循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理专家讲座.pptx

第三章 循环系统疾病病人护理 循环系统疾病惯用诊疗技循环系统疾病惯用诊疗技术术循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第1页心脏起搏治疗心脏起搏治疗循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第2页心脏起搏治疗及护理心脏起搏治疗及护理适应证适应证方法：暂时起搏、永久起搏方法：暂时起搏、永久起搏护理关键点护理关键点术前准备术前准备术中配合术中配合术后护理术后护理健康教育健康教育起搏器知识指导病情自我监测活动指导定时随访循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第3页循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第4页循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第5页心脏电复律心脏电复律循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第6页 人工心脏起搏（人工心脏起搏（artificial cardiac pacing）是指应用人工心脏起搏器发放一定形式脉冲电流，经过导线和电极传导，刺激与电极接触心肌，从而引发心脏兴奋和收缩，替换正常心脏起搏点激动心脏。主要用于治疗迟缓性心律失常，亦可治疗快速性心律失常。心脏起搏器种类心脏起搏器种类 使用时埋藏在病人体内称埋藏式起搏器，放在体外称体外式（携带式）起搏器；依据起搏电极所在心腔位置不一样，分为单腔起搏器和双腔起搏器，单腔起搏器又可分为心房起搏和心室起搏两类；按起搏脉冲与病人本身心律关系，可分为非同时起搏器和按需型起搏器两类，非同时起搏器因其起搏频率固定，不受心脏本身心搏影响，故易出现起搏心律与病人本身心律相互干扰，影响心脏功效，现已不用；按需起搏器是当前临床上惯用类型，其有感知功效，可感知病人本身心脏搏动而自动调整，按需要发放电脉冲，故不发生竞争心律。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第7页 当前惯用两种经静脉心内膜起搏法：当前惯用两种经静脉心内膜起搏法：暂时性起搏暂时性起搏 采取双电极导管经外周静脉（惯用股静脉、贵要静脉、锁骨下静脉）送至右心室，将电极接触到心内膜，起搏器置于体外，适合用于暂时性和急需起搏救治病人，普通放置时间不超出2周，以免发生感染；永久性起搏永久性起搏 将单电极导管从头静脉、锁骨下静脉、颈外静脉送入右心室或右心房，将电极接触心内膜，起搏器埋藏于胸壁胸大肌前皮下组织中。适用需长久起搏迟缓性心律失常病人。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第8页适应症适应症.二度二度型以上房室传导阻滞，症状显著者。型以上房室传导阻滞，症状显著者。.病态窦房结综合征，心室率极慢，病态窦房结综合征，心室率极慢，4545次次/min/min，尤其是，尤其是经常发生阿经常发生阿-斯综合征者。斯综合征者。.重复发作颈动脉窦性昏厥和心室停搏。重复发作颈动脉窦性昏厥和心室停搏。.外科手术前、介入性心脏诊治前外科手术前、介入性心脏诊治前“保护性保护性”应用。应用。.异位快速性心律失常药品治疗无效，异位快速性心律失常药品治疗无效，临床症状重或有潜临床症状重或有潜在危险者。可采取抗心动过速起搏器或自动复律起搏器。在危险者。可采取抗心动过速起搏器或自动复律起搏器。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第9页护理办法护理办法（一）术前准备（一）术前准备1向病人及家眷解释病变性质、安装起搏器意义、手术基本过程及术中怎样配合等，以消除担心及顾虑，取得亲密配合。2填写手术通知单并通知相关科室。3术前一天（紧急起搏者应马上）作普鲁卡因、青霉素皮试，作好手术部位皮肤准备。4检验起搏系统性能，预先进行测试。起搏器和起搏导管进行严密消毒。5术前6小时禁食，精神过分担心者可在术前半小时给镇静剂，排空大小便。6建立静脉通道，备齐一切抢救设备及药品。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第10页术中配合和术后护理术中配合和术后护理（二）术中配合（二）术中配合 1 1亲密观察病人面色、脉搏、呼吸、血压及心电图示波改变情况。亲密观察病人面色、脉搏、呼吸、血压及心电图示波改变情况。2 2永久起搏器埋入后，伤口放置橡皮引流条，缝合后覆盖无菌纱布并包扎。永久起搏器埋入后，伤口放置橡皮引流条，缝合后覆盖无菌纱布并包扎。（三）术后护理1 1连续连续2424小时心电监护，注意心率、心律改变及起搏信号有没有脱落，心率小时心电监护，注意心率、心律改变及起搏信号有没有脱落，心率和起搏频率是否一致，病人有没有对起搏器不适感。和起搏频率是否一致，病人有没有对起搏器不适感。2 2伤口沙袋压迫伤口沙袋压迫4646小时，注意伤口部位有没有渗血、血肿，观察体温改变。小时，注意伤口部位有没有渗血、血肿，观察体温改变。遵医嘱给予抗生素，预防感染。