糖尿病与高血压5.5.ppt

原发性高血压原发性高血压 原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主为主要表现的临床综合征。要表现的临床综合征。诊断标准诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg 和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见表表1）表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130 130139 139 或或 85 858989高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度）140 140159 159 或或 90 909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140 140149 149 或或 90 9094 94 2 2级（中度）级（中度）160 160179 179 或或 100 100109109 3 3级（重度）级（重度）180 180 或或 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140 140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是提前是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。一步研究。1995年中国年中国19省市省市25岁以上岁以上25万人群万人群高血压（高血压（140/90）发生率）发生率正常血糖患者（n=9187）34.2%糖耐量减低患者（n=3067）44.5%糖尿病患者（n=3106）55.3%OGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍（OR 1.03，95CI 1.051.02）糖尿病与高血压糖尿病与高血压合并发生率高的原因合并发生率高的原因共同遗传影响胰岛素抵抗糖尿病抗氧化作用减弱，自由基产生增多合并肾病糖尿病合并高血压的心血管糖尿病合并高血压的心血管危险性增加危险性增加糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病对比非糖尿病（糖尿病对比非糖尿病（Framingham）男 女任何心血管事件 2.31 2.47 脑卒中 1.51 1.82间歇性跛行 5.27 2.60充血性心力衰竭 2.55 4.92心肌梗死 2.16 4.37冠心病死亡 2.38 3.60心绞痛 1.23 1.59高血压增加高血压增加2型糖尿病并发症的危险型糖尿病并发症的危险高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比：显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡（高血压较正常血压患者的优势比为1.82）显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率（高血压较正常血压患者的优势比为1.56）Hypertension in Diabates Study Group.HDS.J Hypertens 1993;11:319-25.糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性病患者相比的心血管事件相对危险性压患者危险性压患者危险性非糖尿病正常血非糖尿病正常血糖尿病患者危险性增加为糖尿病患者危险性增加为2倍倍糖尿病高血压患者危险性增加为糖尿病高血压患者危险性增加为4倍倍参考文献：Hypertension in Diabetes Study(HDS),J Hypertens.1993;11:319-325.心心血血管管事事件件相相对对危危险险性性各种降压治疗在减少糖尿病的各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用心血管合并症中的作用糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压的治疗糖尿病高血压治疗首要的是糖尿病高血压治疗首要的是血压降到目标水平血压降到目标水平美国高血压联合委员会第美国高血压联合委员会第6号报告号报告（JNCVI）治疗目标治疗目标只要机体耐受，血压可降到并维持140mmHg和1g/24小时，血压应降至130/80mmHg或125/75mmHg。糖尿病患者应尽早开始治疗。目标血压130/80mmHg。糖尿病患者降压药物的应用（糖尿病患者降压药物的应用（1）1、ACE-抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。2、受体阻滞受体阻滞剂剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。降压药物的应用（降压药物的应用（2）3、钙通道拮抗剂：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：过敏、心动过速、心力衰竭。降压药物的应用（降压药物的应用（3）4、利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。5、-受体阻滞剂：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。各种抗高血压药物对代谢的影响各种抗高血压药物对代谢的影响 阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素 0 0 0 0 空腹血糖 （）（）0 0胰岛素敏感性 0 0总胆固醇 0（）0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0升高，降低，0无作用或无临床显著性。l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由效剂量开始，由效剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；高血压防治的生活方式改善高血压防治的生活方式改善减轻体重运动饮酒限量 少量啤酒或 葡萄酒中等量钠盐 每天盐量不超过6g.摄钾、镁、钙丰富的饮食，多食水果。戒烟