高危实体器官移植受者A A、肝移植伴有以下危险原因：术中大量输血、较长手、肝移植伴有以下危险原因：术中大量输血、较长手术时间、肾功效不全、移植后早期（术时间、肾功效不全、移植后早期（3 3天内）出现真菌天内）出现真菌定植、移植后继发细菌感染等定植、移植后继发细菌感染等B B、心脏移植伴有以下危险原因：再次手术、移植后血、心脏移植伴有以下危险原因：再次手术、移植后血药透析、病区内在药透析、病区内在2 2个月内曾有其它患者发生曲霉感染个月内曾有其它患者发生曲霉感染C C、肾移植伴有以下危险原因：年纪、肾移植伴有以下危险原因：年纪4040岁、糖尿病、岁、糖尿病、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞降低症等移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞降低症等D D、肺移植伴有以下危险原因：合并呼吸道细菌感染、肺移植伴有以下危险原因：合并呼吸道细菌感染、皮质类固醇治疗等皮质类固醇治疗等侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第19页临床特征临床特征主要特征：存在对应部位感染特殊影像学改主要特征：存在对应部位感染特殊影像学改变证据。变证据。次要特征：满足可疑感染部位对应症状、体次要特征：满足可疑感染部位对应症状、体征、最少一项支持感染试验室证据三项中二征、最少一项支持感染试验室证据三项中二项。项。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第20页临床特征次要特征临床特征次要特征1 1、呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体、呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼征加重表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿啰音等），呼吸道分泌物检吸困难、肺内湿啰音等），呼吸道分泌物检验提醒有感染或影像学出现新、非上述经典验提醒有感染或影像学出现新、非上述经典肺部浸润影。肺部浸润影。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第21页临床特征次要特征临床特征次要特征2 2、腹腔：含有弥漫性、腹腔：含有弥漫性/局灶性腹膜炎症状或局灶性腹膜炎症状或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌担心、肠功体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌担心、肠功效异常等），可有或无全身感染表现；腹腔效异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检验异常。或常规检验异常。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第22页临床特征次要特征临床特征次要特征3 3、泌尿系统：含有尿频、尿急或尿痛等尿、泌尿系统：含有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状：下腹触痛或肾区叩击痛等体征，路刺激症状：下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检验及尿可有或无全身感染表现；尿液生化检验及尿沉渣细胞数异常（男性沉渣细胞数异常（男性WBCWBC5 5个个/HP/HP，女性，女性10 10个个/HP/HP）；对于留置尿管超出；对于留置尿管超出7 7天患者，天患者，当有上述症状或体征并发觉尿液中有絮状团当有上述症状或体征并发觉尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第23页临床特征次要特征临床特征次要特征4 4、中枢神经系统：含有中枢神经系统局灶、中枢神经系统：含有中枢神经系统局灶性症状或体征（如精神异常、癫痫、偏瘫、性症状或体征（如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检验示生化或细胞脑膜刺激征等）；脑脊液检验示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。数异常，而未见病原体及恶性细胞。5 5、血源性：当出现眼底异常、心脏超声提、血源性：当出现眼底异常、心脏超声提醒瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴醒瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它感染部位，也要高度性时，临床能除外其它感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。怀疑存在血源性真菌感染。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第24页微生物学检验微生物学检验1 1、未留置尿管情况下，连续、未留置尿管情况下，连续2 2份尿样培养呈酵母菌阳性份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型。