普外科医疗质量评价体系及考核标准.doc

普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章

2.建立健全各项规章制度和岗位职责。

3.医务人员严格遵守卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任

5、建立卫生专业人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

6．学科带头人的专业技术水平领先。

二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量

2 门诊医疗文书书写规范。

3 严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。

三． 病区医疗质量与持续改进（200分）
1 由具备执业资质的医生，护士，按照制度，程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

2由上级医生负责评价与核对住院诊疗（药物，手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。

3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化

4.加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。

5.加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。

6.按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行记录。

7．贯彻落实《医院感染管理方法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

五、患者服务与持续改进（50分）
1．医疗服务的可及性与连贯性。

2．维护患者的合法权益。

3患者投诉与纠纷处理。

4患者及其家属教育与沟通。

5 就诊环境管理。

6.患者评估

六、患者安全目标与持续改进（50分）
1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。

2.严格防止手术患者、手术部分及术式发生错误。

3.提高用药安全。

4、建立实验室“危急值”报告制度。

5.防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少压疮发生。

6.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

七、医院感染防控与
持续改进（100分）

1. 根据国家有关法律、法规、
规章和规范、常规，制定
并落实医院感染管理各项
规章制度。
2.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

3.病区医院感染防控。

4教育与培训

八、手术治疗管理与持续改进（150分）
1．实行手术分级管理、确保手术质量。

2.实行围手术期质量控制，规避手术风险。

2. 积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量

九、专科医疗质量与持续改进（100分）
1.腹腔镜下诊断和治疗。

2.三级医院评审技术指标。
3. 临床路径及单病种质量控制。

3.“医疗技术综合指数”

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

2、所有在科室职业的医生、护士均已注册。

3、职业医生、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、一切医疗行为中无收受红包。

8、一切医疗行为中无收受回扣。

1. 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2. 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制

度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理那办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》《医院感染管理办法》。
1. 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助方案。
2．有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2. 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3. 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

1． 学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。
2． 学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务。

1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
2 门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生，实习生上门诊
3 严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
4对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
5做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6副高以上职称门诊所占比例>60%
7在病人外出检查未归时，，医生不能擅自离岗。
1 门诊病例书写规范，符合要求 。
2 门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求
1 执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
2严格遵照预检，分诊制度，发现传染或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
3 在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

1 、病区执行三级医师负责制度
2、普通患者入院后由当班就医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
3、危急重病人入院后医生和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。

1 普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
2危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医生及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
3．在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊疗方案，并加以实施。
4. 急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。
1根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗途径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
2.执行临床路经的过程中必须遵循相关医疗原则，特点是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人 应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上医师查房，住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次。危重病人随时查看、副主任以上职称医师每周至少查房一次、住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师以及上职称医师查房，节假日副主任医师及以上职称医师查房、
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持进行。
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级管理制度。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内赶到现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊
7)转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收，输血有记录。

1. 病区的抢救药品、器材设备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
2. 抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，补充及时。
3. 急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录、
4. 保证护理人员对急救仪器能正确操作。
1. 病区有重点护理环节胡管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。
2. 制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。
3. 护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。
4. 毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓶回收。
5. 药品分柜放置，标志明确；药品标识明确；药品标识规范、醒目，高危药品有红色标示。
6. 保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重 病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。
7. 输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
1. 护理计划及时落实到位，措施有针对性。
2. 体温单填写规范，记录完整。
3. 医嘱处理及时，查对认真，记录规范。
4. 护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。
1．护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。
2护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。
3．护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受卫生监测。
4．各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。
5．无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。
6．使用中的消毒夜有监测，有标识，无过期。

7．用后物品处理规范。

8．垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。

1．应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访的连贯性。
2．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
3．患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
1．患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处，费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情上午情况下有选择的权利。
2．科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”
3．保护患者隐私劝，尊重民族习惯、宗教信仰。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

1、 医务人员应尊重患者的价值和信仰以及维护患者和家属的权利。
2 科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
2.保护患者的隐私。

1.科室负责对患者进行病情管理。
2.患者病情评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。

1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查队制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
3.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
2.建立手术部位识别标志制度。

3.严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
1.病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
1.必须执行“危急值”报告制度。

2.科室对“危急值”报告应有登记。
3.临床对“危急值”报告结果不确定时，应；立即重复检查。

1.病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。
2.建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
3.建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
4.认真实施有效的预防压疮的处理。
1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。

按照<医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。

1. 严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素，限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
2. 严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
3. 氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎，社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮类药物时必须要有病院微生物的支持。
4. 严格执行“围生期抗生素使用标准”术前30分钟至2小时类应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或或失血量大于1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，1类切口不使用或24小时内停用抗生素，2类切口48小时内停用抗生素，3类切口抗生素使用3至7天类停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。
5. 积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰后其他体液。
6. 积极配合医院耐药菌(MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。
1医务人员严格执行无菌手术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
2可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理制度符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
3常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
4. 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。特殊感染病人需要进行隔离。
5. 严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。
6. 加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。
7. 严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。
1. 医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。

