呼吸机基本使用方法-专业知识讲座.pptx

呼吸机基本使用方法呼吸机基本使用方法呼吸机基本使用方法专业知识讲座第1页2概要1机械通气基本原理和目标2呼吸机治疗适应证和禁忌证3呼吸机与患者连接4呼吸机惯用通气模式及参数调整5呼吸机应用基本步骤6机械通气期间监测7常见问题及处理8关于撤机9机械通气常见并发症预防与处理呼吸机基本使用方法专业知识讲座第2页m基本原理经过机械方法建立气道外口-肺泡压力差，从而到达肺人工通气。主要形式有两种。m负压通气m正压通气一、机一、机械通气基本原理和目标械通气基本原理和目标3人体处于负压装置内，吸气时负压造成胸廓及肺向外扩张，气体被“吸入”肺泡；呼气时负压消失，胸廓弹性回缩，肺泡内气体被排除出体外。此种通气方式对人体血流动力学影响较大，早已被弃用。是当前呼吸机最惯用一个方法。吸气时气道口、口腔、鼻腔、气管插管或气管管切开处，施加大于肺泡正压，气体进入肺泡呼气时，正压消失，靠肺泡弹性回缩将肺内气体排出体外。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第3页基本原理示意图基本原理示意图双肢双肢呼吸回路呼吸回路:即即吸气管道吸气管道和和呼气管道呼气管道各自分开各自分开,病人吸气和呼气各自经对应管病人吸气和呼气各自经对应管道吸气和呼气道吸气和呼气.在吸气和呼气管路中都有在吸气和呼气管路中都有积水杯积水杯.单肢单肢呼吸回路呼吸回路:简易型呼吸机用此回路简易型呼吸机用此回路,病人病人吸气吸气和呼气均经过同一管道和呼气均经过同一管道必定会必定会产生重复呼吸产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易使即呼出气又被吸入易使COCO2 2蓄积蓄积).).单肢回路呼吸机可有各种型式漏单肢回路呼吸机可有各种型式漏气孔气孔,降低重复呼吸降低重复呼吸.呼吸机基本使用方法专业知识讲座第4页m目标m1.机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒m2.纠正低氧血症m3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳m4.预防肺不张m5.为使用镇静和肌松剂保驾m6.稳定胸壁m7.降低颅内压。m8.肺内雾化吸入治疗。m9.降低全身和心肌氧耗。m10.预防性应用。用于大手术后、严重创伤、休克等情况下预防呼吸衰竭。5呼吸机基本使用方法专业知识讲座第5页m呼吸机治疗临床适应症1.气道梗阻或胸廓疾病引发呼吸衰竭。2.严重换气功效障碍。3.神经肌肉疾病引发呼吸衰竭。4.中枢性呼吸衰竭。5.慢性阻塞性肺疾病造成呼吸衰竭。6.对于大手术或严重创伤后出现呼吸功效异常者，应及早给予呼吸支持，预防ARDS发生。7.心肺复苏术后对于自主呼吸弱或没有自主呼吸病人，必须应用呼吸机维持适当通气和气体交换。二、二、呼吸机治疗适应证和禁忌证呼吸机治疗适应证和禁忌证呼吸机基本使用方法专业知识讲座第6页7成人使用机械通气生理学指标：呼吸功效：潮气量（ml/kg）357；呼吸频率（次/分）3540或681220；分钟通气量（L/min）3或20610；肺活量（ml/kg）1070；Vd/Vt60%30%血气分析：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降，或出现精神症状者。COPD：PO270-80mmHg循环功效：心排量（L/min）2呼吸机基本使用方法专业知识讲座第7页m禁忌症呼吸机治疗无绝对禁忌证，患者出现呼吸衰竭，都应进行机械通气。但在一些特殊情况下需要先采取必要处理后再给予呼吸机治疗，不然会产生严重后果，视为相对禁忌证。1、大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡呼吸衰竭。3、未经引流气胸。4、低血容量休克。5、心肌梗塞并发呼吸衰竭。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第8页三、与患者连接、呼吸机分类、主要参数三、与患者连接、呼吸机分类、主要参数面罩、鼻罩面罩、鼻罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开呼吸机基本使用方法专业知识讲座第9页CONTENTS呼呼吸吸机机分分类类 按作用部位分：直接气道加压；体外式01 按驱动方式分类：气动、电动02 按吸、呼气切换方式分类：定压、定容03 按通气频率分类：常频、高频04 按复杂程度分类：简易、多功效、麻醉05 按应用对象分类：成人、小儿06呼吸机基本使用方法专业知识讲座第10页时间参数及其符号时间参数及其符号m(1)通气频率(f：0120)bpmm(2)吸呼比(I:E=Ti:Te)m(3)吸气时间 Ti(s)、Trise(s)m(4)呼气时间 Te(s)m(5)屏气时间 TP(s)是吸气时间一部分，通常设定为T10%，临床依据病情和呼吸习惯 适当增加或降低。