小柳原田病专业知识宣讲.pptx

伏格特伏格特-小柳小柳-原田综合征原田综合征Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome，VKH小柳原田病专业知识宣讲1/39概述概述 VKHsVKHs是一个病因尚不完全清楚，累及全身多个系是一个病因尚不完全清楚，累及全身多个系统炎症性疾病，主要表现为脉络膜炎、脉络膜视网膜统炎症性疾病，主要表现为脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视乳头炎、视神经视网膜炎，常伴有脑膜刺激征、炎、视乳头炎、视神经视网膜炎，常伴有脑膜刺激征、听觉功效障碍、皮肤和毛发改变等全身性表现。听觉功效障碍、皮肤和毛发改变等全身性表现。小柳原田病专业知识宣讲2/391919，伏格特第一次描述了这种疾病，患者表现为双侧，伏格特第一次描述了这种疾病，患者表现为双侧自发性葡萄膜炎、白发和脱发。自发性葡萄膜炎、白发和脱发。19261926年，原田报道了年，原田报道了5 5例发生于脑膜炎之后双侧后葡萄例发生于脑膜炎之后双侧后葡萄膜炎和视网膜剥离病例，研究表明其脑脊液中蛋白质膜炎和视网膜剥离病例，研究表明其脑脊液中蛋白质和淋巴细胞增多。和淋巴细胞增多。19291929年，小柳氏在研究了年，小柳氏在研究了1616例发生头痛、听力减退、例发生头痛、听力减退、白斑、白发症、脱发、双侧前或后葡萄膜炎偶伴渗透白斑、白发症、脱发、双侧前或后葡萄膜炎偶伴渗透性视网膜剥离患者后对该综合征给出了更恰当定义。性视网膜剥离患者后对该综合征给出了更恰当定义。19321932年，年，BabelBabel将此病统一称之为伏格特将此病统一称之为伏格特-小柳小柳-原田综原田综合征。合征。小柳原田病专业知识宣讲3/39 VKHsVKHs发病率很低。发病率很低。一些学者认为一些患者出现常见白癜风、稀疏白发或一些学者认为一些患者出现常见白癜风、稀疏白发或葡萄膜炎等临床表现，可能是葡萄膜炎等临床表现，可能是VKHsVKHs亚临床患者。患病亚临床患者。患病率男女相等，亦无种族差异，肤色较深人似乎含有更率男女相等，亦无种族差异，肤色较深人似乎含有更高患病率。高患病率。30 304040岁是发病高峰期，小儿患者少见。岁是发病高峰期，小儿患者少见。未发觉有家族遗传现象。未发觉有家族遗传现象。小柳原田病专业知识宣讲4/39 VKHsVKHs发病机制主要是炎症细胞对脉络膜浸润，主要发病机制主要是炎症细胞对脉络膜浸润，主要以类上皮细胞为主形成肉芽肿，使脉络膜增厚超出正以类上皮细胞为主形成肉芽肿，使脉络膜增厚超出正常脉络膜厚度数倍，炎症细胞压迫脉络膜血管而致脉常脉络膜厚度数倍，炎症细胞压迫脉络膜血管而致脉络膜循环障碍，进而造成视网膜色素上皮层破坏，引络膜循环障碍，进而造成视网膜色素上皮层破坏，引发渗出性视网膜脱离发生。发渗出性视网膜脱离发生。一些学者认为病毒感染能够促发反抗黑色素细胞本一些学者认为病毒感染能够促发反抗黑色素细胞本身免疫反应，甚至能够造成全身各处黑色素细胞破坏，身免疫反应，甚至能够造成全身各处黑色素细胞破坏，所以认为该病是以黑色素细胞为靶细胞本身免疫性疾所以认为该病是以黑色素细胞为靶细胞本身免疫性疾病。病。小柳原田病专业知识宣讲5/39 黑色素细胞在人体中广泛存在，除分布在皮肤和中枢黑色素细胞在人体中广泛存在，除分布在皮肤和中枢神经系统之外，还存在于眼、耳中。神经系统之外，还存在于眼、耳中。