都江堰市第二人民医院 二级甲等综合医院评审员工应知应会手册.pdf

都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审 员工应知应会手册医务科编制0/156目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：等级医院评审细则考试题库89754页1/156第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据 医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医 院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况 进行评价，以确定医院等级的过程。2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对 医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。6.医院评审的周期4年2/1567.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1 各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制 度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件;（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2 各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室 人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划;（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况;（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件 评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。11.二级综合医院评审依据及标准体系医院评审办法、二级综合医院评审标准、二级综合医 院评审标准实施细则。12.二级综合医院评审标准实施细则指标体系构成3/156共设置7章63节321条标准与监测指标，其中33条核心条 款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6 节36条监测指标。13.二级综合医院评审标准实施细则项目分类基本项目、核心条款和可选项目。14.评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行 政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）15.评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合良好”档的要求。16.评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan,D即do,C 即check,A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。17.二级综合医院评审结果项目 类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%18.迎接医院等级评审领导组织机构4/156医院成立“评审”工作领导小组及医院二里评审迎评办公室。19.医院评审主要应用的评审方法(1)访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家 属等。(2)追踪方法学：个体和系统追踪。(3)现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。(4)现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。(5)问卷调查：满意度。(6)演练、实地操作。20.常用医疗质量管理工具(1)传统7种工具:调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺图)、直方图 法、散点图(相关图)。(2)PDCA循环(戴明环):P(Plan)计划，确定方针和 目标，活动计划；D(Do)一执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)一检查，总结执行结果，注意效果，找出问题;A(Action)一行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA 循环。(3)追踪方法学(Trace Methodology,TM)是经由接受过 专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过 的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室5/156进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定 病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。6/156第二章医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序,也是持续改进的重要方法。Pplan计划:界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。Ddo实施:确实执行计划。Ccheck检查:将执行成果与计划中的评估基准进行比较。Aaction处理:对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA 循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析 法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织(1)院级:医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管 理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感 染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管 理委员会、设备管理委员会与学术委员会等(2)科级：科室质量管理小组。每一位员工了解本科室质量管理的相关内容,包括科室质量 7/156管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相 关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患 者安全项目。4.改进住院流程(1)转科、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别(两种方法:病人姓名和床位号)和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查 房记录及转科记录；3天(含3天)，转出科须写副主任医师查房 记录。(2)危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运,就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运 安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人 家属,告知病人家属转运目的和风险,家属知情同意并签字。(3)出院病人随访、预约管理制度主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人,尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。8/156随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登 记工作。随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随 访，其余随访时间依病情和主管医师而定。(4)维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐 的医疗环境。B病人的权利有权接受治疗,不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位 而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论,并决定治疗方式,包括选择 其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方案 及预后。在诊疗过程中医生都会予以保蜜，未经病人同意，不会 向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。9/156有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或 生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得 到回应。C病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人 的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充 分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护 人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人 的权禾I。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁,感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权 rift O请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身 份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗 知识讲座等。D诊疗知情同意10/156履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一 助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要 性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说 明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果 调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时 与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。5.患者安全目标及措施(一)确立查对制度,识别患者身份1.医院住院患者的唯一标识是病案号,使用病案号可以获得 准确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种 方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。