孤立性肺结节的影像学诊疗专家讲座.pptx

孤立性肺孤立性肺结节影像学影像学诊疗和判和判别诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1 1页页引引 言言孤立性肺结节诊疗和判别诊疗一直是胸部影像学重点和难点，伴随CT普及应用，孤立性肺结节在影像学上特征得以充分显示，给结节定性提供了更多主要信息。孤立性肺结节是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影，直径小于3 cm，不伴有肺不张或淋巴结肿大。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2 2页页引引 言言当前普遍接收以3 cm为界限，因肺癌TNM分期T1是以3 cm为界，大于3 cm病灶称为肿块。区分结节良、恶性是影像学最终目标，充分认识结节特征，正确地评价结节性质既能使恶性结节病人早期得到及时手术治疗，又能使良性结节病人防止无须要手术。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3 3页页孤立性肺结节影像学特征孤立性肺结节影像学特征孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4 4页页周围型肺癌周围型肺癌分叶征 分叶征是周围型肺癌主要征象，是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶原因是因为肿瘤向各个方向生长速度不均衡和肺支架结构制约，它代表肿瘤生长方式为堆集式或膨胀性生长。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5 5页页周围型肺癌周围型肺癌毛刺征 毛刺征是指结节边缘有数量众多线条状影，呈放射状或毛刺状改变。毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引发周围肺纤维结缔组织增生。毛刺征在CT扫描肺部时显示清楚，且高分辨率CT较普通CT显示更清楚。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第6 6页页周围型肺癌周围型肺癌棘状突起 棘状突起是指结节边缘呈尖角状突起，如同小三角形。棘状突起病理基础是肿瘤发育先端浸润性生长，是在分叶基础上向外先行浸润肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状改变。棘状突起是分叶征一部分，和分叶征一样，棘状突起是肺癌主要征象。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第7 7页页周围型肺癌周围型肺癌血管集中征 血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周围血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非肿瘤供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构塌陷皱缩对周围血管牵拉，或肿瘤对穿过血管包绕。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第8 8页页周围型肺癌周围型肺癌胸膜凹陷征 胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。经典胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。胸膜凹陷征主要病理基础是肿瘤方向牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力经过肺纤维支架结构传导到游离脏层胸膜而引发凹陷。三角影内密度为水样密度。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第9 9页页周围型肺癌周围型肺癌因为肿瘤牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向该处积聚；线状影为凹入脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌常见影像学征象之一，经典胸膜凹陷征对周围型肺癌有主要诊疗价值。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1010页页周围型肺癌周围型肺癌癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网状改变，为扩张淋巴管所致，称癌性淋巴管炎。有此征象时，提醒结节为恶性结节、肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有3种路径：纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行经过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；肺毛细血管内多发癌栓子经过毛细血管向血管周围淋巴管扩散；从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1111页页周围型肺癌周围型肺癌支气管空气征 支气管空气征是指结节内见到充气支气管，CT表现为气体密度小管影。此征多见于中高分化腺癌，癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺支架结构未被破坏，肿瘤内支气管结构仍保留。有此征象肿瘤与无此征象肿瘤相比，含有相对低度恶性生物学行为。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1212页页周围型肺癌周围型肺癌空泡征 空泡征为肿瘤内小低密度影，多为23 mm大小，1个或多个，CT扫描仅限于12个层面见到。空泡征是未闭塞小支气管或肺泡，主要原因同支气管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内纤维组织或瘢痕组织牵拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1313页页周围型肺癌周围型肺癌癌性空洞 恶性结节(肺癌)中央缺血坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。空洞外缘保留肺癌肿块边缘特征。少数肺癌空洞较薄，但一直存在洞壁厚薄不均改变，壁上有结节。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1414页页周围型肺癌周围型肺癌肺癌钙化 少数肺癌可见钙化，原因是多方面，可能是肿瘤内血液供给障碍，管养不良，细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤本身内分泌功效（如黏液腺癌）使肿瘤内钙质从容；亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。肺癌钙化最好以CT平扫观察，多呈散在沙粒状钙化。有些肺癌见结节状钙化，可能是肿瘤在生长过程中将肺内原有钙化包裹在瘤体内。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1515页页周围型肺癌周围型肺癌局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺野内局部淡薄密度增高影，血管影依然可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反应肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替换肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架仍存在，血管背景依然存在。