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同舟共济同舟共济 同心济川同心济川同济大学从属同济医院 刘光芒刘光芒第1页 讲座之前几句话讲座之前几句话没有复杂图标，简单即美；没有高深理论，看了就明白；没有繁琐操作，用了就有效；没有苍白说教，都是真实例子；第2页交流内容目录交流内容目录常见药品合理应用 输液安全问题 农村医疗抢救 常见疾病健康教育转诊病人注意事项 小区医师首诊技能第3页（一）常见药品合理应用（一）常见药品合理应用药品药品治疗疾病治疗疾病有利武器有利武器！第4页熟悉需要皮试药品：比如青霉素、破伤风抗毒素、抗狂犬病血清注射液等；关键关键在于问询过敏药品病史，是否过敏体质；紧急处理：1.马上停用可疑过敏原或过敏药品；2.马上注射肾上腺素，皮下或肌内 0.51mg，NS或5GS静滴以维持静脉通路。依据需要可于5-10分钟后重复应用肾上腺素。3.普通经过1-2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内可逐步缓解；常见药品合理应用常见药品合理应用安全性安全性第5页 常见药品合理应用常见药品合理应用针对某种疾病，进行必要分析、研究，选择最安全、最有效药品组合；掌握药品配伍禁忌。头孢菌素类抗菌药品与戒酒硫样反应（双硫仑样反应）没有阳性指征需要处理时，就不开药品第6页 常见药品合理应用常见药品合理应用基本标准基本标准病因治疗优于症状处理，预防性治疗优于对症治疗选择对人体危害最小药品，少用毒副作用不明确药品向病人解释：用药理由、作用、使用方法、注意事项、毒副作用（有利于医患沟通，构建友好医患关系）第7页 常见药品合理应用常见药品合理应用流感流感普通感冒普通感冒由病毒引发；传输路径相同；临床表现也有惊人相同之处；由病毒引发；传输路径相同；临床表现也有惊人相同之处；流感就是普通感冒，只不过是更为流感就是普通感冒，只不过是更为“流行流行”？实际上二者有许多不一样之处，临床需加以判别：实际上二者有许多不一样之处，临床需加以判别：1 1、病原体区分：流感是由、病原体区分：流感是由流感病毒流感病毒引发，普通感冒致病引发，普通感冒致病原为多达数百种不一样病原体，包含病毒、细菌等。常为原为多达数百种不一样病原体，包含病毒、细菌等。常为鼻病毒。鼻病毒。2 2、流行情况：流感常发生局部甚至大范围暴发流行，周、流行情况：流感常发生局部甚至大范围暴发流行，周期性和季节性也是它特点。而普通感冒普通不会引发大流期性和季节性也是它特点。而普通感冒普通不会引发大流行。行。第8页 实战问题实战问题临床思绪临床思绪问题：问题：感冒药属感冒药属OTCOTC用药，依据各自喜好选购；用药，依据各自喜好选购；感冒是小病，完全能够自行医疗？感冒是小病，完全能够自行医疗？到医院看病要挑选医生，因为那与生命相关；到药店买感到医院看病要挑选医生，因为那与生命相关；到药店买感冒药不需要挑选药店，更不需要挑选店员。冒药不需要挑选药店，更不需要挑选店员。怎样选择感冒药？怎样选择感冒药？第9页第10页怎样选择？怎样选择？感冒时主要症状：发烧、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、感冒时主要症状：发烧、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、头痛、全身不适、咽痛等主要症状。头痛、全身不适、咽痛等主要症状。