腰椎间盘突出症中西医结合诊疗专家共识.pdf

基金项目：国家自然科学基金项目（81930116，81730107，81873321）；国家中医药“传承创新团队”计划项目（ZYYCXTD-C-202202）；上海市重中之重研究中心建设项目（2022ZZ01009）；国家科技部重点领域“创新团队”计划项目（2015RA4002）；国家教育部“创新团队”计划项目（IRT1270）；上海高水平地方高校创新团队计划项目（沪教委人 2022 3 号）；上海市促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划重大临床研究项目（SHDC2020CR1010A）；上海市长宁区卫生与计划生育委员会光华卓越 PI 工程（2016-01，2016-06）通信作者：阎小萍（1945.08），女，本科，主任医师，教授，全国名中医，首都国医名师，研究方向：中西医结合治疗关节炎等风湿免疫疾病的临床研究，E-mail：；王拥军（1965.09），男，博士，主任医师，教授，研究员，研究方向：中医药防治慢性筋骨病基础与临床研究，E-mail：腰椎间盘突出症中西医结合诊疗专家共识世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会 上海中医药大学附属龙华医院中日友好医院 教育部筋骨理论与治法重点实验室摘要 腰椎间盘突出症（LDH）是一种骨科常见的退行性脊柱病变，近年来呈高发病率及低龄化趋势。为明确中西医结合诊疗在 LDH 诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平，根据近年来 LDH 最新诊疗进展，参考国内外指南、共识和最新循证医学证据，结合临床经验，组织专家经过多次讨论形成 LDH 中西医结合诊疗专家共识。本共识综合了中西医相关领域专家的意见，形成了中西医结合诊断和治疗的方案，为同道在临床工作中提供参考，为骨科、针灸科、推拿科和康复科等相关科室从业人员提供临床指导。关键词 腰椎间盘突出症；中西医结合；分期论治；专家共识Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniationwith Integrated Traditional Chinese and Western MedicineOsteoporosis Professional Committee of the World Federation of Chinese M edicine Societies，Longhua HospitalShanghai University of Traditional Chinese M edicine，China-Japan Friendship Hospital，Key Laboratoryof M uscle and Bone Theory and Treatment of M inistry of EducationAbstract Lumbar disc herniation（LDH）is a common degenerative spinal disease in orthopedics，with a high incidence and alow age trend in recent years.In order to clarify the role of integrated traditional Chinese and western medicine in the diagnosisand treatment of LDH and to improve the level of integrated medicine diagnosis and treatment，an expert consensus on the diagno-sis and treatment of LDH with integrated traditional Chinese and western medicine has been developed after several rounds of dis-cussion among experts by consulting the latest medical guidelines，consensus，and evidence-based medicine evidence in combina-tion of clinical experience.This consensus integrates the opinions of experts in related fields of traditional