【医脉通】医院主导的家庭心脏康复中国专家共识.pdf
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1、中华内科杂志 2021 年3 月第 60 卷第 3 期Chin J Intern Med,March 2021,Vol.60,No.3医院主导的家庭心脏康复中国专家共识中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会中国老年学与老年医学学会心血管病专业委员会通信作者:胡大一,北京大学人民医院心内科,100044;Email:【提要】心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是心血管疾病(CVD)慢性期循证结构化干预技术,包括患者教育、健康行为矫正、社会心理因素管理、药物治疗和运动训练,证据显示其进一步改善了CVD患者的二级预防疗效。我国CR使用率明显不足,符合条件的患者只有少数接
2、受到CR治疗,迫切需要提出新的策略提高 CR参与度。医院主导的家庭心脏康复(center guided homebased cardiacrehabilitation,CHBCR)模式是一种可能的有效策略。与医疗监督下的心脏康复中心(centerbasedcardiac rehabilitation,CBCR)模式服务不同,CHBCR依靠远程指导和间接的运动监督,患者接受CR的场所不在传统的心脏康复中心而在家庭。本共识的目的是明确CHBCR的优势、适应证、禁忌证,以及CHBCR中心建设、核心构成和质量控制等,以推动CHBCR在我国的科学实施,让更多CVD患者获益。【关键词】心血管疾病;家庭心脏
3、康复;预后China expert consensus on center guided homebased cardiac rehabilitationCommittee of Cardiac Rehabilitation and Prevention of Chinese Association of Rehabilitation Medicine,Committee of Cardiovascular Disease of China Association of Gerontology and GeriatricsCorresponding author:Hu Dayi,Departm
4、ent of Cardiology,Peking University Peoples Hospital,Beijing100044,China;Email:【Summary】Cardiac rehabilitation(CR)is a structured evidencebased interventiontechnology in chronic stage of patients with cardiovascular disease(CVD),including patienteducation,health behavior modification,drug treatment
5、and exercise training.Evidence has showedthat CR therapy further improved secondary prevention outcomes in patients with CVD.However,itsutilization rate in China is very low.Among eligible patients,only a few have received CR treatment.Therefore,it is extremely urgent to propose new strategies to im
6、prove CR participation.Centerguided homebased cardiac rehabilitation(CHBCR)is a potential effective strategy.In contrast tocenterbased cardiac rehabilitation(CBCR)service under medical supervision,CHBCR relies onremote guidance and indirect exercise supervision,in which patients receive CR at home,n