遵医嘱给予抗生素，预防感染。3 3术后平卧术后平卧2424小时，床上活动小时，床上活动4848小时。应禁止病人术侧卧位，术侧上肢不小时。应禁止病人术侧卧位，术侧上肢不宜过分活动。帮助生活护理，惯用物品及呼叫器放于病人健侧易取之处。嘱宜过分活动。帮助生活护理，惯用物品及呼叫器放于病人健侧易取之处。嘱病人勿用力咳嗽，或咳嗽时用手按压伤口，必要时给予止咳药，以预防因震病人勿用力咳嗽，或咳嗽时用手按压伤口，必要时给予止咳药，以预防因震动致电极脱落。动致电极脱落。4 4术后第术后第4 4日开始帮助并勉励病人做术侧肩部活动，预防肩关节僵硬。日开始帮助并勉励病人做术侧肩部活动，预防肩关节僵硬。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第11页健康指导健康指导通知通知病人和家眷伤口处理、预防感染注意事项，以及起搏器设置频率、使用病人和家眷伤口处理、预防感染注意事项，以及起搏器设置频率、使用年限、简单排除起搏器故障方法等。年限、简单排除起搏器故障方法等。教会教会病人每日自测脉搏，如发觉脉搏逐步减慢，指示起博器电池不足。发觉病人每日自测脉搏，如发觉脉搏逐步减慢，指示起博器电池不足。发觉脉率显著改变或出现气急、头昏、疲乏、晕厥、胸痛等现象，提醒起搏器发脉率显著改变或出现气急、头昏、疲乏、晕厥、胸痛等现象，提醒起搏器发生故障，应马上就医。生故障，应马上就医。装有起搏器一侧上肢应防止过分用力或幅度过大动作，因手臂、肩部过分活装有起搏器一侧上肢应防止过分用力或幅度过大动作，因手臂、肩部过分活动都可能使电极脱落或影响起搏器功效。动都可能使电极脱落或影响起搏器功效。远离强磁场和高电压远离强磁场和高电压。如发觉接触某种环境或电器设备会干扰起搏器功效，。如发觉接触某种环境或电器设备会干扰起搏器功效，应马上离开现场或关掉电器电源。应马上离开现场或关掉电器电源。妥善保管妥善保管心脏起搏器卡，外出随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。心脏起搏器卡，外出随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。定时随访定时随访，测试起搏器功效。，测试起搏器功效。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第12页心脏电复律术及护理心脏电复律术及护理 心脏电复律术心脏电复律术是在短时间内经胸壁向心脏通以高压强电流，使心肌纤维瞬时同时除极，以消除异位快速性心律失常，使之转复为窦性心律方法。当前惯用为直流电心脏电复律器当前惯用为直流电心脏电复律器，由电极、除颤、同时触发、心电示波、电源供给等几部分组成。其中同时触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期绝对不应期中发放，防止诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外各类异位性快速心律失常，称为同时电复律同时电复律。不启用同时触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同时电复律非同时电复律。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第13页【适应证】【适应证】1.心室颤动，为电复律绝对指征。心室颤动，为电复律绝对指征。2.各种快速性异位心律失常，如阵发性室性心动过速、心房各种快速性异位心律失常，如阵发性室性心动过速、心房颤动、并发预激综合征等，尤其是药品治疗无效者。颤动、并发预激综合征等，尤其是药品治疗无效者。【禁忌证】【禁忌证】1.有洋地黄中毒和低血钾时，暂不宜用电复律。有洋地黄中毒和低血钾时，暂不宜用电复律。2.病态窦房结综合征。病态窦房结综合征。3.伴有高度或完全房室传导阻滞心房颤动或扑动。伴有高度或完全房室传导阻滞心房颤动或扑动。4.心脏显著增大及心房内有新鲜血栓形成心房颤动病人。心脏显著增大及心房内有新鲜血栓形成心房颤动病人。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第14页护理办法护理办法（一）复律前准备（一）复律前准备1向病人及家眷解释电复律目标、必要性、操作过程及怎样配合，消除顾虑。2遵医嘱术前12天停用洋地黄。房颤者需术前应用奎尼丁，可预防转复律后复发，并观察心率、心律、血压、脉搏及奎尼丁反应；房颤有栓塞史或检验发觉有左房血栓者，宜抗凝治疗2周。3物品准备，包含电复律器、心电图机、示波仪及心肺复苏所需抢救药品和设备。4电复律当日晨禁食，嘱病人排空大小便。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第15页（二）复律中配合（二）复律中配合1 1帮助病人卧硬板床，松开衣领，建立静脉通道，测血压，氧气吸入。帮助病人卧硬板床，松开衣领，建立静脉通道，测血压，氧气吸入。2 2常规应专心电图示波监护仪，统计心电图。检验及调试电复律器，选常规应专心电图示波监护仪，统计心电图。检验及调试电复律器，选R R波显著导联测试同时性能。波显著导联测试同时性能。3 3配合麻醉，地西泮配合麻醉，地西泮0.30.30.5mg/kg0.5mg/kg迟缓静注，至病人出现朦胧或嗜睡迟缓静注，至病人出现朦胧或嗜睡状态、睫毛反射消失；麻醉中严密观察呼吸，必要时加压面罩给氧。