Chinese and westernmedicine and forms a diagnosis and treatment protocol of integrated traditional Chinese and western medicine，hoping to providereferences for colleagues in clinical practice and provide clinical guidance for practitioners in related departments such as orthope-dics，acupuncture and moxibustion，tuina，and rehabilitation.Keywords Lumbar disc herniation；Integrated traditional Chinese and western medicine；Treatment by stages；Expert consensus中图分类号：R274文献标识码：Adoi：10.3969 j.issn.1673 7202.2023.07.0091 概述腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是一种以腰痛、下肢放射痛为主的退行性脊柱病变，其特征是皮肤感觉减退，肌力下降，腱反射减弱 1。属于中医“痹病”“腰痛”范畴，腰痛一词首见于 黄帝内经，素问刺腰痛论 记载“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状”，详细描述了腰脊及脊旁两侧疼痛为主症的临床表现 2。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的资料，LDH 的主要症状为腰痛及坐骨神经痛，在发展中国家和发达国家中均有较高患病率，且有较高的致残率 3，约2 3 的成年人曾出现过腰背痛 4，其中约 85的LDH 患者伴有坐骨神经痛 5。由于其病情反复，迁延难愈，极易使患者出现不同程度的功能障碍，直接影响患者的日常生活和社交，从而影响患者的生命质量，更会导致职业人群丧失劳动能力，给家庭和社会经济造成巨大的负面影响 6。国际腰椎研究会将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出（后纵韧带下和后纵韧带后）型以及游离型。LDH 的典型症状是腰背痛和下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾神经损害的症状；体征有腰椎侧弯、腰部活动受限、压痛、骶棘肌痉挛及神经损害等。腰背痛和下肢放射痛的症状可同时发生，也可先出现腰背痛后出现腿痛，或可先出现腿痛后出现腰背痛。直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性等。由于腰椎间盘突出的节段不同，神经损害支配549世界中医药 2023 年 4 月第 18 卷第 7 期的区域也有区别。L5 S1椎间盘突出，累及神经根，放射至小腿后外侧、外踝、足跟、足底和小趾；L4 5椎间盘突出，累及神经根，放射至小腿前外侧、足背内侧和跖趾；L1 2、L2 3、L3 4椎间盘突出，累及闭孔及股神经，出现腹股沟区、大腿前侧、内侧和膝前方疼痛。2 流行病学LDH 是临床常见病和多发病，全球 LDH 平均发病率 2 3，多发于成年人，男性多见于女性。且LDH 多发生于 L4 5和 L5S1 3。同时 35 岁以上的男性发病率约 4.8，女性约 2.5 7。我国 LDH的平均患病率高达 8 25 8。随着社会形态不断发展，学习与工作方式的改变促使肥胖、久坐、不当用力等危险因素激增，导致 LDH 的发病率不断上升，发病年龄段却不断下降 9-10。3 诊断3.1 西医诊断标准3.1.1 临床症状 腰痛、下肢麻木及放射痛，马尾神经症状如大小便障碍、会阴和肛周感觉异常等。3.1.2 查体 坐骨神经受压体征，大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，腰椎侧凸，肌力下降等。直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性 11。3.1.3 影像学检查 脊柱影像学（X 线、CT、M RI）检查，脊髓造影，椎间盘造影，选择性神经根造影，神经根阻滞，神经电生理检查（肌电图、神经传导检查）。1）腰椎 X 线：虽不能显示椎间盘和神经结构，但可显示患者脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，可排除如腰椎结核、骨关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等疾患。