卒中相关性肺炎及抗生素治疗策略.ppt

卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎诊治进展诊治进展120032003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提等提 出了卒中相关性肺炎（出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,Stroke associated pneumonia,SAPSAP）的概念）的概念 Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.概概 述述2卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎现状现状国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者SAPSAP发病率为发病率为7%-22%7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者国内无详细数据，报道提示卒中患者SAPSAP发生率发生率50%50%我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势万，而且呈上升趋势我国每年死于我国每年死于SAP的人数超过的人数超过50万万王姝梅，等.卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205 (北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）3一项研究脑卒中后肺炎发生的综述性回顾研究，研究检索了MEDLINE(1950年至今)与EMBASE(1980年至今)数据库，共纳入队列研究与随机临床试验报告87项，纳入患者137817例Westendorp WF,et al.BMC Neurol.2011;11:110.卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎现状现状4肺炎发生可显著性增加脑卒中患者的死亡率(26%与5%,n=16433)，比值比3.62(95%CI 2.80-4.68)卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎现状现状Westendorp WF,et al.BMC Neurol.2011;11:110.5卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志中华内科杂志.2010;49(12):1075-1078.2010;49(12):1075-1078专家组来自：神经内科专家组来自：神经内科 呼吸科呼吸科 ICUICU中国专家共识解读中国专家共识解读6卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎定义定义 定义：定义：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 易患因素：易患因素：卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和识和/或吞咽障碍所致误吸等或吞咽障碍所致误吸等7 卒中相关性肺炎的危险因素卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素是卒中相关性肺炎的重要因素其他危险因素其他危险因素:年龄、吸烟史、卒中的严重程度、年龄、吸烟史、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、糖尿病、吞咽类型、部位、意识水平、喂养方式、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等障碍以及是否机械通气等其中其中吞咽障碍吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素致死的重要危险因素,其发生率为其发生率为373778788 大约大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7 7倍倍SAP免疫机制免疫机制Huxley EJ,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.American Journal of Medicine 1978;64:56468.Gleeson K,et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects.Chest 1997;111:126672.Perry L,et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review.Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia.Stroke Practice Improvement Network Investigators.Stroke 2005;36:19721976.9Meisel CMeisel C，Schwab JMSchwab JM，Prass KPrass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosciet al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，20052005，6:7756:775一一786786中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征(CIDS)(CIDS)通过神经内分泌免疫网络10会会厌厌谷谷滞滞留留吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸误吸穿透穿透梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留11后循环卒中是否更易发生后循环卒中是否更易发生SAP?Finlayson O,et al.Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan)working group.risk factors,inpatient care,and outcomes of pneumonia after ischemic stroke.Neurology,2011,77(14):1338-1345.加拿大的近期研究显示后循环卒中患者加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAPSAP风险并风险并无显著差异无显著差异后循环卒中患者发生后循环卒中患者发生SAPSAP的风险显著高于前循环卒的风险显著高于前循环卒中患者中患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关严重程度有关12出血性卒中更易发生出血性卒中更易发生SAPSAPKleinig TJ,et al.Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options.Curr Opin Neurol,2009,22(3):294-301.