7、ot in thetraditional cardiac rehabilitation center.The purpose of this consensus is to provide the advantages,indications,contraindications,construction of CHBCR center,core components and quality control ofCHBCR,in order to promote the scientific implementation of CHBCR in China,and benefit morecar
8、diovascular disease patients.【Key words】Cardiovascular disease;Homebased cardiac rehabilitation;Prognosis心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是一门融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的学科体系,为心血管疾病(CVD)患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理及社会的全面和全程管理服务。CR在发达国家已开展多年,其疗效已获得大量临床研究标准与讨论DOI:10.3760/112138-20200629-00630收稿日期 2020
9、-06-29本文编辑 侯鉴君引用本文:中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会,中国老年学与老年医学学会心血管病专业委员会.医院主导的家庭心脏康复中国专家共识J.中华内科杂志,2021,60(3):207-215.DOI:10.3760/112138-20200629-00630.207中华内科杂志 2021 年3 月第 60 卷第 3 期Chin J Intern Med,March 2021,Vol.60,No.3证据,欧洲心脏病学学会(ESC)、美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC),均将CR列为CVD防治的级推荐14。日本、美国、欧洲、部分亚洲国家认识到CR对冠心病防治的
10、重要价值,均将之纳入医疗保险。然而CR在我国发展缓慢,迄今绝大多数的医院没有开展相关工作。主要原因包括 3 个方面:(1)患者方面:由于家庭距离医院较远或活动能力受限或工作时间受限等诸多实际问题,无法到医院接受CR治疗;(2)医疗机构:医院缺乏足够的空间、设备以及专业人员,使医院建设CR中心能力受限;(3)政策方面:目前CR服务在大部分地区未纳入医保支付,部分患者无法或不愿意自付CR费用。欧美国家同样面临上述问题,虽然有很好的医保政策支持,也只有 40%的患者接受 CR5。自 20 世纪90年代,欧美国家开始探索家庭心脏康复(HBCR)模式对CVD预后的疗效。2010年发表在BMJ杂志上的一项
11、荟萃分析显示,心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后低危患者,医院主导的家庭心脏康复(centerguidedhomebasedcardiacrehabilitation,CHBCR)模 式 和 心 脏 康 复 中 心(centerbased cardiac rehabilitation,CBCR)模式在死亡、心血管事件、运动能力和可纠正危险因素方面获益相似,而且CHBCR的依从性优于CBCR6。CHBCR将医院和家庭链接起来,患者的系统评估均在医院完成,患者实施CR的场所在家庭,通过自我监测和管理实现 CR。CHBCR不仅可解决患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受CR的问题,也可以解决
12、医院无场地、设备和工作人员而无法开展CR的困难。“欧洲心血管疾病预防指南”指出,HBCR模式有望增加CR参与度并促进行为改变7。心脏预防与康复国际 Cochrane健康协作组织(国际化的医疗研究评价组织)对比较 CBCR和CHBCR疗效的随机对照研究进行了综述,得出如下结论:有低到中等强度的证据表明,在近期心肌梗死或冠状动脉血运重建患者中,CHBCR 和CBCR 对于生活质量和成本的获益相似8。目前CHBCR 已被纳入包括澳大利亚、加拿大和英国在内的多个国家的卫生保健体系。2019年初,ACC/AHA/美国心肺康复学会(AACVPR)联合发布“以家庭为基础的心脏康复科学声明”9,再次明确CHB