n位于眼葡萄膜黑色素细胞能够吸收部分入射光线，增位于眼葡萄膜黑色素细胞能够吸收部分入射光线，增强物体在视网膜上成像；强物体在视网膜上成像；n视网膜色素上皮视网膜色素上皮(retinal pigment epithelum RPE)(retinal pigment epithelum RPE)中中黑色素细胞对维持光感受器功效起主要作用；黑色素细胞对维持光感受器功效起主要作用；n耳中黑色素细胞功效仍不是很明确，但其功耳中黑色素细胞功效仍不是很明确，但其功 能改变可造成听力减退。能改变可造成听力减退。小柳原田病专业知识宣讲6/39葡萄膜葡萄膜 (uvea)眼球壁中层，又称血管膜、色素膜，富含黑色素眼球壁中层，又称血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。状如葡萄，故名葡萄膜。葡萄膜由虹膜、睫和血管。状如葡萄，故名葡萄膜。葡萄膜由虹膜、睫状体、脉络膜前后相互衔接组成。葡萄膜可发生炎症、状体、脉络膜前后相互衔接组成。葡萄膜可发生炎症、囊肿及肿瘤。囊肿及肿瘤。虹膜虹膜(iris)属于眼球中层，位于血管膜最前部，在睫状体前属于眼球中层，位于血管膜最前部，在睫状体前方，有自动调整瞳孔大小，调整进入眼内光线多少作方，有自动调整瞳孔大小，调整进入眼内光线多少作用。位于血管膜最前部，虹膜中央有瞳孔。用。位于血管膜最前部，虹膜中央有瞳孔。小柳原田病专业知识宣讲7/39睫状体睫状体(ciliary body)是续连于虹膜后方环形增厚部分，经过晶状体悬是续连于虹膜后方环形增厚部分，经过晶状体悬韧带与晶状体相连，睫状体内含平滑肌，有调整晶状韧带与晶状体相连，睫状体内含平滑肌，有调整晶状体曲度作用。体曲度作用。脉络膜脉络膜(choroid)是眼球血管膜是眼球血管膜(中膜）后部。脉络膜贴在巩膜内面，中膜）后部。脉络膜贴在巩膜内面，自视神经乳头开始到睫状体锯齿缘上，占眼球壁中层自视神经乳头开始到睫状体锯齿缘上，占眼球壁中层后部后部5/65/6，呈黑褐色，富有血管和色素，有供给眼球营，呈黑褐色，富有血管和色素，有供给眼球营养和隔光作用。其组织结构分为四层，脉络膜上层、养和隔光作用。其组织结构分为四层，脉络膜上层、血管层、脉络膜毛细血管层和玻璃膜。血管层、脉络膜毛细血管层和玻璃膜。小柳原田病专业知识宣讲8/39前部葡萄膜炎前部葡萄膜炎(anterior uveitis)(anterior uveitis)包含虹膜炎、前部睫状体炎，虹膜睫状体炎三种。包含虹膜炎、前部睫状体炎，虹膜睫状体炎三种。后部葡萄膜炎后部葡萄膜炎(posterior uveitis)(posterior uveitis)炎症累及玻璃体膜以后脉络膜、视网膜组织。炎症累及玻璃体膜以后脉络膜、视网膜组织。小柳原田病专业知识宣讲9/39小柳原田病专业知识宣讲10/39小柳原田病专业知识宣讲11/39小柳原田病专业知识宣讲12/39临床表现临床表现1 1 脑膜脑炎期：脑膜脑炎期：通常起病急骤，此阶段普通只连续几天，特征是通常起病急骤，此阶段普通只连续几天，特征是不一样程度脑膜刺激症状如头痛、不适、发烧、恶心不一样程度脑膜刺激症状如头痛、不适、发烧、恶心及呕吐，其它症状如意识含糊、精神异常、轻度偏瘫、及呕吐，其它症状如意识含糊、精神异常、轻度偏瘫、截瘫、失语、晕厥及全身肌无力也可出现。在这一阶截瘫、失语、晕厥及全身肌无力也可出现。在这一阶段，脑电图可显示异常征象，同时脑脊液中蛋白浓度段，脑电图可显示异常征象，同时脑脊液中蛋白浓度及白细胞数增加。及白细胞数增加。