循环系统疾病心力衰竭专家讲座.pptx

第三篇第三篇循环系统疾病循环系统疾病 第一章第一章总论总论n循环系统包含心脏循环系统包含心脏血管和血液循环神血管和血液循环神经体液调整装置经体液调整装置.n循环系统疾病包含循环系统疾病包含:心脏和血管病心脏和血管病,合称合称心血管病心血管病循环系统疾病心力衰竭第1页循环系统疾病心力衰竭第2页心血管病分类心血管病分类n一一:病因分类病因分类先天性先天性n后天性后天性n二二:病了解剖分类病了解剖分类心内膜病心内膜病n心肌病心肌病n心包疾病心包疾病n大血管病大血管病n各种组织结构先天性畸形各种组织结构先天性畸形n三三:病理生理分类病理生理分类心衰心衰休克休克乳头肌功效不全乳头肌功效不全n心律失常心律失常心脏压塞心脏压塞循环系统疾病心力衰竭第3页诊疗n例例:风湿性心脏病风湿性心脏病(病因诊疗病因诊疗)n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(中度中度)(病了解剖诊疗病了解剖诊疗)n心力衰竭心力衰竭(病理生理诊疗病理生理诊疗)n心房颤动心房颤动(病理生理诊疗病理生理诊疗)循环系统疾病心力衰竭第4页第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（HeartFailure）蔡蔡颖颖循环系统疾病心力衰竭第5页心力衰竭流行病学概况心力衰竭流行病学概况-1-1 国外研究资料国外研究资料n中中HFHF患病率群人约为患病率群人约为1.5%-2.0%1.5%-2.0%，而，而6565岁岁以上人群患病率可高达以上人群患病率可高达10%10%。美国已经有。美国已经有近近500500万万HFHF患者，且每年新诊疗约患者，且每年新诊疗约5050万万HFHF患者。患者。(;AHA)(;AHA)1990-1999 1990-1999十年间，十年间，HFHF作为主要诊疗作为主要诊疗从从240240万增加到万增加到360360万。万。年全美年全美HFHF作为主要原因有作为主要原因有5.35.3万人死万人死亡。亡。年美国用于年美国用于HFHF诊治费用约诊治费用约279279亿美圆，亿美圆，药费约药费约2929亿美圆。亿美圆。循环系统疾病心力衰竭第6页心力衰竭流行病学概况心力衰竭流行病学概况-2-2n国内研究资料国内研究资料 国人国人HF患病率为患病率为0.9%，(男男0.7%，女，女1.0%)，年成年人中患病率约，年成年人中患病率约400万。万。HF预后不良，据我国预后不良，据我国50家医院住院病例家医院住院病例调查，调查，CHF住院率只占同期心血管病住院率只占同期心血管病20，但病死率却占，但病死率却占40。循环系统疾病心力衰竭第7页心力衰竭流行病学概况心力衰竭流行病学概况-3-3n国内研究资料国内研究资料病因调查显示，年，我国慢性心衰病因调查显示，年，我国慢性心衰病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病简称：冠心病)，占，占55.7%，第二是高，第二是高血压，占血压，占13.9%，第三是风湿性心脏瓣，第三是风湿性心脏瓣膜病，占膜病，占8.9%，与二十年前相比，当初，与二十年前相比，当初风湿性心脏瓣膜病占第一位风湿性心脏瓣膜病占第一位(46.8%)，病，病因有了显著改变。因有了显著改变。循环系统疾病心力衰竭第8页怎样定义心力衰竭？怎样定义心力衰竭？心力衰竭是各种心脏结构或功效性疾病造心力衰竭是各种心脏结构或功效性疾病造成心室充盈及成心室充盈及(或或)射血能力受损而引发射血能力受损而引发一组综合征，绝大多数情况下是指心肌一组综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现现.循环系统疾病心力衰竭第9页CHF病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引发慢性心功效不全各种器质性心脏病均可引发慢性心功效不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）基本病因基本病因1.1.心肌病变心肌病变 心肌收缩功效障碍：心肌结构损害、心肌代谢障心肌收缩功效障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍碍 心肌舒张功效障碍心肌舒张功效障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）循环系统疾病心力衰竭第10页心脏功效生理基础心脏功效生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲全身血容量增加，如贫血、甲亢亢心力衰竭基本病因心力衰竭基本病因心力衰竭基本病因心力衰竭基本病因循环系统疾病心力衰竭第11页诱因诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIEn心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱水、电解质紊乱,血容量增加：妊娠、输液、血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快盐过多过快n过分劳累或情绪激动过分劳累或情绪激动n环境、气候急剧改变环境、气候急剧改变n治疗不妥：洋地黄用量不足治疗不妥：洋地黄用量不足n高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心脏病加重或合并其它疾病原有心脏病加重或合并其它疾病循环系统疾病心力衰竭第12页病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液代偿机制（心脏排血量不足，心房压力神经体液代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管担心素系统（）肾素血管担心素系统（RAASRAAS）激活）激活 可引发心肌重塑可引发心肌重塑循环系统疾病心力衰竭第13页 二、心力衰竭时各种体液因子改变二、心力衰竭时各种体液因子改变1.1.