卧床时间更长卧床时间更长 接受侵袭性操作更多接受侵袭性操作更多 出血性卒中更易引起全身出血性卒中更易引起全身免疫免疫抑制抑制13鼻鼻 饲饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的的5 5倍倍，原因：，原因：损害胃损害胃-食管括约肌功能食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖影响口咽部细菌定殖 不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位体位；量量；速度速度；食物性状食物性状Sui R,et al.Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients.Neurol Res,2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-320514SAPSAP诊断诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2 2个以个以上临床症状：上临床症状：(1)发热38 (2)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重或伴胸痛 (3)肺实变体征和(或)湿罗音 (4)外周血白细胞10109L或4109L，或不伴核左移排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等肺不张、肺栓塞等肺不张、肺栓塞等肺不张、肺栓塞等中华内科杂志.2010;49(12):1075-107815PISCESPISCES组推荐意见组推荐意见卒中后下呼吸道感染（卒中后下呼吸道感染（lower respiratory tract lower respiratory tract infectioninfection，LRTILRTI）的术语或诊断金标准尚无一致）的术语或诊断金标准尚无一致性意见。为此，卒中肺炎共识组（性意见。为此，卒中肺炎共识组（Pneumonia in Pneumonia in Stroke Consensus GroupStroke Consensus Group，PISCESPISCES）主席）主席Craig Craig J.SmithJ.Smith召集多学科专家，制订了卒中相关性肺炎召集多学科专家，制订了卒中相关性肺炎（Stroke-Associated PneumoniaStroke-Associated Pneumonia，SAPSAP）诊断标）诊断标准专家共识准专家共识Craig J.Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group.Stroke 2015 August16推荐推荐SAPSAP作为卒中发病作为卒中发病7 7天内非机械通气患者肺炎天内非机械通气患者肺炎并发症的诊断性术语并发症的诊断性术语卒中卒中7 7天后，应该按照现行医院获得性肺炎的诊断天后，应该按照现行医院获得性肺炎的诊断标准进行诊断标准进行诊断机械通气的患者应该按照现行呼吸机相关肺炎的机械通气的患者应该按照现行呼吸机相关肺炎的标准进行诊断标准进行诊断Craig J.Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group.Stroke 2015 August17可能可能SAPSAP：除了最初除了最初CXRCXR和连续和连续/复查复查CXRCXR存在明确改变（或未进行存在明确改变（或未进行CXRCXR检检查）外，符合所有查）外，符合所有CDCCDC标准，无法用其他诊断或原因解释标准，无法用其他诊断或原因解释确诊确诊SAPSAP：符合所有符合所有CDCCDC标准，包括标准，包括CXRCXR改变（至少一次）改变（至少一次）Craig J.Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group.Stroke 2015 August18细菌学诊断细菌学诊断 阈值阈值 敏感性敏感性(%)(%)特异性特异性(%)(%)EA 10EA 106 6cfu/ml 769 7528cfu/ml 769 7528BAL 10BAL 104 4cfu/ml 7318 8219cfu/ml 7318 8219PSB 10PSB 103 3cfu/ml 6619 9015cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.区别细菌定植或感染区别细菌定植或感染，减少抗生素使用，减少抗生素使用1949%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh,AA,et al.Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.American Journal of Respiratory Critical care.2003;167,16501654.军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出SAPSAP病原学病原学20刘瑞华刘瑞华,等等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.临床神经病学杂志临床神经病学杂志.2014；27（1）:53-55167例例SAP患者培养出患者培养出16种病原菌种病原菌SAPSAP病原学病原学21 118 118 株株 G-103,87.29%G-103,87.29%G+8,6.78%G+8,6.78%SAPSAP病原学病原学刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J.中风与神经疾病杂志,2014;31(9),823-825 22刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J.中风与神经疾病杂志,2014;31(9),823-825 SAPSAP病原学病原学23SAPSAP病原学病原学成祥林等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J.中华医院感染学杂志,2012;22(10)2214-2216 456 株病原菌中，革兰阴性杆菌为67.3%，革兰阳性球菌占 18.2%24安徽医科大学附属省立医院神经内科安徽医科大学附属省立医院神经内科 SAPSAP病原学病原学吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析J.中华医院感染学杂志.2014;24(14),3410-3412 25SAPSAP病原学病原学吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析J.中华医院感染学杂志.2014;24(14),3410-3412 26郭志强，等郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院64例例SAP患者患者41例痰标本检出病原菌例痰标本检出病原菌69株株SAPSAP病原学病原学27SAPSAP病原学特点病原学特点细菌分布：细菌分布：G G-：494987.29%87.29%G G+：6.78 6.78 33.3333.33%真菌：真菌：12 12 42.5%42.5%常见常见G G-：铜绿假单胞菌、：铜绿假单胞菌、大大肠肠埃希菌、肺炎克雷埃希菌、肺炎克雷白杆菌、白杆菌、鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌多重耐多重耐药药菌（菌（MDRMDR）占）占50%50%以上以上28原发病治疗：原发病治疗：高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 清除血肿清除血肿保持呼吸道通畅、引流痰液保持呼吸道通畅、引流痰液营养支持与维持水电解质平衡营养支持与维持水电解质平衡抗感染治疗抗感染治疗SAPSAP治疗原则治疗原则29SAPSAP的抗生素治疗策略的抗生素治疗策略 