周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm流速流速-时间曲线时间曲线呼吸机基本使用方法专业知识讲座第11页容量和流量参数及其符号容量和流量参数及其符号m(1)分钟通气量(MV，L/min)=VTfm(2)潮气量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=F.dtm(3)吸气流量(F，l/s)，是一个动态参数，峰值流速Fpeak：影响吸呼比和吸气波形m(4)叹气/深吸气 Sign：1.5或2倍VT/100次m(5)流量触发灵敏度(FT，L/min)，包含吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）呼吸机基本使用方法专业知识讲座第12页流量触发灵敏度流量触发灵敏度 Esens:在吸气过程中当流速递减至峰流速值在吸气过程中当流速递减至峰流速值25%25%左右时呼气阀打开左右时呼气阀打开,病人呼气开始时病人呼气开始时无阻力感觉无阻力感觉,5%5%至至80%80%均可调。均可调。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第13页EsensEsens举例波形圖解举例波形圖解流流 速速呼吸机流量呼吸机流量吸吸呼呼Esens增加增加设置设置Esens呼吸机基本使用方法专业知识讲座第14页压力参数及其符号压力参数及其符号m(1)气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致)是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）m(2)吸气压力水平(Pi-Level)m(3)呼气末正压(PEEP)m(4)吸、呼压力触发灵敏度(PT)m(5)呼吸机工作压力、气源压力。低压：(6070)cmH2O，高压：120kPa呼吸机基本使用方法专业知识讲座第15页压力参数及压力触发灵敏度压力参数及压力触发灵敏度呼吸机基本使用方法专业知识讲座第16页压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺反抗气压伤、心肺反抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量吸入潮气量吸入潮气量EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi,Auto-PEEP 总总PEEPtotINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp.=潮气量潮气量VT/顺应性压顺应性压Pcomp ml/cmH2O 气道阻力气道阻力Resi.=阻力压阻力压Presi/吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O/l/min 呼吸机基本使用方法专业知识讲座第17页四、呼吸机惯用通气模式及参数调整四、呼吸机惯用通气模式及参数调整（一）间歇正压通气和同时间歇正压通气1.间歇正压通气（intermittentpcsitivepessureventilation,IPPV），又称连续指令通气（contionuousmandatoryventilation,CMV）。指完全由机械通气来完成通气过程。呼吸机按预设参数（潮气量、呼吸频率、吸气时间及流速等）工作，不考虑患者自主呼吸情况。吸气由呼吸机开启，于气道口施加正压完成吸气，呼气由患者肺及胸廊弹性回缩完成。IPPV分为定容型和定压型两类，其中定容型选取较多。IPPV模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱病人。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第18页2.同时间歇正压通气（synchronizedintermittentpositivepreessureventilation,SIPPV）。是指呼吸机供气由患者自主呼吸触发，但整个通气过程呼吸形式还是由呼吸机控制。患者吸气到达触发灵敏度时便会触发呼吸机供给一个预设IPPV。为了预防患者不能触发呼吸机而发生通气不足，普通要预设SIPPV频率IPPV频率。IPPV和SIPPV结合成为辅助/控制通气A/C模式，患者自主呼吸频率超出预设频率时进行辅助通气，自主呼吸频率低于预设频率时则进行控制通气。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第19页（二）间歇指令通气和同时间歇指令通气1.间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV)指患者自主呼吸时，间断给予IPPV通气。两次指令通气之间允许自主呼吸且自主呼吸频率和潮气量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通气可能会发生冲突，易出现人机反抗，当前已少用。自主呼吸自主呼吸 呼吸机基本使用方法专业知识讲座第20页2.同时间歇指令通气sychronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)指呼吸机按预设呼吸参数进行指令通气。在触发窗内出现自主呼吸时便触发IPPV通气，若在触发窗内无自主呼吸，触发窗结束时呼吸机便会自动给予IPPV通气。