心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic atrial natriuretic peptidepeptide（ANPANP）and brain natriuretic and brain natriuretic peptidepeptide（BNPBNP）评定心衰进程和判断预后指标评定心衰进程和判断预后指标 2.2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression,arginine vasopression,AVPAVP）3.3.内皮素（内皮素（endothelinendothelin）循环系统疾病心力衰竭第14页 三、舒张功效不全三、舒张功效不全n机制机制:主动舒张功效障碍主动舒张功效障碍,多为钙离子不多为钙离子不能能及时被肌浆网回摄及泵出胞外及时被肌浆网回摄及泵出胞外.心室肌顺应性减退及充盈障碍心室肌顺应性减退及充盈障碍,主要主要见于心室肥厚见于心室肥厚.循环系统疾病心力衰竭第15页四、心肌损害和心室重构四、心肌损害和心室重构（remodelingremodeling）n心衰发生发展基本机制是心室重塑心衰发生发展基本机制是心室重塑重塑指因为一系列复杂分子和细胞机制重塑指因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变。造成心肌结构、功效和表型改变。包含：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基包含：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质再表示；心肌细胞外基质量因和蛋白质再表示；心肌细胞外基质量和组成改变，结果心肌质量、容量增加，和组成改变，结果心肌质量、容量增加，心脏球样变形。心脏球样变形。循环系统疾病心力衰竭第16页左室重构和扩大造成射血分数下降和心衰左室重构和扩大造成射血分数下降和心衰SV100EF60SV100EF60SV100EF40SV100EF25SV100EF25循环系统疾病心力衰竭第17页循环系统疾病心力衰竭第18页心力衰竭心力衰竭神经体液代偿和失代偿神经体液代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供给降低心肌氧供给降低心肌细胞功效心肌细胞功效障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功效恶化功效恶化疾病进展疾病进展血管担心素血管担心素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过分过分氧化氧化肾素肾素-血管担心素系统激活血管担心素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症心衰症状体征状体征加重加重治疗目标治疗目标循环系统疾病心力衰竭第19页临床分型临床分型n机机制制:收缩功效收缩功效(心室泵血心室泵血)衰竭衰竭舒张功效舒张功效(心室充盈心室充盈)衰竭衰竭解剖部位解剖部位:左心衰左心衰/右心竭右心竭/全心衰全心衰心排出量心排出量:低心排出量和高心排出量低心排出量和高心排出量发病情况发病情况:急性心力衰竭急性心力衰竭/慢性心力衰竭慢性心力衰竭 循环系统疾病心力衰竭第20页第一节第一节慢性心力衰竭慢性心力衰竭n 慢性心力衰竭挑战新世纪慢性心力衰竭挑战新世纪国际著名心脏病学教授国际著名心脏病学教授Braunwald预言，在新预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病挑战：千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病挑战：充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房颤动心房颤动（AtrialFibrillation,AF）循环系统疾病心力衰竭第21页临床表现1.1.症状症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间夜间阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量心输出量:疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功效损害少尿、肾功效损害左心功效不全循环系统疾病心力衰竭第22页2.2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征 HR HR 奔马律奔马律 P P2 2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音循环系统疾病心力衰竭第23页循环系统疾病心力衰竭第24页右心功效不全1.1.症状症状 体循环淤血表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、体循环淤血表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难:继发于左心衰右心衰呼吸继发于左心衰右心衰呼吸困难已存在困难已存在,单纯性右心衰为分流性先心病或肺单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致部疾病所致,也都有显著呼吸困难也都有显著呼吸困难.