中西医结合诊疗勃起功能障碍专家共识.pdf

中国中西医结合外科杂志 2022 年 12 月第 28 卷第 6 期763专家共识 基金项目：国家自然基金面上项目（编号 82174376）；浙江省中医药防治重大疾病攻关计划（2018ZY007）浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科（杭州 310000）通信作者：吕伯东，E-mail：中西医结合诊疗勃起功能障碍专家共识中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会，浙江省中西医结合学会泌尿外科专业委员会摘要：勃起功能障碍（ED）是一种困扰很多男性的泌尿外科常见疾病，其严重影响男性患者的身心健康。ED 发病机制相当复杂，仍需进行大量基础与临床研究，单纯西医治疗模式临床疗效仍有很大的局限性，祖国医学在 ED 治疗方面有丰富的临床经验，中西医结合诊疗 ED 具有独特优势，符合临床要求的个体化诊断及治疗，能够为患者提供精准的诊疗方案，从而提高 ED 治疗的有效率，经反复讨论并结合我国的具体临床实践制定本共识，以供临床参考。关键词：勃起功能障碍；中西医结合；诊疗方案；专家共识中图分类号：R698+.1 文献标识码：A 文章编号：1007-6948(2022)06-0763-06doi：10.3969/j.issn.1007-6948.2022.06.0021中西医定义与概念1.1 西 医 学 定 义 勃 起 功 能 障 碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活。ED 是一种可以严重影响患者身心健康的慢性疾病，其不仅影响患者及其伴侣的生活质量，也可能是心血管疾病的早期症状和危险信号1-2。1.2中医学概念早在秦汉时期即开始出现对阳痿的文字描述，阳痿之命名最早出现于马王堆医书，称为“老不起”。中医学称阳痿是指男子性交时痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法正常进行性生活的病症3。2流行病学与发病率马萨诸塞州男性老龄化研究(MMAS)报道波士顿地区年龄 4070 岁的男性 ED 总体患病率为52%。在亚洲，ED 的患病率 9%73%，其中，患病率最低的地区为中国台湾，患病率为9%17.7%，最高地区为新加坡，患病率达 51.3%73%。在国内，根据一项对 3 个城市的流行病学调查，结果显示 ED 总患病率为 26.1%，其中 40 岁以上的男性患病率为 40.2%。综合国内外现有报道资料，ED 的患病率随年龄增加而升高，并且患病人群日益趋向年轻化，预测 2025 年全球 ED 患者可达 3.22 亿4-6。3中西医对 ED 的认识3.1西医的认识阴茎的勃起过程是在视、听、嗅、触和幻觉的刺激下，中枢神经系统发出的性冲动，促使副交感神经兴奋，阴茎海绵体、海绵窦、平滑肌松弛，使血液不断流入阴茎海绵窦的同时，阴茎肿胀致阴茎白膜扩张变薄，使静脉受到压迫，限制阴茎海绵体内血液流出，血管内阻力上升，静脉血外流受限，阴茎内压上升，几乎达到与躯体动脉血压相等，产生坚硬勃起7。因此，阴茎的勃起是一个完整的血液动力学过程，在这一过程中，任何一个环节出现功能障碍或者阴茎结构上的任何缺陷都可能造成和导致 ED3。3.2中医学认识阴茎之兴举，有赖于血液充养宗筋。情志因素、纵欲过度、饮食不当、跌仆损伤、六淫侵袭、久病所累、禀赋不足、年高体衰等均可致瘀血阻滞脉络，气血运行不畅，宗筋失养，痿软不举而致阳痿。其最基本的病理变化是肝郁、肾虚、湿热、血瘀，其中肝郁是主要病理特点，湿热是疾病的起始，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结局，而且四者有机联系，互为因果，共同作用7。4中西医分类及病因4.1西医分类及病因ED 有多种分类方法，可依据病史、病理生理机制、发病时间、发病诱因、病变程度和复杂程度及有无合并其他性功能障碍等不同方法对其进行分类。现根据病因可分为3类：心理性 ED、器质性 ED 和混合性 ED；器质性 ED又可分为神经性、血管性（动脉性和静脉性）、内分泌性及其他原因；混合性 ED 指精神心理因素及中国中西医结合外科杂志 2022 年 12 月第 28 卷第 6 期764器质性病因共同导致的勃起功能障碍1。按发病时间分为原发性和继发性勃起功能障碍；可以采用国际勃起功能障碍指数(international index of erectile function-5,IIEF-5)评价其障碍程度，该量表分为重度（57 分）、中度（811 分）、轻度（1221 分）；按是否合并其他性功能障碍分为单纯性勃起功能障碍和复合性勃起功能障碍。