(1)有创诊疗和操作前；(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；(3)在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、11/156转入科室完整填写转科病人交接记录单。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕萤作为核对 患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带 作为辨识工具。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步 骤1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房 后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补 充说明的。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复,且保证医嘱能被他人清晰理解。口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达 口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达 现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准 使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱,在特别紧急且 人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可12/156先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安甑，事后补记医嘱内 容。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和 手术室巡回护士三方（以下简称三方）,分别在麻醉实施前、手术 开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容 进行核查的工作。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院 患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行 并逐项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查 表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试 结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师 主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位 13/156与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手 术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患 者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无 误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况 需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核 查。（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污 物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手术室、导管室等无菌操作要求高的 岗位工作人员洗手使用六步法,手腕及以上有污染风险时使用七 步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）特殊药物的管理，提高用药安全1.放射性药品有防护装置。14/1562.病区内麻醉药品实行“五专”:专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开,存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有 明晰的警示。5.发生输液反应时，应该立即停止输液,保留输液通路换做 其他的液体和输液器。6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（六）临床“危急值”报告制度1.住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应 将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确 到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记 本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；2.接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即 刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知 值班医生；3.医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅 速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及 时准确记录；4.如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；15/1565.病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流 程。6.常见危急值（详见登记本）7.医院信息系统提示:如病人检验结果进入危急值提醒范围,计算机系统将自动通知医生工作站。（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（A）防范与减少患者压疮发生（九）妥善处理医疗安全（不良）事件1.途径：填写医疗安全不良事件报告表上报相关职能部 门；2.上报内容：按照分类分别上报；3.上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关 职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责 处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予加分奖励。（十）患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健 康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术 16/156(或有创操作)前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其 对诊疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式 和途径。6.医疗质量与医疗安全的核心制度(1)首诊医师负责制(2)三级医师查房制度(3)分级护理制度(4)疑难病例讨论制度(5)会诊制度(6)危重患者抢救制度(7)术前讨论制度(8)死亡病例讨论制度(9)查对制度(10)病历书写规范与管理制度(11)手术分级制度(12)交接班制度(13)临床用血审核制度(14)技术准入制度(15)手术安全核查制度17/156(16)转院、转科制度(17)处方制度(18)处方权审批制度(19)诊断证明书管理规定(20)外出进修管理制度(21)临床药事管理制度(22)医疗安全管理制度(23)医疗风险预警制度(24)责任追究制度(25)医疗缺陷管理制度(前15项为核心制度)7.核心制度内容问答(1)首诊负责制的核心含义是什么?答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检 查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列 相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊 负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明 确需要住院治疗或转科(或转院)的，要负责安排病人住院或转 至指定地点接受治疗。(2)院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：24小时;急会诊10分钟。18/156(3)手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医 师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离 开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手 术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的 并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。(4)三级查房制度如何执行？(各级医师的查房频率)答：主任(或副主任)医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天 内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划 需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执 行上级医嘱、指导实习医师。(5)危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完 成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步 行那些检查处理等。(6)临床用血 1600mL注意事项？19/156答：临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过答00ml时 要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经科主 任审核签字后交输血科，报医务科审批。(7)临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严 禁浪费和滥用血液。患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积(HCT)大于25%的，不予输血。失血患者(贫血患者除外)失血量 在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20%、红细胞压积(HCT)大于35%以上者，原则上不输血。(8)科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科；从输 血科领回的血液不得退回输血科。(9)临床用血发生输血反应时，应立即停止输血;保留剩余 的血液、血袋及输血器，送输血科查明原因,并及时上报医务科,必要时报市中心血站。(10)血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰 箱，至少”，以便对输血不良反应追查原因。输血后，用血科 室必须将用过的血袋送回输血科至少保留一天,以备查对，输血 科应按规定统一销毁送回的血袋。