循环系统疾病心力衰竭第25页 2.体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈/怒张怒张/搏动增强搏动增强 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿循环系统疾病心力衰竭第26页全心衰竭全心衰竭n是指左是指左/右心力衰竭同时存在心力衰竭右心力衰竭同时存在心力衰竭,传统被称为充血性心力衰竭传统被称为充血性心力衰竭.n症状症状:先有左心衰竭症状先有左心衰竭症状,随即逐步出现随即逐步出现右心力衰竭症状右心力衰竭症状.n体征体征:现有左心衰竭体征现有左心衰竭体征,又有右心力衰又有右心力衰竭体征竭体征.循环系统疾病心力衰竭第27页 试验室检验n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF（收缩性）；心房（收缩性）；心房扩大而扩大而EFEF不不（舒张性），（舒张性），E/AE/A1.21.2n血流动力学：血流动力学：PCWPPCWP 12mmHg12mmHgn右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H2 2O O循环系统疾病心力衰竭第28页肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血循环系统疾病心力衰竭第29页诊疗标准n慢性心功效不全：依据临床表现和辅助检慢性心功效不全：依据临床表现和辅助检验不难诊疗验不难诊疗n慢性心功效不全类型：左、右或全心功效慢性心功效不全类型：左、右或全心功效不全，收缩性、舒张性心功效不全不全，收缩性、舒张性心功效不全n心功效不全程度：心功效不全分级心功效不全程度：心功效不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA）客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期n病因诊疗病因诊疗循环系统疾病心力衰竭第30页心功效分级（一）心功效分级（一）（NYHA分级方法）分级方法）In体力活动不受限制。普通体力活动不引发过分疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛IIn体力活动轻度受限。休息无症状，普通体力活动即引发上述症状IIIn体力活动显著受限。休息无症状，轻微活动即引发上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重循环系统疾病心力衰竭第31页NYHA分级缺点分级缺点n心功效和心衰症状之间没有亲密关系心功效和心衰症状之间没有亲密关系n为患者主观症状，个体差异大为患者主观症状，个体差异大n随治疗改变大随治疗改变大n可由轻到重，或重到轻可由轻到重，或重到轻只能反应当初心功效情况，不能反应预后只能反应当初心功效情况，不能反应预后循环系统疾病心力衰竭第32页对对NYHANYHA分级了解分级了解例例1 1、男性，、男性，4646岁，扩张型心肌病，心脏扩大，岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功效心律失常，频发室性早搏，心功效IVIV级。通常级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，肿，LV 85mmLV 85mm，LA 50 mmLA 50 mm，LVEF 18%LVEF 18%。患者仅。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿症在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿症状状,夜间不能平卧夜间不能平卧.NYHA NYHA分级分级-UCG LVEF -UCG LVEF 临床表现临床表现 循环系统疾病心力衰竭第33页心衰分期心衰分期(一一)nA期期:心衰高危不过没有器质性心脏病或心衰高危不过没有器质性心脏病或心力衰竭症状心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、有使专心脏毒性药品治疗或酗酒史、有使专心脏毒性药品治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）风湿热史、心脏病家族史等）nB期期:有器质性心脏病不过没有心衰症状有器质性心脏病不过没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心既往心肌梗死肌梗死)循环系统疾病心力衰竭第34页心衰分期心衰分期(二二)nC期期:有器质性心脏病，而且既往或当前有有器质性心脏病，而且既往或当前有心衰心衰症状症状nD期期:需要特殊干预治疗难治性心衰需要特殊干预治疗难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等候心脏移植者、在家安全出院者、等候心脏移植者、在家中接收静脉支持治疗者中接收静脉支持治疗者,正在使用机正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接收械循环辅助装置者、在重症病房接收心衰治疗者心衰治疗者)循环系统疾病心力衰竭第35页心衰分期优点心衰分期优点n充分考虑了心衰危险原因和器质性心脏充分考虑了心衰危险原因和器质性心脏病基础病基础n将心衰作为一个病将心衰作为一个病,反应了病情不一样阶反应了病情不一样阶段段n分期与预后相关分期与预后相关.n治疗关口前移治疗关口前移:强化危险原因治疗，预防强化危险原因治疗，预防和延缓和延缓CHF发生发生.