食品药品监督管理所药械经营企业监督检查记录表.doc

食品药品监督管理所药械经营使用单位监督检查登记表
被检查单位

法人/负责人

电话

地址

检查场合

检查时间
年月日
执法人员
（编号）

证件及放置
证件是否健全：是□否□无□放置位置：
检查类别
（）平常检查（）专项检查
记录人

质量状况
药品
合格□不合格□其它状况：
医疗器械
合格□不合格□其它状况：
进货与验收
药
品
资质：齐全□不全□无□
购进渠道
药品：
检
查
过
程
查现场□
资质资料□
票据□
各种资料□
其他：
发票：齐全□不全□无□
验收记录：齐全□不全□无□
销售记录：齐全□不全□无□
医
疗
器
械
资质：齐全□不全□无□
医疗器械：
发票：齐全□不全□无□
验收记录：齐全□不全□无□
销售记录：齐全□不全□无□
贮存与养护
药械放置
是否与生活区分设：是□否□
营业场合面积 m2
设施设备
防潮设施
调温设施
温湿
度计
环境卫生
整洁□一般□差□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
特药管理
使用□
未用□
制度是否健全：是□否□无□；是否贯彻安全管理：是□否□无□；是否贯彻“五专管理”：是□否□无□；是否及时按月上报月报表：是□否□无□。
管理制度与程序是否健全：是□否□无□制度是否按规定考核：是□否□无□质量管理人员是否在职在岗：是□否□无□，从业人员有几人上岗培训 继续教育 人；记录是否达成追溯的规定：是□否□不良反映（事件）监测是否按规定上报：是□否□。
其它检查记录：
监督检查
解决意见
当事人态度：
现场指导规范□责令限期改正□销毁假劣产品□
建议备案调查解决□给予当场处罚□
其它解决：
被检查
单位
意见
（盖章）

年月日
解决过程
方式及结果

执法人员
署名
年月日
备注：此记录一式两份，被检查单位一份，存档一份。