初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗:根据患者的临床表现根据患者的临床表现 实验室检查实验室检查(血常规、血常规、PCTPCT、影像学等、影像学等)结果结果 感染场所感染场所 早发早发SAPSAP或迟发性或迟发性SAPSAP 当地细菌谱当地细菌谱 Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.30可能的病原体可能的病原体可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素单药单药单药单药治治治治疗疗疗疗联联联联合用合用合用合用药药药药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌球菌球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-G-G-肠肠肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌 大大大大肠肠肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐多耐多耐多耐药药药药病原体病原体病原体病原体 绿脓绿脓绿脓绿脓杆菌杆菌杆菌杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBLESBLESBL+）不不不不动动动动杆菌杆菌杆菌杆菌 MRSAMRSAMRSAMRSA厌厌厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情病情病情病情严严严严重或者有重或者有重或者有重或者有脓脓脓脓毒症者毒症者毒症者毒症者广广广广谱谱青霉素青霉素青霉素青霉素/-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶或或或或莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星广广广广谱谱青霉素青霉素青霉素青霉素/-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶或或或或抗假抗假抗假抗假单孢单孢单孢单孢菌菌菌菌头孢头孢头孢头孢或碳青霉或碳青霉或碳青霉或碳青霉烯烯烯烯舒巴坦制舒巴坦制舒巴坦制舒巴坦制剂剂剂剂万古霉素或利奈万古霉素或利奈万古霉素或利奈万古霉素或利奈唑唑唑唑胺胺胺胺甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑唑唑抗假抗假抗假抗假单孢单孢单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉菌碳青霉菌碳青霉烯烯烯烯头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松+甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑唑唑或或或或左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑唑唑或或或或左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星+克林克林克林克林或或或或抗假抗假抗假抗假单孢单孢单孢单孢菌菌菌菌头孢头孢头孢头孢+氨氨氨氨基糖苷基糖苷基糖苷基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症或有耐药菌感染可治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症或有耐药菌感染可能患者首选碳氢霉烯类抗生素联合用药，再根据病原学检能患者首选碳氢霉烯类抗生素联合用药，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略查结果采取降阶梯治疗策略 31莫西沙星莫西沙星治疗卒中相关性肺炎的研究治疗卒中相关性肺炎的研究一项前瞻性研究，收集一项前瞻性研究，收集2008年年11月月-2009年年10月，月，23家家医院纳入的医院纳入的253例住院的发例住院的发病在病在72h之内符合早期卒中之内符合早期卒中相关性肺炎诊断标准的患者相关性肺炎诊断标准的患者有效率有效率:95.3%,细菌清除率细菌清除率:84.2%孙世中 等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):6-9.32Luna CM,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome.Crit Care Med 2003;31:676682.Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.SAPSAP疗效判断与抗菌药物调整疗效判断与抗菌药物调整治疗治疗48487272小时进行疗效评估小时进行疗效评估：评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温及及影影像像表现、表现、PCTPCT、CRPCRP等等调整抗生素：调整抗生素：经验治疗无效经验治疗无效：培养结果是耐药菌培养结果是耐药菌;非预计病原菌非预计病原菌降阶梯降阶梯（目标性治疗）（目标性治疗）：根据病原学检查结果降阶：根据病原学检查结果降阶梯梯;根据临床效果降阶梯根据临床效果降阶梯33真菌感染真菌感染 HilkerHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌滑念珠菌张道培等报到：卒中相关性肺炎真菌感染患者占张道培等报到：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%57.1%根据确切的病原学检查结果用药根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.张道培张道培,闰福岭闰福岭,徐海清等徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志2008;18(8):1072-1075.2008;18(8):1072-1075.34特别提醒的几个问题特别提醒的几个问题SAP诊断难度超出诊断标准字面描述诊断难度超出诊断标准字面描述留取合格的痰标本留取合格的痰标本定植还是感染定植还是感染?二重感染还是混合性感染？二重感染还是混合性感染？细菌耐药现象日益严重细菌耐药现象日益严重把握抗真菌治疗指针把握抗真菌治疗指针注重全身支持治疗注重全身支持治疗35体位：如果没有禁忌证，床头抬高体位：如果没有禁忌证，床头抬高30304545度度吞咽功能管理：早期评估及康复治疗吞咽功能管理：早期评估及康复治疗喂养管理：喂养管理：喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位应再次喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位应再次X X线线检查核实位置检查核实位置,存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者采用幽门后置管方式误吸的患者采用幽门后置管方式SAPSAP预防重点预防重点 36选择性消化道净化选择性消化道净化（SDDSDD）针对重症卒中患者能够降低死亡率针对重症卒中患者能够降低死亡率,需要更多的临需要更多的临床研究支持床研究支持避免预防性应用抗生素：避免预防性应用抗生素：降低感染发生率但不能降低病死率降低感染发生率但不能降低病死率针对卒后免疫抑制的防治策略针对卒后免疫抑制的防治策略 SAPSAP预防重点预防重点3738