动力位 X 线片能反映病变节段的稳定性，这对全面评估患者病情非常重要。当患者决定手术治疗时，动力位 X 线片的临床意义更大。2）腰椎 CT：可以清楚显示腰椎骨性结构，包括椎管形态、间盘钙化或椎体后缘离断等。腰椎间盘突出时 CT 可表现为椎管内椎体后缘出现突出的椎间盘影，椎管与硬膜囊之间的脂肪层消失，神经根受压移位，硬膜囊受压变性等。若进行 CT 三维重建，将会清楚看到整个腰椎的立体结构，特别是在矢状位上显示双峡部结构 12。3）腰椎 M RI：检查对于神经及硬膜囊显影效果明显优于 CT 检查。M RI 可以全面观察突出的髓核、硬膜囊及神经根之间的关系。同时可以观察圆锥以下是否存在高位腰椎间盘突出及神经畸形。此外，M RI 还能够显示和分辨椎间盘的退变程度，为临床提供重要诊断信息 13。4）肌电图检查可以协助确定神经损害的范围及程度，通过对下肢不同组肌肉的电生理检查，根据异常结果来判定受损的神经根 14。3.1.4 诊断与鉴别诊断LDH 诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与 M RI 或 CT 显示突出物压迫的神经支配区域相符 15-19。3.1.4.1 诊断标准 1）下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；2）下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；3）直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；4）腱反射较健侧减弱；5）肌力下降；6）腰椎 M RI 或 CT 显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。前 5 项标准中，符合其中3 项，结合第 6 项，即可诊断为 LDH 8-10，15。LDH 不同节段的临床表现见表 1。3.1.4.2 鉴别诊断 入院后检查血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等，可选择性检查类风湿因子，免疫指标，红细胞沉降率、C反应蛋白、血清25羟表 1 不同节段 LDH 临床表现突出节段受累神经疼痛部位浅感觉下降肌力下降反射减弱L3 4极外侧L3腰部、臀部、小腿前下方、膝部内侧大腿前外侧、膝关节股四头肌內收肌反射后外侧L4腰部、臀部、小腿内侧、内踝大腿前外侧、膝关节、小腿内侧股四头肌、踝背伸肌力膝反射L4 5极外侧L4腰部、臀部、小腿内侧、内踝大腿前外侧、膝关节、小腿内侧股四头肌、踝背伸肌力膝反射后外侧L5骶髂部、臀部、大腿外侧、小腿远端外侧、足背内侧三足趾大腿外侧、小腿远端外侧、足大拇趾足背伸、第 1 足趾背伸肌力内侧腿后肌群反射L5 S1极外侧L5骶髂部、臀部、大腿外侧、小腿远端外侧、足背内侧三足趾大腿外侧、小腿远端外侧、足大拇趾足背伸、第 1 足趾背伸肌力内侧腿后肌群反射后外侧S1腰部、骶髂部、臀部、大腿后外侧、小腿后外侧、足后外侧小腿后侧、外踝、足外侧足跖屈、第 1 足趾跖屈肌力跟腱反射649WORLD CHINESE M EDICINE April.2023，Vol.18，No.7维生素 D、1，25 二羟维生素 D、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等，结合责任节段的X 线、CT 和 M RI 影像学表现，与存在腰痛及坐骨神经痛表现的腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎肿瘤、腰椎感染、强直性脊柱炎、带状疱疹等疾病相鉴别。3.2 中医诊断标准3.2.1 诊断要点 中医学认为，气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切关系，腰为肾之府，故本病与肾的关系最为密切。素问气交变大论 曰：“岁火不及，寒乃大行腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髋髀如别。”腰痛分虚实两方面，虚证因精髓亏损而致，实证因寒湿之邪侵袭而致。根据现病史，体征，一为感受风寒，或坐卧湿地，风寒水湿之邪浸渍经络，经络之气阻滞而发病；二为跌扑闪挫，积累陈伤，经筋、络脉受损，瘀血凝滞所致；三为后期伴有正气亏虚，肝肾不足。3.2.2 辨证分型 本共识在中医辨证论治部分主要参考2012 年中华中医药学会颁布的 中医骨伤科常见病诊疗指南 为主要标准，以循证医学临床研究、中医文献典籍记载及专家既往临床经验为主要依据 20，符合，加、中 1 项，加、中 1项可诊断为对应证型。