循环系统疾病心力衰竭第36页 举例n患者有二尖瓣狭窄，劳动能力轻度减退，检验见二尖瓣口呈患者有二尖瓣狭窄，劳动能力轻度减退，检验见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为：中等度狭窄，则判为：nn又又如如患患者者无无主主观观症症状状，但但客客观观检检验验主主动动脉脉瓣瓣轻轻度度反反流流，心心脏脏轻度扩大，则判为：轻度扩大，则判为：循环系统疾病心力衰竭第37页6分钟步行试验分钟步行试验n小于小于150米米重度心功效不全重度心功效不全n150425米米中度心功效不全中度心功效不全n426-550米米轻度心功效不全轻度心功效不全循环系统疾病心力衰竭第38页其它心功效分级方法nKillip 分 级 仅用于急性心肌梗死仅用于急性心肌梗死Forrester分级循环系统疾病心力衰竭第39页判别诊疗n1急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之判别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之判别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病史史老年人多老年人多见见有心有心脏脏病史（高血病史（高血压压、心、心梗等）梗等）青年人多青年人多见见有有过过敏史敏史症症状状常在夜常在夜间发间发生，坐起或站生，坐起或站立后可立后可缓缓解解严严重重时时咳白色或粉咳白色或粉红红色泡色泡沫痰沫痰冬春季易冬春季易发发咳白色粘痰咳白色粘痰体体征征n心脏病体征、奔马律、肺干湿啰音心心脏脏正常，肺哮正常，肺哮鸣鸣音、桶状胸音、桶状胸nX线n检验心心脏脏大大肺淤血肺淤血心心脏脏正常，肺气正常，肺气肿肿征征治治疗疗强强心利尿心利尿扩扩管有效管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素循环系统疾病心力衰竭第40页判别诊疗n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴肝硬化鉴循环系统疾病心力衰竭第41页2 2肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿n n无基础心脏病体征无基础心脏病体征n n无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征循环系统疾病心力衰竭第42页3 3心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎n病史病史n心脏及周围血管体征心脏及周围血管体征n超声心动图确诊。超声心动图确诊。循环系统疾病心力衰竭第43页治 疗治疗标准：治疗标准：n病因治疗；病因治疗；n调整心力衰竭代偿机制，预防神经内调整心力衰竭代偿机制，预防神经内 分泌系统过分激活。分泌系统过分激活。治疗目标：治疗目标：n提升运动耐量，改进生活质量；提升运动耐量，改进生活质量；n阻止或延缓心室重塑，预防心肌损害深入阻止或延缓心室重塑，预防心肌损害深入加重加重;n降低死亡率降低死亡率。循环系统疾病心力衰竭第44页治 疗治疗方法：治疗方法：（一）（一）病因治疗：病因治疗：去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因1、控制血压控制血压 2 2、改进冠心病心肌缺血、改进冠心病心肌缺血 3 3、慢性心瓣膜病换瓣手术、慢性心瓣膜病换瓣手术 4 4、先心病介入或手术治疗、先心病介入或手术治疗循环系统疾病心力衰竭第45页n n解除诱因解除诱因解除诱因解除诱因n n11、控制感染、控制感染、控制感染、控制感染n n22、治疗心律失常、治疗心律失常、治疗心律失常、治疗心律失常n n33、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱n n44、注意有没有肺梗死、注意有没有肺梗死、注意有没有肺梗死、注意有没有肺梗死循环系统疾病心力衰竭第46页治 疗（二）普通治疗（二）普通治疗n休息休息 控制体力活动控制体力活动 症状限制性有氧运动症状限制性有氧运动n控制钠盐摄入控制钠盐摄入 注意低钠血症注意低钠血症循环系统疾病心力衰竭第47页治 疗（三）药品治疗（三）药品治疗n利尿剂利尿剂 nACEI ACEI n血管担心素血管担心素IIII受体受体 （AT1AT1）拮抗剂）拮抗剂 n受体阻滞剂受体阻滞剂 n洋地黄类洋地黄类n非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 循环系统疾病心力衰竭第48页1.1.利尿剂利尿剂n利尿剂利尿剂心力衰竭基本治疗心力衰竭基本治疗特点特点循环系统疾病心力衰竭第49页利尿剂在心衰治疗中地位利尿剂在心衰治疗中地位n无降低死亡率临床证据无降低死亡率临床证据n不过，利尿剂能够：不过，利尿剂能够：n快速缓解心衰症状（数小时或数天）快速缓解心衰症状（数小时或数天）n充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留n其它药品治疗心力衰竭基础其它药品治疗心力衰竭基础循环系统疾病心力衰竭第50页利尿剂治疗适应证利尿剂治疗适应证n全全部部心心衰衰患患者者，只只要要有有液液体体渚渚留留证证据据或或原原先先有有过过液液体体渚留者，均应给予利尿剂渚留者，均应给予利尿剂nNYHA级患者普通不需应用利尿剂级患者普通不需应用利尿剂n利利尿尿剂剂普普通通应应和和ACE抑抑制制剂剂和和阻阻滞滞剂剂（经经常常加加上上地地高高辛）联合应用辛）联合应用n心力衰竭病人极少能够不使用利尿剂而维持心力衰竭病人极少能够不使用利尿剂而维持干体重干体重循环系统疾病心力衰竭第51页1.1.