或尿检见念珠菌管型。2 2、直接导尿术取得尿样培养呈酵母菌阳性、直接导尿术取得尿样培养呈酵母菌阳性3 3、更换尿管前后两次取得两份尿样培养呈酵母菌阳性。、更换尿管前后两次取得两份尿样培养呈酵母菌阳性。4 4、气道分泌物直接镜检、气道分泌物直接镜检/细胞学检验发觉菌丝细胞学检验发觉菌丝/孢子或真孢子或真菌培养阳性。菌培养阳性。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第25页微生物学检验微生物学检验5 5、经胸、腹、盆腔引流管、经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取引流液直接腹膜透析管等留取引流液直接镜检镜检/细胞学检验发觉菌丝细胞学检验发觉菌丝/孢子或真菌培养性。孢子或真菌培养性。6 6、血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检验发觉、血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检验发觉除隐球菌外其它真菌（镜检发觉隐球菌可确诊）除隐球菌外其它真菌（镜检发觉隐球菌可确诊）7 7、血液标本半乳甘露聚糖肽（、血液标本半乳甘露聚糖肽（GMGM）或）或-1,3-D-1,3-D葡聚糖葡聚糖（G G试验）检测连续两次阳性。试验）检测连续两次阳性。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第26页侵袭性真菌感染诊疗侵袭性真菌感染诊疗1 1、拟诊：最少符合、拟诊：最少符合1 1项危险原因，含有可能感染部位项危险原因，含有可能感染部位1 1项项主要或主要或2 2项次要临床特征，或者具备项次要临床特征，或者具备1 1项微生物学检验阳项微生物学检验阳性结果。性结果。2 2、临床诊疗：最少符合、临床诊疗：最少符合1 1项危险原因，含有可能感染部项危险原因，含有可能感染部位位1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征，并同时具备最少项次要临床特征，并同时具备最少1 1项微生项微生物学检验阳性结果。物学检验阳性结果。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第27页侵袭性真菌感染诊疗侵袭性真菌感染诊疗3 3、确诊：、确诊：（1 1）深部组织感染：正常本应无菌深部组织经活检或）深部组织感染：正常本应无菌深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染组织学证据；或除泌尿系、尸检证实有真菌侵入性感染组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌封闭体腔呼吸道、副鼻窦外正常无菌封闭体腔/器官中发觉针具器官中发觉针具感染微生物学证据。感染微生物学证据。（2 2）真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染。）真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染。（3 3）导管相关性真菌血症：深静脉留置管尖端培养阳）导管相关性真菌血症：深静脉留置管尖端培养阳性，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位感性，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位感染可确诊。染可确诊。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第28页念珠菌病遍布各组织器官念珠菌病遍布各组织器官（一）皮肤粘膜念珠菌病（一）皮肤粘膜念珠菌病皮肤念珠菌病皮肤念珠菌病粘膜念珠菌病（口腔、食道、胃肠道、阴道）粘膜念珠菌病（口腔、食道、胃肠道、阴道）(二二)深部组织念珠菌病深部组织念珠菌病念珠菌血症、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、其它心念珠菌血症、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、其它心血管念珠菌病血管念珠菌病中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿骨髓炎、关节炎、肋软骨炎、肌炎骨髓炎、关节炎、肋软骨炎、肌炎侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第29页念珠菌病遍布各组织器官念珠菌病遍布各组织器官(二二)深部组织念珠菌病深部组织念珠菌病腹膜、肝、脾、胆囊念珠菌感染腹膜、肝、脾、胆囊念珠菌感染尿路感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿尿路感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿呼吸道感染：肺炎、肺脓肿、支气管炎、喉炎、会厌炎呼吸道感染：肺炎、肺脓肿、支气管炎、喉炎、会厌炎眼内炎眼内炎播散性念珠菌病播散性念珠菌病侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第30页IFIIFI预防预防1 1、普通预防、普通预防预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。