13、CR的价值。我国是人口大国,不同地区医疗资源差异很大,CHBCR不受限于时间、空间和距离,有望弥补这些差异。目前我国CHBCR发展缓慢,主要原因包括缺乏标准化的CHBCR流程和有效的质量控制体系,临床医生担心在家庭开展CR治疗可能产生的风险,以及无法获得与传统 CR 同样的收益。Ding等10的研究显示,二、三级医院或社区医务人员接受CHBCR标准治疗模式的培训,依据CHBCR标准治疗流程和质量控制数据的指导,可有效改善患者的运动能力、生活质量、治疗依从性和心血管危险因素达标率。综上所述,制定标准化CHBCR流程和质量控制体系,对于推动CHBCR很有必要。为此,中国康复医学会心血管病预防与康复
14、专业委员会联合中国老年学与老年医学学会心血管病专业委员会组织我国心血管预防康复领域相关专家,收集国内外CHBCR相关文献,结合我国CHBCR领域研究成果,制定本共识,以促进CHBCR在我国的普及推广。一、CHBCR中心建设1.基础设置:CHBCR 可称为医院家庭复合心脏康复中心。CHBCR 模式不排斥 CBCR 模式,在CBCR 基础上开展 HBCR,可弥补传统 CBCR 模式阶段性治疗的不足,传统CBCR的建设,请参考“中国心血管疾病康复与二级预防指南2018精要”11;CHBCR中心的建设包括设立CR门诊、心血管功能评估室、模拟运动训练室和物理治疗室,具体建议如下:(1)CR门诊:有单独的
15、诊室、有明确固定的出诊时间和CR专业医生出门诊。(2)心血管功能评估室:包括如下基础设施:1)心电监测及远程管理设备:心电图、运动用便携式心电监护、远程心脏康复管理APP;2)急救设备:心脏急救包和除颤仪;3)危险因素评估工具:心理、睡眠、生活质量、饮食、代谢异常等评估量表、体重计量尺及体成分测试仪;4)运动耐力和运动风险评估工具:心肺耐力评估实验室和6 min步行试验场地;5)其他:血压计、秒表、呼吸肌力评估训练仪、自主神经功能检测仪、多导睡眠监测仪、心脏康复数据库。(3)模拟运动训练室:场地不做要求,但需适合运动训练,避免跌倒损伤,可与其他医疗用地联合使用。场地基础配置:纸质版和电子版健康
16、教育资料,便携式心电监测设备或心率表及血压计,配有弹力带、哑铃、瑜伽垫、平衡球、呼吸肌训练器、便携式踏车等便携式运动器械。(4)物理治疗室:为可选配置,包括体外反搏、低中频治疗仪、生物反馈治疗仪和传统中医治疗技 208中华内科杂志 2021 年3 月第 60 卷第 3 期Chin J Intern Med,March 2021,Vol.60,No.3术等适宜技术。2.人员要求:CHBCR 中心人员构成:具备 CR专业能力的心血管专科医生至少1名,接受过至少3个月CR专业培训的护士、技师和运动治疗师各1名及以上,CR运动治疗师、营养师、心理师和精神科医师均可兼职。(1)CR医生责任:全面负责CR
17、工作,筛选有适应证的患者,负责全面评估和制定CR处方,向患者解读评估结果和处方内容,定期组织CR专业培训,负责特殊病例会诊,负责把控心血管和运动风险,组织开展科学研究,组织实施CR质量控制。(2)护士责任:建立和维护患者档案,根据医生制定的运动处方,监护患者在模拟运动训练中的心率和心电情况,监督训练计划执行情况,定期随访患者,定期开展健康教育。(3)运动治疗师:根据 CR 医生制定的运动处方,在模拟运动训练中为患者制定具体运动方案并指导运动实施,可兼职。(4)营养师、心理师、精神科医师:参与健康教育和指导有特殊需求的患者,如营养师针对肥胖个体、代谢异常患者、营养不良患者的营养指导,心理师可开展
18、个体和团体心理干预,精神科医师针对中度以上焦虑抑郁患者的专科治疗等,可兼职。二、CHBCR的适应证和禁忌证1.适应证:基本要求:(1)运动危险分层为低危和中危;(2)无导致运动受限的因素,如关节退行性变、卒中后遗症、腰椎间盘突出症等;(3)能够与医务人员正常交流,愿意接受CR指导;(4)患者出院后启动CHBCR时机:急性心肌梗死病情稳定2周后、PCI 1周后、慢性心力衰竭病情稳定4周后、冠状动脉旁路移植术2周后;心脏瓣膜置换术(包括微创经导管主动脉瓣置入术)4周后;稳定性心绞痛、下肢动脉闭塞症及一级预防人群,包括糖尿病、高血压、肥胖、血脂异常、代谢综合征、老年人群,时间不受限。2.禁忌证:(1
19、)不稳定性心绞痛状态;(2)安静时收缩压200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压110 mmHg;(3)直立后血压下降20 mmHg并伴有症状;(4)有症状性重度主动脉瓣狭窄;(5)有症状的梗阻性肥厚型心肌病;(6)急性全身疾病或发热;(7)心率超过 120次/min的房性心律失常;(8)频发多源室性期前收缩和室性心动过速;(9)未控制的明显窦性心动过速(120次/min);(10)未控制的心力衰竭;(11)高度或度房室传导阻滞且未置入起搏器;(12)活动性心包炎或心肌炎;(13)血栓性静脉炎;(14)近期血栓栓塞;(15)安静时ST段压低或抬高(2 mm);(16)严重的
