责任制整体护理考核标准.doc

责任制整体护理考核标准
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责任制整体护理质量标准
科室： 得分：
项目
质 量 标 准
分值
扣分因素
扣分
排班
模式
5分
1．排班方式有利于责任护士为患者实施全程、连续的责任制护理。
2

2．合理排班，减少交接班次数,保障临床所需。
3
护理
评估
30分
基本信息
1。知晓患者的主诉、床号、姓名、性别、年龄、文化程度、职业、主要医疗诊断。
4

2。 知晓患者的病情概况(包括主要症状及体征、伤口、管道等）。
3
3。 知晓患者主要的阳性检验/检查结果.
3
4。 知晓患者主要治疗措施。
3
5. 知晓患者心理、精神状态及家庭、社会支持情况。
2
基本生理及心理
1．掌握患者生命体征：包括意识、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛等要素。
4
2。掌握患者基本生理：饮食、排泄、睡眠、活动及自理能力.
4
安全风 险
1．压疮风险评估；
2．跌倒/坠床风险评估；
3．非计划性拔管风险评估；
4．其他.
4
护理程 序
1。汇报流程清楚、合理。
3
护理
问题
5分
能根据病人的评估资料提出主要护理问题，并能按轻重缓急正确排序。
5

护理
措施
35分
整洁与舒适
1.保持病人“六洁”：头发、口腔、皮肤、会阴、手足及床单元整洁。
5

2. 病人体位与病情相符。
3
3．病房安静、整洁、安全、有序。
3
用药
安全
1.知晓患者主要药物名称、给药途径及时间。
3

2. 知晓患者主要治疗用药的药理作用及不良反应。
3
3。 知晓特殊用药的注意事项：如化疗药、激素、血管活性药物、抗真菌药等.
3
专科护理措施
1.掌握专科护理观察重点并落实相关护理措施。
10

其他
1．陪护人员不能做生活护理以外的技术性护理操作.
2

2．患者的护理级别与病情和自理能力相符。
3

健康
教育
20分
1.有专科健康教育资料。
2

2.给予环境安全指导，包括防跌倒、安全通道、财物保管、床栏、陪伴椅及呼叫铃正确使用等。
5
3。给予特殊检查指导.
3
4.给予药物指导，如药物作用及注意事项。
5
5。给予康复保健指导，包括特殊饮食及营养、休息与活动、康复锻炼等.
5
患者满意度
5分
1．科室每月进行患者满意度调查（≥10人)，调查内容客观，资料可信度高。
3

2．根据患者的反馈意见,及时改进工作，有总结、分析，满意度≥95％。
2
检查者：科室负责人： 检查时间:
注:≥90分为合格

责任制整体护理不到位的改进方案

优质护理服务示范工程师是医疗体制改革的重要举措之一，而实行责任制整体护理是保障这项举措落实的基础。在院领导的正确领导下，以提高患者满意度为目标,落实责任制整体护理实施方案，持续改进护理质量，以专业的护理技术，本着“以人为中心的护理”理念，促进患者健康的恢复，保障患者安全,提高患者的生活质量.
一、 现针对4月份责任制护理数据分析如下|:
二、 4月份数据收集如下：

项目名称
月份
4月
护士认识高度
10％
书写规范
8％
措施落实
20％
质控监管
10％
健康教育知晓
15%
满意度
19％
知识知晓
18%
累计
100%

二、现将原因分析如下：
人
责任制整体护理不到位的原因分析
工作方法 知识缺乏
病情掌握不准确，分析不全 责任心不强
责任护士宣教时间选择不当 对患者体征不知晓
对患者选择程度不同 缺乏沟通技巧
工作顺序分配不当 缺乏主动性