利尿剂利尿剂n 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷n 合合理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰液体潴留）唯一能够最充分控制心衰液体潴留（2 2）能更加快缓解心衰症状）能更加快缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药品治疗基础，但不能单独用于心）适当使用利尿剂是其它药品治疗基础，但不能单独用于心力衰竭力衰竭C C期治疗期治疗n 标准：标准：小剂量开始小剂量开始,逐步加量逐步加量,长久小剂量维持长久小剂量维持.n 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症循环系统疾病心力衰竭第52页排钾利尿剂：排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞）口服，口服，25mg,QD25mg,QD，较重每日，较重每日75-100mg,275-100mg,23 3次次/d/d，较缓解，较缓解 适合用于合并高血压、轻度水潴留心衰病人适合用于合并高血压、轻度水潴留心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿）口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功效不全用于急性和重度心功效不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：n 螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通），安体舒通）口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更迟缓，更迟缓 注意高钾注意高钾利尿剂利尿剂分类分类循环系统疾病心力衰竭第53页药药物物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸丁尿酸速尿速尿托塞米托塞米0.5-1mg,1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂氯噻嗪氯噻嗪氯噻酮氯噻酮氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg,1次次25mg,1-2次次2.5mg,1次次2.5mg,1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利阿米洛利螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶5mg,1次次12.5-25mg,1次次50-75mg,2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂美托拉宗美托拉宗氢氯噻嗪氢氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次次,加袢利尿剂加袢利尿剂25-100mg,1-2次次,加袢利尿剂加袢利尿剂500-1000mg,1次次,加袢利尿剂加袢利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用口慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用口服利尿剂服利尿剂摘自年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗和治疗指南 循环系统疾病心力衰竭第54页2.ACEI(血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂)n n慢性心力衰竭治疗基石慢性心力衰竭治疗基石循环系统疾病心力衰竭第55页ACEACE血管担心素原血管担心素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1 PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断循环系统疾病心力衰竭第56页2:ACE2:ACE抑制剂应用基本标准抑制剂应用基本标准n剂剂量量：很很小小量量起起始始，逐逐步步递递增增，直直至至到到达达目目标标剂量剂量n加量间期：加量间期：普通每隔普通每隔1 12w2w，剂量倍增一次。，剂量倍增一次。n加加量量速速度度调调整整：有有低低血血压压史史、低低钠钠血血症症、糖糖尿尿病病、氮氮质质血血症症以以及及服服用用保保钾钾利利尿尿剂剂者者，递递增增速速度宜慢一些。度宜慢一些。循环系统疾病心力衰竭第57页ACEACE抑制剂治疗心衰适应证抑制剂治疗心衰适应证n全部左心室收缩功效不全（左室全部左心室收缩功效不全（左室EF3540%）患者，除非有禁忌症或不能耐受）患者，除非有禁忌症或不能耐受n适适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者适适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者长久治疗，长久治疗，n不能单独用于抢救急性心衰或难治性心衰正在不能单独用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。