1）气滞血瘀证：腰腿固定部位刺痛，痛处拒按；腰部板滞，俯仰旋转受限；肌肤浅表感觉异常；多为夜间痛加重；舌质暗紫，或有瘀斑；脉弦紧或涩。2）寒湿阻络证：腰腿痉挛疼痛；腰部活动度受限，不能旋转；受寒及阴雨天气症状加重；下肢肢体发凉；舌质淡，苔白或腻；脉沉紧或濡缓。3）湿热阻络证：腰部疼痛，痛处伴有热感；遇热或雨天痛增，活动后痛减；腿软无力；口渴多饮，小便频数赤痛；苔黄腻；脉濡数或弦数。4）肝肾亏虚证：腰部酸痛，下肢肌力减退；活动劳累后加重，平卧休息好转；面色不华，手足不温，乏力，男性或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；易口渴，两颧潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌质淡，脉沉细；舌红少苔，脉弦细数。5）气虚血瘀证：腰部及膝关节酸痛或隐痛；易倦怠乏力；心悸气短，头晕，爪甲色淡；面色不华，胃纳差；舌质淡，苔薄；脉细弱或沉细无力。推荐意见：目前临床上已有明确的 LDH 诊断标准，M RI 可以作为诊断 LDH 的金标准。详细的现病史、典型的临床体征和疾病进程是诊断 LDH 责任节段的重要依据。电生理检查可以作为神经损伤辅助诊断的方法，结合体格检查和临床问卷，综合考虑以上各种因素可以诊断 LDH。见图 1。图 1 LDH 诊断流程4 中西医结合治疗4.1 基础治疗4.1.1 卧床休息 通常认为，卧床休息是保守治疗LDH 的重要方法之一。但是，最近有研究证明，卧床休息并不能替代日常锻炼，从而起到减轻病症疼痛程度，促进患者功能恢复的作用 21。对于疼痛严重需要卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，并选用硬板床或中等硬度床垫，起到保护腰椎前凸角度的作用，缓解症状后应适当恢复正常活动，同时注意日常生活中的活动姿势，避免过度的腰椎负重，造成扭力、屈曲和不适当的腰椎压力 22。4.1.2 避免久坐、久站及负重 避免搬动重物，避免进行腰部旋转动作。长期伏案工作者建议选择符合人体力学设计的座椅以辅助维持正确的坐姿 23。4.1.3 选择腰部护具 腰部护具可有效减轻患者日常生活中的腰部疼痛症状，建议患者在急性期使用腰部护具，症状缓解后可积极参与日常活动，逐渐减少对腰部护具的使用。4.2 西医治疗4.2.1 药物治疗4.2.1.1 非甾体抗炎药 如双氯芬酸钠、塞来昔布等是 LDH 急性期腰部神经根痛的一线治疗方法 24，但近年研究表明，LDH 伴随坐骨神经疼痛时非甾体抗炎药作用不明确，不同种类非甾体抗炎药效果也无明显差异 25。4.2.1.2 糖皮质激素 如泼尼松龙，全身使用激素可在短期内更有效缓解根性腰腿疼痛，但仍缺乏长期随访观察数据 26。考虑到糖皮质激素类药物长期使用不良反应，建议其他药物作用不明显时可短期内行冲击疗法，而不推荐长期使用。4.2.1.3 离子通道调节剂 如加巴喷丁等，加巴喷丁在慢性神经性疼痛的治疗和睡眠改善对生命质量产生积极影响 27，但仍需要关注药物使用不良反应。749世界中医药 2023 年 4 月第 18 卷第 7 期4.2.1.4 阿片类药物 如羟考酮等在减轻腰痛方面短期有益。坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确 28，同时此类药物长期使用易产生药物依赖性，故仍需结合病情选择使用。4.2.1.5 中枢性肌肉松弛剂 如乙哌立松，可作为急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗 29。但目前其治疗神经痛作用仍缺乏相关研究。4.2.2 物理治疗4.2.2.1 牵引治疗 腰椎牵引是治疗 LDH 常用的传统治疗方法之一，它能有效地缓解椎间盘内压，有效恢复椎间盘高度，解除因关节紊乱而引起的腰背肌痉挛等症状 30，且对 LDH 所致根性疼痛和功能障碍均有改善作用，但与所适配的牵引组强度无关 31。故患者应在专业医师的指导下进行牵引治疗，避免大重量长时间牵引。4.2.2.2 体外冲击波治疗 可有效地缓解的腰背肌群疼痛明显患者病情，改善其功能状态，但目前缺乏高质量的循证医学证据支持 32。4.2.2.3 中低频电疗 中低频电疗通常用于临床，包括经皮神经电刺激（Transcuataneous ElectricalNerve Stimulation，TENS）、功能性电刺激（FunctionalElectrical Stimulation，FES）和干扰电刺激，研究表明TENS 和 FES 均可作为治疗的辅助手段 33，虽不能改善腰痛的症状，但可以在短期内改善功能障碍，并改善 LDH 患者肌群的活跃度 34，但目前 TENS 的疗效尚未得到普遍认可。