科室质控检查不到位
序号
项目名称
问题出现次数
百分比
累计百分比

1
护士认识高度

10％

2
书写规范

8％

3
措施落实

20%

4
质控监管

10%

5
健康教育知晓

15％

6
满意度

19％

7
知识知晓

18％

累计

100％

护士没有详细计划护士长监督力度不够
患者的检查未及时完善
执行命令不明确
环节因素 制度执行因素

P阶段：确定要因、拟定计划

改进项目名称

2021年第二季度

负责人
4月份
5月份

1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周

P阶段
现状
调查

姬淑光、马永霞
目标
设定

姬淑光、马永霞
原因
分析

姬淑光、马永霞
制定
对策

姬淑光、马永霞
D阶段
实施
和监控

姬淑光、马永霞
C阶段
效果
检查

姬淑光、马永霞

P、制定对策
出现的问题

原因
时间
地点
人物
改进方法

D：改进措施
1、 加强学习，转变意识；优质护理服务示范工程是医疗体制改革的重要举措之一，而实行责任制护理是保障这项举措落实的基础。让护士充分了解开展责任制护理，是做好优质护理服务示范工程的前提与保障，真正把护士的时间交给病人，使病人真正得益。
2、 加强沟通,取得配合护士方面：护士长要在各个场合利用多种方法宣传优质护理服务和责任制护理让护士明白为什么要这样做，要树立“我的病人我负责”的思想。让护士通过对病人基础的护理,密切的接触，更充分的了解病情变化，更及时地为治疗提供信息，更好地为病人服务。病人方面:通过反复的宣传使病人知道“今天谁负责我”，更通过优质的护理服务，使病人及家属满意。
3、 护理管理上的完善护理部在原有表格式书写的基础上继续完善、简化文件书写，进一步缩短了责任护士花费在书写上的时间。让责任护士有更多的时间和自己的病人沟通,了解患者的心理状态，做好相应的心理护理，从而为所管病人提供连续的、全程的护理服务。
4、 提高病人对健康教育的知晓度，护士长要考评的不仅仅是护士是否做过健康指导，看病人是否知道自己在饮食、检查、治疗、手术前后的每一环节该注意什么。因为护士说一遍，病人肯定记不住,所以考评主要看护士有没有每天根据病人的情况及时跟进宣教和指导。

C、检查
五月份数据收集分析如下：

项目名称
月份
5月
护士认识高度
10%
书写规范
9%
措施落实
21％
质控监管
5％
健康教育知晓
16%
满意度
20％
知识知晓
19%
累计
100％