静脉用药者。n血管担心素转换酶抑制剂通常与血管担心素转换酶抑制剂通常与受体阻滞剂受体阻滞剂适用（经常加上洋地黄）适用（经常加上洋地黄）n有体液潴留病人能够同时使用利尿剂有体液潴留病人能够同时使用利尿剂n优于血管担心素优于血管担心素受体拮抗剂或直接血管扩张受体拮抗剂或直接血管扩张剂剂循环系统疾病心力衰竭第58页ACEACE抑制剂禁忌证抑制剂禁忌证n绝对禁用：绝对禁用：n血管神经性水肿、无尿性肾功效衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功效衰竭，或妊娠 慎用慎用ACE ACE 抑制剂情况：抑制剂情况：n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；n高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；n血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHgn心心源源性性休休克克边边缘缘低低血血压压病病人人需需经经其其它它处处理理，待待血血液液动动力力学学稳稳定定后后再再决决定定是是否否应应用用ACEACE抑制剂。抑制剂。循环系统疾病心力衰竭第59页ACEACE抑制剂不良反应抑制剂不良反应n与与AA抑制相关副作用抑制相关副作用:低血压、肾功效恶化、钾潴留低血压、肾功效恶化、钾潴留n激肽积聚相关副作用激肽积聚相关副作用:咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血管性水肿。n其它副作用：其它副作用：皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍 循环系统疾病心力衰竭第60页ARBARBn机制：机制：阻断血管担心素阻断血管担心素ATAT1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEIn注意事项：注意事项：在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为可作为替换使用替换使用 n常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN 循环系统疾病心力衰竭第61页3.3.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n 机制：机制：抑制心血管重构，改进慢性心力衰竭远期预后抑制心血管重构，改进慢性心力衰竭远期预后n 使用中注意：使用中注意：选取时应权衡其益处和致命性高钾血症危险选取时应权衡其益处和致命性高钾血症危险 基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 肾功效不全肾功效不全 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEI适用时适用时n 惯用药：惯用药：螺内酯螺内酯 起始剂量普通为起始剂量普通为10mg/10mg/日，日，最大最大20mg/20mg/日日循环系统疾病心力衰竭第62页4.4.-阻滞剂阻滞剂n慢性心力衰竭基本治疗慢性心力衰竭基本治疗n机制：机制：抑制交感神经过分兴奋抑制交感神经过分兴奋循环系统疾病心力衰竭第63页4.4.-阻滞剂阻滞剂n注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适合用于慢性心功效不全，心功效适合用于慢性心功效不全，心功效-级，级，病情稳定心功效病情稳定心功效级级 由小剂量开始，逐步加量，症状改进常在由小剂量开始，逐步加量，症状改进常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/分分n 循环系统疾病心力衰竭第64页4.4.-阻滞剂阻滞剂禁忌症禁忌症n支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病n心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/分）分）n度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）n有有显显著著液液体体潴潴留留，需需大大量量利利尿尿者者，暂暂时时不不能应用能应用循环系统疾病心力衰竭第65页4.4.-阻滞剂阻滞剂副作用副作用n n体体体体液液液液储储储储留留留留和和和和心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化：常常常常在在在在起起起起始始始始治治治治疗疗疗疗3-53-53-53-5天天天天体体体体重重重重增增增增加加加加，如不处理，如不处理，如不处理，如不处理，1-21-21-21-2周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。n n乏力乏力乏力乏力n n心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓解解解解传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞：和和和和阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂剂剂剂剂量量量量大大大大小小小小成成成成正正正正比比比比。