触发窗普通为IPPV呼吸周期后25%。两次指令通气间歇之间、触发窗之外出现自主呼吸时，呼吸潮气量、流速及吸气时间由患者自己控制。为预防自主潮气量过小，普通会给予压力支持辅助呼吸。SIMV模式允许指令通气中进行自主呼吸，降低人机反抗，经过调整指令通气频率和潮气量，能够锻炼呼吸肌，有利于下一步脱机。指令通气频率不能设置过高或过低，过高时会抑制自主呼吸，出现呼吸机依，过低则使患者呼吸肌做功增加，出现呼吸肌疲劳。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第21页SIMVSIMV是是在在IMVIMV基基础础上上改改进进,在在SIMVSIMV触触发发窗窗内内指指令令通通气气与与患患者者自自主主呼呼吸吸同同时时,指指令令通通气气各各参参数数是是预预置置,触触发发窗窗期期后后允允许许自自主主呼呼吸吸并并可可给给于于压压力力支支持持(PS)(PS).触触发发窗窗期期若若无无自主呼吸自主呼吸,呼吸机即自动给予一次指令通气呼吸机即自动给予一次指令通气.呼吸机基本使用方法专业知识讲座第22页（三）压力支持通气pressuresupportventilation,PSV是一个以压力为目标preessuretargeted)通气模式每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。当患者自主呼吸吸气负压到达触发灵敏度时，呼吸机便提供恒定气道正压。当自主吸气流速降至最高流速25%时，压力支持终止，患者开始呼气。呼吸机预设触发灵敏度、压力支持水平、压力上升时间、流速切换水平、呼吸频率和呼吸比由患者决定，潮气量由PSV水平、患者吸气力量和胸肺顺应性决定。PSV可克服气道阻力，降低呼吸肌做功，不易发生人机反抗，是无创通气惯用模式。但当患者呼吸不稳定时，可发生通气不足或过分，普通与SIMV适用。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第23页（四）连续气道正压连续气道正压continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期中气道内均保持正压。吸气时，正压气流大于吸气气流，有利于克服气道阻力，增加潮气量，降低呼吸肌做功；呼气时，气道内正压能够预防小气道萎陷，增加功效残气量，改进氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中枢功效正常患者，能够和SIMV、PSV等适用。CPAP既可用于有创通气，也可用于无创通气。气管插管病人从25cmH2O开始，依据需要可增加至1015cmH2O，最高不超出15cmH2O。未插管病人普通210cmH2O。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第24页（五）呼气未正压呼气未正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP）指患者呼吸末借助呼吸机气端限制气流活瓣等装置，使气道压高于大气压，吸气为自主或呼吸机产生。PEEP主要作用是使小气道在呼气末开放，预防CO2潴留，同时呼气末肺泡膨胀增加功效残气量，改进氧合。主要应用于ARDS、COPD、肺炎、肺水肿极大手术后预防肺不张等。PEEP可使胸腔内压升高，影响血流动力学。PEEP过高时，肺过分膨胀，压迫肺血管，增加肺血管阻力和右心负荷，使回心血量降低。同时影响门脉系统回流，引发消化道淤血，胸腔内压升高。以下情况为PEEP应用禁忌证，严重循环功效衰竭、严重肺水肿、低血容量性休克、气胸或支气管胸膜等。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第25页（六）双水平气道正压通气bi-levelpositiveairwaypressureBiPAP)是指在患者自主呼吸条件下，分别设置两个气道正压水平和连续时间，两个压力水平交替改变，也就是两个水平CPAP。高压和低压水平均允许患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可应用。若患者没有自主呼吸，则BiPAP就为时间切换压力控制通气。应用BiPAP时，可设置一定压力支持，当在低压水平出现自主呼吸时，患者可得到压力支持辅助。该模式不影响患者自主呼吸有利于早期脱机。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第26页BIPAPBIPAP属属于于PCVPCV所所衍衍生生模模式式,即即在在两两个个不不一一样样压压力力水水平平上上患患者者尚尚可可进进行行自自主主呼呼吸吸.图图2121左左侧侧是是PCVPCV吸吸气气峰峰压压呈呈平平台台状状无无自自主主呼呼吸吸,而而右右侧侧不不论论在在高高压压或或低低压压水水平平上上均均可可有有自自主主呼呼吸吸,在在自自主主呼呼吸吸基基础础上上尚尚可可进进行行压压力力支支持持.高高压压(Phigh)(Phigh)相相当当于于VCVVCV中中平平台台压压,低低压压(Plow)(Plow)相相当当于于PEEP,PEEP,ThighThigh相相当当于于呼呼吸吸机机吸吸气气时时间间(Ti),(Ti),TlowTlow相相当当于于呼呼吸吸机机呼呼气气时时间间(Te),(Te),呼吸机频率呼吸机频率=60/Thigh+Tlow.