宫颈膜式液基细胞学检查在宫颈癌前病变早期筛查中的临床应用.pdf

山东省医学科学院 硕士学位论文宫颈膜式液基细胞学检查在宫颈癌前病变早期筛查中的临床应_ _ _姓名：王宏_ _申请学位级别：硕士_ _专业：肿瘤学_ _揖导教师：盛修堡_ 2010030120KF 5-26宫颈膜式液恭细胞学检杳在宫颈媚前病变早期筛劣中的临床应用宫颈膜式液基细胞学检查在宫颈癌前病变早期筛查中的临床应用专 业：肿瘤学研究生：王宏 导 师：盛修贵研究员中文摘要目的:评价宫颈膜式液基细胞学(ThinPreP Cytology Test TCT)检查在宫颈 上皮内瘤样病变(Cervical intraepithelial neoplasia CIN)的早期筛查中 的应用价值，评价细胞学(TCT)和HPV检测在筛查宫颈癌中的作用，同时调查我市 宫颈上皮内瘤样病变患者的疾病构成及年龄分布特征。方法:2009年6月2009年12月，选取就诊章丘市妇幼保健院妇产科行宫颈膜 式液基细胞学检查(TCT)的600名患者，均为无宫颈椎切和子宫切除史、从未参加 过细胞学普查的已婚妇女，制片后剩余在保存液小瓶中的标本行13种(16、18、31、33、35、39、45 51、52、56、58、59、68)肿瘤相关HPV DNA检测(液基标 本HPV检测)。对细胞学阳性患者或细胞学虽阴性但临床高度可疑患者40例共计 101例患者行电子阴道镜检查，在阴道镜下异常图像处或图像正常者于宫颈3、6、9、12四点定位活检，以病理结果作为金标准,评价宫颈膜式液基细胞学检查(TCT)在临床的应用价值，评价细胞学(TCT)和HPV检测在筛查宫颈癌中的一致性，同时 调查本市宫颈上皮内瘤样病变的疾病构成及患者年龄分布特征、临床特征。结果:TCT检查采用TBS(The Bethesda System)分类，600例患者中共检出细 胞学阳性涂片61例，占10.17%,其中不典型鳞状上皮细胞(Atypical Squamous Cells Of Undetermined significance ASCUS)35 例(5.8%);不典型腺细胞(Atypical glandular cell AGC)3例(0.5%);低度鳞状上皮内病变(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL)15例(2.5%);高度鳞状上皮内病变(High Grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL)5例(0.83%);鳞状细胞癌(Squamous Cell Carcinoma SCC)3例(0.5%);腺癌(Adenoeareinoma AC)1 例(0.17%).细胞学与阴道镜下活组织病理诊断符合率分别为LSIL:60%(9/15),1山东省医学科学院硕士论文HSIL:80%(4/5),SCC:100%(3/3),就诊本院患者中宫颈上皮内瘤样病变占5.09%,3045岁的妇女为宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的高发年龄阶段，占70.5%(43/61)o 有液基标本HPV检测结果者101例(4例标本不满意未做检测)，阳性者95例,敏感性 是 94.15%.结论:采用TCT检查可以提高宫颈上皮内瘤样病变的阳性诊断率，细胞学阳性 或临床可疑患者应配合阴道镜检查及镜下活检进一步明确诊断及治疗，重视宫颈 上皮内瘤样病变的规范化筛查。细胞学(TCT)和HPV检测在筛查宫颈癌中具有一致 性，TCT联合HPV亚型检测能够提高CIN和宫颈癌的检出率。章丘市宫颈上皮内瘤 样病变的疾病构成比不高，因地制宜选择有效筛查手段早期发现与治疗宫颈上皮 内瘤样病变。关键词:TCT;宫颈上皮内瘤样病变;早期筛查;阴道镜检查；HPV检测22010-5-26宫颈膜式液基细胞学检查在宫颈离前病变早期筛位中的临床应用Value of Liquid一based Cytologyin The ScreeningForCervical intraePithelial NeoPlasiaAuthor：Wang HongTutor：Researcher Sheng XiuguiAbstractObjective:to evuate the value ofTCT in the screening for CIN and to investigate the disease