改善前后对比

A、处理阶段、总结分析

三、检查
护士长、质控小组平时督导、检查
四、评价
通过平时的检查和督导对责任制整体护理中认为解决的问题和新出现的问题在下一个PDCA中解决
责任制整体护理管理制度
（一）责任制整体护理实施管理制度
责任制整体护理是“以病人为中心"，将系统的护理临床业务和护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式,由责任护士对病人的身心健康实施有计划、系统的全程化、无缝隙整体护理。
1、树立整体护理理念，满足病人生理、心理、社会及文化各方面的需要。
2、组织学习整体护理理论知识及护理程序。
3、依据患者需求(包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划。
4、按整体护理程序收集入院病人资料，进行护理评估，并认真书写评估记录。
5、准确评估病人的病情及生活自理度，实施分级护理，认真协助、完成病人基础护理，生活护理。为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助.
6、实施个性化的康复指导、健康教育及心理护理.
7、从排班模式上体现责任制整体护理,落实责任包干制.
8、支助中心人员完成接送病人检查、送标本、取药、领取物品、护送新住院病人等，真正体现将时间还给责任护士、把责任护士还给病人。
9、认真书写护理文书。根据病人的专科疾病特点、病情变化、医嘱、护理常规等，采用表格式方法书写护理记录。
10、每月进行病人对护理工作的满意度调查,对调查结果进行分析，持续不断地改进护理工作。病人对责任护士工作满意度不低于90％。
11、优质服务责任制整体护理开展病房数为100%，各病房均按优质服务责任制整体护理的要求和标准落实护理工作。
（二）责任护士实施管理制度
1、实施岗位管理,以整体护理责任护士负责制的方式落实病人的各项临床护理工作。
2、在排班模式上，排班时以保证责任护士的资历、工作能力、业务水平等力量配备为原则。
3、责任护士全面负责所分管病人的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等工作。
4、护理质量评价检查。
（1）责任护士在完成各项操作程序时进行环节评价.
（2）病区护士长每日评价,检查责任护士工作，并根据沟通信息调整工作安排。
(3）护理部定期检查责任制整体护理工作执行情况。
5、定期征求病人意见，了解责任护士负责制落实情况。
6、定期组织护士培训，提高理论及操作水平。
（三）健康教育管理制度
健康教育工作是卫生保健不可缺少的一个方面，也是医院内实施整体护理的重要组成部分。制定健康教育管理制度能够保证护理人员有计划、有组织地对病人开展健康教育活动.
1、各科根据具体情况组织实施健康教育工作。
2、病房注重收集、积累和编写健康教育的资料，保证健康教育的质量。
3、临床科室每月召开与病人及其家属沟通协调的公休座谈会1次，由科室负责人或指派专人主持。形式可以是可行动的病人或陪护人员代表参加的座谈会，也可以是通过展板、手册、讲解的形式宣传。内容为学习有关住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见等。沟通后做好记录，对提出的意见护士长要组织科内讨论、分析，制定出改进措施，及时反馈给病人及其家属。
4、护理部定期督促、检查，及时反馈各病区存在的健康教育问题.
5、由责任护士做好新入院病人的入院介绍、住院期间的健康教育和出院指导，主要内容如下：
（1)病区的环境，包括医生办公室、护士站、治疗室、检查室、开水间、卫生间及病房环境等.
（2）陪伴、探视制度:探视时间，探视、陪伴要求。
(3）安全保卫制度，包括微波炉、其他电器、用氧的安全使用事项，消防安全及贵重物品的保管等。
（4)便民措施：提供轮椅、平车、躺椅、加热饭菜地方，协助特殊检查、计费、取药、复印病历等.
（5）告知主管医生、责任护士、护士长。
（6)标本留取法。
（7）病情及健康状况.
（8）所用的主要药物、作用、药物不良反应及用药期间的注意事项.
（9）有关饮食、休息、活动、卧位、功能锻炼、安全防范等方面的知识.
（10)检查前和手术前的准备、目的及注意事项.
（11）掌握与自身疾病有关的专科功能训练方法及技能，如深呼吸、排痰、床上排泄、预防压疮、缓解疼痛、置管引流、自理能力等.
（12)出院后的注意事项及照顾方法、复诊指导等.
（四）公休座谈会管理制度
1、公休座谈会每月至少组织召开1次,由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由管床医生召集,科室负责人参加。
2、会议的内容应多样化，包括医院各项管理规章制度、健康宣教，以及季节、气候变化时病人应注意的事项等。
3、会议前应通知病人代表收集意见、建议。
4、召开会议的方法可以是集中的座谈会,也可以是个别到病房进行宣教和收集意见、建议.
5、建立座谈会记录本，专人负责,将每月会议的内容及病人意见进行登记。
6、广泛征求病人的意见，着重收集对医疗、护理、饮食、服务态度、管理工作的意见和建议。科室负责人应认真研究，协调解决,并制定改进措施，及时向病人反馈。
（五）首问负责制
1、护士值班实行首问负责制,即病人或家属询问的首位护理人员，必须给与妥善、满意的答复或安排。
2、所有咨询、查询的病人或家属,护士都应热情接待，微笑服务.
3、接待病人的护士要耐心解释，并妥善处理病人，直到病人满意。
4、如不是本科病人，应主动热情、耐心地解决病人的问题。
5、如是入住本科的病人,妥善安置后应及时通知所管床医生及护士。
6、不推诿、怠慢病人，努力做到有问必答,有求必应，有铃比接,有难必帮。
（六)护理投诉管理制度
1、凡在护理工作中，因为服务态度、服务质量、自身原因或技术原因引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转告护理部的意见，均为护理投诉。
2、护理负责接待护理投诉,接待人员认真听取投诉者的意见，使投诉者充分表达自己的观点。
3、接待人员认真做好解释说服工作，耐心安抚投诉者，避免引起矛盾。
4、护理部接到投诉后，应及时调查核实，告知相关的护士长，及时反馈处理意见。科内应认真分析事件发生的原因，总结经验，接受教训,提出整改措施。
5、投诉事件经护理部调查、核实，确实为护理人员责任的，护理部应及时给与帮助、分析，对科室及当事人给与批评教育，并与绩效考核挂钩。
6、如果投诉事件反映出的问题具有一定的普遍性和代表性，护理部应充分调研，制定相关管理要求，加以防范，杜绝责任事件再发生。
7、护理部设立护理投诉记录本,详细记录投诉事件发生的经过、调查结果、处理意见及反馈.