(11)临床申请用血时间超过24小时后,仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。(12)病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈 20/156话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元 以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化 疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签 字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签 字。(13)病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死 亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日 期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目 的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医 院统一的登记本上。7.关于临床路径和单病种管理质量(1)本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什 么？(全院共实行42个病种，根据本科室情况进行回答)(2)本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单 病种管理？医院实行6个病种单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰 竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染。8.病历书写有关注意事项21/156（1）不能缺、遢、镀项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断工不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴 别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h,首次病程录8h,主治查房 48h,抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h,急会诊10分钟,术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术 前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨 论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论 谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要 术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要 分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转 诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康 复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易遗漏的方面:病程记录中要记录会诊意见执行情况;病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中 要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署 授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代22/156理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院 的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。(7)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。9.病历中需知情告知的内容(1)自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项 目)。(2)选择或放弃抢救措施，自动出院。(3)有创诊疗、手术操作前。(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。(5)放疗、化疗。(6)大剂量激素(甲基强的松龙2500哨/天)或疗程25天。(7)入院72小时内病情评估。(8)术中变更手术方式，术中谈话。(9)200元以上材料使用的知情告知。(10)病重、病危通知。(11)重危病人诊疗转运前。(12)输血、手术备血前。(13)其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字,如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留23/156相应证据。10.医院丙级病历的条款(1)缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员 代写视为缺如)(2)诊疗措施严重违反医疗原则和规范11.医院乙级病历的条款(1)未在患者入院24小时内完成入院记录(2)入院记录缺主诉(3)入院记录缺现病史(4)入院记录缺体格检查(5)入院记录缺初步诊断(6)入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签 字及日期(7)缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别 诊断及诊疗计划的某一部分(8)首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗 万案(9)首次病程记录8小时之内未完成(10)首次病程记录书写者不具有执业医师资格(11)缺日常病程记录(12)患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上24/156医师首次查房记录(13)危重病例一周内无科主任或副副主任医师以上的查房 记录(14)会诊申请发出但24小时内无会诊、急会诊会诊申请发 出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单(15)死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明(16)未在6小时内补记抢救记录(17)缺家属是否同意尸解意见及签字(18)缺死亡讨论记录(19)无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未 在操作后即刻完成(20)手术者越级实施手术(21)缺手术安全核对及手术风险评估表或无手术 医师、麻醉医师、责任护士签字(22)缺术前讨论(二级及以上手术)(23)缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案(24)新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师 签名确认(25)缺术前或术后麻醉师查看病人记录(26)缺麻醉记录单(27)缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录)25/156(28)手术记录未在术后24小时内完成(29)缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院 号错误等(30)无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科)(31)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单(32)缺输血、手术前相关检查结果(33)缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(34)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医 师签名(35)缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(36)输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师 签名的同意书(37)病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理 者)或医师签名(38)放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名(39)自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名(40)缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)(41)缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带 其他患者住院信息等(42)有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量 等涂改一处即为有明显涂改)26/156(43)在病历中模仿他人或替代他人签名(44)用药有明显配伍禁忌(45)严重违反用药原则及剂量规定(46)医疗记录与护理记录内容不一致(47)诊疗医嘱与病程记录不一致(48)病历中记录内容相互矛盾(49)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误(50)首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误12.病程记录中需关注的环节(一)日常病程记录要包括1、患者入院前三天 连续每天一次记录(首次病程记录可以 算一次)2、手术后前三天连续每天一次记录(手术医师有一次)3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少1次，记录时间应当具体到分钟。4、对病重患者，至少1天记录一次病程记录。5、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人 入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。7、更改医嘱要有病程记录,分析变更或增加或停医嘱的原因。8、会诊前后要有病程记录。27/1569、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。10、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见n、各种有创检查、治疗有同意书和记录12危重患者，入院24小时内应有副主任医师以上或科主任 查房记录。（二）主治医师首次查房记录1、主治医师查房标题。2、内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进 一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话 的记录及家属签字。（三）具有副副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查 房的记录入院72小时内有首次查房记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。