constitute and the age structure of CIN in the hospital,to evuate the concordance between thinprep cytology and HPV testing for screening cervical carcinoma.Methods:F rom July 2009 to Decenber 2009,600 cases were detected by TCT in the hospital,the positive results or the negative results but highly suspected patients in clinic amount to 101 cases were detected with colposcope and taken cervical biopsy under guidance of colposcopic for pathological examination.if colposcope was normal,taken cervical biopsy at 3、6、9、12 Ocolck.to compare cytological results with paghlolgical results,and evaluate the value of TCT.Cervical samples were collected into a liquid buffer and utilized for both cytologic screening using and HPV testing of residual liquid-based cytologic samples.At the same time,to investigate the disease constitute and the age structure and clinic symptom of cervical CIN in the hospital.Results:the cytological diagnosis criteria were based on the bethesda system.61 positive cases were detected with the rate of 10.17%,35 cases were found with ASCUS,3 cases AGC,15 cases with LSIL,5 cases with HSIL,3 cases with SCC and 1 case with AC with the detective rate of 5.8%,0.5%,2.5%0.83%,0.5%,and o.l7%.The ratio of consistent results between cytology and pathology was:60%for LSIL(9/15),80%for HSIL(4/5),100%for SCC(3/3).There were nosignificant difference for the sensitivity between Thinprep cytology and HPV testing residual(P0.05).The specificity of Thinprep cytology was significant greater than the specificity of HPV testing(P0.05）0液基标本HPV检测敏感性高,如和TCT结和起来只需一次取材就能完成 这两种检查且诊断敏感性能显著提高。子宫颈癌主要危害那些无法得到或充分利用筛查的妇女口叫与发达国家相 比，发展中国家因财力、技术的缺乏仅有少数妇女能够得到宫颈癌前病变的筛查，致使85%的子宫颈癌患者死亡。在我国，目前可应用的宫颈癌前病变筛查方法有 肉眼检查，传统巴氏细胞学涂片法，液基细胞学法，HPV检测法，阴道镜检查及 子宫颈摄片，荧光镜检法等等。每种筛查方法的筛查效力及经济花费有着很大的 差别。东西部地区经济发展的不平衡制约着宫颈病变早期筛查在我国的推广实 施。当东南部经济发达地区早已开展液基细胞学检查结合HPV检测高效率的筛查 宫颈病变的同时，在中西部经济不发达地区，有些地方缺乏专业的细胞学技术人 员，尚不能开展简单的传统巴氏涂片的筛查，无法进行规范化的“三阶梯”方案 筛查，致使广大妇女直接面临宫颈癌的威胁。