中心静脉置管术.doc

中心静脉置管术
（Central Venous Catheterization）
【适应症】
l.急危重病人输血、输液
2.中心静脉压测定，血流动力学监测
3.全胃肠外营养
4.各种原因导致周围静脉穿刺困难，但又需要长期静脉输液
【禁忌症】
l.凝血机制障碍、穿刺部位有感染禁作穿刺。
2.严重高血压、呼吸衰竭、严重胸部外伤、上腔静脉栓塞慎作穿刺。
【操作前准备】
l.操作人员准备：
观察了解病情，戴好帽子、口罩，无菌观念，查对物品，向患者讲明置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。
2.病人准备：
依据不同穿刺途径取不同体位。
3.操作物品准备：
清洁盘（皮肤消毒用品）、穿刺手术包（消毒巾、深静脉穿刺针、导丝。留置导管）、2％利多卡因、生理盐水、肝素、肝素帽、注射器5mL（2付）、硅胶输液连接管、纱布、3M透明敷料、中心静脉压测定装置。
【穿刺置管途径】
包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉穿刺置管。
l. 经颈内静脉穿刺置管（图6－78）：
置管长度为14－18cm。具有置管时间长、置管后患者的活动不受影响，相对不易造成血、气胸等优点，临床上应用最多，但操作不当易造成颈部血肿。
2.经锁骨下静脉穿刺置管（图6－79）：
置管长度为12－15cm。相对操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸。包括经锁骨上和经锁骨下途径。
3.经股静脉穿刺置管：
置管长度为20－25cm。相对感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者。 图6－78 经颈内静脉穿刺术
4.经颈外静脉穿刺置管：成功率高，并发症少，在临床上有推广价值。
【经颈内静脉穿刺置管术操作方法】
l .体位
患各去枕平卧，头低足高20。，使静脉充盈防止空气栓塞颈背下整一小枕，头转向对侧45。－60。，穿刺侧上肢外展90。。有严重呼吸困难下能平卧的患者，可行半卧位或坐位穿刺置管。
2.选择穿刺部位
一般多选用颈部右侧，因颈内静脉与无名静脉。上腔静脉几乎成一合线，且较左侧血管为粗，穿刺容易成功、找出胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨形成的一角区标志，以其顶部为穿刺点。通三角区标志不清晰时，可使平卧患者头颈抬高，一般可帮助准确选择穿刺点。
3.常现消毒铺巾、局部浸润麻醉
4.穿刺置管
经穿刺点沿胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，角度45。－60。，方向对向同侧乳头。见静脉回血后，将导丝沿穿刺针内送入血管内，退出穿刺针。用扩张器沿导丝扩张皮肤及静脉口后，固定导丝并缓慢拔出扩张器。沿导丝置入留置导管，然后退出钢丝，接肝素帽，连接硅胶输液连接管。
5. 固定导管
皮肤缝合固定留置导管，应用敷料覆盖包扎，或应用3M透明敷料妥善固定留置导管，移除消毒巾，恢复患者体位。
【注意事项】
l. 准确选择穿刺部位
颈内静脉一般口径较大，尤其是右颈内静脉，与头臂静脉几乎成一直线，直达上腔静脉。其在体表的投影是自耳垂向下至锁骨胸骨端的连线。
2.准确把握进针的角度及方向
经颈内静脉穿刺时，由于颈内静脉在穿刺点的正下方，所以，进针角度一般取45。－60。，若进针角度偏小，穿刺针进入皮下组织较深方能到达颈内静脉，从而使针头容易偏离正确方向。一般穿刺针刺入皮肤大约4cm以内即见回血，如达一定深度未见回血，应边回吸边退针，至皮下调整进针方向后再进行穿刺。如抽出鲜红色血液，表示已经进入动脉，要及时中止，并进行局部压迫。
3.穿刺过程中针头的有效固定
当穿刺针进入血管后，可以抽到回血，但一送导丝时仍有可能遇到阻力，这种情况大多数是由于针头固定不好而滑出血管外。所以有效的针头固定非常重要。可用左手的拇指、示指握住针栓，小鱼际和小指侧固定在穿刺局部皮肤上，注意左手不能悬空地固定针头，以免针头滑出血管外。
4.置管时妥善固定导丝
当沿导丝置入导管时，必须使导丝的尾端露出导管，将导管送入血管内时要抓住导丝的尾端否则可能发生把导丝全部送人血管内的危险。
5.穿刺成功后有效固定导管
导管置入所需的长度后，注意回抽有无回血，根据患者的情况用胶布或缝扎固定，同时严格无菌操作，严防静脉炎等并发症的发生。
6.注意观察患者的反应
颈部血管穿刺容易发生气胸、血胸、气栓等，因此在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适主诉。在操作时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血压迫穿刺部位或刺中动脉行压迫止血时，用力要适当。
7 .防止发生局部穿刺处感染
置管期间穿刺伤口应每日换药，用 2％的碘酊和 75％的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。
已导管留置时间一般不超过6－8周，拔管后局部加压3－5分钟。
【并发症】
l .感染
感染是中心静脉置管的主要问题．一般感染主要来源于导管本身、操作时不严格执行无菌操作，以及静脉留置导管的输液接口被细菌污染等。因此，必须严格对输液接口（肝素帽）进行严格消毒，才能连接输液器。当患者出现体温升高时，在排除其他因素后，应考虑导管相关性感染，必要时可拔除导管。
2.气胸血胸、皮下气肿
是由于穿刺针误入胸腔所致。如穿刺置管后病人发生胸痛呼吸困难等，应行胸部X线检查，确诊后应行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。
3.心律失常、心绞痛
心律失常和心绞痛主要是因为导丝及导管的不良刺激引起。应避免导丝和导管置入过深，一般置入深度为12－13cm。ECG异常者，应在ECG监测下进行穿刺置管术。
4.管腔堵塞
导管管腔堵塞是长期应用静脉治疗的又一个重要问题，一般是由于血块、纤维素血栓形成或药物沉积等堵塞导管，需要更换导管或重新穿刺置管。
5.导管脱出、裂断
由于颈部活动度大，出汗易导致贴膜失去粘性，穿衣和睡眠中不慎将导管拉出等均是导管脱出的原因。导管皮肤出口处用一线缝合双道结扎固定在皮肤上，可使患者活动的受限制程度降低，避免导管脱出。长期化疗或营养支持的患者可采用锁骨下静脉置管，减少导管脱出。
【中心静脉压测定方法】
中心静脉测压管内注人生理盐水，并使液压高于预计中心静脉压之上。调整测压管使零点与右心房在同一水平线上。肝素生理盐水冲洗中心静脉留置导管后，与三通开关相接。二通开关另二端分别连接输液导管和中心静脉测压管。转动二通开关，使输液导管与静脉留置导管相通，静脉留置导管与测压管相通。当测压管内液面下降至一定水平不再下降时，液面所在刻度即为中心静脉压（CVP）（图18）。
成人CVP正常值为5－10cmH2O。当CVP＜5 cmH2O时，表示血容量不足，应尽快补充血容量，当CVP＞15 cmH2O时，提示心功能下全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高，应控制输液速度；如果CVP＞20 cmH2O时，则表明存在充血性心力衰竭，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予强心、利尿药物和血管扩张剂。