外科手术伤口的处置专家讲座.pptx

外科切口处理外科手术伤口的处置第1页外科切口处理w术中伤口处理w术后伤口处理w并发症伤口处理w关于伤口处理几个问题外科手术伤口的处置第2页切开w切口选择标准（切口形状、大小、方向）病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功效、操作方便w切开技术：用力适当，一次完成w切口保护：大纱垫或治疗巾，预防细菌、肿瘤污染，降低挫伤w切开器械：普通刀片、高频电刀外科手术伤口的处置第3页高频电刀使用w高频电刀是近年外科手术中惯用器械，操作简单和止血效果好w无程度地和不正确使用电刀，加重了对组织损伤，造成手术后并发症增加 如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开，增加乳腺手术皮下积液、皮瓣坏死外科手术伤口的处置第4页高频电刀增加切口愈合不良发生率机制w局部高温作用:可达 2001000，造成大量组织细胞破坏，切口积液和愈合不良。w局部组织缺血:电流和热能会造成切缘两侧组织坏死、变性和血管闭塞，造成血液供给障碍，易发生感染。w有利于细菌生长：高温造成大量脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织,这些均是细菌良好培养基w 局部形成高渗状态:脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液形成，造成切口愈合不良外科手术伤口的处置第5页怎样正确使用电刀？w临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和电刀切口并发症无显著差异w控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量w不过，高电流量与低电流量电凝相比,其切口并发症发生率没有统计学意义。w手术结束前认真去除切口游离脂肪组织,对于预防切口液化是有主动作用外科手术伤口的处置第6页止血w完善伤口止血，防止形成血清肿(Hematoma)，降低伤口感染和裂开w止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药品止血（凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）外科手术伤口的处置第7页筋膜分层缝合和单层缝合w分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合w单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合，外科手术伤口的处置第8页临床观察结果w分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合各层组织,其腹膜与腹白线当前均已融合成一层,并形成纤维组织,局部腹膜、腹白线已无法分离,故分层缝合与不分层缝合其组织愈合转归结果均为相同w所以，单层缝合简便易行，不增加并发症外科手术伤口的处置第9页单层缝合优点w手术时间缩短w抗张力增强，降低关腹时腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人w腹膜内侧面光滑，降低肠粘连w消除因分层缝合形成残腔，降低局部液化、积液甚至感染机会外科手术伤口的处置第10页皮下脂肪层缝合w传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔w传统各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚切口，上下两端缝合相当困难，有经验医生方能胜任，费劲费时。w缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血w脂肪层经受操作及缝线异物刺激轻易液化，直接影响了病人康复出院和精神状态，外科手术伤口的处置第11页克氏外科wThe closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis,and the presence of additional suture material may create infectionw事实证实,脂肪不缝合是切实可行。外科手术伤口的处置第12页皮下脂肪层不缝合w观察组患者不论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好w理论基础：按照原解剖层次愈合;消除缝线异物，预防缝线感染；没有丝线牵拉刺激，病人自觉症状轻微w优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深受广大患者和医生青睐外科手术伤口的处置第13页脂肪层不缝合实际操作w更应彻底止血，保持伤口干燥w提议：多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽可能使伤口两侧脂肪对合外科手术伤口的处置第14页皮肤缝合w传统方法：单纯结节缝合，w优点：皮肤对合良好，省钱w缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观外科手术伤口的处置第15页皮肤缝合方法改进w纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂w皮内缝合w皮肤缝合器w创口贴拉合伤口外科手术伤口的处置第16页缝皮注意事项w缝合关闭手术切口各种方法均不能改变创伤愈合进程w各种方法关闭手术切口早期均是物理性原因使抗张度增加,不是真正意义伤口愈合w每种改进方法都有其优缺点和适应症w切口缝合多由低年资医生完成，因为缺乏经验，易造成切口部位缺点，为日后发生切口并发症留下隐患。