自巴氏涂片问世以来，在全球范围内已减少了70%90%的子宫颈癌，但在诊 断上存在较高的假阴性率，假阴性原因有50%90%产生于标本的缺陷主要有 7山东省医学科学院硕I:论文以下两种：(1)取材器上的病变细胞没有被转移到玻片上。传统巴氏涂片有80%以 上细胞随取材器被丢弃。(2)涂片质量差:过厚、过多的粘液、血液或炎细胞遮盖 正常细胞，影响正常判断皿闻。宫颈细胞学引入了TBS(The Bethesda System)细胞分类系统，此系统于1991 年正式推广应用，在2001年得到进一步完善。其强调细胞学报告为医学会诊单，评估并报告细胞学标本的满意度，将标本质量信息反馈给临床已获得对病变的 正确评价和有效的标本质量改进。诊断术语标准化，能明确反映有意义的形态 学发现。采用描述性诊断，引入术语鳞状上皮内病变(Squamous Intraepithelial Lesion,SIL),不典型鳞状细胞(AtypiCal Squamous Cells,ASC)和不典型腺细胞(Atypical Glandular Cells,AGC)0提出适当建议以 利临床医生对病变进一步评价。1996年，美国FDA批准了改善的制片技术一薄层 液基细胞学技术。目前主要有膜式液基薄层技术(ThinPreP Cytolosy Test,TCT)和离心沉淀式液基薄层细胞学(AutoCyteprep和Cytoscreen)二种。大量研究表 明，该技术可显著提高对宫颈病变诊断的灵敏度，认为其可替代传统巴氏涂片成 为宫颈病变普查的常规方法。且其细胞保存液可以较好的保留细胞的DNA信息，可以直接用于检测HPV DNA,HPV DAN杂交捕获(Hybrid Capture HC2)技术已为美 国FDA认证，阴性预测值达100%。即阴性可以认为无HPV感染。本世纪初，先进的 宫颈液基细胞学技术传入我区，给我区广大妇女带来了福音。本课题着眼于章丘 市的广大妇女，利用膜式液基细胞学技术及阴道镜筛查早期宫颈癌及癌前病变，同时调查后者的疾病构成及年龄特征，希望结合我市经济条件，摸索出适合我市 的经济有效的筛查方案。8201-5-26宫颈膜式液基细胞学检查在宫颈爆前病变早期筛查中的临床应用材料与方法1.一般资料2009年6月2009年12月就章丘市妇幼保健院门诊行TCT检查的患者600例，年龄2065岁，对其中阳性涂片61例和细胞学虽阴性但有接触性出血或血性白带 或不规则阴道流血等临床高度可疑症状的40例患者，共计101例患者行阴道镜检 查同时行镜下活组织检查。制片后剩余在保存液小瓶中的标本行13种（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）肿瘤相关HPV DNA检测（液基标 本HPV检测）o2.方法2.1 实验仪器（1）薄层液基细胞学检测系统（TCT）（美国Cytyc公司生产，中国金域国际有 限公司代理的ThinPrep装置）包括宫颈细胞采样器、细胞保存液、全自动细胞制 片机，过滤膜玻片、盖玻片以及图像分析系统。（2）阴道镜（美国威龙公司WELCHALLYN,工NC生产的89000型悬臂式电子阴道 镜）（3）美国Digene公司的第二代杂交捕获试验（HC-II）的采样工具包从宫颈管 采集标本，进行H6H检测操作并作出分析，检测目前已知的13种致癌型HPV DNA（即 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68），检测阳性的标准 为标本HPMDNA21.0ng/Lo2.2 标本采集及注意事项薄层液基细胞学（1）标本采集及处理患者取膀胱截石位，窥阴器扩开阴道，若见宫颈或阴道残端分泌物多，使用 无菌盐水棉球擦拭，然后将细胞采样器的无菌毛刷插入颈管内，将该毛刷均匀散 布于子宫颈移行带上，顺时针转动采样毛刷8至10圈，将刷头分开并推入保存液 中，扭紧瓶盖，注明病人姓名、年龄、末次月经时间、宫颈糜烂程度、标本编号、送检医师、取样日期及电话号码等资料，送至妇科TCT化验室登记待检。（2）TCT制片技术将细胞标本通过全自动制片机系统程序化处理，将标本中的粘液、血液和炎 9 山东省医学科学院硕士论文细胞分离，制成直径13mm的单层细胞涂片。(3)注意：1、经期不能取材；2、分泌物太多时要用干棉签擦干净后再取。3、宫颈糜烂严重的旋转不要超过3圈，以免出血。4、旋转时向同一方向，不要 来回转动以免加大创伤引起出血。