大疱性皮肤病专家讲座.pptx

大疱病大疱病Bulister DermatosesBulister Dermatoses北京协和医院皮肤科北京协和医院皮肤科 王宝玺王宝玺大疱性皮肤病第1页皮肤疱病分类皮肤疱病分类表皮内疱病表皮内疱病天疱疮天疱疮疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮家族性慢性良性天疱疮（家族性慢性良性天疱疮（Hailey-HaileyHailey-Hailey病）病）表皮下疱病表皮下疱病类天疱疮类天疱疮疱疹样皮炎疱疹样皮炎疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮线状线状IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病取得性大疱表皮松解症取得性大疱表皮松解症妊娠疱疹妊娠疱疹大疱性皮肤病第2页天疱疮天疱疮(Pemphigus)(Pemphigus)大疱性皮肤病第3页流行病学流行病学男女患病情况相等男女患病情况相等平均发病年纪：平均发病年纪：50-6050-60岁岁大疱性皮肤病第4页病因病因不明确不明确可能原因：药品、感染、遗传等可能原因：药品、感染、遗传等大疱性皮肤病第5页发病机理发病机理是一个本身免疫性疾病是一个本身免疫性疾病表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性相平血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性相平行行血液透析去除循环抗体可使病情缓解血液透析去除循环抗体可使病情缓解皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效大疱性皮肤病第6页机制机制本身抗体特异性沉积在表皮棘细胞间本身抗体特异性沉积在表皮棘细胞间大量免疫球蛋白沉积产生直接作用大量免疫球蛋白沉积产生直接作用纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶原激活补体激活补体激活破坏细胞破坏细胞-细胞间结合蛋白质细胞间结合蛋白质大疱性皮肤病第7页大疱性皮肤病第8页大疱性皮肤病第9页分型分型寻常型天疱疮寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV）增殖型天疱疮（增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans）落叶型天疱疮落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF）红斑型天疱疮（红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus）大疱性皮肤病第10页临床表现临床表现 以寻常型天疱疮为代表以寻常型天疱疮为代表大疱性皮肤病第11页寻常型天疱疮寻常型天疱疮在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱疱壁松弛，轻易破溃结痂疱壁松弛，轻易破溃结痂皮损愈合后不留疤痕皮损愈合后不留疤痕尼氏征（尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）阳性）阳性大疱性皮肤病第12页大疱性皮肤病第13页大疱性皮肤病第14页病程：迁延、重复发作，长久不愈病程：迁延、重复发作，长久不愈症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛全身表现：发烧、不适、组织液丢失水电平衡全身表现：发烧、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗紊乱、消耗大疱性皮肤病第15页累及部位：累及部位：全身各部位，全身各部位，以头面部、躯以头面部、躯干与四肢近端干与四肢近端为突出为突出大疱性皮肤病第16页50%50%累及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜累及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜大疱性皮肤病第17页尼氏征阳性尼氏征阳性在水疱上挤压，疱在水疱上挤压，疱内液体向周围渗透内液体向周围渗透牵拉破溃之疱壁，牵拉破溃之疱壁，周围表皮深入剥脱周围表皮深入剥脱外观正常皮肤用力外观正常皮肤用力摩擦可剥脱摩擦可剥脱大疱性皮肤病第18页大疱性皮肤病第19页病理组织学检验病理组织学检验表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞留一层基底细胞水疱内见棘层松解细胞，疱底可见水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒绒毛毛”真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润润大疱性皮肤病第20页大疱性皮肤病第21页大疱性皮肤病第22页直接免疫荧光直接免疫荧光早期未形成水疱皮损取材早期未形成水疱皮损取材棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积主要是主要是IgGIgG，少数为，少数为IgMIgM和和IgAIgA能够有补体能够有补体C3C3沉积沉积大疱性皮肤病第23页大疱性皮肤病第24页间接免疫荧光间接免疫荧光底物：兔唇、猴食道上皮底物：兔唇、猴食道上皮大部分活动期患者血液循环中存在本身抗体大部分活动期患者血液循环中存在本身抗体主要是主要是IgGIgG，个别为，个别为IgMIgM，IgAIgA抗体滴度与病情活动严重程度含有相关性。