所以提议将切口缝合作为一个专题内容对低年资医生进行训练 外科手术伤口的处置第17页缝皮注意事项w纤维蛋白粘合剂，超出6cm伤口，边缘不整齐，有张力伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀w切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重切口；疤痕部位伤口；过分肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合外科手术伤口的处置第18页皮肤缝合器w缝合快速、节约麻醉和手术时间，提升手术台利用率w缝合材料采取不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发觉崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 外科手术伤口的处置第19页外科手术伤口的处置第20页伤口包扎和敷料w敷料包扎主要作用：隔绝创面、预防污染、止血、止痛、防止机械性损伤和安抚等 w急性创面敷料：包含传统敷料和新型敷料外科手术伤口的处置第21页传统敷料w又叫惰性敷料如纱布，对创面愈合无显著作用，其优点是：保护创面；有吸收性；制作简单；价格廉价；可重复使用。w缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；创面肉芽组织易长入敷料网眼中，换药时可引发疼痛；敷料被浸透时，病原体易经过；换药时，易损伤新生组织；换药工作量大外科手术伤口的处置第22页新型敷料w生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,预防干燥,为创面提供一个低氧、微酸湿润环境。可经过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。w特点：1.有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；2.创造低氧环境，促进毛细血管生成。3.促进各种生长因子释放并上调其活性。4.减轻疼痛与创面换药时再损伤。5.不增加感染率。外科手术伤口的处置第23页新型敷料种类w藻酸盐类敷料w水胶体敷料外科手术伤口的处置第24页非感染伤口换药w择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有没有感染、液化w方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤，消毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴外科手术伤口的处置第25页伤口制动外科手术伤口的处置第26页拆线w影响拆线时间原因：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考虑w早期拆线防止“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢痕w血循环好部位如颈部甲状腺手术4天拆线，腹部6-9天，四肢14天外科手术伤口的处置第27页伤口并发症w近期并发症伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口血肿、伤口血清肿w远期并发症瘢痕疙瘩、切口疝外科手术伤口的处置第28页切口脂肪液化外科手术伤口的处置第29页切口脂肪液化w切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死，后有液化 w术后5-7天，无自觉症状w肥胖病人、高频电刀使用使切口脂肪液化增加w诊疗：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴，无细菌（连续3次培养）外科手术伤口的处置第30页切口脂肪液化w预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除坏死组织；5.腹带加压包扎w治疗：敞开引流换药二期缝合w不要轻易敞开全部切口,以免延长切口愈合时间w考虑理疗外科手术伤口的处置第31页切口感染外科手术伤口的处置第32页切口感染病因w全身性原因：糖尿病、化疗、激素w局部原因：血循环障碍、w手术操作：止血不严密、切口污染和手术者无菌操作不严、残留血肿死腔外科手术伤口的处置第33页切口感染处理w局部处理是关键w传统处理：撑开一小口引流，换药，靠肉芽组织填合，w缺点：时间长，易形成窦道外科手术伤口的处置第34页切口感染改进处理w敞开换药：早期，全程，全层，去除各种异物、积液、积脓w换药4-6天二期缝合，w优点：愈合快，并发症少w缝合方法：分层缝合或者全层缝合外科手术伤口的处置第35页切口感染两种处理方法疗效比较组别组别例数例数切口愈合平均时间切口愈合平均时间(天）天）P传统换药传统换药46270.05二期缝合二期缝合11814*二期缝合切口愈合平均时间显著短于传统换药 外科手术伤口的处置第36页伤口裂开外科手术伤口的处置第37页伤口裂开原因w全身原因：本身愈合能力低下,如合并贫血、极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮质激素应用、围手术期化疗或放疗，造成局部组织愈协力减低w局部原因：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹压增高，使切口处于不稳定状态w切口裂开全身营养情况不良及局部原因综合作用结果外科手术伤口的处置第38页伤口裂开原因w手术操作：皮肤皮下脂肪组织缝合方法、电刀使用也是影响切口愈合关键原因 (1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。