预防侵袭性真菌感染血药加强对预防侵袭性真菌感染血药加强对ICUICU环境监环境监控。控。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第31页IFIIFI预防预防2 2、靶向预防、靶向预防对于免疫功效抑制重症患者应该进行抗真菌对于免疫功效抑制重症患者应该进行抗真菌药品预防治疗。药品预防治疗。对于对于ICUICU中无免疫抑制患者普通不进行抗真中无免疫抑制患者普通不进行抗真菌药品预防治疗。菌药品预防治疗。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第32页抗真菌治疗标准抗真菌治疗标准预防性治疗经验性治疗抢先治疗目标性治疗分层治疗侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第33页经验性治疗经验性治疗针正确是拟诊针正确是拟诊IFIIFI患者，在未取得病原学结果之前，可患者，在未取得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。考虑进行经验性治疗。药品选择应综合考虑可能感染部位、病原真菌、患者预药品选择应综合考虑可能感染部位、病原真菌、患者预防用药种类及药品广谱、有效、安全性和效价比等原因。防用药种类及药品广谱、有效、安全性和效价比等原因。推荐意见：对于拟诊推荐意见：对于拟诊IFIIFI重症患者，应进行经验性抗真重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。菌治疗。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第34页抢先治疗抢先治疗针正确是临床诊疗针正确是临床诊疗IFIIFI患者。患者。对有高危原因患者开展连续监测，包含每七天对有高危原因患者开展连续监测，包含每七天2 2次胸部次胸部拍片、拍片、CTCT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发觉扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发觉阳性结果，马上开始抗真菌治疗，即抢先治疗。阳性结果，马上开始抗真菌治疗，即抢先治疗。推荐意见：对于推荐意见：对于ICUICU中临床诊疗中临床诊疗IFIIFI患者提议进行抢先患者提议进行抢先治疗，同时深入寻找病原学证据。治疗，同时深入寻找病原学证据。推荐意见：对于推荐意见：对于ICUICU中侵袭性真菌感染高危患者，应开中侵袭性真菌感染高危患者，应开展连续监测，防止不恰当经验性治疗，尽可能实施抢先展连续监测，防止不恰当经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。治疗。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第35页目标治疗目标治疗针正确是确诊针正确是确诊IFIIFI患者。患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以取得致病菌药针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以取得致病菌药敏结果为依据，采取有针对性治疗，也可适当依据经验敏结果为依据，采取有针对性治疗，也可适当依据经验治疗疗效结合药敏结果来调整给药。治疗疗效结合药敏结果来调整给药。对于微生物学证实侵袭性念珠菌感染，主要应结合药敏对于微生物学证实侵袭性念珠菌感染，主要应结合药敏结果进行用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌结果进行用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其它唑类、棘白菌素类。对氟康唑敏感，同时也可选择其它唑类、棘白菌素类。光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不一样程度耐光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不一样程度耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬静等。康唑、卡泊芬静等。侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第36页念珠菌感染治疗念珠菌感染治疗1 1、非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议、非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议2 2、非中性粒细胞降低念珠菌血症患者是否该拔除中心、非中性粒细胞降低念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？