状态、睫毛反射消失；麻醉中严密观察呼吸，必要时加压面罩给氧。4 4安置电极板，两电极板表面涂以导电糊或包以生理盐水纱布，分别安安置电极板，两电极板表面涂以导电糊或包以生理盐水纱布，分别安置于胸骨右缘第置于胸骨右缘第2 23 3肋间和心尖部，与皮肤紧密接触。肋间和心尖部，与皮肤紧密接触。5 5按需要量充电，依据病情选择同时或非同时电复律，按键纽放电。按需要量充电，依据病情选择同时或非同时电复律，按键纽放电。6 6放电后随即观察心电图改变，连续监测放电后随即观察心电图改变，连续监测20203030分钟。如未复律，可在分钟。如未复律，可在3535分钟后重复，但普通病人连续电击不超出分钟后重复，但普通病人连续电击不超出3 3次。次。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第16页（三）复律后护理（三）复律后护理1.1.复律后连续心电监护复律后连续心电监护2424小时。严密观察心率、心律、呼吸、小时。严密观察心率、心律、呼吸、血压、脉搏、神志、面色、肢体活动情况，做好统计。及血压、脉搏、神志、面色、肢体活动情况，做好统计。及时发觉电击所致各种心律失常、栓塞、局部皮肤灼伤、肺时发觉电击所致各种心律失常、栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等，并配合处理。水肿等，并配合处理。2.2.病人卧床休息病人卧床休息1 12 2天，清醒后天，清醒后2 2小时内防止进食，以免恶小时内防止进食，以免恶心、呕吐。心、呕吐。3.3.继续服用奎尼丁、洋地黄或其它抗心律失常药品以维持窦继续服用奎尼丁、洋地黄或其它抗心律失常药品以维持窦性心律。性心律。4.4.术前用抗凝治疗者，术后需继续用药术前用抗凝治疗者，术后需继续用药2 2周，并定时复查凝周，并定时复查凝血时间和凝血酶原时间。血时间和凝血酶原时间。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第17页冠状动脉旁路移植手术护理冠状动脉旁路移植手术护理 惯用手术在升主动脉与冠状动脉之间用大隐静脉作旁路术：即采取一段自体大隐静脉，将静脉近心端和远心端分别与狭窄段远端冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合，以增加心肌供血量。1 1术前护理术前护理（1）详细了解病人心、肝、肾脏器功效，判断病人手术耐受力。术前应用药品控制高血压、糖尿病和高脂血症。（2）药品调整 1）长久服用华法林药品者，应在术前4872小时停药。如紧急手术时，应用维生素K1，以反抗华法林抗凝作用。2）服用洋地黄及钙通道阻滞剂者，应在术前36小时停药。合并快速房颤需要应用洋地黄药品控制心率者除外。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第18页 3）服用-受体阻滞剂如普奈洛尔，术前突然停药可能诱发急性心肌梗死，所以只需将大剂量服药每日剂量逐步减至适宜范围内。（3）术前用药应选择对心肌无抑制作用镇静剂，如地西泮、哌替啶等。）术前用药应选择对心肌无抑制作用镇静剂，如地西泮、哌替啶等。术前一天给予抗生素预防感染。术前一天给予抗生素预防感染。（4）教会病人深呼吸，有效咳嗽，说明术后翻身主要）教会病人深呼吸，有效咳嗽，说明术后翻身主要性，术前戒烟两周以上，争取病人术后配合，保持呼吸道通畅和预防呼吸道感染。（5）做好病人解释工作，缓解恐惧心理，稳定情绪。多与病人交流，给予心理支持，增强自信。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第19页2.2.术后护理术后护理 （1 1）保持适当体位，回）保持适当体位，回ICUICU病房后，麻醉未清醒病人应平卧位头偏向一侧，病房后，麻醉未清醒病人应平卧位头偏向一侧，待拔除气管插管、生命体征平稳后取半卧位以利于胸腔和心包内引流。待拔除气管插管、生命体征平稳后取半卧位以利于胸腔和心包内引流。（2 2）呼吸机辅助呼吸）呼吸机辅助呼吸4 46 6小时，至病人自主呼吸恢复后，依据动脉血气及小时，至病人自主呼吸恢复后，依据动脉血气及病人心功效情况逐步脱离呼吸机并拔除气管插管，对术前心、肺功效不良者，病人心功效情况逐步脱离呼吸机并拔除气管插管，对术前心、肺功效不良者，应适当延长呼吸机使用时间。应适当延长呼吸机使用时间。（3 3）病情观察）病情观察 1）术后应摄胸部X线片，了解心脏大小、形态与肺部情况，同时可了解中心静脉通道与气管插管、胸部引流管位置。2）亲密观察血压、心率、心律，连续监测病人肺动脉楔压、中心静脉压和心电图改变，防止血压波动，方便及时发觉和纠正心律失常与心力衰竭。3）观察切口敷料有没有渗液、渗血及脱落等情况。观察引流管是否通畅，统计引流液性质和量，若在短时间内引出较多血性液体时，应警觉有内出血可能。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第20页（4）维持体液平衡）维持体液平衡1）静脉输液，补充营养，维持体液平衡。记液体出入量。2）术后应保持尿量在1mlkgh以上。如尿量降低，依据病因补充血容量或应用利尿剂。