食品经营许可证新办申请书.doc

附件1
食品经营许可新办申请书
（2018版） （备注：带※为必填项，其余为应填项）
申请人名称

社会信用代码
（身份证号码）

法定代表人(负责人)姓名

身份证号：
常用手机号：
※食品安全管理员姓名

身份证号：
常用手机号：
住所

经营场所（地址门牌号）

使用面积或食品经营区域面积（㎡）²）

※是否外设仓库
□是□否
共 （个）
同时按照《材料清单》提交仓库地址等说明文件。
※是否从事利用自动售货设备销售食品
□是□否
共 （台）
同时按照《材料清单》提交自动售货设备的产品合格证明等材料。
※是否有从事接触直接入口食品人员
□是□否
共 （人）

核查人员对经营场所现场核查时，查验实际从事接触直接入口食品人员的健康证明。
主体业态及经营形式
1.食品销售经营者□
食品批发商□ 商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□
食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□ 冷冻（藏）仓库食品销售商□ 其他□
2. 餐饮服务经营者□
普通餐饮 □ 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3.单位食堂□
学校食堂□ 托幼机构食堂£ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□
4、※网络食品经营是否有实体店：是□否Q
同时通过网络经营：是£ 否□；网址： ，上传网站首页截屏图至申报系统；
5.经营场所是否在食品集中交易市场内：是□ 否□
经营项目
1.预包装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；
2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□ ，含熟食□、不含熟食¨；
3.特殊食品销售□：保健食品¨、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；
4.其他类食品销售□ :
5.热食类食品制售£；
6.冷食类食品制售□；
7.生食类食品制售£；
8.糕点类食品制售£；（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）
9.自制饮品制售£；（不含使用压力容器制作饮品，含自酿酒□、不含自酿酒□）
10.其他类食品制售£ ；
材料清单（10项）：（按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）

□1.《食品经营许可证》申请书；
□2.营业执照或者其他主体资格证明文件，核验后归还申请人；
□3.与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
□4.食品安全管理制度：从业人员健康管理制度、食品安全自检自查与报告制度等。
食品经营企业还应当提供从业人员培训管理制度、食品安全管理员制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。
从事食品批发的企业还应当提供食品批发销售记录制度。
从事食品贸易的食品销售经营者申请销售散装食品的，应当提供制定有散装食品包装形式、贮存和运输的措施的食品安全管理制度。
从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂还应当提供制定食品添加剂使用公示制度。
从事制售类的食品网络经营者，还应当提供食品送餐过程与控制制度、食品送餐记录制度。
□5.食品经营者在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，还应当提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件。
□6.通过互联网从事食品经营的，还应当提供销售食品的网站、网页或网店主页的截屏图，截屏图上应标明经营者名称、地址、联系方式、《营业执照》等合法主体资格证明、《食品经营许可证》等信息公示的具体位置。
□7.利用自动售货设备从事食品销售的，还应当提供自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法、设备放置场所合法使用证明等材料。
□8.销售散装熟食制品的，还应当提供与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提供生产单位的《食品生产许可证》或登记备案证、供货商的《食品经营许可证》等有效证明文件复印件。
□9.餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。
□10.委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。

食品安全管理人员保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形，现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字（盖章）： 年 月 日

申请人保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。申请新办食品经营许可证所提交材料真实有效，现亲笔签字（盖章）确认。

申请人签字（盖章）： 年 月 日

委托代理人签字： 年 月 日

法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处

委托书
兹委托　　　　　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　 （名称）的《食品经营许可证》新办所有手续（申请及领证的受委托人原则上应为同一人）。
委托事项及权限：
1.□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；
4.□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　
委托期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　常用手机号　　　　　　　　　　
委托人签字或加盖公章：

（代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

年 月 日