抗体滴度与病情活动严重程度含有相关性。大疱性皮肤病第25页诊疗诊疗临床表现：松弛性大疱，尼氏征阳性临床表现：松弛性大疱，尼氏征阳性病理组织学特征：表皮内下方水疱病理组织学特征：表皮内下方水疱大疱性皮肤病第26页落叶型天疱疮落叶型天疱疮临床特点：临床特点：疱壁极薄，轻易破溃疱壁极薄，轻易破溃常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑尼氏征阳性尼氏征阳性好发于头面部、躯干，逐步扩大到全身好发于头面部、躯干，逐步扩大到全身口腔粘膜损害较少，易累及毛发、甲口腔粘膜损害较少，易累及毛发、甲大疱性皮肤病第27页大疱性皮肤病第28页组织病理特点组织病理特点水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱裂隙与大疱陈旧皮损角化过分、角化不全、棘层肥厚、乳陈旧皮损角化过分、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生头瘤样增生颗粒层内棘细胞松解形成角化不良谷粒细胞颗粒层内棘细胞松解形成角化不良谷粒细胞真皮内嗜酸性白细胞较多炎症细胞浸润真皮内嗜酸性白细胞较多炎症细胞浸润大疱性皮肤病第29页大疱性皮肤病第30页大疱性皮肤病第31页大疱性皮肤病第32页增殖型天疱疮增殖型天疱疮寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤特殊表现寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤特殊表现临床特点：临床特点：好发生在脂溢部位好发生在脂溢部位头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟皮损特点：皮损特点：疱壁极薄，轻易破溃，形成糜烂面和乳头状增生疱壁极薄，轻易破溃，形成糜烂面和乳头状增生大疱性皮肤病第33页大疱性皮肤病第34页大疱性皮肤病第35页大疱性皮肤病第36页红斑型天疱疮红斑型天疱疮临床特点：临床特点：好发部位：好发部位：头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝。四头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝。四肢较少肢较少皮损特点：皮损特点：类似红斑狼疮，红斑上有脂性鳞屑、结痂类似红斑狼疮，红斑上有脂性鳞屑、结痂大疱性皮肤病第37页大疱性皮肤病第38页试验室特点：试验室特点：血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体表皮棘细胞间表皮棘细胞间IgGIgG和和C3C3沉积沉积面部红斑面部红斑BMZBMZ存在存在IgGIgG和和C3C3线状沉积线状沉积大疱性皮肤病第39页天疱疮分型天疱疮分型经典分型：经典分型：寻常型、落叶型、红斑型、增殖型寻常型、落叶型、红斑型、增殖型最新分型最新分型寻常型天疱疮寻常型天疱疮增殖型天疱疮：局限型增殖型天疱疮：局限型药品诱导型药品诱导型落叶型天疱疮落叶型天疱疮红斑型天疱疮：局限型红斑型天疱疮：局限型Fogo selvagemFogo selvagem：局部流行型：局部流行型药品诱导型药品诱导型副肿瘤型天疱疮副肿瘤型天疱疮IgA天疱疮？天疱疮？大疱性皮肤病第40页判别诊疗判别诊疗类天疱疮类天疱疮疱疹样皮炎疱疹样皮炎重症多形红斑重症多形红斑大疱性皮肤病第41页治疗治疗首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素依据病情严重程度选择剂量依据病情严重程度选择剂量起始剂量泼尼松起始剂量泼尼松1mg/1mg/千克体重千克体重日日病情未控制按病情未控制按50%50%幅度加量，直至控制病情幅度加量，直至控制病情病情平稳病情平稳2 2周后逐步减量周后逐步减量惯用药品：惯用药品：强松与强松龙：口服强松与强松龙：口服氢化可松：用于急性期快速控制病情氢化可松：用于急性期快速控制病情甲基强松龙：口服或静脉给药甲基强松龙：口服或静脉给药大疱性皮肤病第42页并发症治疗并发症治疗主要为使用大剂量激素引发并发症主要为使用大剂量激素引发并发症感染：肺部感染，皮肤感染感染：肺部感染，皮肤感染类固醇糖尿病类固醇糖尿病类固醇性高血压类固醇性高血压消化性溃疡与消化到出血消化性溃疡与消化到出血精神症状精神症状大疱性皮肤病第43页次选治疗次选治疗主要选取免疫抑制性药品主要选取免疫抑制性药品硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50mg50mg，每日，每日2 23 3次。次。吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（Mycophenolate MofetilMycophenolate Mofetil）:2g/:2g/日日其它免疫抑制性药品其它免疫抑制性药品环磷酰胺：环磷酰胺：200mg200mg，隔日一次，静脉注射。，隔日一次，静脉注射。氨甲喋呤：氨甲喋呤：10-25mg10-25mg，iviv，每七天一次。，每七天一次。雷公藤多甙：雷公藤多甙：20mg20mg，每日，每日3 3次。次。