3）术后维持血红蛋白10gL即可，血红蛋白过高会增加血液粘稠度和循环阻力。（5）术后用药护理）术后用药护理 1）术前应用钙离子阻滞剂或-受体阻滞剂病人，术后应继续服用，以降低手术期心肌梗死发生率。血压偏高者可用硝酸甘油静脉滴注，以防冠状血管痉挛，剂量为0.52.0gkgmin。2）术后次日应口服阿司匹林25mg，一日3次，以防止吻合口血栓形成；对于行动脉内膜剥脱术者，若术后无出血征象，马上静脉滴注肝素100200mgd，能进食后可给予口服华法林抗凝治疗3日。3）应用抗生素以预防感染；西米替丁（甲氰米胍）静脉滴注，以预防术后急性胃粘膜病变。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第21页（6）术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体，以防止发生下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎。（7）术后次日，拔除气管插管后，进少许流食，三日后进半流食，一周后可改为低盐、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。（8）促进排痰。注意翻身、拍背，预防并发症发生。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第22页（八）健康指导（八）健康指导 除参见“心绞痛”病人指导外，还应注意：1调整和改变以往生活方式。调整和改变以往生活方式。应低糖、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重，防止饱餐，戒烟酒；预防便秘；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和心态；坚持服药，定时复查等。2向家眷解释，病人生活方式改变需要家人主动配合与支持，为病人创造一个良好身心休养环境。向家眷解释，病人生活方式改变需要家人主动配合与支持，为病人创造一个良好身心休养环境。3合理安排休息与活动，确保足够睡眠，适当参加力所能及体力活动。合理安排休息与活动，确保足够睡眠，适当参加力所能及体力活动。若病情稳定无并发症，急性心肌梗死第6周后可天天步行、打太极拳等；第812周后可开始较大活动量锻炼如洗衣、骑车等；36个月后可部分或完全恢复工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其它精神担心或工作量过大工种应予更换。4指导病人遵医嘱服用指导病人遵医嘱服用-受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药品等受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药品等。5心肌梗死病人如无并发症，在心肌梗死病人如无并发症，在68周后可恢复性生活，但要注意不宜过劳。周后可恢复性生活，但要注意不宜过劳。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第23页心导管检验术心导管检验术 包含右心导管检验与选择性右心造影、左心导管检验与选择性左心造影。【目标】【目标】明确心脏和大血管病变所在部位与性质，病变是否引发了血液动力学改变及改变程度，为采取介入性治疗或外科手术提供依据。【适应证】【适应证】1需作血液动力学检测者，如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、肺毛细血管楔压（PCWP）。2先天性心脏病，尤其是有心内分流先天性心脏病诊疗及术前准备。3心内电生理检验。4静脉及肺动脉造影。5了解室壁瘤瘤体大小与位置，以决定是否手术及选择手术方式。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第24页【禁忌证】【禁忌证】1感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等。2严重出血性疾病。3外周静脉有血栓性静脉炎。4严重肝肾功效损害者。5造影剂过敏。【方法】【方法】普通采取Seldinger法经皮穿刺，局麻后自股静脉或股动脉插入导管抵达对应部位。整个检验均在X线透视下进行，并作连续心电监护和压力监测。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第25页护理办法护理办法（一）术前护理（一）术前护理1向病人及家眷介绍心导管检验方法和意义、手术必要性和安全性，以消除担心情绪和无须要思想顾虑。必要时可在手术前夜口服地西泮5mg，确保充分睡眠。2做青霉素和碘过敏试验。3会阴部及两侧腹股沟区皮肤准备。4对应器械和药品准备。5行动脉穿刺者术前应检验患者两侧足背动脉搏动情况并作统计，方便术中、术后对照观察。6术前半小时给予苯巴比妥0.1g，肌肉注射。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第26页（二）术后护理（二）术后护理1穿刺侧肢体制动8小时，血管穿刺局部以沙袋压迫24小时并注意观察，直至确信无出血。2检验足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度。