感冒药品为多组分复方制剂，在治疗感冒上百种感冒药中，感冒药品为多组分复方制剂，在治疗感冒上百种感冒药中，主要靠不到主要靠不到2020种成份相互组合：种成份相互组合：1 1、解热止痛：对乙酰氨基酚、解热止痛：对乙酰氨基酚 、双氯芬酸钠、双氯芬酸钠 、氨基比林、氨基比林、阿司匹林、布洛芬；阿司匹林、布洛芬；2 2、缓解鼻塞：盐酸伪麻黄碱、盐酸麻黄碱、缓解鼻塞：盐酸伪麻黄碱、盐酸麻黄碱 ；3 3、止咳：氢溴酸右美沙芬、盐酸二氧异丙嗪；、止咳：氢溴酸右美沙芬、盐酸二氧异丙嗪；4 4、减轻卡他症状：扑尔敏、盐酸苯海拉明；、减轻卡他症状：扑尔敏、盐酸苯海拉明；5 5、抗病毒：金刚烷胺、吗啉胍、板蓝根浸膏、抗病毒：金刚烷胺、吗啉胍、板蓝根浸膏 ；第11页 实战解答实战解答使用含有双氯芬酸钠成份感冒药时需要注意：使用含有双氯芬酸钠成份感冒药时需要注意：1 1、可经血液透入胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸、可经血液透入胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸2 2、有肝肾功效损害慎用。、有肝肾功效损害慎用。3 3、胃及十二指肠溃疡者慎用，、胃及十二指肠溃疡者慎用，4 4、老年人慎用。、老年人慎用。5 5、本品含有钠，对于限制钠盐摄入量者应慎用、本品含有钠，对于限制钠盐摄入量者应慎用含有双氯芬酸钠感冒药：含有双氯芬酸钠感冒药：感冒通感冒通第12页案例：患者，患者，6262岁女性，本身抵抗力比较低，十分轻易患感冒。岁女性，本身抵抗力比较低，十分轻易患感冒。因经济问题，每次感冒后都自行到药店购置感冒通，每次因经济问题，每次感冒后都自行到药店购置感冒通，每次只需要服用只需要服用2 2天（天（3#3#，bidbid）感冒症状就消除。）感冒症状就消除。年年9 9月，患月，患者晨起后感觉头晕、乏力，自认为又感冒了，便拿出家中者晨起后感觉头晕、乏力，自认为又感冒了，便拿出家中剩下感冒通剩下感冒通3 3片，服药片，服药2 2小时后，感觉耳鸣、视物不清，同小时后，感觉耳鸣、视物不清，同时发觉血尿，而前往医院就医。时发觉血尿，而前往医院就医。诊疗：肾功效不全、全血细胞降低（不除外再生障碍性贫诊疗：肾功效不全、全血细胞降低（不除外再生障碍性贫血）血）思索：思索：什么时候得？怎么得？小区卫生服务站需要注意什么时候得？怎么得？小区卫生服务站需要注意什么？应该提升哪些服务？什么？应该提升哪些服务？第13页案例：案例：7676岁男性，退休职员，冠心病多年，长久服用消岁男性，退休职员，冠心病多年，长久服用消心痛。一周前，患者感冒了，到诊所医生给其开心痛。一周前，患者感冒了，到诊所医生给其开了新康泰克，第了新康泰克，第2 2天患者感到症状缓解不理想，又天患者感到症状缓解不理想，又加服感康（含扑尔敏），第加服感康（含扑尔敏），第3 3天感冒症状好多了，天感冒症状好多了，但排尿困难，紧急送医院急诊科插导尿管。但排尿困难，紧急送医院急诊科插导尿管。问题：问题：1 1、患者为何排尿困难？与药品相关系吗？、患者为何排尿困难？与药品相关系吗？2 2、是什么药品所致？、是什么药品所致？3 3、针对这个患者治疗中问题是什么？、针对这个患者治疗中问题是什么？4 4、恰当治疗应该是怎样？、恰当治疗应该是怎样？第14页高血压、感冒和前列腺肥大三者风马牛不相及，高血压、感冒和前列腺肥大三者风马牛不相及，高血压和前列腺肥大都是老年人常见病，感冒是高血压和前列腺肥大都是老年人常见病，感冒是全部些人高发病，不过有些心血管药品和感冒药全部些人高发病，不过有些心血管药品和感冒药会加重前列腺肥大，引发排尿愈加困难，所以，会加重前列腺肥大，引发排尿愈加困难，所以，在选择心血管药品前，要详细了解患者前列腺有在选择心血管药品前，要详细了解患者前列腺有没有肥大，方便更科学、合理地用药。没有肥大，方便更科学、合理地用药。前列腺是一个血管非常丰富、血流多器官，增生前列腺是一个血管非常丰富、血流多器官，增生后前列腺血管逐步肥大，当前列腺增生到达一定后前列腺血管逐步肥大，当前列腺增生到达一定程度，压迫尿道时，就会引发尿急、尿频、排尿程度，压迫尿道时，就会引发尿急、尿频、排尿困难等症状。困难等症状。第15页3 3类心血管病药品：类心血管病药品：一类药品是扩张血管药，这类药能够加重前列腺充血，使一类药品是扩张血管药，这类药能够加重前列腺充血，使前列腺肥大更严重。