小柳原田病专业知识宣讲13/392 2 眼病期：眼病期：此阶段以突发双侧肉芽肿性虹膜睫状体炎为特征，此阶段以突发双侧肉芽肿性虹膜睫状体炎为特征，通常是不对称，发生在眼部受累通常是不对称，发生在眼部受累2-42-4周后，可伴发葡萄周后，可伴发葡萄膜炎，并可连续十年或更久，表现为眼及眶上疼痛、膜炎，并可连续十年或更久，表现为眼及眶上疼痛、畏光、眼部刺激症状，畏光、眼部刺激症状，7070病人双眼视力急剧下降，病人双眼视力急剧下降，3030病人开始时一只眼睛视力下降，几天后双眼均受病人开始时一只眼睛视力下降，几天后双眼均受累，这是因为视网膜剥离造成视敏度突然或逐步降低，累，这是因为视网膜剥离造成视敏度突然或逐步降低，严重病例可发展为永久性失明。严重病例可发展为永久性失明。小柳原田病专业知识宣讲14/39 伏格特伏格特-小柳病以前葡萄膜炎为主，而原田病以后小柳病以前葡萄膜炎为主，而原田病以后葡萄膜炎为主，两病无截然界限且常同时发生，受累葡萄膜炎为主，两病无截然界限且常同时发生，受累部位组织学特征表现为肉芽肿性葡萄膜炎，在黑色素部位组织学特征表现为肉芽肿性葡萄膜炎，在黑色素细胞周围有密集淋巴细胞。眼部出现普遍色素改变，细胞周围有密集淋巴细胞。眼部出现普遍色素改变，可见色素缺失或是色素重新分布，使眼底展现金黄色可见色素缺失或是色素重新分布，使眼底展现金黄色改变。改变。5 5病人发生白内障和青光眼，继发感染引发视病人发生白内障和青光眼，继发感染引发视网膜改变可造成视敏度严重损伤。网膜改变可造成视敏度严重损伤。小柳原田病专业知识宣讲15/39 3 3 恢复期恢复期 于葡萄膜炎消退后发生，其标志是白发症、脱发、于葡萄膜炎消退后发生，其标志是白发症、脱发、皮肤色素脱失，发生率分别达皮肤色素脱失，发生率分别达9090、7373、6363。白。白发可累及头发、眉毛和睫毛，范围多变，常在脱发发发可累及头发、眉毛和睫毛，范围多变，常在脱发发生后才被注意。脱发可表现为头发小范围缺失或成束生后才被注意。脱发可表现为头发小范围缺失或成束缺失，其组织学特征为皮肤附件周围淋巴细胞及浆细缺失，其组织学特征为皮肤附件周围淋巴细胞及浆细胞浸润，与簇状脱发不易区分。亚洲病人可出现肢端胞浸润，与簇状脱发不易区分。亚洲病人可出现肢端白斑白斑(Sigium(Sigium征征)，白斑极少自发复色。，白斑极少自发复色。小柳原田病专业知识宣讲16/39 Andreoli CMFoster CSVogt-Koyanagi-Harada diseaseJIntOphthalmol Clin，46：111-122小柳原田病专业知识宣讲17/39小柳原田病专业知识宣讲18/39 色素脱失处组织学上可见真皮水肿、血管扩张、色素脱失处组织学上可见真皮水肿、血管扩张、噬黑素细胞内饱含色素并伴淋巴细胞浸润，电镜下显噬黑素细胞内饱含色素并伴淋巴细胞浸润，电镜下显示色素细胞缺失，被朗格汉斯巨细胞及不确定树突状示色素细胞缺失，被朗格汉斯巨细胞及不确定树突状细胞所取代，在表皮交界处可见胶冻样淀粉小体。细胞所取代，在表皮交界处可见胶冻样淀粉小体。小柳原田病专业知识宣讲19/39辅助检验辅助检验1 1 眼眼B B超检验超检验 无创伤，价格低，患者易接收，易于跟踪观察。经无创伤，价格低，患者易接收，易于跟踪观察。经过过B B超能够了解视网膜脱离情况、脉络膜水肿及玻璃体超能够了解视网膜脱离情况、脉络膜水肿及玻璃体混浊程度。混浊程度。2 2 MRIMRI MR MR扫描可见双眼视网膜一脉络膜复合体增厚、强化扫描可见双眼视网膜一脉络膜复合体增厚、强化及视网膜脱离等征象。及视网膜脱离等征象。