见表。表 1国际勃起功能障碍指数（IIEF-5）请根据您过去 6 个月的性生活实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（）项目0123451.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心？很低低中等高很高2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚 挺地进入阴道？无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次3.性交时，有多少次能在进入阴道后 维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次4.性交时，保持勃起至性交完毕有多 大困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交时是否感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次IIEF-5 总分=4.2中医分类及病因阳痿在中医学中可由情志因素、纵欲过度、饮食不当、跌仆损伤、六淫侵袭、久病所累、禀赋不足、年高体衰等因素引起，可单独致病，亦可多种因素同时致病。中医可分肝气郁结、湿热下注、瘀血阻滞、心脾两虚、肾阳亏虚、肾阴亏虚共 6 个证型3,7。5诊断方法与评估指标5.1病史采集5.1.1性生活史问诊的内容应包括既往和当前性关系，如婚姻状况（已婚、未婚、离异、丧偶）、性生活频率、有无固定性伴侣、是否性厌恶、晨勃及手淫情况等，也需询问勃起问题的起始和持续时间、勃起障碍发生的环境和就诊经过。同时，应注意患者除勃起功能障碍外有无合并其他性功能障碍，如性欲减退、早泄、射精异常、无性高潮、射精痛等，临床上往往多种性功能障碍同时存在。5.1.2既往病史既往内外科病史、手术及创伤史、服药情况和烟、酒、毒等不良嗜好。5.1.3精神、心理及家庭等因素目前婚姻及情感状态、工作特点、生活习惯、社会因素、生活压力等，并应关注是否因家庭观念、宗教文化或者传统思想导致患者的性无知及错误的性观念。5.2体格检查应对每个 ED 患者进行全面的体格检查，包括舌苔脉象、第二性征发育检查、生殖系统检查、局部神经感觉等。常规检查应检查体型、心血管、肺部、肝、脾、肾的检查。第二性征发育检查包括观察喉结、胡须、体毛分布与疏密程度及男性乳房发育等。生殖系统检查包括阴茎及阴囊的视诊和触诊，包括阴茎的大小、外形，包皮有无异常、包皮阴茎头炎、包皮粘连或包皮系带过短等；局部神经反射；会阴部感觉、提睾肌反射等1-2,7。5.3实验室检查5.3.1血尿常规、生化等常规检查有助于患者发现糖尿病、肝肾疾病、血脂代谢异常等相关慢性疾病；其中糖耐量试验、甲状腺功能检验可作为选择性检查。5.3.2性激素测定性腺功能异常和勃起功能障碍之间的关系密切，勃起功能障碍的患者都应检测性激素常规。5.4特殊检查5.4.1阴茎夜间勃起硬度测定(nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR)主要用于鉴别心理性和器质性 ED。中国男性夜间勃起(NPT)检查正常值：夜间勃起检测至少 2 夜，夜间 8 h 睡眠过程中，阴茎发生有效勃起 2 次以上，每次持续 10 min 以上，勃起硬度 60%为正常勃起8-10。5.4.2视听性刺激勃起检测（audiovisual sexual stimulation，AVSS）AVSS 可用于门诊患者检测，AVSS 结果正常提示勃起功能正常，但是 AVSS 结中国中西医结合外科杂志 2022 年 12 月第 28 卷第 6 期765果异常不能诊断患者为 ED，此结果需向患者及性伴侣做充分解释和说明，必要时做进一步的检查11。5.4.3阴茎海绵体彩色多普勒超声检查(color doppler duplex ultrasonography，CDDU)CDDU是目前诊断血管性 ED 的最有价值的方法之一，被认为是诊断动脉性 ED 金标准。评价参数包括:收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，舒张末期流速(end-diastolic velocity，EDV)，阻力指数(resistance index，RI)。一般认为，注射血管活性药物后 PSV 30 cm/s 为正常，PSV 25 cm/s 提示动脉供血不足，而 PSV 在 2530 cm/s 之间时，则表明动脉功能存在异常，当 EDV 5 cm/s，RI 0.8 为正常。