=60/Thigh+Tlow.呼吸机基本使用方法专业知识讲座第27页（七）压力调整容量控制pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)是一个新型通气模式，指在确保预先设置潮气量基础上，呼吸机中微电脑能自动连续地测定肺和胸廓顺应性以及容积/压力关系，并反馈、调整下一次吸气压力，尽可能地降低气道压力，预防出现气压伤。设定参数中无压力支持，属完全指令通气。可应用于无自主呼吸或自主呼吸弱患者。该模式下，人机关系协调好，不易出现人机反抗，临床医师无须对呼吸机频繁地调整。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第28页（八）反比通气反比通气inverseratioventilation,IRV)指吸气时间长于呼气时间吸呼比1：1普通I:E=(14):1。吸气时间延长能够使气体在肺内停留时间长使陷闭小气道和肺泡复张，改进换气和通气功效，主要应用于ARDS和肺纤维化患者。但因为该模式违反呼吸生理易产生人机反抗，常需要应用镇静或肌松药。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第29页（九）压力控制通气(pressurecontrolldeventila-tion,PCV)是指通气方式为定压型控制通气模式，预设吸气压力和吸气时间。吸气时，气体快速进入肺到达预设吸气压时，气体流速变慢，维持设置压力水平至吸气末转为呼气。该模式可与IPPV、SIMV、PSV适用。优点是气压伤风险小，且有利于不易充盈肺泡充气，主要应用于严重通气/血流比失调患者及新生儿、婴幼儿、ARDS或COPD造成呼吸衰竭。缺点是易产生通气不足或过分。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第30页呼吸模式：呼吸模式：m辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control;CMV)m半自主型半自主型:同时间歇指令呼吸同时间歇指令呼吸SIMVm自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式：连续正压呼吸连续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV):Pressure Support医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。但吸气峰压可能会很高但吸气峰压可能会很高(尤其是气道阻力较大时尤其是气道阻力较大时),轻易引轻易引发气压伤和心肺反抗。发气压伤和心肺反抗。可降低气压伤发生率，当病人顺应性发生改变时，潮气可降低气压伤发生率，当病人顺应性发生改变时，潮气量伴随改变量伴随改变(如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人)。如吸气时间延如吸气时间延长，病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。长，病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第31页辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 m临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸m呼吸机依据临床医生设定参数供气：呼吸机依据临床医生设定参数供气：m潮气量或压力潮气量或压力m流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间m呼吸频率呼吸频率m由机器开启，也可由病人同时触发通气由机器开启，也可由病人同时触发通气TimePressure呼吸机基本使用方法专业知识讲座第32页半自主型半自主型:同时间歇指令通气同时间歇指令通气 (SIMV)(SIMV)m临床应用：病人有一定频率自主呼吸临床应用：病人有一定频率自主呼吸m由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成m强制通气是由机器开启强制通气是由机器开启(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)m在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发强制通气病人触发强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器开启机器开启强制通气强制通气呼吸机基本使用方法专业知识讲座第33页自主型自主型(Spontaneous)m临床应用：病人有足够自主呼吸频率临床应用：病人有足够自主呼吸频率m定义定义m要求有主动自主呼吸驱动力要求有主动自主呼吸驱动力m连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定正压：恒定正压(PEEP)PEEP)作用于整个自主呼作用于整个自主呼吸过程中吸过程中m可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)呼吸机基本使用方法专业知识讲座第34页m呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始时间 