如前列腺肥大更严重。如硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛就属于这类药品。就属于这类药品。第二类药品是使尿道平滑肌收缩心血管药品，这类药品能第二类药品是使尿道平滑肌收缩心血管药品，这类药品能够加重尿道狭窄，排尿困难。主要是二氢吡啶类药，如人够加重尿道狭窄，排尿困难。主要是二氢吡啶类药，如人们较为熟悉们较为熟悉心痛定心痛定。第三类药品是第三类药品是阿托品阿托品。阿托品对内脏平滑肌有较强松弛作。阿托品对内脏平滑肌有较强松弛作用，可使膀胱逼尿肌张力下降，引发排尿困难。老年人往用，可使膀胱逼尿肌张力下降，引发排尿困难。老年人往往腹壁松弛，膀胱逼尿肌收缩力减弱，如再用阿托品则很往腹壁松弛，膀胱逼尿肌收缩力减弱，如再用阿托品则很可能引发或加重尿潴留。所以，有前列腺肥大老年人最好可能引发或加重尿潴留。所以，有前列腺肥大老年人最好不用阿托品。不用阿托品。第16页健康人人关注健康人人关注细节在点滴中细节在点滴中第17页 （二）输液安全问题输液安全问题皮肤消毒皮肤消毒 当前小区普通采取当前小区普通采取0.5%0.5%活力碘消毒；活力碘消毒；思索：思索：1.1.浓度是否足够？浓度是否足够？2.2.消毒时间是否充分？消毒时间是否充分？第18页 输液安全问题输液安全问题提议提议 应用碘酒和酒精进行皮肤消毒；应用碘酒和酒精进行皮肤消毒；依据：依据：碘酒灭菌效果比酒精强，故临床上主要用来消毒。因为碘酒留在皮肤上会对皮肤造成伤害，所以等消毒效果到达后用酒精来脱碘。实践：实践：用碘酒时用碘酒时-先用先用碘碘酒酒再用酒精；再用酒精；第19页 输液安全问题输液安全问题警觉输液反应警觉输液反应常见输液反应原因常见输液反应原因 1.液体及药品质量原因；2.配制程序不严格；3.液体与体温温差大；4.输液速度过快；5.液体配伍较杂。第20页 输液安全问题输液安全问题预防输液反应预防输液反应防范办法：防范办法：1.把好药品质量关 2.把好液体配制关 3.缩小液体与体温温差 4.输液速度要慢 5.液体配伍应避繁就简 第21页 怎样处理输液反应怎样处理输液反应1.1.马上停顿输液，但保留静脉通道；马上停顿输液，但保留静脉通道；2.2.应用非那根、氢化可松；应用非那根、氢化可松；3.3.严重者给予吸氧，抗休克治疗；严重者给予吸氧，抗休克治疗；4.4.亲密注意生命体征情况。亲密注意生命体征情况。第22页 （三）农村医疗抢救（三）农村医疗抢救当代救护相关概念当代救护相关概念农村常见急症农村常见急症农村惯用抢救办法农村惯用抢救办法第23页 农村医疗抢救农村医疗抢救救护新概念救护新概念 针对生产、生活环境下发生危重急症、意外伤害，向公众普及救护知识，使其掌握先进基本救护理念与技能，成为“第一目击者”。方便能在现场及时、有效地开展救护，从而到达挽救生命，减轻伤残目标。第24页 农村医疗抢救农村医疗抢救当代救护特点：当代救护特点：立足现场依靠第一目击者抓住“黄金时刻”开启EMS系统 第25页 农村医疗抢救农村医疗抢救农村常见急症：农村常见急症：常见急性病症：昏迷、休克、误咽、呼吸困难等意外损伤：机械性损伤、烫伤、烧伤、冻伤、毒虫蜇伤等中毒：食物、一氧化碳、安眠药、鼠药等第26页 农村医疗抢救农村医疗抢救农村惯用抢救办法农村惯用抢救办法现场心肺复苏技术外伤止血技术催吐和导泻海姆立克手法抢救气道异物正确搬运第27页海姆立克海姆立克HeimlichHeimlich手法手法(成人）成人）1.1.抢救者站在病人背后，抢救者站在病人背后，用两手臂围绕病人腰用两手臂围绕病人腰部部;2.2.一手握拳，拳头拇指一手握拳，拳头拇指一侧放在病人胸廓和一侧放在病人胸廓和脐上腹部脐上腹部3.3.用另一手抓住拳头用另一手抓住拳头,快快速向上重击压迫病人速向上重击压迫病人腹部。腹部。4.4.重复以上手法直到异重复以上手法直到异物排出。物排出。第28页海姆立克海姆立克HeimlichHeimlich手法手法(婴幼儿）婴幼儿）1.1.