4.2.3 注射治疗4.2.3.1 选择性神经根注射 多数情况下，对LDH 伴有神经根性疼痛的患者实施类固醇药物选择性神经根阻滞术，能减少受压神经根和周围组织的炎症，进而缓解疼痛。部分患者治疗后明显减轻疼痛且达到长期维持的效果，可作为首选治疗 35。4.2.3.2 骶管注射 骶管注射与神经根阻滞治疗原理类似（在超声辅助引导下操作）有助于缓解LDH 患者因腰骶神经根受压引起的疼痛。4.2.4 运动疗法 运动康复训练方法包括：核心肌群的肌力训练，定向特异性训练。在康复医学专业人员的指导下，患者应进行有针对性的个性化运动治疗 36。运动训练不仅能提高身体的本体感觉、脊柱的活性和稳定性，还可更快恢复工作，同时还能改善腰椎间盘功能，从而在短期内减轻腰背痛。然而，长期随访患者对于减轻疼痛和残疾没有明显的益处 37-38。4.2.5 手术治疗 非手术治疗未取得有效疗效，且符合手术指征的患者，包括：1）LDH 患者经系统保守治疗达 6 12 周以上无效，或经保守治疗达不到治疗目的，症状加重或反复发作；2）LDH 疼痛剧烈，或患者处于强迫姿势，影响工作或生活；3）LDH 患者出现单根或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或直肠、膀胱症状 39。建议择期行手术治疗。目前 LDH的术式分为 4 种：开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘植入术，且均具有术式成熟、安全，并发症发生率低等优点 40。4.3 中医治疗4.3.1 中药分型治疗4.3.1.1 气滞血瘀证 治法：理气活血，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤（医林改错）、桃红四物汤（医宗金鉴）、活络效灵丹（医学衷中参西录）。中成药：恒古骨伤愈合剂 41，功效主治：活血益气、补肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合，用于新鲜骨折及陈旧骨折、股骨头坏死、骨关节病、LDH。用法用量：口服，成人 25 mL 次，6 12 岁 12.5 mL次，每 2 日服用 1 次，饭后 1 h 服用，12 d 为 1 个疗程。腰痹通胶囊 42，功效主治：活血化瘀，祛风除湿，行气止痛。用于血瘀气滞，脉络闭阻所致腰痛，症见腰腿疼痛，痛有定处、痛处拒按，轻者俯仰不便，重者剧痛不能转侧，LDH 见上述证候者。用法用量：口服，3 粒 次，3 次 d，宜饭后服用，30 d 为 1 个疗程。4.3.1.2 寒湿阻络证 治法：温经散寒，祛湿通络。方药：桂枝芍药知母汤加减（金匮要略）、桂枝加葛根汤（伤寒杂病论）、独活寄生汤（外科正宗）。中成药：骨通贴膏 43，功效主治：祛风散寒，活血通络，消肿止痛，用于骨痹属寒湿阻络兼血瘀证之局部关节疼痛、肿胀、麻木重着、屈伸不利或活动受限，退行性骨关节炎见上述证候者。用法用量：外用，贴于患处，贴用前，将患处皮肤洗净，7 d 为 1 个疗程，或遵医嘱。4.3.1.3 湿热阻络证 治法：清热除湿，活血通络。方药：宣痹汤（温病条辨）、程氏萆薢分清饮（医学心悟）、龙胆泻肝汤（外科正宗）。中成药：独一味胶囊 44，功效主治：活血止痛，化瘀止血。用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤，风湿痹痛以及崩漏、痛经、牙龈肿痛、出血。用法用量：口服，3 粒 次，3 次 d，7 d 为1 个疗程；或必要时服。4.3.1.4 肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，通痹止痛。849WORLD CHINESE M EDICINE April.2023，Vol.18，No.7方药 方剂：独活寄生汤（备急千金要方）、左归丸（景岳全书）。中成药：舒筋健腰丸 45，功效主治：补益肝肾，强健筋骨，驱风除湿，活络止痛，用于腰膝酸痛。用法用量：口服，5 g 次，3 次 d。丹鹿通督片 46，功效主治：活血通督，益肾通络。用于腰椎管狭窄症（如黄韧带增厚、椎体退行性改变、陈旧性椎间盘突出）属瘀阻督脉型所致的间歇性跛行，腰腿疼痛，活动受限，下肢酸胀疼痛，舌质暗或有瘀斑等。用法用量：口服，4 片 次，3 次 d，1 个月为 1 个疗程，或遵医嘱。4.3.1.5 气虚血瘀证 治法：益气养血，通经活络。方药：黄芪桂枝五物汤（金匮要略）。中成药：金乌骨通胶囊 47，功效主治：滋补肝肾，祛风除湿，活血通络。用于肝肾不足，风寒湿痹、骨质疏松、骨质增生引起的腰腿酸痛、肢体麻木等症。用法用量：口服，3 粒 次，3 次 d；或遵医嘱。