m假如这个时间超出了操作者设定窒息通气间隔时间假如这个时间超出了操作者设定窒息通气间隔时间(默认默认值：值：20秒秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作控制方式）工作 m当呼吸机监测到病人有二次连续自主呼吸，窒息通气自当呼吸机监测到病人有二次连续自主呼吸，窒息通气自动停顿，按原模式通气动停顿，按原模式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)呼吸机基本使用方法专业知识讲座第35页四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。1.潮气量：潮气量在成人普通为512ml/kg。潮气量大小设定应考虑以下原因：患者体型、基础潮气量、胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道可压时容积、氧合状态、通气功效和发生器压缩危险性。812ml/kg是最惯用范围并依据动脉血气分析结果作出对应调整。但在肺大疱、可疑压气胸、低血容量休克等情况下，应降低潮气量810ml/kg。潮气量设置过程中，为预防发生气压伤，普通要求气道平台压力不超出3035cmH2O。参数调整参数调整呼吸机基本使用方法专业知识讲座第36页2.吸呼频率：靠近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1220次/分。呼吸频率设定应考虑通气模式、潮气量大小、无效腔率、代谢率、PaCO2目标水平和患者自主呼吸强弱等原因。对于急慢性限制性通气功效障碍患者，应设定较高机械通气频率（20/min）。机械通气1630/min或以后，应依据PaO2、PaCO2和pH深入调整通气频率。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第37页3.吸呼比：普通1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。1）存在自主呼吸病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以确保二者同时。普通吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。2）对于控制通气患者，普通吸气时间较长、吸呼比较高，可提升平均气道压力，改进氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学改变。3）吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可造成内源性呼气末正压，加重对循环干扰。临床应用中需注意。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第38页4.流速及波形只有在容量控制通气中才直接设定流速和波形，应结合患者吸气用力水平和每分通气量来设置流速普通成年人选择40100L/min,平均60L/min。对COPD患者可选择100L/min。流速波形分为方波、递减波、递增波、正弦波其中惯用方波和递减波。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第39页5.吸氧浓度吸氧浓度FiO2设置范围21%100%其设置主要考虑PaO2目标水平、PEEP水平，PaO2目标为60mmHg或SaO290%,更高常无必要。为到达理想氧合有时最初FiO2为100%，而后逐步降低。对严重氧合障碍患者，在PEEP足够高情况下，有时不得不应用高浓度氧60%100%，此时可能并发肺损伤。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第40页6.呼气末正压PEEPPEEP调整标准为从小渐增，最正确PEEP应对循环影响小而又能到达最大肺顺应性、最小肺内分流、最低FiO2时最小PEEP值。普通从2.5cmH2O开始，逐步增加至能有效改进氧合，而血压无显著下降。PEEP15cmH2O主要是维持肺泡膨胀、增加功效残气量，520cmH2O用于FiO260%仍不能使PaO2使保持在60mmHg者，20cmH2O用于顽固低氧血症，因为对循环影响较大，不宜应用时间过长。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第41页7.触发灵敏度吸气触发分压力触发和流量触发两种。普通情况下压力触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH2O，流量触发灵敏度设置在25L/min。过高会增加呼吸机做功，造成呼吸肌疲劳，过低会出现误触发，造成人机反抗。