依法执业与医疗安全.pptx

依法执业与医疗安全依法执业与医疗安全 baidu沂河07依法执业与医疗安全第1页会议概况l组织者：省医学会-判定中心l与会者：各地市医学会、医务科、临床人员。l 近300人，会期2天。l讲课者：律师、临床教授、医学会l时间：0714依法执业与医疗安全第2页A律师讲l一医疗纠纷现实状况l全国纠纷事故率：40-50%，北京37%。l二元化倾向：以医疗事故赔偿：少；以人身损害赔偿：多。到法院多了。l要钱数量直线上升：北京一例赔500万，广西：218万，榆林700万。北京一例索赔1200万。依法执业与医疗安全第3页依法执业与医疗安全第4页医闹现象l南平事件21万=5+16 院方2重伤5轻伤；患方7人轻微伤l黑色6月l与会教授认为：政府对待医闹态度是以牺牲好人利益维护社会友好。依法执业与医疗安全第5页依法执业与医疗安全第6页依法执业与医疗安全第7页依法执业与医疗安全第8页患方律师杀手锏l病历不真实，不一样意以病历为依据判定l非法行医：招聘，进修，硕士，博士生包括到两证问题l一找一个准，没有找不出漏洞病历依法执业与医疗安全第9页对策l非本人原因造成不算非法行医：工作调动，医院安排中医证干肿瘤专业，外请教授来做手术.医院不要推给教授，只要医院含有独立法人资格就行。最多算医院行政违规。l医学会不要以非法行医名义拒绝判定，也不要以病历不真实拒绝判定。应该分析修改病历是否影响判断，要明确通知法院修改部分对患者预后是否有影响，不可随便推出不给判定，正中法院下怀。依法执业与医疗安全第10页谁是弱势群体？l患者弱在医学知识少，但人身平等。l医院：医闹任意打砸l 政府要友好社会l 负担社会赔偿责任依法执业与医疗安全第11页依法执业与医疗安全第12页医生注意义务l职责要求：诊疗常规，关键制度，围手术期处理，及时会诊l慎重注意：疾病发展过程中无法早期发觉确诊，写上“定时复查”。很多B超，X线当初没有报仅觉可疑，事后回顾发觉早有征象。乳腺包块开头说没事，最终说癌症晚期。l法律要求：自我保护意识，沟通签字和通知依法执业与医疗安全第13页冰冻切片举例l某医院领导熟人做手术，病理医师未出汇报，口头通知可疑癌症。传话最终到主刀耳朵成了癌症l冰冻切片是癌症，手术做了。最终病理不是癌术中应该有一次谈话：以冰冻为准手术，后果签字就好了。依法执业与医疗安全第14页妊娠期用药问题l怀孕期间因各种原因用药了，最正确处理应该提议其流产。千万不要写：经查资料当前没有发觉某药造成胎儿畸形报道。明明该药说明书上有孕妇禁用字样。依法执业与医疗安全第15页依法执业与医疗安全第16页手术通知书是否霸王条款？l不像患者律师说：格式协议，霸王条款（银行、保险格式协议不允许修改添项）l是医生帮助患方了解疾病，手术方案风险。l是患者授权医生动刀l注意：患者不表态视作否定医生方案。l注意：万一没有通知详细，患方追究医生没尽到通知义务，其实患者也有问询义务！l谈手术风险谈到让患者家眷怀着忐忑不安心情签字最好。再过了人家不签字，谈少了说你没通知风险。依法执业与医疗安全第17页谈话注意l假如患者诉医生没有尽到通知义务：l1患者没有尽到问询义务l2通知是否和不良后果没有因果关系l3患者失去选择权依法执业与医疗安全第18页谈话注意l谈话室，资质，衣着，表情。l酒桌谈话，麻醉室门口谈话不正规。l提议：谈话室，必要时录音录像依法执业与医疗安全第19页依法执业与医疗安全第20页请假通知问题l法律角度应该叫外出通知书l请假-批假不良后果-医院有责任。l外出通知含义：住院期间本不该外出，不过医院没有权利限制人身自由。所以尽到通知外出风险义务。依法执业与医疗安全第21页患方拒绝尸检l依据现有材料，无法判明死因-无法判明医院是否有过失。依法执业与医疗安全第22页放弃治疗问题l著名北京朝阳西院事件：l产妇 李丽云，丈夫：“肖志军”没有结婚证依法执业与医疗安全第23页依法执业与医疗安全第24页谁有签字权？l1994年医疗机构管理条例第三十三条：实施手术特殊检验治疗时必须征得患者同意，并取得其家眷或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应该取得家眷或关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家眷或者关系人在场，经治医生提出处置方案，在取得医疗机构责任人或者被授权责任人同意后实施。依法执业与医疗安全第25页肖志军有签字权吗？