3常规给予抗生素预防感染，普通用青霉素静脉滴注，连续3天。4连续监测生命体征、心率、心律及其它表现，注意有没有心律失常。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第27页冠状动脉造影术【目标】【目标】可提供冠状动脉病变部位、性质、范围、侧支循环情况等准确资料，是当前诊疗可提供冠状动脉病变部位、性质、范围、侧支循环情况等准确资料，是当前诊疗冠心病最为可靠方法，并有利于选择最正确治疗方案。冠心病最为可靠方法，并有利于选择最正确治疗方案。【适应证】【适应证】凡疑有冠状动脉病变者均适用，严重心动过缓者应在暂时起搏保护下进行。凡疑有冠状动脉病变者均适用，严重心动过缓者应在暂时起搏保护下进行。【禁忌证】【禁忌证】除与心导管检验术相同外，还有：除与心导管检验术相同外，还有：1 1严重心功效不全。严重心功效不全。2 2外周动脉血栓性脉管炎。外周动脉血栓性脉管炎。3 3造影剂过敏。造影剂过敏。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第28页【方法】【方法】当前多采取股动脉路径，以Seldinger法穿刺，将导管送至主动脉根部，使导管顶端进入左、右冠状动脉开口，注入造影剂使其显影。惯用造影剂为76%泛影葡胺。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第29页【护理办法】【护理办法】与心导管检验术基本相同。另外，术前还需完成普通常规检验如血常规、尿常规、出凝血时间、电解质、肝肾功效、心电图等，有条件应作超声心动图及胸部X线检验。术前训练床上排尿和连续咳嗽动作，禁食12小时但不禁药。术后动脉穿刺部位应加压包扎，沙袋压迫68小时，病人平卧24小时，注意防止伤口出血、血肿发生及保持足背动脉搏动良好。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第30页冠心病介入治疗冠心病介入治疗 冠心病介入治疗最基本伎俩是经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）。这是用一个前端带有可扩张球囊心导管扩张狭窄冠状动脉，从而到达解除狭窄、改进心肌供血非外科手术方法。近年来，伴随器械不停改进和技术水平不停提升，PTCA伎俩也从单一球囊扩张发展成各种形式血管成形术，如冠状动脉内支架术冠状动脉内支架术（intracoronary stent）、粥样斑快机械旋磨切除术（mechanical rotational atherectomy MRA or rotablator）、定向粥样斑快切除术（directional coronary atherectomy DCA）等，已成为世界范围内被广泛接收治疗方法。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第31页【原理】【原理】当前其作用机理尚不十分清楚。综合起来可能与PTCA术后冠状动脉管腔扩大与斑块压缩、管壁被动性扩张和适度血管内膜夹层分离以及后期血管重构等相关。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第32页【适应证与禁忌证】【适应证与禁忌证】（一）PTCA 1 1适应证适应证 病人有70%一支或多支供给中等大小心肌范围冠状动脉病变，并有：心肌梗死后再出现心绞痛；药品治疗中仍有心肌缺血证据；心绞痛药品治疗无效；无急性心肌梗死情况下出现心脏骤停或连续性室速被复苏成功者；有心绞痛或心肌缺血证据，而又必须进行高危非心脏手术者；急性心肌梗死有条件进行急症PTCA者。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第33页 2 2禁忌证禁忌证 有不一样看法，取决于设备及操作者经验。普通认为左主干病变（狭窄50%）或与左主干等同病变为PTCA绝对禁忌证。相对禁忌证包含：三支病变或多支严重病变，能从旁路移植术长久取得受益者；合并有非急性缺血所致严重瓣膜病变；冠状动脉痉挛引发变异性心绞痛；狭窄50%；不稳定型心绞痛（应在病情稳定后进行）。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第34页（二）冠状动脉内支架植入术（二）冠状动脉内支架植入术 1 1适应症适应症 主要适应证为急性闭塞或即将急性闭塞病变、不足病变、完全闭塞病变、急性心肌梗死、不足非开口处静脉移植血管病变、球囊扩张后再狭窄病变、小血管或长病变球囊扩张结果不满意或出现夹层分离、主干开口病变。2 2禁忌症禁忌症 无绝对禁忌证，但血管直径2.5mm、有主要分支血管分叉部、血管严重迂曲病变不宜选取。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第35页【方法】【方法】1PTCA 当前多采取股动脉路径，以Seldinger法穿刺，放置动脉鞘管，同时静脉注射肝素1mg/kg，将指导导管送至待扩张冠状动脉口，选择最能显示病变部位，最少两个以上体位造影，再次确认病变部位及狭窄性质和程度，然后将导引钢丝送至欲扩张动脉最远端，再将对应大小球囊沿导引钢丝送至欲扩张病变处，造影证实位置无误后，依据病变性质以不一样压力进行扩张（普通在410个大气压）。