2.3 TCT介绍2.3.1 膜式液基薄层细胞学(TCT,中文新柏氏)针对传统细胞学的局限,TCT在细胞学技术上取得了革命性突破，将检出率提高了60%左右.符合TBS诊断标 准，能为临床早期诊断宫颈病变提供有力证据。该方法制成的细胞膜片具有传统 涂片无法比拟的优点。1996年5月FDA批准把此法用于临床，并且指出膜式液基薄 层细胞学技术可代替传统巴氏涂片，并使宫颈低度病变和高度病变的检出率有了 显著提高。2.3.2 新柏氏取样器 获得专利的扫帚状取样器；精确的解剖设计，确保 能在宫颈移行带取到细胞；一次能取到140万个细胞；方便简单的取材过程。2.3.3 新柏氏保存液采用液基保存方法 新柏氏保存液采用液基保存方法，几乎100%保存了取样器上所有的细胞，常温可保存4周；保证细胞完整结构，制 片后仍可保证足够的细胞数，可进一步直接做HPV DNA、衣原体、淋病及免疫组 化测试；保证医生的健康，15分钟内彻底杀灭所有的病菌及微生物；保存液同时 能分解黏液，确保制备的标本背景清晰。2.3.4高精密度的过滤膜 过滤膜采用国际领先的负离子加速器技术制备 而成，抛弃了80年代的离心沉淀式技术；过滤膜上的7万个微米的小孔，能够采 集到所有有诊断价值细胞的信息；过滤膜细胞采集区直径20mm,锁定观察细胞的 视野范围，避免漏诊；标本分布均匀、具有代表性。2.3.5整个过程由计算机程序控制，主要步骤包括细胞混匀、细胞负压采集、细胞转移、制片、染色和镜检。其优点是清除了杂质，形成一个清晰的细胞单层 涂片，病理医生可以一目了然，使宫颈癌尤其是癌前病变的诊断率显著提高。此 外，TCT的保存液还可以直接用于人乳头瘤病毒基因检测。目前该技术已广泛用 于妇女宫颈癌筛查，缺点是检测费用比较昂贵。2.4 细胞染色：采用巴氏染色法巴氏染色步骤：将制备好的细胞涂片置于95%酒精中固定15分钟；再将细胞 涂片置于苏木素染液中染色10分钟；纯净水冲洗细胞涂片5分钟，以去除苏木素 2010-5-26宫颈膜式液基细胞学检杳在宫颈癌前戕变早期筛杳中的临床应用染液；后将细胞涂片放入稀盐酸脱色30秒；再将细胞涂片置于95%酒精中，固定 约2分钟;将细胞涂片在橘黄G6中染色2分钟；后置于95%酒精中2次，迅速冲洗去 掉多余之橘黄；最后将细胞涂片在EA50染液中染色2分钟，至胞浆着色鲜明为止;置于95%酒精中洗涤2次，去掉多余之染料；封片。2.5 细胞学分类方法采用2001年国际癌症协会（national cancer institute,NCI）推荐的新TBS（The Bethesda System）分级系统进行细胞学诊断。细胞学诊断结果：见附 图1、附图2、附图3、附图4.宫颈上皮内病变阴性（negative for intraepithelial lesion or malignancy,NILM）包括良性反应性细胞改变；宫颈未明确诊断意义的非典型鳞 状上皮细胞（atypical squamous cells of un-etermined significance,ASC-US）；低级别宫颈鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）：高级别宫颈鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL）；宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma,SCO；未明确诊断意义的非典型腺细胞（AGC-US）和腺癌（ACC）o为统一细胞学 和组织学诊断术语，ASC-US及其以上者为细胞学阳性结果，LSIL包括HPV感染的 细胞变化和CINI,HSIL包括CINO、CIMH和原位癌。2.6 宫颈癌前病变病理诊断2.6.1鳞状上皮细胞异常改变ASCUS（鳞状上皮细胞增生，又不排除高度病 变）指鳞状上皮细胞内改变，但从细胞质量和数量上不足以作出明确判断（意义 不明确）。ASCUS标准：胞体增大，核大，为正常中层的2.53倍;核浆比增加（核 浆失比）；核轻度深染，染色质分布轻度不均，核形不规则；核异常伴随胞浆改 变（深染）；可见双核；核轮廓光滑规则；指对整个标本而言，而不是对单个细 胞；也适合无胞浆的裸核；细胞多见，单个排列，也可见片状排列；诊断HPV证 据不足，但又不能排除细胞内病变；不典型修复细胞（胞体增大、核浆失比）；角 化不良（核较正常角化细胞核大的多）；不典型萎缩细胞（核增大、核浆失 比）;ASCUS颇似垃圾桶，凡判断不清的，统统盛入其中;可作为进一步活检的最 低指标；ASCUS中，占80%90%的为鳞状细胞良性改变（炎症、滴虫、霉菌、萎 缩等）。