静脉导管？3 3、中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议、中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议4 4、在、在ICUICU预防侵袭性念珠菌感染办法预防侵袭性念珠菌感染办法侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第37页念珠菌感染治疗念珠菌感染治疗5 5、对于腹腔内念珠菌感染治疗提议、对于腹腔内念珠菌感染治疗提议6 6、从呼吸道分离念珠菌需要治疗吗？、从呼吸道分离念珠菌需要治疗吗？7 7、念珠菌造成尿路感染治疗提议、念珠菌造成尿路感染治疗提议侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第38页非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议1 1、棘白菌素类药品被推荐作为初始治疗（卡泊芬静：、棘白菌素类药品被推荐作为初始治疗（卡泊芬静：负荷剂量负荷剂量70mg70mg，然后天天，然后天天50mg50mg）（强烈推荐，高级别证）（强烈推荐，高级别证据）据）2 2、静脉注射或口服氟康唑，、静脉注射或口服氟康唑，800mg800mg（12mg/kg12mg/kg）负荷剂量，）负荷剂量，然后然后400mg400mg（6mg/kg6mg/kg）天天，是能够接收、棘白菌素作为）天天，是能够接收、棘白菌素作为初始治疗替换方案，限于那些病情不严重和那初始治疗替换方案，限于那些病情不严重和那 些被认为不可能有氟康唑耐药念珠菌属感染患者（强烈些被认为不可能有氟康唑耐药念珠菌属感染患者（强烈推荐，高级别证据）推荐，高级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第39页非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议3 3、推荐对全部血源性和其它临床相关念珠菌分离菌株、推荐对全部血源性和其它临床相关念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对前期使用一个棘白菌素类药品进行唑类敏感性检测。对前期使用一个棘白菌素类药品治疗患者、感染光滑或近平滑念珠菌患者，应该进行棘治疗患者、感染光滑或近平滑念珠菌患者，应该进行棘白菌素类药敏检测（强推荐，低级别证据）白菌素类药敏检测（强推荐，低级别证据）4 4、对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感念珠菌、对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感念珠菌（如：白念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重复血培养（如：白念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重复血培养结果阴性患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常结果阴性患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在在5-75-7内）内）（强推荐，中级别证据）（强推荐，中级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第40页非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议5 5、光滑念珠菌感染患者，只有当分离菌株对氟康唑或、光滑念珠菌感染患者，只有当分离菌株对氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药品更换为更高剂量氟康唑伏立康唑敏感时，应考虑将药品更换为更高剂量氟康唑800mg/d(12mg/kg)800mg/d(12mg/kg)或伏立康唑或伏立康唑200-300200-300（3-4mg/d3-4mg/d）每日两次）每日两次（强推荐，低级别证据）。（强推荐，低级别证据）。6 6、假如不能耐受、无法取得其它抗真菌药品或耐药，、假如不能耐受、无法取得其它抗真菌药品或耐药，两性霉素两性霉素B B脂质体（脂质体（3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d）是一个合理选择）是一个合理选择）（强推荐，高级别证据）（强推荐，高级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第41页非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议非中性粒细胞降低患者念珠菌血症治疗提议7 7、给予伏立康唑、给予伏立康唑400mg400mg（6mg/d6mg/d）q12hq12h两次，然后两次，然后200mg200mg(3mg/d)q12h(3mg/d)q12h维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有显著优势（强推荐，中级别证据）。