呼气触发灵敏度指从吸气相进入呼气相吸气峰流速下降百分比，普通为25%。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第42页431.确定是否有机械通气指征。2.判断是否有机械通气相对禁忌症，进行必要处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）。五、呼吸机应用基本步骤五、呼吸机应用基本步骤呼吸机基本使用方法专业知识讲座第43页445.确定机械通气分钟通气量(MV）。6.确定补充机械通气MV所需频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而到达目标血氧饱和度(88-90%).呼吸机基本使用方法专业知识讲座第44页458.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP调整标准为从小渐增，到达最好气体交换和最小循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不一样呼吸机报警参数不一样，参考说明书调整。普通将报警限设置为正常范围上下30%。气道压安全阀或压力限制普通调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调整温化、湿化器。普通湿化器温度应调至34-36摄氏度。11.调整同时触发灵敏度。依据病人自主吸气力量大小调整。普通为-0.5-1.5cmH2O或13L/min依据患者吸气力量调整。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第45页成人呼吸功效不全通气方式选择成人呼吸功效不全通气方式选择呼吸功效不全有机械通气指征呼吸完全停顿自主呼吸存在，但MV不足控制呼吸机械辅助呼吸IPPVRR302030102010HFJV肌松剂TV100ml200ml300ml50mmHg,PaCO250mmHg，ABSBABSB；治；治疗：解除呼吸道梗阻疗：解除呼吸道梗阻,增加通气量。增加通气量。2.2.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒;肺通气量过多引发：肺通气量过多引发：pHpH值值,Pa,Pa显著显著,ABSB,ABSB治疗：对因治疗、适当镇静剂及呼吸抑制药、合理调整呼吸机、加用面治疗：对因治疗、适当镇静剂及呼吸抑制药、合理调整呼吸机、加用面罩或延长机械死腔管以增加罩或延长机械死腔管以增加CO2CO2重吸入。重吸入。u血气分析血气分析呼吸机基本使用方法专业知识讲座第52页 经过置于手指末端等处红外线传感器来测量氧和血红蛋白含量，经过置于手指末端等处红外线传感器来测量氧和血红蛋白含量，影响测定原因主要为局部皮肤颜色、末梢灌注状态和皮肤角化层厚度。影响测定原因主要为局部皮肤颜色、末梢灌注状态和皮肤角化层厚度。u无创伤血氧饱和度监测无创伤血氧饱和度监测呼吸机基本使用方法专业知识讲座第53页 对于呼吸道分泌物多、肺部听诊有罗音或体温较高者应行床旁胸部对于呼吸道分泌物多、肺部听诊有罗音或体温较高者应行床旁胸部X X光检验，及时发觉肺不张、气压伤和肺内感染存在。光检验，及时发觉肺不张、气压伤和肺内感染存在。u胸部胸部X光检验光检验呼吸机基本使用方法专业知识讲座第54页七、常见问题及处理七、常见问题及处理（一）机械通气与自主呼吸不协调 1、表现：人机反抗 2、常见原因：不合作、病情改变、并发症出现（气胸、肺栓塞、循环障碍）等 呼吸机基本使用方法专业知识讲座第55页（二）与气管插管、气管切开相关并发症 1、插管早期并发症 （1）损伤 （2）循环系统紊乱 2、导管存留期间并发症 （1）导管阻塞 （2）导管误入一侧总支气管 （3）导管脱出 （4）呛咳 （5）气管粘膜溃疡 （6）皮下、纵隔气肿：多见气管切开患者呼吸机基本使用方法专业知识讲座第56页（三）机械呼吸直接引发并发症 1、通气不足 2、通气过分或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量降低 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留呼吸机基本使用方法专业知识讲座第57页（四）肺部感染及其防治办法 1、严格执行气管插管和气管切开无菌技术，尽可能防止气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。3、全部接触呼吸道操作要严格无菌。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸馏水或生理盐水。5、在呼吸机应用早期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素B。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第58页 7、气管切开处纱布要经常无菌更换。8、注意室内空气消毒，预防交叉感染。9、提升机体抵抗力，确保水分、营养供给，维持组织器官血液及氧供给。