1.实行手术四级管理制度。

2.监理科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未经授权越级手术。
3.特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务部、院长三级审批制度。
1.术前：应对患者诊断、手术适应症、术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误，择期手术者，手术医师和麻醉师应在术前一天与患者或者代理人交代手术和麻醉有关事项。
2.术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理、术式改变及时告知家长或委托人。
3.术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。
4,。手术全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核对表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。
5.大型手术或为重患者实行“危重程度评估”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后ICU病人回房必须有交接记录。
加强患者“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改或控制体系。
1. 术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。

1．严格掌握腹腔镜使用指证。
2．严格掌握腹腔镜技术操作规范
3．严格做好腹腔镜清洗、消毒工作。
4．不断开展腹腔镜下诊断和治疗项目。

科室必须完成三级医院评审技术指标。
1.乳腺癌进行乳腺癌切除术。

2.小儿腹股沟斜疝行疝高位结扎术。
3.成人腹股沟疝无张力性修补术
4..急性阑尾炎阑尾切除术。

1.完成医院“医疗技术综合指数”要求

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医生或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣一分。

随机抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
无相应预案不得分

无联系渠道酌情扣分

无科室梯队建设项目、制度和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。

未进行考评的不得分。

未达到规定要求的酌情扣分。

未达到规定要求的酌情扣分。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
未严格执行者，视其情况扣分。
无监督措施不到位视其情况酌情扣分。

无相应预案及措施不得分。

未达比例者不得分。

发现医生擅自离岗者不得分。
不符合书写规范者酌情扣分。
不符合书写规范者酌情扣分。
未及时上报疫情者不得分。

未严格遵照疫检，分检制度，酌情扣分。

未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。

未做好无菌操作，酌情扣分

未执行三级医师负责制度不得分。
未在规定时间内执行的酌情扣分

未按照规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

未按规定执行的不得分。

未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。

科室未进行疑难病讨论的不得分。

未按规定执行的不得分。

无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。

未落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行，该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。

未达到规定要求的每一项扣一分

未达到规定要求的每一项扣一分。

急救药品过期、变质不得分；未按规定要求固定基数、未做到班班交班及交班无记录每一项扣0.5分。
抽查3名护士，未达到要求各扣一分。
无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。

无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。
抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分，遗嘱漏执行扣2分。
未按要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。

药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。
对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤，坠床、非难免压疮不得分。

执行有缺陷的每项扣一分。

一项不符合要求扣一分。

体温单填写不全每一项扣0.5分。
医嘱处理不及时扣一分；未做到班班查对扣一分。
一项不符合要求扣0.5分。

抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。

执行有缺陷发现一次扣1分。

洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。

监测不达标不得分；资料记录不全扣1分
无菌物品及过期不得分，放置不规范扣0.5分。
消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。
用后物品处理不规范扣1分。
垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。

服务流程秩序混乱不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分

不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者代理人签字的不得分。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善的酌情扣分。

不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
未向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导不得分
环境脏乱，遭到病人投诉不得分。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分
无患者病情评估不得分。

住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。

未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。

未签署知情同意书不得分。

手术患者无腕带识别标示不得分。

术前准备工作不充分的酌情扣分。

无手术部位识别标志制度的不得分。
无相关手术安全核查与手术分险评估制度与工作流程不得分。
发生药物不良反应未上报不得分。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

科室未建立报告制度不得分。
无“危险值“报告登记不得分。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
无相应警示标识不得分。

未建立相应报告制度与措施不得分。
无相应评估与报告制度不得分。
出现不良后果视其情况酌情扣分。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
未对患者及家属提供相关的健康教育使其情况酌情扣分。

未进行该项目时酌情扣分。

医院感染管理规章制度落实不到位不得分。

未严格执行分级管理制度视其情况酌情扣分。

违反抗生素使用原则的酌情扣分。
违反喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。

每月抽查30份围手术期病历，发现一份病历不合格的扣一分，扣完为止。

未开展送检及培养的不得分。

不配合医院耐药菌监测的不得分。

未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。

未严格按照管理规范执行的不得分。

未按要求执行的不得分。

未按要求操作的不得分。

未按规定执行 不得分

抽查医务人员院感培训记录，未参加培训不得分，培训次数不足酌情扣分。

未实行手术分级管理制度的不得分。
未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。

未执行审批制度不得分。

未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。

未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知不得分。

术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无术后治疗与护理计划不得分。

手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。

无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。

无“非计划手术”相关分析记录不得分。

无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。

未达要求酌情扣分。

未完成规定项目的不得分。

未达要求酌情扣分

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