伏立较氟康唑没有显著优势（强推荐，中级别证据）。伏立康唑口服制剂被推荐为因为克柔念珠菌感染菌血症降阶康唑口服制剂被推荐为因为克柔念珠菌感染菌血症降阶梯治疗方案（强推荐，低级别证据）梯治疗方案（强推荐，低级别证据）8 8、推荐无显著转移性并发症念珠菌血症治疗时间、推荐无显著转移性并发症念珠菌血症治疗时间为为 2 2周，应从统计念珠菌从血液中被去除和因为周，应从统计念珠菌从血液中被去除和因为念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐，中级念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐，中级别证据）别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第42页非中性粒细胞降低念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？非中性粒细胞降低念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？念珠菌血症患者考虑感染为中心静脉导管起源及导管能念珠菌血症患者考虑感染为中心静脉导管起源及导管能够被安全拔除时，中心静脉导管应尽早拔除，但这一做够被安全拔除时，中心静脉导管应尽早拔除，但这一做法需依据患者个体差异而定（强推荐，中级别证据）法需依据患者个体差异而定（强推荐，中级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第43页中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议1 1、任意一个棘白菌素类药品被推荐用于初始治疗（卡、任意一个棘白菌素类药品被推荐用于初始治疗（卡泊芬静：负荷剂量泊芬静：负荷剂量70mg70mg，然后天天，然后天天50mg50mg）（强推荐，中）（强推荐，中级别证据）级别证据）2 2、氟康唑，、氟康唑，800mg800mg（12mg/kg12mg/kg）负荷剂量，然后）负荷剂量，然后400mg/d400mg/d（6mg/kg6mg/kg）维持剂量，可用作非危重症患者和未）维持剂量，可用作非危重症患者和未使用唑类药品治疗患者替换治疗方案（弱推荐，低级别使用唑类药品治疗患者替换治疗方案（弱推荐，低级别证据）证据）3 3、氟康唑、氟康唑400mg/d400mg/d（6mg/kg6mg/kg），能够作为连续中性粒细胞），能够作为连续中性粒细胞降低且病情稳定患者降阶梯治疗选择，这些患者均为敏降低且病情稳定患者降阶梯治疗选择，这些患者均为敏感菌株感染且血流病原菌已被去除（弱推荐，低级别证感菌株感染且血流病原菌已被去除（弱推荐，低级别证据）据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第44页中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议4 4、对于克柔念珠菌感染念珠菌血症患者，棘白菌素类、对于克柔念珠菌感染念珠菌血症患者，棘白菌素类药品、两性霉素药品、两性霉素B B脂质体，或伏立康唑均被推荐（强推脂质体，或伏立康唑均被推荐（强推荐，低级别证据）荐，低级别证据）5 5、中性粒细胞降低患者，念珠菌血症患者感染源并非、中性粒细胞降低患者，念珠菌血症患者感染源并非主要来自中性静脉导管（如胃肠道起源）。中心静脉导主要来自中性静脉导管（如胃肠道起源）。中心静脉导管是否拔除需依据患者个体差异而定（强推荐，低级别管是否拔除需依据患者个体差异而定（强推荐，低级别证据）证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第45页中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议中性粒细胞降低念珠菌血症患者治疗提议6 6、对于与连续性念珠菌血症患者，当预计会发生长久、对于与连续性念珠菌血症患者，当预计会发生长久中性粒细胞降低可考虑输注粒细胞集落刺激因子（弱推中性粒细胞降低可考虑输注粒细胞集落刺激因子（弱推荐，低级别证据）荐，低级别证据）7 7、推荐无显著转移性并发症念珠菌血症治疗最短时间、推荐无显著转移性并发症念珠菌血症治疗最短时间为为 2 2周，应从统计念珠菌从血液中被去除和因为念珠菌周，应从统计念珠菌从血液中被去除和因为念珠菌所致中性粒细胞降低症状经治疗缓解后开始计算所致中性粒细胞降低症状经治疗缓解后开始计算（强（强推荐，中级别证据）推荐，中级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第46页在在ICUICU预防侵袭性念珠菌感染办法预防侵袭性念珠菌感染办法1 1、氟康唑，、氟康唑，800mg800mg（12mg/kg12mg/kg）负荷剂量，然后）负荷剂量，然后400mg/d400mg/d（6mg/kg6mg/kg）维持剂量，可用于含有侵袭性念珠菌）维持剂量，可用于含有侵袭性念珠菌感染高发生率成人感染高发生率成人ICUICU中含有高危原因患者（弱推荐，中含有高危原因患者（弱推荐，中等级别证据）中等级别证据）推荐推荐ICUICU患者用洗必泰每日洗澡，这已被证实是能够降患者用洗必泰每日洗澡，这已被证实是能够降低包含念珠菌血症血流感染发生率（弱推荐，中等级别低包含念珠菌血症血流感染发生率（弱推荐，中等级别证据）证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第47页对于腹腔内念珠菌感染治疗提议对于腹腔内念珠菌感染治疗提议1 