小柳原田病专业知识宣讲20/39FLAIRFLAIR示双眼视网膜示双眼视网膜-脉络膜复合体增厚和视网膜脱离脉络膜复合体增厚和视网膜脱离小柳原田病专业知识宣讲21/39 增强后横断面示增厚视网膜脉络膜复合体增强后横断面示增厚视网膜脉络膜复合体显著强化，还可见双侧球后筋膜囊异常强化显著强化，还可见双侧球后筋膜囊异常强化小柳原田病专业知识宣讲22/393 眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影 (fundus fluorescein angiography，FFA)FFAFFA经典改变为早期出现经典改变为早期出现RPERPE水平大量针尖样荧光水平大量针尖样荧光渗漏点。晚期，视网膜下荧光积存并融合若干荧光池。渗漏点。晚期，视网膜下荧光积存并融合若干荧光池。FFAFFA主要是观察视网膜及视网膜色素上皮病变。主要是观察视网膜及视网膜色素上皮病变。需要指出是需要指出是VKHsVKHs荧光造影改变同交感性眼炎表现荧光造影改变同交感性眼炎表现相同，故判别时应该参考临床资料，如有没有外伤手相同，故判别时应该参考临床资料，如有没有外伤手术史。术史。小柳原田病专业知识宣讲23/394 4 吲哚青绿血管造影吲哚青绿血管造影 (indocyanine green angiography,ICGA)(indocyanine green angiography,ICGA)急性期患者主要特征是脉络膜血管在早期出现灌急性期患者主要特征是脉络膜血管在早期出现灌注延迟，个体微血管渗漏注延迟，个体微血管渗漏,中期有广泛分布含糊渗漏血中期有广泛分布含糊渗漏血管，晚期出现散布脉络膜高荧光；在造影中期出现低管，晚期出现散布脉络膜高荧光；在造影中期出现低荧光斑在晚期会变得缺荧光或依旧低荧光；视盘高荧荧光斑在晚期会变得缺荧光或依旧低荧光；视盘高荧光，脱离区出现高荧光。光，脱离区出现高荧光。ICGAICGA能够观察到比视网膜色能够观察到比视网膜色素上皮层更深脉络膜循环动态。素上皮层更深脉络膜循环动态。小柳原田病专业知识宣讲24/395 5 眼底自发荧光眼底自发荧光 (foudus autofluorescence FAF)(foudus autofluorescence FAF)应用共焦激光扫描眼底镜，检测视网膜色素上皮细胞应用共焦激光扫描眼底镜，检测视网膜色素上皮细胞中脂褐素分布。能够反应视网膜色素细胞及光感受器中脂褐素分布。能够反应视网膜色素细胞及光感受器功效状态功效状态。小柳原田病专业知识宣讲25/39小柳原田病专业知识宣讲26/396 6 光学相干断层扫描图像光学相干断层扫描图像 (optical coherence tomography OCT)(optical coherence tomography OCT)。OCT OCT显示视网膜下间隔与多湖状荧光池相关。视网膜下显示视网膜下间隔与多湖状荧光池相关。视网膜下间隔作为屏障将荧光染色分隔开来。视网膜下液越多，间隔作为屏障将荧光染色分隔开来。视网膜下液越多，荧光积存也越浓重。糖皮质激素治疗荧光积存也越浓重。糖皮质激素治疗4w4w后。视网膜下后。视网膜下间隔伴随视网膜下液吸收也逐步消失。视网膜神经脱间隔伴随视网膜下液吸收也逐步消失。视网膜神经脱离范围、高度及黄斑区神经上皮厚度均降低并到达正离范围、高度及黄斑区神经上皮厚度均降低并到达正常范闱。常范闱。