每次扩张后造影以了解扩张效果，效果不满意可再次扩张直至满意或采取其它伎俩治疗。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第36页 2 2冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入术 普通是将支架裹在球囊上，经过扩张球囊来释放支架，也有经过特殊导管来释放，如自膨胀支架。手术多在PTCA后进行（最近对部分适合病变也可直接放置支架），经过导引钢丝将支架送至狭窄处并使之覆盖全部病变，然后释放之。释放后再以高压力扩张（普通大于12个大气压），使支架充分扩张并与血管壁紧密贴合，这么有利于降低围手术期并发症和再狭窄发生。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第37页【护理办法】【护理办法】术前准备术前准备 基本与冠状动脉造影术相同，但作PTCA前必须口服抗血小板聚集药品，如阿司匹林、抵克力得等。术后护理术后护理1 1连续心电监护连续心电监护2424小时，严密观察有没有心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。小时，严密观察有没有心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。2 2PTCAPTCA术后绝对卧床术后绝对卧床3636小时，冠脉内支架植入术后卧床小时，冠脉内支架植入术后卧床4848小时。小时。加强生活护理，确保病人基本需要。3 3普通在术后普通在术后6 6小时左右拔除鞘管。鞘管拔除后，用手指压迫止血小时左右拔除鞘管。鞘管拔除后，用手指压迫止血3030分钟，压迫点在皮肤分钟，压迫点在皮肤穿刺点上方穿刺点上方1 12cm2cm处，确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用处，确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用1 1千克沙袋压迫千克沙袋压迫6 68 8小时。穿刺侧肢体必须制动小时。穿刺侧肢体必须制动2424小时，以防出血。小时，以防出血。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第38页4 4常规应用抗生素常规应用抗生素3 3天，天，注意观察伤口情况，预防感染。注意观察伤口情况，预防感染。5 5抗凝治疗护理。抗凝治疗护理。术后常规给予抗凝剂，以防血栓形成和栓塞而造成血术后常规给予抗凝剂，以防血栓形成和栓塞而造成血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。小分子肝素，如速避凝，因其含有管闭塞和急性心肌梗死等并发症。小分子肝素，如速避凝，因其含有副作用小、使用安全等特点，当前已替换肝素，在临床上广泛使用。副作用小、使用安全等特点，当前已替换肝素，在临床上广泛使用。若仍使用肝素，为确保肝素剂量准确，需用微量注射泵控制药量，亲若仍使用肝素，为确保肝素剂量准确，需用微量注射泵控制药量，亲密观察有没有出血倾向。密观察有没有出血倾向。绷带拆除后应嘱病人逐步增加活动量，但起床或下蹲时动作应迟缓，绷带拆除后应嘱病人逐步增加活动量，但起床或下蹲时动作应迟缓，不要突然用力，预防伤口再度出血。术后一周内防止抬重物，一周后不要突然用力，预防伤口再度出血。术后一周内防止抬重物，一周后视情形可恢复日常生活与轻体力劳动。视情形可恢复日常生活与轻体力劳动。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第39页并发症观察护理与对症护理并发症观察护理与对症护理（1 1）腰酸、腹胀）腰酸、腹胀 多因为术后要求制动、平卧时间过长所致。应通知病人起床活动后症状会自然消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可辅以热敷、按摩腰背部等以减轻症状。（2 2）穿刺局部损伤）穿刺局部损伤 包含局部出血或血肿，可因制动不严或时间过短、沙袋移位、起床活动用力过猛、猛烈咳嗽、用力大小便等各种原因引发。术后应严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎；对局部瘀血及血肿者，可用50%硫酸镁湿热敷或理疗。（3 3）栓塞）栓塞 栓子可起源于导管或导丝表面血栓，或是因操作不妥致粥样硬化斑快脱落等。术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有没有疼痛或跛行等。一旦发觉异常，应及时通知医生。（4 4）尿潴留）尿潴留 因病人不习惯床上排尿所致。术前训练床上排尿很主要，术后应主动做好心理疏导，以解除病人床上排尿时不安和担心。发生尿潴留后可先采取诱导排尿方法如热敷、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩膀胱等，必要时可行暂时导尿术。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第40页（5 5）低血压）低血压 表现为血压下降同时伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗、甚至心跳停顿，多为伤口局部加压后引发血管迷走反射所致，少数为硝酸甘油滴速过快引发。