住院病历痛风、首次病程记录.doc

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病 史 记 录
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1

姓名：ⅩⅩ
性别：ⅩⅩ
年龄：ⅩⅩ
婚姻：ⅩⅩ
职业：ⅩⅩ
民族：汉族
出生地： ⅩⅩ
住址： ⅩⅩ
病史陈述者：患者本人
可靠程度：供参考
入院日期： 2012-05-03，09：00
记录日期： 2012-05-03，14：00

主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体 格 检 查
T 36.9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心浊音界不扩大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等，
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病 史 记 录
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1
各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅 助 检 查
血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。
血尿酸（本院012-05-03）：640umol/L。
初步诊断：痛风石合并感染
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心律失常—房颤
心功能Ⅱ级

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病 史 记 录
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1
2012-05-03，10：00 首次病程记录
患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复趾指关节肿痛10年，加重7天” 入院于2012-05-03，09：00。
病例特点：
1、患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于外院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
2、体检：T 36.9℃，P 74次/分，R 19次/分，Bp 135/80mmHg，神志清，双肺无异常体征，心率88次/分，律不齐，第一心音不等，脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌，腹部平坦，腹软，右下腹部固定压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音5次/分。趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
3、辅检：血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋
白99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。
初步诊断：
痛风石合并感染
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心律失常—房颤
心功能Ⅱ级
诊断依据：
1、患者原有“冠心病”史。
2、反复趾指关节肿痛10年，加重7天。曾经市人医确诊为“痛风”。
3、血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白
99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病 史 记 录
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1
鉴别诊断：
1、假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见老年人，膝关节最常受累，关节炎无明显季节性，血尿酸水平正常，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。
2、化脓性关节炎及创伤性关节炎：有关节外伤史，化脓性关节炎关节囊可培养出细菌，两者血尿酸水平均不高，关节囊液检查无尿酸盐结晶。
诊疗方案：
1、一般治疗：卧床休息、多饮水。
2、抗感染治疗。
3、营养心肌、抗心律失常治疗。
4、对症处理。
5、完善各常规检查
2012-05-04 08：00 陈立志主任医师查房
陈立志主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，两肺未闻及干湿罗音。心率75次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平，双下肢无水肿。徐院长分析该病特点如下：反复趾指关节肿痛10年，逐年加重，排除其它原因所致的关节炎症，结合血尿酸等辅检，诊断明确。患者年老，必防止并发长期痛风所致肾病变及代谢综合症，今检肾功能正常，按原诊疗计划，遵嘱执行，续观病情。
2012-05-05 09：00 李飞副主任医师查房
患者关节疼痛明显好转，静休时无明显胸闷气急，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，无心前区疼痛，无端坐呼吸，纳可，睡眠可，二便正常。查体：T 36.8℃，P 72次/分，神清，精神可，趾指各关节仍肿胀，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面无明显渗出，红肿，压痛，心率85次/分，律不齐，腹平，双下肢不肿。李飞副主任医师查过病人后指出：根据患者病史，结合临床表现及辅检，诊断明确。患者经对症、抗炎等治疗后病情明显好转，目前患者心功能尚可，今治疗同前，嘱患者限定高嘌呤食物，适当运动，多饮水，增加尿酸排泄，避免诱发因素，续观变化。
2012-05-08 07:30
患者自诉症状较前有所好转，指趾关节无明显疼痛，活动后气急，静休时无明显胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，无心前区疼痛，无端坐呼吸，纳可，睡眠可，二便
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病 史 记 录
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1
正常。一般情况尚可，食纳尚可，夜眠尚可，二便正常。查体生命体征平稳，指趾关节肿胀明显消退，心率70次/分，律不齐，腹平，双下肢不肿，患者病情明显好转，今要求出院，故予出院，嘱其随诊。