l未婚同居-非法婚姻，国家不认可事实婚姻l没有签字权？l胎儿父亲，二人同居关系-关系人l医院无法判定二者关系。l医院到底是不是见死不救呢？依法执业与医疗安全第26页医师法1998l第24条：对危急患者，医师应该采取紧急办法及时进行诊治，不得拒绝抢救处置。依法执业与医疗安全第27页依法执业与医疗安全第28页医疗事故处理条例l第十一条：在医疗活动中，医疗机构及医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询；不过，应该防止对患者产生不利后果。l注意：没有包含家眷及关系人依法执业与医疗安全第29页8月病历书写规范l第24条：手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟实施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书。内容包含术前诊疗，手术名称，术中或术后可能出现并发症，手术风险，患者署名，医师署名等。依法执业与医疗安全第30页中国法律适用标准l上位法大于下位法l时间近大于时间远。l肖志军拒绝剖腹案思索3个问题：l生命权大？法律大？江苏律师协会曾经上书：医院一级甲等事故l医生能否不按家眷意见，自行决定抢救？l法律责任谁负担？依法执业与医疗安全第31页依法执业与医疗安全第32页我们怎么办？l病情危重，生命危险，要有主动治疗价值；l可采取方案是唯一；l紧迫性，没有时间了。l符合以上三条情况下，医院教授委员会在维护患者利益基础上突破法律要求维护生命权，做出抢救决定。依法执业与医疗安全第33页我们怎么办？-签字问题l患者、家眷共同签字最安全；l或者患者签署授权委托书：指定其父母、儿女、配偶签字；l患者本人意识清醒时以本人意见为主，不过包括放弃治疗时要通知不良后果，简单写“一切法律后果自负”也败诉，而要写详细后果。依法执业与医疗安全第34页我们怎么办？l家眷抢夺病历-马上报警，让警察统计被抢事件，以损坏，丢失、缺页名义通知无效。l谁有权审核病历真实性？卫生局无权，但能够委托；医学会无权；法院-有权，但无医学知识。依法执业与医疗安全第35页依法执业与医疗安全第36页病历封存问题l病人方封存病历签字者要核实身份，留身份证复印件。l封存时遗漏病历材料等开庭时再提交就无效了。应该在封存后把对方叫来再补封一次。依法执业与医疗安全第37页B教授讲l医患关系不友好原因l医院方面：1服务态度l2医疗质量l3医患沟通不够l4医院管理l5自我保护意识差依法执业与医疗安全第38页患者方面原因l1对医疗效果期望值过高l2责任嫁接l3医闹参加l4法律意识增强依法执业与医疗安全第39页依法执业与医疗安全第40页社会影响l1医疗体制不完善，医改滞后。美国医疗投入占GDP17%，中国占2.2%。但我国疾病预防水平，新生儿死亡率，人均寿命均到达世界前茅。l2新闻媒体影响，要求防火防盗防记者。l3法院判案影响。依法执业与医疗安全第41页外科医生纠纷防治对策l围手术期处理与治疗是预防医患纠纷关键步骤，是降低和防止医疗差错、事故主要确保。l围手术期：术前、术中、术后至外科治疗结束。依法执业与医疗安全第42页l手术分三种：急症、限期和择期l术前准备：心理准备l生理准备l手术方案设计 l手术风险评定 l知情同意 依法执业与医疗安全第43页依法执业与医疗安全第44页心理准备l患者被确定需手术后心理改变：恐惧与焦虑依赖与自尊增强对患者心理帮助：训练自己良好素质和形象耐心解答客观分析依法执业与医疗安全第45页生理准备l1常规准备：主要生命体征分析判断纠正内环境失衡预防感染必要术前训练2特殊准备：血容量不足、低蛋白、心血管呼吸疾病、内分泌疾病、肝肾疾病依法执业与医疗安全第46页手术方案设计l术前讨论制度，选最适合患者手术；l有备选方案，有退路l不得台上随意更改方案l非改不可上级医师会诊并通知签字依法执业与医疗安全第47页依法执业与医疗安全第48页知情同意l全部创伤性诊疗及治疗必须有患者及家眷知情同意l正确完成知情同意必备条件：患者及家眷神智清楚、冷静状态l给患者提供充分信息l关键点：谈话艺术与技巧、通俗易懂语言、谈话内容全方面、适当环境、适当谈话时间、形成常规医疗文件l注意：“患者家眷极难沟通”不能出现在病历上。依法执业与医疗安全第49页术中处理l术中应及时沟通：术中改变、更改方案、以冰冻切片为准切除.