达到CIN者占14%;另可见,ASCUS伴有炎症、滴虫、霉菌或萎缩不除外 ASCUS 等。山东省医学科学院硕士论文CIN：指鳞状细胞非典型增生（非典型鳞状匕皮内病变）（癌前病变）。CIN-I：轻度不典型增生，相当于（LSIL）;CIN-n：中度不典型增生，相当于（HSIL）;CIN-m：理度不典型增生,相当于（HSIL）。低度鳞状上皮内病变（LS1L.CIN-I）以中层细胞为主，胞体增大；核增大，为正常中层细胞的3倍;核大小不一，可见双核、多核、核增殖、裂变；核染色质细颗粒状或团块状，深染，核畸形；核、浆失比；胞浆窄而深染，胞浆界限不清;核仁少，不明显；可见挖空细胞。存度鳞状上皮内病变（HSIL、C1N-1I.CIN-1IL原位癌）细胞大小比低度 病变小，胞浆窄，深染。细胞大小不一；细胞可单个、成片、合胞体样集聚，成 为核深染的细胞族团；可以是很小基底层细胞;核浆失比，核增大，胞浆少（似 原始细胞），核仁不明显；核染色质，纤细或粗颗粒状分市均匀。核膜轮廓不规 则有凹陷、核沟。核仁偶见；胞浆形态多样化，深染、淡染、化生性胞浆、浓染 角化性胞浆。2.6.2.柱状（腺）上皮细胞异常改变AGCUS：指柱状上皮细胞内病变。未明确诊断意义的不典型腺上皮。它主要来源于宫颈管、宫颈内口、子宫内膜、输卵管上皮细胞。AGCUS特征：细胞排列成片状或成团状，核密集或有重皆，细胞顶面观呈蜂 巢状，侧面观呈栅栏状;胞浆界限不清，深染，内含或不含单个或多个空泡组成;分泌型黏液柱状上皮细胞：呈肥胖杯状、长柱状、杂乱不规则的蜂巢状（由大 小不同空泡和细胞核组成），细胞界限不清呈合胞体样;纤毛柱状上皮细胞：细 胞呈胡萝卜形或肥胖杯状，胞浆融合在一起成合胞体，共有一排亮红色的纤毛;核大，比正常宫颈管细胞大35倍;胞核大小不一致，轻度深染；可见核仁；纤 毛上皮细胞，可单个或呈合胞体状脱落。不典型增生腺上皮细胞（倾向瘤变）。2.7第二代杂交捕获法：HC2检测HPV,又称基因杂交体信号放大技术，是 一种采用疫技术并通过化学发光使信号放大的检测方法。1995年，美国Digene 公司研究开发了第一代杂交捕获技术（HC1）检测HPV,1998年推出了 HC2。2.7.1方法：采用美国Digene公司HPV检测试剂盒，能同时检测13个高危型 HPV（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68）和5个低危型 HPV（6,1b 42,43,44）。操作程序：先将预先制备的DNA-RNA杂交体特异性抗体包 122010-5-26宫颈膜式液基细胞学检查在:宫颈膈前病变早期筛仓中的临床应用被在肉联吸附试验(EUSA)板匕将待测的靶DNA变性解链，加入与靶DNA互补 的RNA探针。RNA探针与靶DNA相互结合为DNA-RNA杂交体,将杂交体加入ELISA 板上，则包被的特异性抗体捕获杂交体。然后，加入碱性磷酸前标记的第二抗体,每个l)、A-R、A杂交体均可结合多个前标记的第二抗体，从而使信号得到放大。加 入底物后，碱性磷酸的可催化底物并发出荧光，用DML2000基因信号扩大仪检测 荧光强度，根据荧光的有无和强弱判断DNA的有无和含量。2.7.2 HC2的优点：是11前惟一取得美国F DA认证的快速检测HPV的高新技 术，无需基因扩增，可检测13个HPV高危型和5个低危型HPV(6,11,42,43,44)o样本制备简洁，不需专门的隔离实验室，探针全长3000多个核甘酸，特异 性好，美国已常规应用于宫颈端筛查。HC2的仪器和试剂均获中国SF DA注册。2.7.3 MC2与其他HPV DM检测方法比较:斑点杂交、原位杂交、Southern 印迹杂交，特异性和敏感性较低;PCR检测样品容易被污染，造成假阳性，敏感 性过高，PCR检测需要专门的实验室。HC2检测，增加高危型HPV检测在宫颈癌 筛查中有如下优点：由于HPV检测阴性预测值极高，可有效减低CIN3及宫颈 癌的漏诊率;HPV检测阳性加细胞学涂片正常的妇女，在再次阅片时，发现5%7%有细胞学涂片异常;发现HPV高危型阳性，而细胞学涂片正常的妇女，此人 群中，1。舟会在四年内发展为CIN3;在英国,30岁以上的妇女中,同时采用巴 氏涂片和HPV检测可以使非满意的巴氏涂片的数量由7.9%降至现。