4.3.2 中药外敷法 中医学外、内治的理论指导是可以通用的。对于各期 LDH，症见腰背部疼痛，或痛有定处，下肢活动受限，屈伸不利患者，根据患者不同证型择方药，在腰背痛和下肢痛部位外用，对改善患者的腰背痛等各种症状，可有明显的疗效 48。4.3.3 中药外洗或熏蒸法 适用于 LDH 所致的腰背疼痛、下肢肿胀麻木疼痛、功能障碍等，中药熏洗可起到疏通腠理、理气活血的作用，根据证候类型择方药，可消除腰背肌痉挛，并营养椎间盘，有效缓解患者不良症状 49-50。4.3.4 中药离子导入 适合 LDH 腰背痛、下肢酸胀等症状治疗。借助于中药离子导入电极板的温热作用，加速局部炎症介质、前列腺素等的清除，扩张小动脉及毛细血管，改善血液循环，有改善疼痛的作用 51，并能随症加减，满足个体化治疗需求，使中草药直通病所，在疼痛明显或疼痛根源处形成高浓度区，增强疗效。4.3.5 针灸疗法 针刺突出部位的腰夹脊穴可以刺激相应责任节段腰神经，起到提高痛阈、促进脊髓功能的恢复，并能调节周围神经系统、促进代谢和血液循环、改善组织营养，从而使 LDH 的临床症状得以缓解 52。采用电针治疗，能明显改善 LDH 患者急性期的症状，并经长期随访证实其具有安全性和长期有效性的特点 53。温针灸在治疗总有效率、疼痛指数、腰椎功能恢复等疗效指标方面有一定的效果 54。4.3.6 针刀疗法 LDH 其主因是基于椎间盘的退行性改变，导致纤维环破裂，髓核突出，神经根受刺激或受压迫引起腰痛。针刀疗法利用针刀的针法及刀法的特点，从“腰部力学动态平衡”入手，达到一般手法无法达到的深层组织的粘连与软组织结疤部位，通过末端的刀刃，解除其粘连，切开结瘢，缓解神经根卡压，使损伤的软组织恢复到原来的动态平衡，从而改善腰痛、腿痛、麻木等症状 55。4.3.7 导引功法治疗 LDH 其发病常表现为迁延不愈，导致长期病态劳损。有学者认为，通过适当的功法练习，能增加躯干肌群的压力负荷，使腰部和肌群的适应性增强，从而提高躯干肌群的协同性、控制力和静态耐力 56。将功法稍加改进，使之更适合患者学习与锻炼，有利于脊柱整体肌肉、关节的功能锻炼，从而避免软组织萎缩，扩大躯干活动范围，调节肌力不平衡，达到身体运动的协调平衡，更快恢复患者日常生活活动能力 57。4.3.8 推拿按摩疗法 针对患者的病情特点，采用多种不同的按摩手法结合中药，能有效地治疗患者小关节紊乱 58，通过推拿手法可有效改善及纠正患者髓核突出位置或缓解神经根压迫达到治疗效果 59。4.3.9 穴位敷贴疗法 中医穴位敷贴是中医外治疗法的一种，穴位敷贴是以中医“经穴-脏腑相关”理论为基础，以经络学说为依据，根据患者的病症来配穴的方法。针灸治疗 LDH 常与穴位贴敷结合使用 60。此外，还可配合艾灸 61、推拿手法等辅助治疗。4.3.10 穴位注射疗法 电针联合穴位注射治疗LDH 是一种简便有效的方法，可有效缓解患者的痛苦，应推广临床应用 62。推荐意见：对于 LDH 的治疗建议根据患者病情的轻重缓急采取中西医结合疗法。见图 2。图 2 LDH 治疗流程 1）疾病初期患者仅有腰部及下肢放射疼痛和肿胀感。可选用药物治疗，配合中药熏洗、中药离子导入或口服药物，辅助以超声引导下注射治疗、牵引949世界中医药 2023 年 4 月第 18 卷第 7 期或冲击波疗法。2）病情进展者麻木和刺痛等症状的持续时间变长，并向下肢放射，可继续采用中药熏洗和口服、中频电疗，加用穴位注射，中医针刺或针刀治疗。3）病情严重者会出现二便失禁、下肢肌群的萎缩，功能活动受限，此时建议采取手术治疗，术后辅助手法推拿、穴位敷贴和核心肌群锻炼，促进神经功能恢复和防止复发。5 预后康复可参照慢性疾病三级预防体系建立对 LDH 患者预后评估体系，即初次 LDH 患者预后恢复，恢复后症状复发预防和 LDH 手术后复发预防。1）初次LDH 的预后：加强自我保护意识，尽早恢复日常活动，避免扭转、屈曲及过量负重，适当的腰背肌功能训练可预防 LDH 复发 63。2）LDH 症状复发后的预防：控制体质量、规律的腰背肌功能锻炼和矫正日常不良体位姿势 64。3）LDH 术后症状性复发的预防：术后佩戴护腰等护具、加强腰背肌功能锻炼等预防复发。6 预防调摄6.1 纠正不良体位、姿势 每天的工作生活中，都需要各种不同的活动姿势，所以能否养成正确的习惯，纠正不良的坐姿、站姿、取物及携带重物的姿势，使腰椎生理曲度正常尤为重要，改变不正确的生活习惯，保持正确的睡眠姿势、正确的坐立姿势、正确的弯腰姿势等，对腰椎间盘的功能有很大影响，通过增加肌肉强度和耐力，可有效预防 LDH 的发生 65。6.2 适当锻炼 适量运动可改善肌血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉弹性，调节脊柱内外平衡，提高腰椎稳定性和灵活度。