若 EDV 5 cm/s、RI 0.8 提示阴茎静脉闭塞功能不全12。5.4.4阴茎海绵体内血管活性药物注射试验(intracavernous injection，ICI)阳性试验是海绵体内注射血管活性药物后 10 min 内出现坚硬的勃起反应（不能弯曲阴茎），并持续 30 min。注射后快速出现坚硬勃起并快速消退，可能提示静脉漏；缓慢出现坚硬勃起并缓慢消退，提示可能存在动脉供血不足13。5.4.5阴茎神经电生理检查神经电生理检查包括躯体神经以及自主神经，如躯体感觉诱发电位(penile nerve somatosensory evoked potential，SEP)、球 海 绵 体 反 射 潜 伏 时 间(bulbocavernosus reflex，BCR)、交感神经皮肤反应（sympathetic skin response,SSR）、阴茎生物阈值测定、海绵体肌电图（corpus cavernosum electromyogram，CC-EMG）等。该法主要用于神经性 ED 的诊断及鉴别14。5.4.6动态海绵体灌注测压（cavernosomertry,CM）和海绵体造影(cavernosography,CG)在诊断海绵体静脉闭塞功能不全方面有很高的准确性，可以准确记录静脉漏的位置，并可以发现海绵体内充盈缺损、阴茎畸形等病变。海绵体造影和动态海绵体灌注测压结果不一定完全一致，当血管血流流速较小时造影结果可为阴性15。5.5诊断标准与评估要点5.5.1心理性勃起功能障碍病人常有精神创伤、夫妻感情不和或精神焦虑、抑郁等病史，在某些特定情况下，如手淫时、睡眠中或与另一伴侣在一起时可以正常勃起。阴茎夜间勃起硬度测定、阴茎血流检查等相关检查正常，心理相关评估可表现为异常。5.5.2内分泌性勃起功能障碍患者多有睾丸外伤、老年性性腺功能减退或肝硬化等相关疾病。检验上通常有性激素、甲状腺激素等激素的异常，阴茎夜间勃起硬度测定表现为异常，属器质性勃起功能障碍。5.5.3神经性勃起功能障碍首先应评估患者的病因及相关危险因素，如：神经系统疾患、腰椎及脊髓外伤或手术史、骨盆骨折、生殖器外伤史、糖尿病、有无腹腔及盆底手术放疗史等，任何外周和中枢神经系统的疾病都可致勃起功能障碍，通过神经诱发电位检查可以检测出神经传导功能异常。5.5.4血管性勃起功能障碍属器质性勃起功能障碍，动脉性表现为勃起不坚或不能勃起，静脉性通常表现为坚而不久、改变体位后出现疲软等。在高度怀疑血管性问题的基础上，可以通过检查阴茎血流动力血情况来判断，如动态海绵体灌注测压和海绵体造影、阴茎海绵体内血管活性药物注射试验及阴茎海绵体彩色多普勒超声检查等，以评估阴茎动静脉功能。6西医治疗方法与选择ED 理想的治疗应该采用安全、有效、简便及经济的治疗方法，达到全面康复。性与健康教育贯穿 ED 治疗全过程，包括改善生活方式、心理调节、行为训练等16。对于有明确基础疾病的患者，应予以治疗，如心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等，并且应与 ED 同时治疗或先于 ED 治疗。6.1治疗药物与选择6.1.1一线药物治疗5 型磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i）为 目前治疗勃起功能障碍的一线用药，其机理是通过提高阴茎海绵体平滑肌细胞舒张功能，增加海绵体血流灌注来改善勃起。PDE5i 对于器质性勃起功能障碍的有效率可达 80%，对于心理性勃起功能障碍也有着不错的疗效。目前国内常用的有西地那非、他达拉非以及他达那非。PDE5i 传统以按需服用为主，而目前规律服用他达拉非成为另一种可供选择的治疗方式，他达拉非具有半衰期长（17.5 h）及有效浓度可维持 36 h 的特点，已有临床数据表明，他达拉非 5 mg 每日规律服用可明显改善患者 IIEF-5 评分，同时患者具有更好的耐受性。服用 PDE5i 易出现的不良反应包括头痛，烧心，面部潮红，鼻充血、视觉障碍及肌痛等，且与含硝酸盐的药物（如用于治疗心绞痛的药物）一起使用会导致危险的低血压。所以对于有相关中国中西医结合外科杂志 2022 年 12 月第 28 卷第 6 期766危险因素（不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压）患者，需等到上述危险因素稳点后，才能考虑使用 PDE5i1,17-18。6.1.2二线药物治疗 对于内分泌功能异常的引起的勃起功能障碍患者可使用雄激素进行治疗；高泌乳素血症时，在排除其他如垂体肿瘤后需采用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林。