2.8 阴道镜检查及病理活检部位选择2.8.1 阴道镜操作步骤(1)将阴道镜支架调至合适高度，打开镜头电源开关。(2)用鼠标选择wellChallyn界面窗口中“观察检查”图标后，系统进入图像 采集窗口界面。(3)放置窥器，不使用任何涧滑剂。(4)调焦:将阴道镜调至距窥器合适距离(2030cm),直至显示器上图像清晰 为止。(5)在观察局部病灶时，若采用“自动(AF K)”方式，通过移动镜头与目标距 离得到的图像需再局部放大观察时，可通过“zoomwide”或“ZoomTele”键，将图像进行数字放大调解，随着图像倍数的逐渐放大，观察者可以看到子宫颈内 腔或阴道弯窿部位清晰图像。13山东省医学科学院硕士论文(6)图像冻结:使用“冻结”功能，在阴道镜机身上按F REEZE键即可冻结当前 图像。(7)解除冻结操作:当下一位病人进行检查时，医生再次按键F REEZE控制键，即解除冻结，显示器上又会恢复动态图像，以便进行下一个病灶检查。(8)当观察者想得到宫颈清晰的血管形态及收缩功能图像时，可将阴道镜中 观察的宫颈图像稳定住，按一下电子绿色滤镜按键，这时图像显青蓝色，观察者 可以在电子绿色滤光处理的环境下，通过滤除红色得到清晰血管形态及收缩图 像。(9)常规检查后，以5%醋酸棉球外敷子宫颈Imin后，观察子宫颈移行带区内 外的图象特征，确定病变范围、性质，最后涂以2%卢戈碘液，观察病变的图像特 征。并分别留取图像保存于系统数据库内备查。(10)最后，在阴道镜指引下于病变区域或者3、6、9、12点取活组织标本送 病理化验。2.8.2 阴道镜检查注意事项 时间选择在患者经停后3天至经前一周进行检 查。检查前除应除外急性阴道炎症，检查前24小时禁止性生活、阴道灌洗、上药 及妇科检查，检查时轻轻拭去宫颈表面及宫颈管口的粘液，擦拭时避免挫伤子宫 颈上皮。2.8.3 病理活检部位选择 仔细观察阴道镜下宫颈病变的图像，异常阴道镜 图像包括白色上皮、点状血管、镶嵌、白斑、碘阴性区、异型血管、白环和白色 腺体.,。异常图像者在病变最显著区进行多点定位活检。阴道镜检查图像正常 者则在宫颈外口鳞柱上皮交界处3、6、9、12点共4点进行常规取活检，不满意阴 道镜图像然而细胞学阳性者同时行宫颈管内膜刮除术(ECC)。所有标本注明取材 部位，送病理检查。2.9 组织病理学诊断标准病理学检查为诊断CIN的金标准，诊断包括:正常或炎症;宫颈上皮内瘤变(CINI)o按1990年Richart”,宫颈表皮内肿瘤CINIIII级标准进行分类，诊断 标准以不典型增生细胞所占比例及异型程度进行划分。宫颈不典型增生的病理特 征如下：(1)细胞核增大，深染，大小形态不一；(2)染色质增多增大；(3)核浆比例 增大;(4)核分裂增多；(5)细胞极性紊乱，消失。按轻、中、重度分3级:轻度不典 型增生(CINI),细胞异型性轻，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3,中表层 14201卜5-26宫颈膜式液基细胞学检直在宫颈癌前病变早期筛笆中的临床附用细胞正常。中度不典型增生(CINH),细胞异型性明显，异常增生的细胞仅限于 上皮层的下2/3,未累及全层。重度不典型增生(CINIII,包括原位癌(CIS);细胞异型性显著，异常增生的细胞占据上皮的2/3以上或达全层。宫颈原位癌的 基本特点是癌细胞仅限于上皮内，基底膜完整，无间质浸润，其病理特征为：(1)细胞排列紊乱，无极性；(2)细胞核大，核浆比例增大；(3)核异形大，染色深浅不 一；(4)异常核分裂相多见，在上皮各层均可发现。根据发生部位形成三类不同的 细胞类型：(1)大细胞角化形；(2)大细胞非角化形；(3)小细胞形。宫颈浸润癌(鳞 癌、腺癌)。过去认为基底膜破坏与否是诊断浸润癌的可靠指标，目前认为间质 反应是鉴别浸涧的一个重要指标网。宫颈细胞学检测与组织病理学诊断对照见表1表1宫颈细胞学检测与组织病理学诊断对照病理组织学分级正常或炎症 CINI CINII CINIII 宫颈癌宫颈细胞学分级良性墨胞改 LSIL HSIL HSIL 宫颈癌变3.统计学处理数据用统计软件SPSS 15.0进行统计分析，以病理结果为金标准，用片检验 比较LSIL(CINI)和HSIL(CINII和CINIII)中细胞学与病理诊断符合率是否一致，二者之间是否有差异。15山东省医学科学院硕I:论文结果1.膜式液基细胞学检查的一般情况在细胞学检查600例患者中，检出正常范围及良性反应性细胞改变病例(89.83%),有61例ASCUS以上阳性细胞学诊断,阳性检出率为10.17%。