医疗质量、安全管理与持续改进记录本.doc

医疗质量/安全管理与
持续改进记录本
（临床科室）

科室：
年度：

填写要求

医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下：
1、 科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。
2、 科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。
3、 科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。
4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。
5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目 录

1．科室简介
2．科室医疗质量与安全管理制度
3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责
4．科室年度医疗质量与安全管理方案
5．科室年度医疗质量与安全管理计划
6．科室医疗质量与安全培训记录
7．科室医疗质量与安全控制记录
8．科室医疗质量与安全分析会
9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录
10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结
11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结

科室简介

科室医疗质量与安全管理制度
一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。
二、建立健全医疗质量保证体系，即建立医院、职能科室、科室三级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
1、质量管理与改进组织（各质量管理委员会）人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
3、医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价、监督和落实整改措施。
4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项质量标准，并结合本科室专业开展经常性质量教育、培训自查，发现问题及时纠正。各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，每个医护人员应熟悉制度、标准，严格执行各项规章制度，认真落实各项质量标准，切实做到医疗质量自我检查、自主管理、落实各类人员责任。
5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、各级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，
2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，
1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、分级护理制度等。
2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
科室医疗质量与安全管理小组组成及职责

组长：
质控联络员：
成员：

质控小组工作职责
1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
8、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办公室。

2014年科室医疗质量与安全管理方案

2014年科室医疗质量与安全管理计划

月科室医疗质量与安全培训记录

主讲人： 时间： 年 月 日
题目：
参加人员签到（必须本人签名）：

培训内容：

记录人：
月 日 科室医疗质量与安全控制记录
检查时间： 月 日 记录人：
检查成员：

存在问题：(内容包括科室自查发现的问题、相关责任人等)

整改措施：

科主任签字： 年 月 日
月 科室质量与安全分析会
时间

主持人

参加人员：

本月存在问题及原因分析：(包括职能科室、科室自查情况等)
整改效果评价：（上月存在问题整改情况）

持续改进措施：

医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录

时间： 地点: 主持人：
参加人员:
调查内容：

整改措施：

落实情况：

年科室医疗质量与安全管理总结