13.抢救记录的内容记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系28/156以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见；内容与医嘱一致。14.有创操作的记录操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；患者的一般情况；有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。15.检查重要事项(一)模拟二级查房：查房1准备工作：(1)行走规范：由科主任或二级医师带领二级医师、一级医 师，以及进修实习医师鱼贯而来。(2)站位准确：科主任或二级医师和二级医师站在病人的右 侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。29/1562住院医师：（1）详尽汇报病史，突出病史特点。（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。（4）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否 规范、正确）。（5）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较 强的条理性和规范性。3主治医师：（1）对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突 出重点，条理清晰。（2）对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决主要问题的方案。（3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。（4）基本技能考核（选择相应项目：如查体，相关检查结果 的阅读、判断）。4（副）副主任医师：（1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水 平和能力）。（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解 决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的 30/156方法，预后判断等能力和水平。(3)结合病历，提供和介绍相关的进展情况。(4)对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。(5)检查护理质量(病人的舒适度，基本护理质量及专科护 理质量)。(6)检查病历书写质量(各科签字，检查资料完整)。病房交接班：(1)医务人员着装整洁，站立端正。(2)交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重 点交班。(3)医师对重点病人补充交班内容。医疗措施落实：(1)医嘱开具规范，内容清楚、完整。(2)检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间(包括预约及病房安排).(3)治疗医嘱执行到位、规范。说明：由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以 上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。(二)模拟案例：(模拟急诊病人从接诊至手术的过程)给定情况，考核：31/156(1)即时迎接；(2)即时查生命体征、判断病情；(3)通知医师(医生到达时间);(4)开通绿色通道；(5)病人处置(吸氧、监护、输液等);(6)病史采集规范、体格检查准确；(7)急诊病历书写；(8)检查前病情交待、知情谈话；(9)中途护送；(10)叫上级医师、会诊；(11)有创治疗知情谈话；(12)有创治疗操作规范；(13)重新评估病情；(14)再次与家属沟通；(15)修正诊断;(16)麻醉科会诊；(17)开通绿色通道；(18)术前谈话；(19)术前准备；(20)护送至手术室；(21)手术室交接班。32/15616.患者知情同意的内容（一）患者入院前告知（二）患者入院时告知（三）治疗过程中告知（四）创伤性操作前、后告知（五）改变治疗方案之前告知（六）对无行为能力人住院时特别告知17.什么是“三基三严”（一）“三基”即:基本理论、基本知识、基本技能。（二）“三严”即:严格要求、严谨态度、严肃作风。18.医疗技术分类分级管理（一）医院对医疗技术实行分类、分级管理。（二）医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管 理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问 题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技 术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门 加以严格控制管理的医疗技术：1.涉及重大伦理问题；33/1562.高风险；3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;4.需要使用稀缺资源；5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（三）医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或 卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。（四）医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具 有相应等级或以上资格的手术者独立操作（具体参见手术分级管 理办法。19.什么是甲类传染病甲类传染病有2种，分别为鼠疫、霍乱。20.传染病报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发 现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内填写传染病 报告卡，通过网络报告。乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携 带者在诊断后，应于24小时内填写传染病报告卡,通过网络报告。传染病报告实行首诊医生负责制。21.医院开展预约诊疗的方式及流程34/156答：预约诊疗方式：电话预约、现场预约、诊间预约。22.患者隐私保护措施1、医生给病人看病时，实行“一医一患”制度2、未经患者同意，不得公开患者病情。3、不得将检验等报告放在窗口，让人随意翻阅；4、在对患者进行暴露检查、治疗时要提供遮挡。5、多人病室之间要有间隔设施。6、有私秘性良好的医患沟通及知情告知场所。23.申请多学科会诊的条件及流程答：门诊病人就诊3个专科或在一个专科连续就诊3次以上 尚未明确诊断者；所患疾病诊断较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗者。首诊科室接诊医师认 为有必要进行会诊或病人或者家属要求，可向门诊部办公室提出 申请，填写会诊申请单，请会诊专家（不得少于3人）进行会诊。会诊由门诊部主任或专干主持；会诊完毕，主持人委托适当 的专家将会诊意见转告病人，并解答病人提出的问题。如有保护 性医疗方面的考虑，会诊意见或结论只向病人家属反馈。24.医疗证明管理制度门诊病人提出病假证明等要求；本院医生填写，字迹清晰，严禁涂改，用语规范；门诊二楼导医服务窗口审核、盖章。35/15625.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施答：在医务人员因特殊情况无法出诊时，应提前办理停诊手 续，填写门诊专家停诊审批单,及时报门诊部及预约办公室,要有本专业同资质医师替代。由门诊部向患者公开医师替诊信 息。26.医疗资源调配方案的实施方法答：病人就诊高峰期，科室工作应实行弹性排班,及时增 加医生或者工作人员，窗口单位增开备用窗口，分诊人员维持 就诊秩序，协助分流病人。医技检查科室实行住院病人与门诊病人的错时检查（门诊 病人尽量安排在上午），按不同检查项目分流病人。必要时早上班 或延迟下班。27.门诊首问负责制的实施答：对来院的病人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等 问题时，要负责指引、介绍或答疑，不得以任何借口推诿、拒绝。了解医院的布局、服务范围、医院制度等，首问负责部门 或工作人员能当场处理的，应当场解决，不能当场处理或不属于 职责范围内的，应向对方说明原因，给予解释；将来人指引到相 关部门办理或通过电话与相关部门联系，及时解决。28.急诊科二甲评审应知应会内容1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7X24小时36/156服务。2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流 程。医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。3.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。4.落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟,会诊人员具 备相应资质,会诊时限符合规定，会诊记录完整。5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程，重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。6.急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程，急诊与病 房和手术室之间有护理交接单。7.对无法进行患者身份确认的无名患者，急诊患者由接诊护 士临时命名，命名方式为x年x月x日x时间（具体到分钟）+无名氏十字母（按英文字母顺序书写）。例如：2无名氏A作为其 姓名，记录在腕带上，身份识别方式为姓名+医卡通号。待患者姓 名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。8.医疗器械部门及保障部门能为急诊抢救工作提供“24小时 X7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。9.急诊留观时间原则上不超过72小时。对急诊留观时间超 过72小时的患者有管理协调机制,及时妥善处置。37/15610.急诊抢救患者优先住院。11.急救设备完好率100%,处于应急备用状态，有应急调配 机制。12.急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹 腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑 出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。13.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规 定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程:（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离 者。（2）特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。14.患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。15.急诊科医师有权按规定开具急诊患者住院证,任何科室不 得拒收，如发生拒收