其中各类 异常细胞学的检出率：ASCUS 34例(5.67%);AGC3例(0.5%);LSIL 15例(2.5%);HSIL5 例(0.83%);SCC3例(0.5%);ACIl例(0.17%)。见表2。表2 TCT检查情况TCT结果人数构成比ASCUS345.67%AGC30.50%LSIL152.50%HSIL50.83%see30.50%AC10.17%良性反应细胞改变53989.83%合计600100%2.阴道镜下活组织病理检查与细胞学筛查结果对比在600例细胞学筛查中，对其中61例细胞学阳性及临床症状高度怀疑宫颈病 变的40例患者行阴道镜检查同时镜下活组织检查，病理结果为LSIL15例，HSIL5 例，SCC3例。细胞学与阴道镜活检结果符合率分别为LSIL:60%(9/15),HSIL:80%(4/5),SCCI0m(3/3),提示随着病变程度的增加，二者的符合率越高。40例细胞学提示炎症但临床高度可疑者，经阴道镜下多点活检，有4例与病理诊 断不符合，其中病理诊断为病例炎症为0%),3例CINI(7.5%),1例CIN 11(2.5%),。细胞学提示ASCUS的34例患者中，经阴道镜下活检病理诊断，0间有7例(20.5%),CINII 有2例(5.8%)0 SCC有1例 89%),AC有 1 例(2.89%)。经用统计软件SPSS15.0 统计，液基细胞学检查中LSIL、HSIL与病理检查的符合率表现出较好的一致性，162010-5-26宫颈膜式液基细胞学检查在宫颈赛前病变早期筛行中的临床应用P值分别为：0.254,0.75e0.5);跖口2值分别为:0.56,0.775。低度与高度病变 之间无统计学差异。详见表3表3细胞学结果与阴道镜下活检病理结果分析类别细胞学病理学PKappa炎症CINICINIICIN1IIseeAC炎症403630100ASCU S35.2572010AGUS3200001LSIL155910000.2540.56HSIL50013100.750.775see3000030AC0000000合计101681944513.液基细胞学阳性者年龄分布情况本组资料中提示液基细胞学阳性的病例发病年龄在2465岁之间，30-45 岁的妇女为宫颈病变(CIN)的高发阶段，占70.5%(43/61),见表4。17山东省医学科学院硕七论文表4细胞学阳性者年龄分布情况年龄(岁)细胞学阳性202553073511401945135046016514.HPV亚型感染与宫颈病变的关系表5不同HPV亚型感染与宫颈病变的关系病理诊断例数高危亚型 例奴HPV感染低危亚型 HPV感染高低危亚型HPV混合感染高危亚型HPV感染率宫颈炎68 588285.7%CIN27 251192.3%宫颈癌6 600100%正常宫颈5 13120%合计106 9012484.9%由表5可知，研究组中高危亚型HPV感染率随宫颈病变加重而逐渐增高,CIN 组高危亚型HPV感染率与对照组比较无统计学意义(x 2=0.8,P0.05),宫颈 癌组高危亚型HPV感染率与对照组比较有统计学意义(x2=4.4,P 0.05)。另 外，本研究27例CIN患者中，高危亚型HPV感染率为92.3乐低危亚型出丫感 染率为3.85%,两者比较有统计学意义(x 2=40.8,P0.05)；6例宫颈癌患者 中，高危亚型HPV感染率为100.0%,无低危亚型HPV感染，两者比较有统计学 182010-5-26宫颈膜式液某细胞学检查在宫颈癌前病变早期筛直中的临床应用意义(x J54.0,P0.5,Kappa值分别为0.56,0.775),提示液基细胞学检查的准确率高，对 高度病变及其以上病变的诊断更可靠。液基细胞学检查作为实验室诊断，对于宫 颈病变的临床诊断具有重要的指导意义。临床上对经细胞学筛查阳性患者，尤其 是高度病变患者，在讨论进行阴道镜检查时如镜下图像表现不典型或无异常表现 时需注意多点活检，必要时行宫颈管诊刮或宫颈锥切术进一步明确诊断。尤其是 对绝经后妇女转化区进入宫颈管者更有意义。Pajtler(1996)年研究表明，宫颈 管内膜细胞的存在与宫颈疾病的发生呈强相关，特别是对老年人。由于老年人宫 颈萎缩,鳞柱交界内移,能否采集到宫颈管内膜细胞对诊断的灵敏度有很大影响。液基细胞学较以往的传统涂片改善了细胞采集方法,使几乎所有的涂片都含有宫 颈管鳞柱状上皮“移行区”的柱状上皮细胞，故而诊断较准确。