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选取有效抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第59页（五）呼吸机常见报警原因及处理（五）呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足快速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加；通气回路、气管导管波折；胸肺顺应性降低；人机反抗无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药品对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电不足对因处理呼吸机基本使用方法专业知识讲座第60页报警项目常见原因处理方法TV或MV低限气道漏气；机械辅助通气不足；自主呼吸减弱对因处理；增加机械通气量；增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强；报警限调整不适当适当降低机械通气量；调整报警限气道温度过高湿化器内液体过少；体温过高加适当蒸馏水；对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障（压缩泵或氧气）；调整FiO2不妥对因处理呼吸暂停自主呼吸停顿或触发灵敏度调整不妥对因处理呼吸机基本使用方法专业知识讲座第61页八、关于撤机八、关于撤机(一)撤离呼吸机指征 1、病人普通情况好转、生命体征稳定、造成呼吸衰竭病因基本去除。2、呼吸功效显著改进 3、血气分析稳定、血红蛋白维持10g/dl以上。4、水、电解质及酸碱失衡得到纠正。5、肝、肾功效正常。6、病人在脱机过程中能够配合呼吸机基本使用方法专业知识讲座第62页（二）呼吸机撤离方法 1、直接撤离 2、分次或间断撤离 （1）准备 （2）改变通气模式 （3）间断脱机 （4）拔除人工气道 （5）严密观察病情 呼吸机基本使用方法专业知识讲座第63页（三）脱机失败原因 1、原发病因未解除 2、呼吸肌长久废用，未得到充分营养和锻炼。3、应用镇静剂期间。4、病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍。5、气道分泌物多、肺部感染未控制。6、病人在心理上产生依赖。7、不具备撤机条件。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第64页（一一）气气管管插插管管或或切切开开直直接接造造成成并并发发症症气气气气管管管管插插插插管管管管：11.损损伤伤 口口唇唇或或鼻鼻腔腔至至气气管管各各个个部部位位损损伤伤，要要求求操操作作时时动动作作轻轻柔柔。22.心心血血管管反反应应 因因为为机机械械刺刺激激，可可引引发发交交感感-肾肾上上腺腺素素系系统统兴兴奋奋，造造成成血血压压升升高高、心心率率加加紧紧或或出出现现心心律律失失常常等等，为为一一过过性性表表现现，可可给给予予呼呼吸吸道道粘粘膜膜麻麻醉醉预预防防。九、机械通气常见并发症预防与处理九、机械通气常见并发症预防与处理呼吸机基本使用方法专业知识讲座第65页 气气管管切切开开：1.出血 是最常见早期并发症。凝血机制障碍患者，术后出血发生率更高。切口动脉性出血需打开切口，术后止血。非动脉性出血可经过油纱条等压迫止血，普通 24h内可改进。2.皮下气肿或纵隔气肿 多见于颈部，与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织相关。气体也可进入纵隔，造成纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，需亲密观察。3.气胸胸腔顶部胸膜受损可发生气胸，多见于儿童、肺气肿等。4.空气栓塞 较少见，与气管切开时损伤胸膜静脉相关。损伤时，空气可被吸入血管，造成空气栓塞。气管切开时患者采取平卧位有利于预防空气栓塞。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第66页（二）气管插管或套管长久留置并发症气管插管气管插管1.气道黏膜溃疡主要因为气囊压力过大压迫气管壁所致，还与导管与气管间机械摩擦、气管插管压迫、吸痰负压过大或次数过频等相关。应针对以上原因预防处理。2.导管易位插管过深易进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应马上听诊双肺，一旦发觉气胸应立刻处理，同时行胸部X线片确认导管位置。3.人工气道梗阻是人工气道最严重并发症，常危及生命。原因包含导管扭曲、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。一旦发生气道梗阻，应采取以下办法：调整人工气道位置、抽出气囊气体、加强吸痰。如气道梗阻仍不缓解，则应马上重新建立人工气道。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第67页气管切开1.切口感染较常见，感染切口细菌可能侵袭至下呼吸道，需加强局部护理。2.气管切开后期出血与感染组织侵蚀切口周围血管相关。如无名动脉破裂出血会危及生命。3.