此外还有如育亨宾、酚妥拉明，可作用于局部的药物，以及作用于中枢的药物，如阿扑吗啡、曲唑酮现，但均非临床常规用药。ICI 目前作为一种侵入性治疗，主要适用于对 PDE5i 有禁忌证，不愿口服药物或发现 PDE5i 效果不足或无效的患者19-20。6.2物理治疗6.2.1 真 空 勃 起 装 置 治 疗（vacuum erection device，VED）VED 通过负压吸引导致阴茎充血，再在阴茎根部置压缩环阻止血液回流以维持勃起。该方法作为一项非侵入性的治疗方法，可应用于PDE5i 治疗无效或与 PDE5i 联合治疗。尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。禁忌证包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形以及有出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者。其不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。需要注意的是使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过 30 min21。6.2.2 低 能 量 体 外 冲 击 波 治 疗（low-intensity extracorporeal shock wave therapy，LESWT）近年来 LESWT 正成为一种治疗 ED 的新疗法。EAU已将 LESWT 作为治疗血管性勃起功能障碍的一线治疗，该治疗有望从根本上修复阴茎病理损伤，从而治愈 ED22。6.2.3低强度脉冲超声（lipus）lipus 作为一种非侵入性的治疗方法近几年也开始逐渐用于临床，lipus 主要是依靠非热效应起到促进血管以及神经再生、抑制炎症反应、促进干细胞激活等作用，目前被认为是一种有望使 ED 患者阴茎获得自发性勃起功能的理想治疗途径，目前多推荐应用于轻中度 ED 患者。6.3假体植入手术治疗方法与选择1）适应证：阴茎假体手术适于口服药物及其他治疗无效或不能接受已有治疗方法的患者；2）禁忌证：存在全身、皮肤或尿道感染者。相对禁忌证包括存在阴茎严重畸形、尿道狭窄、阴茎发育不良、阴茎血管瘤、未有效治疗的精神心理障碍患者。3）阴茎假体可分为非膨胀性和可膨胀性 2 种类型。阴茎假体植入通过冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部 3 种路径。目前该手术的并发症包括感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、龟头膨胀感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿道等，其中最主要的两种并发症为感染和机械故障。假体植入治疗的优点是满意度较高，不影响性快感、射精以及排尿，且术后维持效果较血管重建手术持续时间更长，因此推荐作为手术的首选术式。阴茎静脉漏、阴茎动脉重建手术的有效性尚待验证，因其效果的不确定性，仅作为可选择的方法之一，并不推荐为首选1-2,23。7中医辨证论治与方药推荐阳痿的中医辨证，中青年患者实证占多数，情志所伤、湿热侵淫、淤血阻络是主要病机。老年患者年高体衰，往往虚症或虚实夹杂证占多数，肾阴阳两亏、脾肾亏虚、命门火衰、淤血阻络、痰湿困阻等病机较多3,24-25。7.1肝气郁结证治法：疏肝理气，通络兴阳。主方：柴胡疏肝散（医宗金鉴）加减。见口干口苦，急躁易怒，目赤尿黄，此为气郁化火，可加丹皮、栀子、龙胆草以泻肝火。推荐中成药：疏肝益阳胶囊。7.2湿热下注证治法：清热利湿，疏肝振痿。主方：龙胆泻肝汤（医方集解）加减。阴部瘙痒，潮湿重者，可加地肤子、苦参、蛇床子以燥湿止痒；若湿热久恋，灼伤肾阴，阴虚火旺者，可合用知柏地黄丸以滋阴降火。推荐中成药：龙胆泻肝丸。7.3瘀血阻滞证治法：活血通络，益肾兴阳。主方：少腹逐瘀汤（医林改错）加减。疼痛重者加金铃子、蜈蚣；烦躁易怒者，瘀久化热，加知母、黄柏。推荐中成药：血府逐瘀丸。7.4心脾两虚证治法：补益心脾，壮阳起痿。主方：归脾汤（正体类要）加减。夜寐不酣，可加夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神。推荐中成药：归脾丸。7.5肾阳亏虚证治法：温补命门，兴阳怯痿。主方：右归丸（景岳全书）加减，阳虚重者，加淫羊藿、阳起石；气虚重者加人参、黄芪。推荐中成药：右归丸。7.6肾阴亏虚证治法：滋阴补肾，填精去痿。主方：六味地黄丸（小儿药证直诀）、二地鳖甲煎（男科纲目）加减。