1、对有腹腔内感染临床证据以及由念珠菌感染高危原、对有腹腔内感染临床证据以及由念珠菌感染高危原因患者，包含最近腹部手术，吻合口瘘或坏死性胰腺炎因患者，包含最近腹部手术，吻合口瘘或坏死性胰腺炎患者，应考虑经验性抗真菌治疗（强烈推荐，中等级别患者，应考虑经验性抗真菌治疗（强烈推荐，中等级别证据）证据）2 2、腹腔内念珠菌感染治疗应包含源头控制、适当引流、腹腔内念珠菌感染治疗应包含源头控制、适当引流或清创（强烈推荐，中等级别证据）或清创（强烈推荐，中等级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第48页对于腹腔内念珠菌感染治疗提议对于腹腔内念珠菌感染治疗提议3 3、抗真菌治疗选择同于念珠菌血症或、抗真菌治疗选择同于念珠菌血症或ICUICU非中性粒细非中性粒细胞降低患者经验性治疗（强烈推荐，中等级别证据）胞降低患者经验性治疗（强烈推荐，中等级别证据）4 4、治疗时间应以源头控制充分性和临床治疗应答情况、治疗时间应以源头控制充分性和临床治疗应答情况来决定（强烈推荐，低级别证据）来决定（强烈推荐，低级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第49页从呼吸道分离念珠菌需要治疗吗？从呼吸道分离念珠菌需要治疗吗？1 1、分离于呼吸道分泌物念珠菌通常为定植、分离于呼吸道分泌物念珠菌通常为定植菌，极少需要抗真菌治疗（强烈推荐，中等菌，极少需要抗真菌治疗（强烈推荐，中等级别证据）级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第50页念珠菌造成尿路感染治疗提议念珠菌造成尿路感染治疗提议无症状念珠菌尿治疗提议无症状念珠菌尿治疗提议1 1、只要条件允许，提议去除诱因，如拔除留置尿管、只要条件允许，提议去除诱因，如拔除留置尿管（强烈推荐，低级别证据）（强烈推荐，低级别证据）2 2、不推荐抗真菌治疗，除非病人合并有以下造成感染、不推荐抗真菌治疗，除非病人合并有以下造成感染播散高危原因，如粒细胞降低，极低体重新生儿或需行播散高危原因，如粒细胞降低，极低体重新生儿或需行泌尿系手术（强烈推荐，低级别证据）泌尿系手术（强烈推荐，低级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第51页念珠菌造成尿路感染治疗提议念珠菌造成尿路感染治疗提议无症状念珠菌尿治疗提议无症状念珠菌尿治疗提议3 3、粒细胞降低病人和极低体重新生儿治疗可参考念珠、粒细胞降低病人和极低体重新生儿治疗可参考念珠菌血症治疗（强烈推荐，低级别证据）菌血症治疗（强烈推荐，低级别证据）4 4、需行泌尿系统手术病人提议手术前数天给予口服氟、需行泌尿系统手术病人提议手术前数天给予口服氟康唑康唑400mg400mg（6mg/kg6mg/kg）每日）每日1 1次（强烈推荐，低级别证据）次（强烈推荐，低级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第52页念珠菌造成尿路感染治疗提议念珠菌造成尿路感染治疗提议有症状念珠菌膀胱炎治疗提议有症状念珠菌膀胱炎治疗提议1 1、对于氟康唑敏感菌群，提议口服氟康唑、对于氟康唑敏感菌群，提议口服氟康唑200mg200mg（3mg/d3mg/d）每日）每日1 1次，疗程次，疗程2 2周（强烈推荐，中等级周（强烈推荐，中等级别证据）别证据）2 2、针对氟康唑耐药光滑念珠菌，提议脱氧胆酸两性霉、针对氟康唑耐药光滑念珠菌，提议脱氧胆酸两性霉素素B 0.3-0.6mg/kgB 0.3-0.6mg/kg每日每日1 1次，疗程次，疗程1-71-7天，或者口服氟胞嘧天，或者口服氟胞嘧啶啶25mg/kg25mg/kg每日每日4 4次，疗程次，疗程7-107-10天（强烈推荐，低级别证据）天（强烈推荐，低级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第53页念珠菌造成尿路感染治疗提议念珠菌造成尿路感染治疗提议有症状念珠菌膀胱炎治疗提议有症状念珠菌膀胱炎治疗提议3 3、针对克柔念珠菌，提议脱氧胆酸两性霉素、针对克柔念珠菌，提议脱氧胆酸两性霉素B 0.3-B 0.3-0.6mg/kg0.6mg/kg每日每日1 1次，疗程次，疗程1-71-7天（强烈推荐，低级别证据）天（强烈推荐，低级别证据）4 4、假如可能，强烈提议拔除留置尿管（强烈推荐，低、假如可能，强烈提议拔除留置尿管（强烈推荐，低级别证据）级别证据）5 5、针对氟康唑耐药菌属造成膀胱炎，如光滑念珠菌、针对氟康唑耐药菌属造成膀胱炎，如光滑念珠菌和克柔念珠菌，每日给予和克柔念珠菌，每日给予50mg50mg脱氧胆酸两性霉素脱氧胆酸两性霉素B B用灭菌注射用水配成用灭菌注射用水配成1L1L，连续膀胱冲洗，连续膀胱冲洗5 5天可能有效天可能有效（弱推荐，低级别证据）（弱推荐，低级别证据）侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第54页 谢谢！谢谢！侵袭性真菌感染和念珠菌感染的治疗第55页