使患儿平卧，面向上，躺在坚硬地面或床板上；使患儿平卧，面向上，躺在坚硬地面或床板上；2.2.抢救者立于其足侧抢救者立于其足侧,或取坐位，并使患儿骑在抢救者或取坐位，并使患儿骑在抢救者两大腿上，面朝前。两大腿上，面朝前。3.3.抢救者抢救者以两手中指或食指以两手中指或食指，放在患儿胸廓下和脐上，放在患儿胸廓下和脐上腹部，快速向上重击压迫；腹部，快速向上重击压迫；4.4.重复之，直至异物排出。重复之，直至异物排出。注意：注意：千万不要叩击病人背部！千万不要叩击病人背部！第29页海姆立克海姆立克HeimlichHeimlich手法（自救）手法（自救）可采取上述用于成人可采取上述用于成人4 4个步个步骤骤2 2、3 3、4 4三点；三点；或稍稍弯下腰去，靠在一固或稍稍弯下腰去，靠在一固定水平物体上定水平物体上(如桌子边缘、如桌子边缘、椅背、扶手栏杆椅背、扶手栏杆)，以物体，以物体边缘压迫上腹部，快速向上边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排冲击。重复之，直至异物排出。出。第30页 农村医疗抢救农村医疗抢救生生存存链链尽早呼救、心肺复苏尽早呼救、心肺复苏尽早联络上级医院尽早联络上级医院第31页 （四）常见疾病健康宣传教（四）常见疾病健康宣传教育育上呼吸道感染病人宣传教育 1.上感病因有哪些，怎样预防上感；2.患上感之后要及时治疗，正规用药，药品可能副作用有哪些，怎样防止和早期发觉。3.怎样识别并发症。如中耳炎、关节炎、心肌炎、急件肾炎等；4.教育病人在上感流行期间不去或少去公共场所病人与其它人接触时戴口罩，以免传染他人。第32页 常见疾病健康宣传教育常见疾病健康宣传教育冠心病患者宣传教育：冠心病患者宣传教育：药品指导药品指导1.1.口服硝酸酯类（消心痛）等；副作用：头晕，头胀痛，面口服硝酸酯类（消心痛）等；副作用：头晕，头胀痛，面红及心悸，可自行消失；红及心悸，可自行消失；2.2.正确保留药品，如抗心绞痛药品保留在深色瓶中；正确保留药品，如抗心绞痛药品保留在深色瓶中；3.3.注意定时复查心电图等；注意定时复查心电图等；4.4.心绞痛发作频繁，疼痛连续时间延长，含服消心痛无效者，心绞痛发作频繁，疼痛连续时间延长，含服消心痛无效者，应及时就诊。应及时就诊。第33页 常见疾病健康宣传教育常见疾病健康宣传教育冠心病患者宣传教育：冠心病患者宣传教育：饮食指导饮食指导：饮食宜清淡，尽可能用植物油；饮食宜清淡，尽可能用植物油；食盐宜少；天天食盐宜少；天天6 6克以下为宜；克以下为宜；少许多餐，素食和豆制品为主，禁止暴饮暴食；少许多餐，素食和豆制品为主，禁止暴饮暴食；饮食均衡；饮食均衡；保持情绪稳定，防止过分劳累、担心。保持情绪稳定，防止过分劳累、担心。第34页 常见疾病健康宣传教育常见疾病健康宣传教育重点强调：重点强调：戒烟戒烟是降低心血管风险是降低心血管风险最经济最经济有效干预办法！有效干预办法！我们应该做我们应该做戒烟先锋，控烟表率戒烟先锋，控烟表率！第35页 （五）转诊病人注意事项转诊病人注意事项转诊是依据病人病情需求，在分工不一样卫生服务机构之间或不一样专业之间建立一个医务交流机制。在农村卫生服务机构提出急诊转诊请求后，医院急诊科医护人员有义务帮助完成转诊程序。第36页转诊技能转诊技能目标：目标：以高技术医学填补小区医疗伎俩不足；与专科以高技术医学填补小区医疗伎俩不足；与专科医生共同管好病人医生共同管好病人准备准备做好小区条件下能够提供一切做好小区条件下能够提供一切 *基础病史资料基础病史资料 *基本诊疗基本诊疗 *疑点疑点/尤其需要处理问题尤其需要处理问题第37页 转诊病人注意事项转诊病人注意事项危重病员临床标准：（1）各种原因造成急性脏器功效衰竭。（2）慢性病急性加重，生命体征不稳定者（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）。（3）骨折及大面积创伤。