心烦不寐，夜卧不安、梦遗、中国中西医结合外科杂志 2022 年 12 月第 28 卷第 6 期767小便短黄之阴虚火旺者加知母、黄柏。推荐中成药：左归丸。8专家共识与建议8.1病史与体检详细记录 ED 患者的病史，重点关注性生活史，既往病史，精神、心理及家庭等因素；详细的体格检查，重点检查舌脉象、第二性征发育检查、生殖系统检查、局部神经感觉等。8.2检查的选择常规检查包括性激素、甲状腺功能等；心理评估、自我的阴茎硬度评估、阴茎夜间勃起硬度测定在诊断 ED 中起重要作用；阴茎海绵体彩色多普勒超声检查、阴茎神经电生理检查可选择使用。8.3 夫妻共同参与原则医生和患者都需认识到，性活动是夫妻双方参与的活动，因此对 ED 的治疗必须遵循男女双方共同参与的原则。8.4病因与心理同治原则 应明确其基础疾病、诱发因素及潜在的病因；结合病因对 ED 患者综合评估，明确其病因后再制定个体化的治疗方案；心理评估与指导应贯穿于 ED 治疗的全过程。8.5三线治疗的选择 PDE5i 是 ED 的一线用药，在该药治疗基础上结合其他方法能增加治疗效果，可以选择中药口服、真空负压吸引、药物注射治疗、低能量超声波、低能量冲击波治疗等；对于口服药物及其他治疗无效或不能接受已有治疗方法的患者，最后可选假体植入治疗。8.6 中医药的应用根据中医辨证分型，ED 患者可单独使用中药治疗，或中药联合西药进行治疗。药物治疗推荐原则：对于轻度 ED（17 分 IIEF-5 21 分)患者，推荐单独使用中药或者中药配合西药进行治疗；对于中度 ED（8 分 IIEF-5 16分)患者，推荐中药配合西药进行治疗；对于重度 ED（5 分 IIEF-5 7 分)患者药物治疗无效，可考虑非药物治疗，对于该类患者一般不推荐单独使用中药治疗，如患者确有需求或根据临床实际判断，推荐配合使用中成药作为辅助 治疗26。8.7 中西结合个体化方案 随着中医及西医对 ED病理生理与疾病过程的理解，中西医结合个体化治疗方案在临床上已取得良好的治疗效果。9预防与调护9.1 生活与饮食 怡情养心，饮食有节，起居有常，房事有度。9.2性健康教育 培养正确的性意识，树立良好的性道德，提高自身的性自信。9.3 良好的夫妻关系融洽性伴侣关系，互相信任，互相尊重，切忌冷言相讥。9.4积极治疗原发病 如糖尿病、动脉粥样硬化、性腺功能减退等。9.5不滥用助勃药物 尽量避免服用影响性功能的药物。结语：男性勃起功能障碍的精准诊疗是临床医生面临的重大挑战，单一的诊治模式已无法满足个体化的需求，随着中西医结合领域的不断深入，形成中西医结合诊疗男性勃起功能障碍共识，可极大提高临床医生对于患者个体化治疗的把握，从而达到更好的疾病治疗有效率。利益冲突：无。共识编写专家：韩瑞发（天津医科大学第二医院）、王树声（广东省中医院）、吕伯东（浙江大学医学院附属第二医院）、靳风烁（陆军军医大学大坪医院）、黄晓军（浙江大学医学院附属第二医院）、张春和（云南省中医院）、耿强（天津中医药大学第一附属医院）、黄文杰（浙江大学医学院附属第二医院）、刘晓强（天津医科大学总医院）、郑连文（吉林大学第二医院）、施国伟（上海市第五人民医院）、欧阳斌（天津中医药大学第一附属医院）、吴斌（中国医科大学附属盛京医院）、谢作钢（温州市中西医结合医）、卢子杰（江苏省中医院）、陈望强（浙江省中西医结合医院）、马胜利（广州市第一人民医）、姜睿（西南医科大学附属医院）、江少波（浙江省中医院）、杜强（中国医科大学附属盛京医院）、马健雄（浙江省中西医结合医院）。主审：韩瑞发（天津医科大学第二医院）、王树声（广东省中医院）、吕伯东（浙江大学医学院附属第二医院）、靳风烁（陆军军医大学大坪医院）。秘书组：黄晓军（浙江大学医学院附属第二医院）、黄文杰（浙江大学医学院附属第二医院）、马健雄（浙江省中西医结合医院）。参考文献：1 Minhas S,Bettocchi C,Boeri L，et al.European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health:2021 Update on Male InfertilityJ.Eur Urol,2021,80(5):603-620.2 Salonia A,Bettocchi C,Boeri L,et al.European association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update:male sexual dysfunctionJ.Eur Urol,2021,80(3):333-中国中西医结合外科杂志 2022 年 12 月第 28 卷第 6 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