如如如如心心心心率率率率 55555555次次次次/分分分分，或或或或出出出出现现现现、度度度度房房房房室室室室阻阻阻阻滞滞滞滞，应应应应将将将将阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂减减减减量量量量或或或或停停停停用。用。用。用。n n低低低低血血血血压压压压：尤尤尤尤其其其其是是是是同同同同时时时时阻阻阻阻滞滞滞滞受受受受体体体体药药药药品品品品，首首首首剂剂剂剂或或或或加加加加量量量量24-4824-4824-4824-48小小小小时时时时内内内内发发发发生生生生。可可可可将将将将ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂或或或或扩扩扩扩血血血血管管管管剂剂剂剂减减减减量量量量或或或或与与与与阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂在在在在每每每每日日日日不不不不一样时间应用。普通不将利尿剂减量。一样时间应用。普通不将利尿剂减量。一样时间应用。普通不将利尿剂减量。一样时间应用。普通不将利尿剂减量。循环系统疾病心力衰竭第66页只推荐三种只推荐三种受体阻滞剂治疗心力衰竭受体阻滞剂治疗心力衰竭“小量开始小量开始,迟缓加迟缓加量量”n卡维地洛卡维地洛3.125mg,bid,2周周-每每2-4周剂量加倍直至周剂量加倍直至25mg/bid比索洛尔比索洛尔1.25mgqd,2周周-每每2-4周剂量加倍直至周剂量加倍直至10mg美托洛尔美托洛尔6.25mgbid,2周周-每每2-4周剂量加倍直至周剂量加倍直至75mg/bidn利尿剂用量可能需要增加利尿剂用量可能需要增加循环系统疾病心力衰竭第67页5.强心剂强心剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂和多巴胺受体，疗效与剂量相关，小剂量强心，较大剂量升压量相关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功效不全，因为能够出现严重心律失常现固性心功效不全，因为能够出现严重心律失常现在已基本淘汰在已基本淘汰循环系统疾病心力衰竭第68页正性肌力药品正性肌力药品-洋地黄洋地黄机制机制-抑制抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，交换增加，强心强心兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率负性传导负性传导循环系统疾病心力衰竭第69页正性肌力药品正性肌力药品-洋地黄洋地黄适应证适应证急慢性心功效不全，室上性快速性心律失常，心急慢性心功效不全，室上性快速性心律失常，心 脏扩大伴房颤者最正确脏扩大伴房颤者最正确 可改进症状，但不能降低死亡率可改进症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死肌梗死 迟缓性心律失常（病态窦房结综合征，二度或迟缓性心律失常（病态窦房结综合征，二度或 三度房室传导阻滞）三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，显著低钾血症，高钙二尖瓣狭窄呈窦性心律，显著低钾血症，高钙血症血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒易于中毒循环系统疾病心力衰竭第70页洋地黄使用绝对禁忌症洋地黄使用绝对禁忌症n洋地黄过敏者洋地黄过敏者n洋地黄中毒所致心力衰竭洋地黄中毒所致心力衰竭n以下各种心律失常禁用：以下各种心律失常禁用：n显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动n室性心动过速室性心动过速n病病态态窦窦房房结结综综合合征征及及度度或或高高度度房房室室传传导导阻滞阻滞n低钾血症所致心律失常低钾血症所致心律失常n在复律前在复律前24小时内应停用地高辛。小时内应停用地高辛。循环系统疾病心力衰竭第71页洋地黄使用相对禁忌证洋地黄使用相对禁忌证n肥厚型心肌病肥厚型心肌病n窦性心律单纯二尖瓣狭窄风湿性心脏病窦性心律单纯二尖瓣狭窄风湿性心脏病n心包缩窄心包缩窄n急性心肌梗死急性心肌梗死n高动力循环性心力衰竭高动力循环性心力衰竭n肺心病肺心病n左心室舒张功效障碍左心室舒张功效障碍n重症心肌炎重症心肌炎循环系统疾病心力衰竭第72页制剂制剂适应证适应证n给药路径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半半衰衰期期用用 法法排排泄泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.61.6d d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰 急性肺水急性肺水肿肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-0.8-1.2mg1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水急性肺水肿肿静脉静脉5-5-10min10min0.5-0.5-1h1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.5-0.5-0.75mg0.75mg肾肾洋地黄类药品惯用制剂和使用方法应用注意事项：应用注意事项：个体化标准个体化标准以下情况减量：以下情况减量：肾功效不全；老年患者；甲减；低钾；肾功效不全；老年患者；甲