（4）较重酸碱平衡失常及电解质紊乱。（5）急性中毒。（6）急性内脏出血。（7）其它生命体征不稳定情况。第38页 转诊病人注意事项转诊病人注意事项掌握转诊适应症；掌握转诊适应症；严格按照转诊程序，防止法律纠纷；严格按照转诊程序，防止法律纠纷；第39页 （六）（六）小区首诊技能小区首诊技能 做一名临床医生，诊疗基本功、做一名临床医生，诊疗基本功、实事求是态度、逻辑思维能力都是非实事求是态度、逻辑思维能力都是非常主要。常主要。-邓家栋邓家栋 第40页 1.怎样提升临床思维能力小区医生工作条件：小区医生工作条件：小区/家庭环境 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导 要充分利用与患者亲密接触优势临床水平怎样衡量临床水平怎样衡量/提升？提升？认真搜集病史，仔细查体，掌握病情 深入分析思索，提升临床思维水平第41页 全科医生对疾病诊疗关键点依据小区（人群）概率考虑最常见疾病必须排除威胁生命重大问题注意有没有全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等）考虑未分化（亚健康）问题/心身问题第42页 怎样进行“猜”利用自己已经有知识、经验，经过搜集材料，对疾病利用自己已经有知识、经验，经过搜集材料，对疾病现象进行现象进行 分析、综合、比较、区分、推理、判断分析、综合、比较、区分、推理、判断 “去粗取精，去伪存真去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里由此及彼，由表及里”应该落实在诊疗治疗全过程中应该落实在诊疗治疗全过程中第43页 临床思维过程搜集搜集/分析信息分析信息同时进行同时进行主诉主诉 想到许多假设想到许多假设/可能性（开放性）可能性（开放性）问询病史问询病史 排除和排除和/或增加新可能性或增加新可能性形成某种倾向（逐步集中，缩小包围圈）形成某种倾向（逐步集中，缩小包围圈）查体查体 证实或排除某种可能性证实或排除某种可能性修正和强化某种倾向（形成诊疗印象）修正和强化某种倾向（形成诊疗印象）有目标地选取有目标地选取特殊检验特殊检验（判别诊疗）（判别诊疗）治疗治疗 试探性治疗试探性治疗第44页 诊疗切入点主诉主诉多数是某种主诉多数是某种主导症状主导症状（如头痛、咳嗽、腹泻（如头痛、咳嗽、腹泻）也可能是客观表现也可能是客观表现（体征）（体征）（如黄疸紫绀、消瘦（如黄疸紫绀、消瘦）或某种或某种检验发觉检验发觉问题（如胸片见右肺团块影问题（如胸片见右肺团块影）主诉大多数与本病有亲密关系，但主诉大多数与本病有亲密关系，但也可能关系不大，甚至是假象！也可能关系不大，甚至是假象！第45页例：腹痛病程：病程：急性、慢性急性、慢性部位：部位：左、中、右；上、中、下；深、浅左、中、右；上、中、下；深、浅程度：程度：轻、中、重轻、中、重性质：性质：胀痛、绞痛、隐痛胀痛、绞痛、隐痛伴发症：伴发症：恶心、呕吐、返酸、腹泻恶心、呕吐、返酸、腹泻规律：规律：空腹痛、餐后痛，与油腻、冷食、空腹痛、餐后痛，与油腻、冷食、严寒、严寒、劳累、激动劳累、激动相关相关治疗反应治疗反应第46页 1、用足物理诊疗技能 -望触叩听望触叩听第47页望诊：望诊：善于观察善于观察第一眼第一眼-性别、体型、大致年纪性别、体型、大致年纪穿着穿着-生活水平、职业特点生活水平、职业特点口音口音-哪里人、生活饮食习惯哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇谈吐、语汇-文化程度文化程度表情、神态、语气表情、神态、语气-情绪、心理情绪、心理动作、语音、语速动作、语音、语速-病情轻重病情轻重表示方式表示方式-性格性格面色面色-什么病什么病陪同人陪同人-家庭是否幸福家庭是否幸福第48页触诊：触诊：赢在细节肝肝脾脾胆囊胆囊皮肤包块皮肤包块/水肿水肿骨关节骨关节腹部：压痛与反跳痛等腹部：压痛与反跳痛等 第49页还能触诊什么？