对于绝经后妇女出现的异常阴道流血，人们往往首先考虑子宫内膜癌，液基 细胞学检查同样可以作为明确诊断的首选手段，schorge,等发现液基细胞学诊 断子宫内膜腺癌的敏感性达到65.2%,其在除外子宫颈癌的同时对于异常出现的 子宫内膜腺细胞亦有良好的诊断价值。液基细胞学筛查结果可靠，检查过程无创，简便,易于被患者接受，且剩余标本可进一步应用于HPVT)NA(HC2)的检查及HPV 的免疫组化研究，在有条件时，应该作为宫颈病变筛查的首选方法。医生取材行 HPV检测与液基细胞学联合是目前筛查宫颈病变推荐使用的最佳方案。TCT尚 可实现标本外送异地专家阅片、诊断，从而使一些缺乏细胞学专业诊断设备及条 件的地区患者可以同样享受到先进技术带来的好处。2.CIN保守治疗后追踪随访的内容及意义CIN不是宫颈病变的终末结局，尚有一定的转归，未经治疗的CIN进展为宫 颈癌的总风险几率是15%网，而CINI、CINII、CINffl分别为15%、30%、45%。CIN保守治疗后其进展为宫颈癌的风险降低95%,但经过长期随访，该部分患者 发生宫颈癌的风险仍高于普通人群，约为普通人群的45倍。因此，CIN保守 治疗后的追踪随访至关重要。而目前对于CIN保守治疗后随诊内容和随诊间隔时 间尚无统一定论，有报道采用妇科检查、宫颈细胞学检查、阴道镜及宫颈活检病 理检查对CIN保守治疗后追踪随访，以期及早发现宫颈病变的残留和复发，并及 时处理，彻底阻断CIN向宫颈癌的进展。但由于CIN治疗后宫颈鳞一柱状上皮转 21山东省医学科学院硕士论文化区退至宫颈管内，宫颈细胞学和阴道镜反复多次检查结果不满意，增加了患者 的随访次数和费用，而宫颈活检为创伤性检查，患者不愿接受。另有学者报道仅 采用宫颈脱落细胞学随诊并不能早期预测病变复发因此，近年来随着HPV 亚型感染与宫颈病变关系的研究进展，有学者提出对CIN保守治疗后行HPV亚型 检测，以早期预测病变的残留和复发。女性生殖道HPV亚型感染常见，有70%80%的个体在一生中至少有1次HPV亚型感染，但大多数HPV亚型感染是一过性 的，能被机体的免疫系统清除并不引起临床并发症例。多数文献报道，宫颈HPV 亚型感染的自然清除时间为712个月，只有5%10%发展为HPV亚型持续感染HPV亚型持续感染824个月可发生CIN,再过平均812年可发生宫颈浸 润癌。有报道CINI级、CIN11级、CINIII级患者HPV亚型感染率分别为30%、55%、65%H,Leep治疗CIN在切除宫颈病变的同时能明显降低宫颈HPV亚型的携 带率叫但不能完全清除HPV亚型感染。而治疗后HPV亚型持续感染是预测宫颈 病变残留和复发的高危信号，对指导宫颈病变的随访和治疗有重要意义。因此，在探索CIN治疗后随访方案中HPV亚型检测越来越受到关注。本课题采用27及 相关因素，预测病变的转归，为临床研究提供依据。本课题对宫颈病变治疗后行 TCT、HPV亚型检测，不同类型宫颈病变在治疗后3月HPV亚型转阴率不同。CIN 组随病变程度的加重HPV亚型转阴率降低，CIN【、H、UI患者Lecp术后3月同 型HPV亚型转阴率分别为100.0%、87.5%、83.3%,与对照组患者Leep术后3月 HPV亚型转阴率(87.1%)比较无统计学意义(P0.05)o提示Leep在治疗CIN 和宫颈炎的同时，能有效降低HPV亚型感染率。宫颈癌患者根治术后3月阴道残 端脱落细胞HPV亚型转阴率为88.2%,与对照组比较无统计学意义(P0.05)o 本研究中宫颈病变治疗后3月，都有较高的HPV亚型转阴率，提示积极治疗HPV 亚型阳性的宫颈病变患者，对临床宫颈的预防具有重要意义。另外，宫颈癌患者 HPV亚型转阴率高于CINII-III和宫颈炎患者，可能与手术切除范围广、病变切除 彻底及术后追加化疗有关。但化疗药物在抑制癌细胞的同时，是否对HPV亚型感 染也起到抑制作用还有待于临床进一步研究证实。另外，宫颈病变治疗后3月 HPV阳性患者，HPV亚型感染存在相同HPV亚型的持续感染和不同HPV亚型的再 感染宫颈病变治疗前后HPV亚型感染型别相同患者，考虑HPV亚型持续感染的可 能性大。HPV亚型持续感染的原因一方面可能与复查时间有关，因为HPV亚型感 染有712月的自然消除时间，如果临床随访时间在HPV亚型自然消除时间内，222010-5-26宫颈膜式液星细胞学检查在宫颈保前病变早期筛查中的临床应用HPV亚型可持续阳性，应该延长随访时间。另一方面，由于宫颈病变存在HPV亚 型感染多位点及宫颈病变多中心