气道梗阻气管套管被黏稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管套管远端开口顶住气管壁等均可造成气道梗阻。一旦发生，需紧急处理。4.吞咽困难与气囊压迫食管或管道对软组织牵拉影响吞咽反射相关。气囊抽气或拔除气管切开管后可缓解。5.气管食管瘘主要由气囊长时间压迫及局部低灌注引发。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第68页（三）机械通气直接引发并发症及处理1.通气不足病人原因：病人原因：m分泌物排出不畅分泌物排出不畅m气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理诊疗依据诊疗依据m血气分析血气分析 PaCO2或或PaO2处理处理m分析原因分析原因m去除诱因去除诱因m调整呼吸机参数：调整呼吸机参数：TV、MT、I:E呼吸机基本使用方法专业知识讲座第69页2.通气过分诱诱发发原原因因m病病人人原原因因：缺缺氧氧、疼疼痛痛、精精神神担担心心m机机械械通通气气参参数数设设置置不不合合理理，自自主主呼呼吸吸增增多多，辅辅助助呼呼吸吸量量没没有有对对应应降降低低诊诊疗疗依依据据m血血气气分分析析 PaCO2处处理理m分分析析原原因因m去去除除诱诱因因m调调整整呼呼吸吸机机参参数数，必必要要时时镇镇静静呼吸机基本使用方法专业知识讲座第70页3.气压伤正压通气时，吸气峰压过高、PEEP过大。吸气流速过快、吸气时间过长或存在肺大疱时，平均气道压升高或出现部分肺泡过分膨胀，可造成呼吸道或肺泡壁损伤，表现为气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺间质积气、气腹等。气胸最常见。及时调整呼吸机参数预防气道压过高。有肺大疱者应用低压、小潮气量通气。出现气胸时，应及时给予胸腔闭式引流。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第71页4.呼吸机相关性肺炎m1.人工气道建立后，呼吸道失去空气净化、湿化功效，黏膜干燥，屏障功效受损，纤毛运动减弱，对呼吸道分泌物去除和病原菌侵袭防御能力下降。m2.胃肠道反流和误吸及气囊周围、呼吸机管路、湿化器等部位病原菌都会增加肺部感染机会。m3.应用呼吸机患者大部分病情危重，机体抵抗力较低糖皮质激素和免疫抑制药应用会减弱机体本身免疫力。防治标准：防止交叉感染、严格无菌操作、加强人工气道管理、对呼吸道管路严格消毒、对吸入气体加温加湿、防治反流与误吸、针对病原菌选择敏感抗生素、加强营养支持等。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第72页5.氧中毒长时间吸入高浓度氧可出现氧中毒。表现为肺泡表面活长时间吸入高浓度氧可出现氧中毒。表现为肺泡表面活性物质降低、肺泡细胞增生、毛细血管通透性增加、肺间性物质降低、肺泡细胞增生、毛细血管通透性增加、肺间质水肿，以及高浓度氧可使肺泡氮气压下降，出现肺不张。质水肿，以及高浓度氧可使肺泡氮气压下降，出现肺不张。氧中毒早期患者可出现刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸闷氧中毒早期患者可出现刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸闷 是高浓度氧作用于气道黏膜所致是高浓度氧作用于气道黏膜所致 后期可出现呼吸窘迫、后期可出现呼吸窘迫、呼吸衰竭。预防氧中毒应尽可能使呼吸衰竭。预防氧中毒应尽可能使 FiO2 50%,必要时可经必要时可经过增加过增加 PEEP来改进氧合。来改进氧合。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第73页6.肺不张常见于气管插管进入一侧主支气管、痰液阻塞、长时间吸纯氧或潮气量过小等。较低浓度吸氧和大潮气量可预防肺不张。如有气管插管易位应及时调整导管位置。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第74页7.心血管系统并发症m低血压、休克m心律失常主要与呼吸机应用过程中出现缺血、缺氧、酸碱失衡、电解质絮乱或应用洋地黄类药品等相关。主动寻找心律失常原因对因处理，不急于应用抗心律失常药。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第75页8.消化系统并发症m胃肠胀气面罩无创通气时，气道峰压超出贲门括约肌压力时，气体会进入胃肠道。气管套管气囊充气不足时，气体可由气道反流入食管。存在气管-食管瘘时，气体可直接进入胃肠道。气管-食管瘘时可选择较长气管插管或套管。低钾血症者应及时纠正。m上消化道出血需要应用呼吸机患者往往病情危重，存在严重呼吸衰竭，易出现应激性溃疡或急性胃黏膜病变，造成上消化道出血。正压通气时，胸腔内压升高，胃肠道出血也可引发消化道出血。呼吸机基本使用方法专业知识讲座第76页9.肾功效不全正压通气时，胸腔内压力升高，静脉回流降低，抗利尿素释放增加，造成机体水钠潴留；静脉回流降低，使心脏前负荷降低，造成心排血量降低使肾脏血流灌注下降。机械通气过程，应维持正常血压、血容量，保护肾功效选择对循环影响小通气模式。必要