大腿深部静脉大腿深部静脉 why?第50页案例分析 男男，6565岁岁，因因肺肺炎炎后后低低热热长长久久卧卧床床。经经治治疗疗约约2 2月月后后始始逐逐步步好好转转。病病人人开开始始下下床床活活动动时时，突突发发憋憋气气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡。紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡。尸尸解解在在左左右右肺肺动动脉脉分分叉叉处处有有一一大大血血栓栓堵堵塞塞“骑跨型肺动脉栓塞骑跨型肺动脉栓塞”问题：问题：血栓来自何处？血栓来自何处？左侧？右侧？左侧？右侧？第51页左髂总静脉左髂总静脉右髂总动脉右髂总动脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉卧卧位位侧侧面面示示意意图图第52页分析：因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞血栓形血栓形成成 下肢静脉血栓形成可无显著症状，但却下肢静脉血栓形成可无显著症状，但却常潜伏着重大、甚至致死性危险！常潜伏着重大、甚至致死性危险！病在腿上，险在心上！病在腿上，险在心上！第53页叩诊叩诊心、肺、肝、胆、肾医院：影象学诊疗前准备医院：影象学诊疗前准备小区：无设备检验条件时必查小区：无设备检验条件时必查第54页听诊听诊听诊器用途听心肺听心肺量血压量血压听肠鸣音听肠鸣音 不止！不止！第55页听什么-会发声脏器会发声脏器/部位：部位：心脏：跳动速度、节律、力量心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音（动音调、血流杂音（动力学力学/瓣膜瓣膜/异常结构）、心包异常结构）、心包肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡气管、肺泡/异常结构）、胸膜异常结构）、胸膜胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）血管杂音：血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）关节活动、骨折面摩擦关节活动、骨折面摩擦第56页我们还能做什么 听血管杂音不受普通医生重视，听血管杂音不受普通医生重视，但在疾病诊疗和长久管理中能够起但在疾病诊疗和长久管理中能够起到主要作用！到主要作用！第57页案例：4242岁女性，阵发性心房纤颤已岁女性，阵发性心房纤颤已1010年，曾在某专科年，曾在某专科医院住院做过详细心脏科检验，未找出病因，出院诊医院住院做过详细心脏科检验，未找出病因，出院诊疗为特发性疗为特发性/孤立性房颤。孤立性房颤。其后病人入我科，当初未发房颤，心律齐，无杂其后病人入我科，当初未发房颤，心律齐，无杂音，心率音，心率110/110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发觉左叶有轻微杂音。遂拟诊气时仔细听诊甲状腺，发觉左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查甲亢。查T3T3、T4T4、TSHTSH，得到证实。，得到证实。第58页甲状腺听诊甲状腺听诊 甲亢患者甲甲亢患者甲状腺上下极有状腺上下极有时可闻及血管时可闻及血管杂音杂音（胸锁乳突肌内（胸锁乳突肌内侧）侧）第59页详细思绪：有些人问我：有些人问我：“为何一开始就怀疑甲亢？