小柳原田病专业知识宣讲27/39小柳原田病专业知识宣讲28/397 7 多焦视网膜电图多焦视网膜电图 (multifocal eletroretinography MERG)(multifocal eletroretinography MERG)经过计算机用经过计算机用M M序列伪随机方法，对黄斑部各部位刺激序列伪随机方法，对黄斑部各部位刺激取得信号经计算机处理后得到各刺激部位视网膜电图取得信号经计算机处理后得到各刺激部位视网膜电图波形，波形，可发觉不一样区域视功效变异。可发觉不一样区域视功效变异。小柳原田病专业知识宣讲29/39图图1 1 治疗前治疗前VKHsVKHs患者患者MERGNMERGN波和波和P P波波形紊乱，不规形紊乱，不规则，振幅降低。则，振幅降低。图图2 2 治疗后治疗后N N波和波和P P波波形波波形较治疗前规则，较治疗前规则，振幅升高。振幅升高。图图3 3 治疗前治疗前MERGMERG三维图，三维图，黄斑中心区峰黄斑中心区峰尖低，色泽浅，尖低，色泽浅，黄斑中心区外黄斑中心区外逐步隆起，色逐步隆起，色泽加深泽加深图图4 4 治疗后治疗后MERGMERG三维图，三维图，黄斑中心区峰黄斑中心区峰尖增高，色泽尖增高，色泽变红，黄斑中变红，黄斑中心凹外不平坦，心凹外不平坦，色泽绿蓝相间色泽绿蓝相间小柳原田病专业知识宣讲30/39诊疗诊疗 VKHSVKHS诊疗和治疗国际教授小组诊疗和治疗国际教授小组 于公布修订诊疗标准于公布修订诊疗标准 Read RW，Holland GN，Ran NA，et a1Revised diagnostic cfimfia for Vogt-Koyanagi-Harada disease：report of an international committee on nomenclatureJAm J Ophthalmol。131：647-652小柳原田病专业知识宣讲31/39小柳原田病专业知识宣讲32/39治疗 一旦一旦VKHsVKHs诊疗成立，皮质类固醇激素应作为治疗诊疗成立，皮质类固醇激素应作为治疗首选，因其能抑制急性炎症过程并可降低并发症发展。首选，因其能抑制急性炎症过程并可降低并发症发展。临床大多早期给予大剂量皮质激素口服治疗，经典剂临床大多早期给予大剂量皮质激素口服治疗，经典剂量为口服泼尼松量为口服泼尼松1 12mg/kg/d2mg/kg/d，6 6个月后逐步减量以降个月后逐步减量以降低病程进展、疾病慢性复发和眶外表现出现。当口服低病程进展、疾病慢性复发和眶外表现出现。当口服无效时，可改用激素静脉滴注，常规选取甲基强松龙无效时，可改用激素静脉滴注，常规选取甲基强松龙1g/d,1g/d,连用连用3d3d。小柳原田病专业知识宣讲33/39激素治疗需要连续最少激素治疗需要连续最少6 6个月，普通需维持个月，普通需维持6-96-9个月。个月。活动期患者伴发严重视网膜脱离时可使用玻璃体内注活动期患者伴发严重视网膜脱离时可使用玻璃体内注射曲安奈德治疗，短期内可使视力和视网膜脱离得以射曲安奈德治疗，短期内可使视力和视网膜脱离得以改进。玻璃体内注射曲安奈德时，应考虑降低全身糖改进。玻璃体内注射曲安奈德时，应考虑降低全身糖皮质激素用量。皮质激素用量。细胞毒性免疫抑制剂：细胞毒性免疫抑制剂：单纯使用糖皮质激素不能控制眼内炎症或患者不能耐单纯使用糖皮质激素不能控制眼内炎症或患者不能耐受时，可考虑使用免疫抑制剂。受时，可考虑使用免疫抑制剂。小柳原田病专业知识宣讲34/39苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 是治疗是治疗VKHsVKHs复发性肉芽肿性前葡萄膜炎首复发性肉芽肿性前葡萄膜炎首选药品，也是治疗初发者一个主要辅助药品。