强化背肌锻炼，保持脊柱力量平衡，可预防腰背软组织损伤，减少 LDH 的发生。6.3 劳逸结合 随着社会的发展，伏案工作也随之增加。劳动之后要有足够的休息来消除疲劳。坐立不安容易导致肢体动作不协调，遇上危险因素如外力，容易导致肌肉或韧带受一定强度的拉伤而发生损伤 66。因此，须保持一定强度的活动训练量，重视劳逸结合是防治腰椎间盘疾病的重要措施。7 结语LDH 典型的腰痛腿痛症状、直腿抬高试验对诊断具有帮助，影像学检查仍首选 M RI；我们也应该注意事项：1）腰痛非诊断 LDH 的必要条件，但患者多伴腰痛病史，并具有 LDH 相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影像学与神经定位相符，可诊断为LDH；2）单纯 M RI、CT 等影像学诊断不能作为诊断LDH 依据，在诊断中必须明确腰椎间盘突出与 LDH的区别，腰椎间盘突出为形态学或影像学定义，指髓核、纤维环或终板组织超越了相邻椎体边缘造成的椎间盘局部外形异常；3）脊髓造影术为有创操作，不作为常规推荐；4）神经电生理检查和红外热成像检查对 LDH 诊断意义有限，不做常规推荐；5）对于多节段 LDH，难以明确主要责任椎间盘节段时，可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术来明确责任节段。LDH 的治疗方式多种多样，各有特点，但各有其适用范围和局限性，中医从总体上进行总结，而西医注重局部，多采用综合疗法，多种方法联合进行治疗，优势互补，相得益彰。临床随机对照试验的临床研究还需要有较长的随访时间，并对其效果进行检验，以评估牵引、推拿、电刺激等对腰椎间盘突出的治疗效果。推荐将其在符合伦理基础上与未接受治疗的对照组相比。今后的前瞻性研究应该针对运动功能不全的患者进行相应的亚组分析，以便探讨手术时间对康复的影响。在此基础上，进一步开展大样本多中心随机对照的临床试验，尤其是高质量循证依据的中药治疗，为进一步的临床治疗提供临床依据。本共识仅为学术性指导意见，适用于各等级医院的临床执业医师参考，以明确 LDH 的中医辨证论治诊断、获得中西医诊疗方案等，实施时应结合临床具体情况综合考虑。利益冲突声明：专家委员会所有成员均声明不存在利益冲突。腰椎间盘突出症中西医结合诊疗专家共识编写委员会牵头专家：王拥军（上海中医药大学附属龙华医院）、阎小萍（中日友好医院）。顾问专家：施杞（上海中医药大学）。执笔专家：崔学军（上海中医药大学附属龙华医院）、梁倩倩（上海中医药大学附属龙华医院）。参与本共识编写的专家名单（按姓氏汉语拼音排序）：蔡郑东（上海市第一人民医院）、杜双庆（河北省中医院）、郭英（云南省中医医院）、侯德才（辽宁省中医院）、何伟（广东中医药大学附属第一医院）、江晓兵（广州中医药大学）、贾育松（北京中医药大学附属东直门医院）、李振华（吉林省中医院）、刘锦涛（苏州市中医医院）、林定坤（广东省中医院）、闵文（南京中医药大学）、李华南（江西中医药大学附属医院）、李飞跃（上海交通大学医学院附属059WORLD CHINESE M EDICINE April.2023，Vol.18，No.7瑞金医院）、李西海（福建中医药大学）、林燕萍（福建中医药大学）、王文昊（复旦大学附属华东医院）、王培民（江苏省中医医院）、王上增（河南省中医院）、魏戌（中国中医科学院望京医院）、徐国会（复旦大学附属华东医院）、杨景科（宁夏回族自治区中医医院）、杨锋（陕西中医药大学附属医院）、杨铸（抚顺市中医院）、姚啸生（辽宁省中医院）、郑志坚（北京医院）。学术秘书：杭明辉（上海中医药大学附属龙华医院）。参考文献 1 KREINER DS，HWANG SW，EASA JE，et al.An evidence-basedclinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herni-ation with radiculopathy J.Spine J，2014，14（1）：180-191.2 李满意，张子扬，娄玉钤.腰痹的源流及相关历史文献复习（下）J.风湿病与关节炎，2016，5（6）：51-59，76.3 DEYO RA，M IRZA SK，CLINICAL PRACTICE.Herniated LumbarIntervertebral Disk J.N Engl J M ed，2016，374（18）：1763-1772.4 DRISCOLL T，JACKLYN G，ORCHARD J，et al.The global burden ofoccupationally related low back pain：estimates from the Global Bur-den of Disease 2010 study J.Ann Rheum Dis，2014，73（6）：975-981.5 ROPPER AH，ZAFONTE RD.Sciatica J.N Engl J M ed，2015，372（13）：1240-1248.6 赵萃，毕锋莉，崔静.