20、可限制运动能力的运动系统异常以及其他代谢异常,如急性甲状腺炎、严重低血钾、高血钾或血容量不足、重度贫血;(17)运动危险分层高危11。三、CHBCR核心内容与CBCR方案相同,CHBCR包括全面细致的系统评估和全面的个体化处方,处方内容包括运动处方、药物处方、戒烟等行为干预处方、营养处方和心理睡眠处方,以及启发患者思考的健康教育处方。1.CHBCR系统评估:CHBCR的初始评估和阶段评估均应在医院完成,强调尽可能全面精准,在整个CR过程中评估次数推荐至少3次,评估时间点:初始评估、1.5个月的中期评估和结局评估。规范化评估包括病史、体格检查和心血管功能测试三部分内容。(1)病史:既往心血管事件
21、、心血管危险因素、手术史、并发症情况(如精神健康和物质滥用)、当前有无症状(如胸痛、呼吸急促和下肢水肿)以及生活方式状态(文化程度、疾病认知、饮食、睡眠、体力活动、烟草和酒精使用习惯、生活质量)。(2)体格检查:一整套全面综合的以心血管为核心的体格检查,包括双上肢血压和心率、颈动脉杂音,心、肺的望、触、叩、听,肝脏和腹部血管杂音、双下肢有无水肿、下肢足背动脉有无搏动等。(3)心血管功能测试:心肺耐力评估(通常以心肺运动试验或运动平板试验测试最大运动耐力,6 min步行试验评估患者日常活动能力)和其他帮助评估心血管健康的内容,包括12导联心电图、超声心动图、静态和动态血压、静息和动态心电监测、体
22、重指数、腰围、腰臀比、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、B型利钠肽(BNP)、虚弱程度评估(包括神经肌肉状态、平衡和认知功能)。2.CHBCR个体化处方:(1)运动处方/运动训练:CHBCR 中强调运动训练的安全性、有效性和依从性。目前研究显示有两种模式,一种模式为4周CBCR训练后延续家庭运动训练模式12;另一种为护士电话咨询13或电子设备指导下的家庭运动训练模式,其中有3项研究应用心率表监测运动训练过程1416,有2项研究应用远程心电遥测技术监测运动训练过程,提示心电或心率表监测下的运动训练安全有效1718。CHBCR的运动处方构成与CBCR相同,均包括 209中华内科杂志 2021 年3 月
23、第 60 卷第 3 期Chin J Intern Med,March 2021,Vol.60,No.3运动强度、运动形式、运动频率、持续时间和渐进性11。CHBCR的运动处方中运动强度和运动频率制定原则与CBCR相同,运动频率为每周57d,运动强度根据运动靶心率制定,指导患者学会使用心率表或便携式心电监测进行居家运动强度监测。家庭运动处方中运动形式和运动时间与CBCR设计有所不同,运动时间的渐进性增加是保证居家运动训练有效实施的关键,建议患者出院第1周的居家运动训练时间(不包括热身和整理时间)从每日5 min 开始,第 2 周为每日 10 min,第 3 周每日为15 min,以此类推,每12
24、周每日增加5 min运动时间,在1.5个月左右逐渐增加至每日40 min运动目标。居家运动训练同样可以使用踏车、跑步机和上、下肢力量训练仪器,但多数家庭不具备运动器械,可替代的有氧运动形式有快走、慢跑、爬山、游泳、骑车等,其中步行运动简单易行,推荐作为首选;居家的力量训练形式,可以采用哑铃、弹力带、俯卧撑、蹲马步、撑平板、拱桥运动、抬足跟等训练上肢、下肢和核心肌群的力量,运动频率推荐每周23次,隔日进行训练。居家运动训练由于没有医务人员监督指导,保证安全性和有效性的前提包括如下两部分:1)要求患者配备居家运动康复心率监测设备;2)医务人员应在院内指导患者掌握居家运动康复的技巧,包括如何进行热身
25、和整理运动,如何监测心率和运动强度,如何进行有氧运动、力量训练和柔韧性训练,如何做自我监测,如何识别运动风险和风险自救能力等,医院内运动康复模拟训练至少1次。(2)营养处方/体重管理:大多数CBCR方案中的营养处方通过教育课程或由营养师提供饮食咨询。CHBCR方案中的营养处方包括营养评估、营养诊断、营养干预和营养随访4个步骤。对于没有特殊营养问题(如肥胖、糖尿病或营养不良)的人群,在营养评估和营养诊断的基础上,主要指导患者改善饮食结构,可提供健康餐盘原则性建议,包括:每餐八分饱,食物多样化,保持低盐、低糖和低油脂,每餐中蔬菜水果占一半,碳水化合物和优质蛋白质各占1/4。对有特殊营养问题的患者,
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