都应该及时沟通依法执业与医疗安全第50页术后处理l1常规处理：环境、生命体征、疼痛、体位、活动、饮食、各种引流l亲密观察，ICU处理，吃喝拉撒.都得管l2特殊处理：老年小儿有原发疾病，情况差，糖尿病、水电解质、营养支持、预防控制感染依法执业与医疗安全第51页依法执业与医疗安全第52页按规章办事，按诊疗常规操作l发生纠纷医源性原因l1基础知识微弱：解剖、制度、规程l2工作态度不扎实：浮浅、潦草l3对病人整体评价不细l4知情通知不全方面l5诊疗过程不认真l6过分夸大治疗效果依法执业与医疗安全第53页防范对策l1严格执行规章制度l2练好内功：基础知识、临床能力l3医患沟通：技巧、全方面l4病情评定：准确、可靠l5治疗方案制订合理l6合并症及并发症处理及时、有效。依法执业与医疗安全第54页案例l甲状腺次全切除术，粘连重，出血多，输血900ml。术毕时刀口渗血，拆除缝线止血。l术者未向值班医生护士交代l术后当晚，刀口渗血，医生仅更换敷料；夜间病人烦躁不安，家眷向护士反应，护士自行注射杜冷丁；l凌晨呼吸困难，医师拆线去除血凝快时，呼吸骤停l未及做气管切开，行插管时喉头水肿，抢救失败死亡。依法执业与医疗安全第55页依法执业与医疗安全第56页说明什么？l医院管理不严l医护人员责任心不强l执行规章制度不严l技术水平差依法执业与医疗安全第57页常见责任心问题l自己处理不了又不汇报，初生牛犊不怕虎？实质是不认识虎！病情有改变时不找上级医师，自作主张找个门诊医生来看看l私自涂画病历l病程统计空洞无物，病情改变，化验单异常没有反应出来l缺乏谈话技巧，自我保护意识差，法律意识冷淡。在患方面前暴露医方不足。刀口有分泌物换药时告诉患者线不够了，使了2针丝线依法执业与医疗安全第58页医生怎样保护自己l1门诊诊疗需慎重，留有余地l2住院医师莫以门诊诊疗为准，再次详细查体，门诊诊疗仅供参考l3每次检验治疗都有医嘱，拒绝执行要有病程统计，医嘱停顿执行。l4自己管好自己病人，禁止他人管理l5病重病危及时通知签字l6全方面书写手术协议书，详细向患者家眷解释。依法执业与医疗安全第59页依法执业与医疗安全第60页医生怎样保护自己l7其它科问题一定请会诊并留下会诊统计并照执行之，切勿班门弄斧l8妥善保留各种检验单及会诊统计单l9诊疗证实一定要和病历相符l10出院时填写治疗效果需慎重，都是治愈？l提升诊疗水平、严格恪守诊疗常规和良好服务态度是自我保护最正确路径。依法执业与医疗安全第61页防范办法l1简明扼要全方面问询病史，降低遗漏，防止病人不信任及厌恶情绪，使自己在病人中树立威信l2病历字迹清楚，格式正确，内容全方面，有判别意义阴性体征或症状统计全方面l3接诊时间抢救时间记清楚，严格按要求完成各项工作，首诊首问负责制l4患者有危险需住院观察，拒绝住院拒绝检验要充分通知并签字，必要时门诊病历复印一份自己保持依法执业与医疗安全第62页防范办法l5诊疗要经得起推敲，有盘旋余地，以免误导其它医护人员l6诊疗或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊l7危重病人做CT、拍片、化验，要有医务人员陪同。l8依据患者经济条件，选择适当检验、治疗方案，防止过分。但必要检验及治疗项目必须写清交代其必要性。依法执业与医疗安全第63页依法执业与医疗安全第64页防范办法l9合理应用抗生素及其它药品，告诉患者可能出现不良反应，处方药在医生指导下用l10不在患者面前评判弟兄科室工作，不对弟兄科室品头论足l11尊重患者隐私权，特殊部位检验注意回避问题。l12熟人看病该检验项目该通知风险省略，出事概率高。给熟人看病应该和生人一样依法执业与医疗安全第65页怎样加强医患沟通l主要做：l一个要求l两个技巧l三个掌握l四个留心l五个防止l六个方式依法执业与医疗安全第66页l一个要求：诚信、尊重、同情、耐心l两个技巧：多听、多说l三个掌握：掌握患者病情、检验结果、治疗情况，掌握患者费用情况，掌握患者及家眷社会心理情况，邻指皮瓣感染问题依法执业与医疗安全第67页依法执业与医疗安全第68页四个留心l留心沟通对象情绪情况l留心受教育程度及对沟通感受l留心沟通对象对疾病认知程度和对交流期望值l留心自己情况反应，学会自我控制l手术中突然死亡沟通技巧依法执业与医疗安全第69页五个防止l防止强求沟通对象即时接收事实l防止使用易刺激对方情绪语气和语言l防止过多使用对方不易听懂专业词汇l防止刻意改变对方观点l防止压抑对方情绪依法执业与医疗安全第70页l谢l谢依法执业与医疗安全第71页