在糖皮选药品，也是治疗初发者一个主要辅助药品。在糖皮质激素治疗方案不规范而造成炎症复发和慢性化病例质激素治疗方案不规范而造成炎症复发和慢性化病例中，苯丁酸氮芥对于控制慢性炎症和预防复发方面有中，苯丁酸氮芥对于控制慢性炎症和预防复发方面有很好疗效。很好疗效。环磷酰胺环磷酰胺 对于对于VKHsVKHs复发性和顽固性葡萄膜炎有很好疗复发性和顽固性葡萄膜炎有很好疗效效，与糖皮质激素适用可降低其用量及副作用。与糖皮质激素适用可降低其用量及副作用。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 对对VKHsVKHs也有一定疗效，但可出现骨髓抑制、也有一定疗效，但可出现骨髓抑制、白细胞降低等副作用，还需警觉其致癌作用。白细胞降低等副作用，还需警觉其致癌作用。小柳原田病专业知识宣讲35/39环孢霉素环孢霉素A A 适合用于对糖皮质激素治疗有抵抗性或不适合用于对糖皮质激素治疗有抵抗性或不能耐受细胞毒药品顽固性能耐受细胞毒药品顽固性VKHsVKHs患者，全身毒性低，尤患者，全身毒性低，尤其适合用于白细胞、血小板降低或有生育要求患者。其适合用于白细胞、血小板降低或有生育要求患者。a-a-干扰素干扰素 可用于治疗糖皮质激素抵抗或依赖可用于治疗糖皮质激素抵抗或依赖VKHsVKHs患者。患者。但也有报道在使用但也有报道在使用a-a-干扰素治疗慢性肝炎患者中发生干扰素治疗慢性肝炎患者中发生VKHsVKHs，提醒我们在使用，提醒我们在使用a-a-干扰素治疗慢性肝炎患者时，干扰素治疗慢性肝炎患者时，应定时进行眼底检验。应定时进行眼底检验。小柳原田病专业知识宣讲36/39免疫球蛋白免疫球蛋白 文件汇报文件汇报VKHsVKHs患者静脉给予免疫球蛋白联患者静脉给予免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗，取得了良好治疗效果。静脉给予合糖皮质激素治疗，取得了良好治疗效果。静脉给予免疫球蛋白联合硫唑嘌呤治疗也有一定疗效。免疫球蛋白联合硫唑嘌呤治疗也有一定疗效。儿童儿童VKHsVKHs病情较成人进展快，发生白内障和继发性青病情较成人进展快，发生白内障和继发性青光眼几率也较高。文件提议应用糖皮质激素和氨甲喋光眼几率也较高。文件提议应用糖皮质激素和氨甲喋呤来控制炎症和保护视力，口服氨甲喋呤可降低糖皮呤来控制炎症和保护视力，口服氨甲喋呤可降低糖皮质激素用量。质激素用量。妊娠期妊娠期VKHsVKHs治疗应依据炎症严重程度、妊娠时间和胎治疗应依据炎症严重程度、妊娠时间和胎儿情况等综合考虑。儿情况等综合考虑。DoiDoi等认为妊娠期等认为妊娠期VKHVKH患者给予糖患者给予糖皮质激素治疗并不会造成流产和胎儿畸形。皮质激素治疗并不会造成流产和胎儿畸形。小柳原田病专业知识宣讲37/39预后 VKHs VKHs综合征患者预后有很大差异。该病可重复发生，综合征患者预后有很大差异。该病可重复发生，葡萄膜炎是主要问题，通常含有自限性，但也可造成葡萄膜炎是主要问题，通常含有自限性，但也可造成不一样程度视敏度下降，甚至失明。在大部分病例中不一样程度视敏度下降，甚至失明。在大部分病例中听力减退是暂时性，且听力方面后遗症不常见。相反，听力减退是暂时性，且听力方面后遗症不常见。相反，皮肤表现则长久存在，尤其是存在广泛脱色素现象。皮肤表现则长久存在，尤其是存在广泛脱色素现象。小柳原田病专业知识宣讲38/39小柳原田病专业知识宣讲39/39