基于络病理论指导的补阳还五汤加味对腰椎间盘突出症术后康复的影响 J.中国实验方剂学杂志，2020，26（8）：124-129.7 PARKER SL，GODIL SS，M ENDENHALL SK，et al.Two-year com-prehensive medical management of degenerative lumbar spine disease（lumbar spondylolisthesis，stenosis，or disc herniation）：a value analy-sis of cost，pain，disability，and quality of life：clinical article J.JNeurosurg Spine，2014，21（2）：143-149.8 梁雪珊.腰椎间盘突出症的危险因素分析 J.中国当代医药，2016，23（22）：180-182.9 M ANCHIKANTI L，HIRSCH JA.Clinical management of radicularpain J.Expert Rev Neurother，2015，15（6）：681-693.10 余晓艳，史胜苗，刘芳琴.青少年腰椎椎间盘突出症流行病学及危险因素分析 J.湖南师范大学学报：医学版，2018，15（5）：101-104.11 VAN DER WINDT DA，SIM ONS E，RIPHAGEN II，et al.Physicalexamination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in pa-tients with low-back pain J.Cochrane Database Syst Rev，2010，17（2）：CD007431.12 BOOZ C，N SKE J，M ARTIN SS，et al.Virtual Noncalcium Dual-Energy CT：Detection of Lumbar Disk Herniation in Comparison withStandard Gray-scale CT J.Radiology，2019，290（2）：446-455.13 YOUSIF S，M USA A，AHM ED A，et al.Correlation between Find-ings in Physical Examination，M agnetic Resonance Imaging，andNerve Conduction Studies in Lumbosacral Radiculopathy Caused byLumbar Intervertebral Disc Herniation J.Adv Orthop，2020，2020：9719813.14 QIE S，LI W，LI X，et al.Electromyography activities in patients withlower lumbar disc herniation J.J Back M usculoskelet Rehabil，2020，33（4）：589-596.15 PETERSEN T，LASLETT M，JUHL C.Clinical classification in lowback pain：best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews J.BM C M usculoskelet Disord，2017，18（1）：188.16 KIMJH，VAN RIJN RM，VAN TULDER M W，et al.Diagnostic ac-curacy of diagnostic imaging for lumbar disc herniation in adults withlow back pain or sciatica is unknown；a systematic review J.Chi-ropr M an Therap，2018，26：37.17 杨留志，曹景雷，杨娜.微创或开放手术治疗 70 例腰椎间盘突出症病人疗效比较 J.中国疼痛医学杂志，2017，23（8）：622-624.18 FARDON DF，WILLIAM S AL，DOHRING EJ，et al.Lumbar discnomenc