应亲密观察血压改变，一旦发觉异常应马上汇报医生并给予1mg阿托品静注。（6 6）造影剂反应）造影剂反应 极少数病人注入造影剂后会出现皮疹或有寒战，经使用地塞米松后可缓解。（7 7）心肌梗死）心肌梗死 因病变处血栓形成造成血管急性闭塞所致。术后应经常了解病人是否有胸闷、胸痛等症状，并注意观察心电图上是否出现心肌缺血表现。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第41页 8嘱病人继续遵医嘱服药。嘱病人继续遵医嘱服药。PTCA术后长时间或较长时间服用抗血小板聚集药品如阿司匹林、抵克力得等是必须，其它惯用药品有硝酸酯类、钙通道阻滞剂、ACE-I类药。行冠状动脉内支架植入术病人，在术后六个月内服用降脂药如普拉固可降低再狭窄机会，也可长久服用，但要定时门诊复查，注意药品副作用。9PTCA术后术后6个月内发生再狭窄者为个月内发生再狭窄者为40%左右，故病左右，故病人应定时门诊随访。人应定时门诊随访。临床判断再狭窄依据是术后6个月内又出现心肌缺血症状或客观证据。术后1年仍稳定者极少发生再狭窄。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第42页心内射频电流消融术心内射频电流消融术 心内射频电流消融术（cardiac radiofrequency catheter ablation）是经过心脏电生理技术在心内标测定位后，将导管电极置于引发心律失常病灶处或异常传导径路区域，应用射频电流使该区域心肌坏死或损坏，到达治疗顽固性心律失常目标。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第43页【原理】【原理】射频电流是能够转换为电能量电流形式之一。用于射频电消融是一个电手术干燥效应电流，以高频低功率双极方式释放，在局部组织产生阻抗性热效应，使心肌细胞内水分蒸发、干燥，形成范围小、边界清楚圆形或卵圆形凝固性坏死，不破坏周围正常组织。手术无气泡形成，也无血细胞破坏。因为含有高频特征，不刺激神经、肌肉纤维，不易引发心律失常，无左室功效受抑，所以不需要在麻醉下进行。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第44页【适应证】【适应证】有症状、药品治疗无效或对药品治疗顺从性差心律失常患者，包含房室结折返性心动过速、显性或隐匿性预激综合征合并心房颤动或房室折返性心动过速、阵发性快速性心房扑动和房颤、特发性或束支折返性室性心动过速。【禁忌证】【禁忌证】同心导管检验术。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第45页【方法】【方法】首先行心脏电生理检验，以明确诊疗和所需消融病灶部位。然后选取大头导管引入射频电流，消融左侧房室旁路时，大头导管经股动脉逆行植入；消融右侧房室旁路或改良房室结时，大头导管经股静脉植入。【护理办法】【护理办法】术前准备和术后护理基本同心导管检验术。另外，术后35天内应每日复查心电图，注意有没有房室传导阻滞；遵医嘱口服抗血小板凝聚药品；注意有没有局部动脉出血。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第46页目标检测题以下哪种心律失常是临床上最常见？以下哪种心律失常是临床上最常见？A 阵发性心动过速阵发性心动过速 B 早搏早搏 C 房颤房颤 D 室颤室颤 E 房室传导阻滞房室传导阻滞 二尖瓣分离术（扩张术）二尖瓣分离术（扩张术）循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第47页由心脏病引发心脏骤停中，最常见病因是由心脏病引发心脏骤停中，最常见病因是A 急性心肌炎急性心肌炎 B 冠心病冠心病 C 风心病风心病 D 心肌炎心肌炎 E 先心病先心病 循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第48页急急性性心心肌肌梗梗塞塞伴伴发发室室早早，应应首首选选何何种种药药品品控制室早控制室早A A 心得安心得安 B B 美西律（慢心律）美西律（慢心律）C C 地高辛地高辛 D D 利多卡因利多卡因 E E 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第49页以以下下抗抗心心律律失失常常药药品品中中，属属于于钙钙通通道道阻阻滞滞剂药品是剂药品是A A 利多卡因利多卡因 B B 美西律美西律 C C 普萘洛尔普萘洛尔 D D 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）E E 胺碘酮胺碘酮 循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第50页当当护护士士发发觉觉病病人人发发生生室室颤颤时时，需需首首先先采采取取行动是行动是A A 吸氧吸氧 B B 开放静脉开放静脉 C C 进行非同时直流电除颤进行非同时直流电除颤 D D 气管插管气管插管 E E 颈动脉按摩颈动脉按摩 