大疱性皮肤病第44页使用免疫抑制剂指针：使用免疫抑制剂指针：单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限加剂量受限存在长时间应用大剂量使用激素禁忌症，如近期感存在长时间应用大剂量使用激素禁忌症，如近期感染、严重糖尿病、高血压等染、严重糖尿病、高血压等使用激素病情得到控制，不过需要很高维持剂量，使用激素病情得到控制，不过需要很高维持剂量，减量困难。减量困难。大疱性皮肤病第45页其它治疗其它治疗辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱电解质紊乱补充蛋白质、维生素及热量补充蛋白质、维生素及热量病情控制后定时随诊，调整药品剂量，及时病情控制后定时随诊，调整药品剂量，及时控制合并症与并发症控制合并症与并发症大疱性皮肤病第46页局部治疗局部治疗清洁治疗：清洁治疗：1 1：80008000高锰酸钾溶液泡浴，去高锰酸钾溶液泡浴，去除分泌物、结痂及微生物除分泌物、结痂及微生物使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜眼睛、外阴等粘膜防治感染。防治感染。大疱性皮肤病第47页类天疱疮类天疱疮大疱性皮肤病第48页发病机制：发病机制：皮肤基底带类天疱疮抗原性质改变皮肤基底带类天疱疮抗原性质改变机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体形成抗原形成抗原-抗体复合物，激活补体抗体复合物，激活补体介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等基底膜带中连接表皮与真皮结构受破坏基底膜带中连接表皮与真皮结构受破坏病因与发病机理病因与发病机理大疱性皮肤病第49页诊疗诊疗临床表现临床表现正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁担心，尼氏正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁担心，尼氏征（征（Nikolsky signNikolsky sign）阴性）阴性皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时能够泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜面，严重时能够泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜病情迁延，重复发作，长久不愈病情迁延，重复发作，长久不愈多发生在老年患者多发生在老年患者自觉皮损处瘙痒，可伴有发烧、不适等全身自觉皮损处瘙痒，可伴有发烧、不适等全身症状。症状。大疱性皮肤病第50页大疱性皮肤病第51页大疱性类天疱疮：大疱性类天疱疮：疱壁担心性大疱，疱壁担心性大疱，尼氏征阴性尼氏征阴性可见血疱可见血疱大疱性皮肤病第52页辅助检验辅助检验病理组织学检验：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性病理组织学检验：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。粒细胞浸润。直接免疫荧光检验：直接免疫荧光检验：IgGIgG或或C3C3沿皮肤基底带沉积，沿皮肤基底带沉积，部分患者有部分患者有IgMIgM、IgAIgA，IgEIgE和和IgDIgD线状沉积。线状沉积。间接免疫荧光检验：部分患者循环中检测到抗基底间接免疫荧光检验：部分患者循环中检测到抗基底膜膜IgGIgG抗体，少数患者为抗体，少数患者为IgEIgE或或IgAIgA。抗体滴度与病。抗体滴度与病情严重程度不成正比。情严重程度不成正比。大疱性皮肤病第53页类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润大疱性皮肤病第54页大疱性皮肤病第55页类天疱疮：皮肤基底膜带类天疱疮：皮肤基底膜带IgGIgG沉积沉积大疱性皮肤病第56页判别诊疗判别诊疗疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮取得性大疱表皮松解症取得性大疱表皮松解症妊娠疱疹妊娠疱疹线状线状IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病大疱性红斑狼疮等大疱性红斑狼疮等大疱性皮肤病第57页大疱性皮肤病第58页治疗治疗大疱性皮肤病第59页首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素：依据病情严重程度选择剂量，个体差异较大，其依据病情严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量始剂量0.50.51mg/1mg/千克体重千克体重日日依据病情需要递增剂量，直至控制病情依据病情需要递增剂量，直至控制病情病情控制后逐步降低剂量。病情控制后逐步降低剂量。氨苯砜（氨苯砜（DDSDDS）：50mg50mg，每日，每日2 23 3次。次。局部治疗与并发症治疗局部治疗与并发症治疗：与：与“天疱疮天疱疮”相同相同大疱性皮肤病第60页次选治疗次选治疗磺胺吡啶：磺胺吡啶：100mg100mg200mg200mg，每日，每日3 3次。次。免疫抑制药品：参见免疫抑制药品：参见“天疱疮天疱疮”节。节。大疱性皮肤病第61页