为何一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见病因是甲亢、风湿道理很简单，首先是，心房纤颤最常见病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，首次发房颤时才患者年轻，首次发房颤时才3232岁，可除外老年性病变；岁，可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，所以必须考虑甲亢（原因不心脏无杂音，可除外风心病，所以必须考虑甲亢（原因不明房颤患者中，明房颤患者中，10%10%由甲亢引发）。由甲亢引发）。即使初步查体没发觉甲亢体征，心率即使初步查体没发觉甲亢体征，心率110/110/分提醒平日心率分提醒平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提醒甲亢。带着高度怀就快，已经习惯了。从这点也强力提醒甲亢。带着高度怀疑认真检验，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性疑认真检验，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性T3T3、T4T4、TSHTSH检验，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查检验，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很主要。体是很主要。第60页机理机理甲状腺激素甲状腺激素+儿茶酚胺（协同效应）：儿茶酚胺（协同效应）：儿茶酚胺作用儿茶酚胺作用，心脏，心脏-肾上腺素能受体数目肾上腺素能受体数目 窦性心率窦性心率，心房电兴奋阈值，心房电兴奋阈值 心律失常心律失常 查体相当于刑警接到报案后到发案现场。对高度可疑查体相当于刑警接到报案后到发案现场。对高度可疑查体相当于刑警接到报案后到发案现场。对高度可疑查体相当于刑警接到报案后到发案现场。对高度可疑地方，要地方，要地方，要地方，要“死乞百赖死乞百赖死乞百赖死乞百赖”地非查出点什么不可。地非查出点什么不可。地非查出点什么不可。地非查出点什么不可。本例甲状腺杂音就是这么才听到！本例甲状腺杂音就是这么才听到！本例甲状腺杂音就是这么才听到！本例甲状腺杂音就是这么才听到！第61页医生应有能力首先使用物理诊疗技能，充分依靠望、医生应有能力首先使用物理诊疗技能，充分依靠望、触、叩、听基本功，做出初步判断，而把特殊检验伎触、叩、听基本功，做出初步判断，而把特殊检验伎俩作为诊疗客观证据。俩作为诊疗客观证据。一个合格医生应能依靠问询病史、查体和必要常规检一个合格医生应能依靠问询病史、查体和必要常规检验对验对60%-70%60%-70%病做出诊疗病做出诊疗第62页辩证地对待高技术检验辩证地对待高技术检验 对各种高技术检验结果，对各种高技术检验结果，应结合临床实际情况来衡量其应结合临床实际情况来衡量其可信程度可信程度第63页化验汇报化验汇报诊疗，诊疗，如：如：胎甲蛋白胎甲蛋白肝癌肝癌抗抗DNADNA抗体抗体红斑狼疮红斑狼疮癌胚抗原癌胚抗原肠癌肠癌CA-125CA-125卵巢癌卵巢癌CA-199CA-199胰腺癌胰腺癌PSAPSA前列腺癌前列腺癌CKCK急性心肌梗死急性心肌梗死第64页CKCK故事故事男性，男性，5959岁，职员，工作担心，脾气急，岁，职员，工作担心，脾气急，“口重口重”。5 5年前在某心脏病专科医院诊疗冠心病（未做冠造）。年前在某心脏病专科医院诊疗冠心病（未做冠造）。连续连续3 3年健康检验都有肌酸激酶高，此次体检仍高，年健康检验都有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由我接诊。由我接诊。查体：普通好，体重查体：普通好，体重80kg80kg，BP150/100BP150/100，心率，心率80/80/分，分，律齐，无杂音。带来律齐，无杂音。带来ECGECG示不完全性左前半束支阻滞，示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶几次化验单中肌酸激酶256256 369u369u，同工酶均正常。