(4)结扎太紧、过松或缝合间隙过大,允许腹腔内容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最终一个是切口裂开最常见一个原因。w所以,我们认为切口裂开不是病员、组织质量不好,而与切口缝合技术亲密相关外科手术伤口的处置第39页伤口裂开分类w分类：浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开外科手术伤口的处置第40页切口裂开预防w术前处理，纠正营养不良、贫血,控制血糖，防止应用激素类药品w防止增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、w切口处理：适当地选取腹部横切口，严格止血、少缝合结扎，护皮防止污染，预防切口感染w合理应用电刀w缝合技术：满意麻醉，防止筋膜撕裂；边距不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断加作减张缝合外科手术伤口的处置第41页切口裂开处理w非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口不宜马上缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷带包扎,收紧、闭合伤口,或者待伤口好转再延期手术缝合w手术治疗即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层或分层缝合,当前热衷于全层缝合。其优点是安全、有效、省时外科手术伤口的处置第42页Miles术后会阴伤口裂开、感染防治w1）在安全界内尽可能多保留腹膜;带蒂大网膜填塞骶前残腔,是当前促进会阴切口愈合最正确办法w(2)盆底肌肉、皮下组织分层严密缝合,皮肤垂直褥式缝合 w(3)术后取半卧位,以利肠管下移,缩小骶前残腔外科手术伤口的处置第43页Miles术后会阴伤口裂开、感染防治w(4)术后骶前引流管保持通畅，或者连续负压吸引;w(5)连续导尿 2周,防止膀胱胀大将盆底腹膜掀起,致骶前残腔积血;w(6)手术后第 1 0 1 3天会阴切口完全愈合方可拆线,术后 3 5内防止下蹲动作w（7）术后会阴部理疗外科手术伤口的处置第44页关于外科切口若干问题外科手术伤口的处置第45页伤口覆盖与暴露w传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 w不过：经观察发觉术后暴露切口甲级愈合率显著高于传统换药疗法外科手术伤口的处置第46页手术伤口暴露可行性w外科医师无菌观念和操作技术造成内源性污染是术后伤口感染主要原因w细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜之前发生，已经闭合伤口则侵袭力大为下降w术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔，伤口表面完全上皮化,有一定抗张强度，细菌不能入侵w临床观察发觉伤口感染都是在皮下组织最先出现外科手术伤口的处置第47页伤口暴露优点w暴露切口防止感染，可使创面干燥，降低细菌繁殖，尤其是在酷热夏季，揭去敷料，防止了大量汗液对切口浸蚀w利于切口愈合，减轻组织水肿，改进局部血液循环，基本防止伤口“伪足征”，w切口暴露后便于观察和护理,节约了大量敷料和胶布,从而降低了胶布引发过敏反应,也减轻了病人经济负担外科手术伤口的处置第48页切口疼痛w影响了病人休息、睡眠、血压升高、妨碍早期活动，使胃肠功效减弱，饮食降低;而且轻易并发呼吸系统及泌尿系统并发症 w相关原因：切口疼痛、心理性疼痛、张力增高、感染原因、个体差异 外科手术伤口的处置第49页切口疼痛处理w取舒适体位，w做好心理护理、保持大便通畅，w分散注意力，听音乐，聊天，看报w给予止痛剂，度冷丁w镇痛泵 w术后3天疼痛加重，要注意除外感染外科手术伤口的处置第50页切口类型与感染w类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%，w类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期胃肠道手术中感染率5%-10%w类伤口，污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%w类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、发烧征象 外科手术伤口的处置第51页抗生素应用标准w类伤口标准上不用抗生素，最多只需在术前应用一次 w类伤口预防性应用，术前术后2天内，选择小剂量广谱抗生素，如无感染迹象今后不能再用w治疗性应用抗生素和类伤口治疗性应用抗生素直到感染控制为止 外科手术伤口的处置第52页抗生素应用标准w实践证实，应用抗生素不能降低1类伤口感染率，w预防性用药最正确时机是在术前30-120分钟，可在麻醉开始时静脉注入，使在开口时血药浓度最高。2天内如无感染迹象今后不能再用w治疗性应用抗生素必须尽快、足量选取抗生素，时间足够长，w预防性口服抗生素无效外科手术伤口的处置第53页腹部手术切口与胃肠功效w腹部手术切口越长、越深，则手术后肠麻痹时间越长 w机制：可能与体神经/交感神经反射激活和alpha2-肾上腺素受体相关,w 研究发觉：5cm腹部皮肤切口和背部肌肉切口对胃肠排空功效无影响，不过，5cm腹肌筋膜切口和进腹切口显著延缓胃肠排空时间。w5cm进腹切口较1cm显著增加胃肠排空时间 外科手术伤口的处置第54页Thank you外科手术伤口的处置第55页