循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第51页最易出现阿最易出现阿-斯综合征心律失常是斯综合征心律失常是A A 心房颤动心房颤动 B B 室性早搏室性早搏 C C 房性心动过速房性心动过速 D D 心室颤动心室颤动 E E 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第52页随时有猝死危险心律失常是随时有猝死危险心律失常是A A 室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 B B 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞 C C 室性早搏二联律室性早搏二联律D D 心房颤动心房颤动 E E 室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速 循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第53页男性，男性，3333岁，突然心悸，检验心律规则，心率岁，突然心悸，检验心律规则，心率180180次次/分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到7676次次/分，你推断此病人可能是分，你推断此病人可能是:A.A.窦性心动过速窦性心动过速B.B.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速C.C.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速D.D.阵发性快速房颤阵发性快速房颤E.E.阵发性快速房扑阵发性快速房扑循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第54页病例分析：病例分析：病史：病史：患者男性，患者男性，55岁，农民。发烧、鼻塞二天，岁，农民。发烧、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于年大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于年10月月5日入院。日入院。二天前患者因受冷后感发烧、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，二天前患者因受冷后感发烧、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，即去时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温当地医疗站就诊，测体温39，给予复方氨基比林，给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药万单位肌注。用药10分钟后患者大分钟后患者大汗淋漓，神志较冷淡，并有短暂意识不清，唤之不应，汗淋漓，神志较冷淡，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约连续数分钟，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约连续数分钟，共共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。下午七时由救护车急诊送入院。以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。支左右。偶饮酒。家族史无殊。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第55页病例分析：病例分析：体格检验：体格检验：T35.8，P38次次/分，分，R26次次/分，分，BP82/58mmHg，神志清，精神较冷淡。唤之能应，神志清，精神较冷淡。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清楚，未闻罗音。心中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清楚，未闻罗音。心律稍不齐，心率律稍不齐，心率38次次/分，心尖区第一心音强弱不一，分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。（）。循环系统诊疗技术和消化系统解剖生理第56页病例分析：病例分析：心电图汇报：各导联心电图汇报：各导联PP间期和间期和R-R间期各有其固定间期各有其固定节律，二者间毫无关系；节律，二者间毫无关系；P波频率波频率86次次/分，分，QRS波频波频率率36次次/分分;QRS波宽大畸形，时间波宽大畸形，时间0.12秒，诊疗秒，诊疗:完全完全性房室传导阻滞。性房室传导阻滞。住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素上腺素1毫克放于毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转小时后病情好转，短暂意识短暂意识不清发作显著降低，不清发作显著降低，48小时