复，同工酶均正常。复查查ECGECG所见与以往相同。所见与以往相同。心肌梗死？心肌梗死？第65页怎样解释？怎样解释？首先解释：首先解释：1 1。从无心梗症状；。从无心梗症状；2 2，历次，历次EKGEKG均无心梗均无心梗图形；图形；3 3，肌酸激酶高均不超出正常高限，肌酸激酶高均不超出正常高限1 1倍；倍；4 4，酶，酶高历时很久，无动态改变；高历时很久，无动态改变；5 5，曾做过平板运动试验，曾做过平板运动试验阴性；阴性；6 6，此次，此次EKGEKG也不支持。也不支持。然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包含肌病、猛烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引发了包含肌病、猛烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引发肌酸激酶增高道理。肌酸激酶增高道理。病人恍然大悟：病人恍然大悟：“啊！原来是这么。啊！原来是这么。”他有腰他有腰间盘突出，多年来天天按摩，按摩师操作手法尤其重。间盘突出，多年来天天按摩，按摩师操作手法尤其重。第66页有目标地使用高新技术检验有目标地使用高新技术检验刀、矛、枪炮、导弹刀、矛、枪炮、导弹是战士拳头和牙齿延伸；马是战士拳头和牙齿延伸；马匹、车辆、飞机是腿延伸；望远镜、雷达、侦察卫星匹、车辆、飞机是腿延伸；望远镜、雷达、侦察卫星是眼延伸；各种通讯设备是耳延伸是眼延伸；各种通讯设备是耳延伸各种诊疗仪器设备，不论是试验诊疗仪器还是内窥镜、各种诊疗仪器设备，不论是试验诊疗仪器还是内窥镜、X X线、超声、核素、线、超声、核素、CTCT、MRIMRI、PET/CTPET/CT等影象诊疗伎俩，等影象诊疗伎俩，它们所提供数据或图象，本质上也属于病史和查体延它们所提供数据或图象，本质上也属于病史和查体延伸伸第67页路在何方？路在何方？首先靠病史、查体和常规化验掌握病情首先靠病史、查体和常规化验掌握病情分析思索，提出诊疗印象分析思索，提出诊疗印象还存在什么疑点或不能确定问题还存在什么疑点或不能确定问题证实或排除关键在哪里？证实或排除关键在哪里？有哪些高新设备能够帮助处理？有哪些高新设备能够帮助处理？它们各自机理、准确性、误差率它们各自机理、准确性、误差率从经济从经济/有效两方面考虑有效两方面考虑第68页刚才举出一些案例来证实高科技带来一些负面结果，刚才举出一些案例来证实高科技带来一些负面结果，并不是想否定当代化优越性并不是想否定当代化优越性今天要强调是，不能认为先进检验一定是今天要强调是，不能认为先进检验一定是100%100%正确，正确，不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来代替医生思索代替医生思索医学前辈陶桓乐教授说医学前辈陶桓乐教授说：“医生应该善于应用各种先医生应该善于应用各种先进诊疗伎俩，不过医生永远不能成为它们奴隶！进诊疗伎俩，不过医生永远不能成为它们奴隶！”语重心长，振聋发聩语重心长，振聋发聩第69页理论知识很主要理论知识很主要-教科书、专著教科书、专著上级医师教诲和指示也很主要上级医师教诲和指示也很主要但都不可能概括各种情况但都不可能概括各种情况关键是：自己经过病史、查体关键是：自己经过病史、查体 努力掌握第一手资料努力掌握第一手资料-病情是第一位，辅检是第二位病情是第一位，辅检是第二位-需要经常温习需要经常温习“三基三基”知识！知识！第70页扬长避短，发挥优势扬长避短，发挥优势靠靠“两条腿两条腿”走路走路 辅助检验和临床基本功辅助检验和临床基本功 大医院医生主要依靠辅助检验大医院医生主要依靠辅助检验 小区医生小区医生 必须努力磨练临床基本功必须努力磨练临床基本功第71页不唯书不唯书 不唯上不唯上只唯实只唯实才才 能能 当当 好好首首 诊诊 医医 生生第72页谢谢！第73页