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1616页页周围型肺癌周围型肺癌局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺野内局部淡薄密度增高影，血管影依然可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反应肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替换肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架仍存在，血管背景依然存在。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1717页页周围型肺癌周围型肺癌局灶磨砂玻璃影经过一定时间能够增大，也可由单纯玻璃影变为混杂磨砂玻璃影，病灶内出现斑点状或条状密度影，为肺泡塌陷及纤维化所致，表现为不均匀较低密度结节；肿瘤深入发展，实性部分增多，表现为结节中央呈高密度，周围围绕磨砂玻璃影，称半磨砂玻璃密度结节，即实性结节周围见“晕征”(所谓“晕征”，特指结节周围围绕着较低密度影（磨砂玻璃密度影），由血管受侵犯引发结节周围出血所致)。肿瘤深入发展可呈完全实质性结节。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1818页页 肺结核球肺结核球孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第1919页页结核球干酪性结核球 肺结核球可分干酪性结核球和肉芽肿性结核球。干酪性结核球周围为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死物质。干酪性结核球呈圆形、椭圆形或多边形，边缘清楚，球内可见钙化，球周围可见环形钙化，有时近心侧可见偏心小空洞，结核球内侧肺内有时可见引流支气管。大多数结核球可见卫星灶，少数结核球干酪坏死不均匀或不彻底，其内残余含有血管增生上皮肉芽组织，CT增强扫描时，中央可见弧线样强化，以及周围环形包膜强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2020页页结核球肉芽肿性结核球 肉芽肿性结核球是由多数小结核结节灶相互融合而成，病灶边缘毛糙不规则。在疾病早期，干酪坏死不显著时，密度均匀，CT增强扫描呈完全均匀性强化，与肺癌难以判别，若结节病灶内侧（近肺门一侧）有低密度干酪坏死灶时，肉芽肿性结核球诊疗即可成立。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2121页页肺炎性假瘤肺炎性假瘤是一个良性肿瘤样病变，是由炎性细胞组成肉芽肿。炎性假瘤好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚显著。炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑，轻易与肺癌空洞区分。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，难以和肺癌判别。肺炎性假瘤也可多发。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2222页页真菌性肉芽肿真菌性肉芽肿是真菌感染后一个病理改变，最常见感染为隐球菌和曲菌感染。病变常位于胸膜下，多发或单发结节，单发时常见结节周围围绕着较低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽肿可坏死形成空洞，空洞内壁常光滑，洞内常无液平面，若空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶，则强烈提醒真菌感染。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2323页页球形肺不张球形肺不张又称圆形肺不张，是一个非节段性肺不张，与胸腔积液和胸膜增厚相关，胸腔积液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷，萎陷肺组织向上或向下卷曲或折叠，并紧贴周围含气肺表面或卷入含气肺组织内，部分为脏层胸膜所包裹而形成球形改变。球形肺不张影像学表现为肺野外带圆形或球形结节或肿块，一侧紧贴胸膜，近肺门侧边缘含糊，可见多数条状支气管、血管影与结节相连，称“慧尾征”。病灶内侧可见空气支气管征，结节附近血管和支气管弯曲呈弧形走向。患侧见胸腔积液或局部胸膜增厚。增强CT扫描时结节呈显著高度强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2424页页肺错构瘤肺错构瘤包含肺全部成份，但组成成份数量、排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。病理上依据其成份可分为软骨型错构瘤和纤维型错构瘤。错构瘤多见于成人，4060岁多见。临床上多无症状，影像学表现为肺实质内圆形或类圆形结节，多位于肺外围区，边缘清楚，可有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪密度，脂肪密度对错构瘤诊疗有主要价值。软骨型错构瘤可见钙化，“爆米花”样钙化是错构瘤特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描时，强化不显著。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2525页页单发肺转移瘤单发肺转移瘤诊疗较困难，有胸外恶性肿瘤病史病人发生单发结节时，25%46%为肺转移瘤，无恶性肿瘤病史病人单发性肺转移瘤发生率为0.4%9.0%。单发肺转移瘤边缘普通较清楚，多数无分叶和毛刺改变。肺转移瘤可有钙化，多见于骨肉瘤和消化道肿瘤肺转移，钙化量可较多，呈弥漫性钙化。肺转移瘤可发生空洞，洞壁可厚薄不均，但内壁较光滑；空洞原因尚不明确，可能与化学治疗及放射治疗相关，也可能是肿瘤向支气管内侵犯形成活瓣所致。甲状腺癌和肝癌肺转移患者行增强CT扫描，可见显著强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2626页页肺梗死肺梗死是肺动脉栓塞所继发肺改变之一，是因为肺动脉栓塞后支气管动脉血行障碍和肺静脉回流受影响所致。肺梗死影像学表现为局部肺组织实变，实变肺组织位于肺野外围区，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺门，边缘较清楚。实变肺组织可坏死，形成空洞，空洞在短期内改变大。肺栓塞病人常有原发病，最常见原发病为下肢深静脉血栓形成。CT增强扫描肺动脉栓塞直接征象是腔内充盈缺损，继发征象还有：肺动脉高压、右心室右心房增大、肺动脉血管纹理稀疏细小、肺静脉细小呈“干藤样”改变、左心房变小、左心室变小、胸腔积液和心包积液。直接征象和继发征象总共10个征象，笔者称肺动脉栓塞10联征。认识“10联征”对肺栓塞及肺梗死诊疗很有帮助。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2727页页胆固醇肺炎胆固醇肺炎为内源性脂质肺炎，是类脂质在肺内沉积所致，病理改变主要为类脂质沉积在肺泡壁上，逐步形成硬化伴纤维化，镜下见大量含胆固醇和胆固醇脂微粒大单核细胞。影像学表现为肺内实质性结节或肿块，CT扫描内见类脂肪低密度，增强扫描无显著强化。较大支气管无梗阻或破坏。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2828页页肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤组织起源主要是肺泡上皮细胞增生，病理特点是纤维组织进行性增生硬化代替了肺泡结构，毛细血管嵌入致肺泡出血，含铁血黄素从容和泡沫样巨细胞反应，最终肺泡壁硬化完全闭塞，形成瘤样结构。影像学特点：肺内圆形或椭圆形结节，边缘清楚锐利，密度均匀，也可见钙化；结节多靠近叶间裂或位于肺门附近；CT增强扫描结节显著强化，强化程度较肺癌显著；多数病例病灶边缘出现点状血管断面与病灶边缘贴边表现，近肺门病灶可显示肺内血管分支与病灶边缘相连。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第2929页页肺隔离症肺隔离症是一个先天性肺发育异常，发病年纪较轻。发育异常肺组织与正常支气管树和肺动脉无关连，其血液供给来自体循环异常血管。肺隔离症可分肺叶内型和肺叶外型，以肺叶内型多见。病变好发于下肺叶后基底段，尤其是左下肺后基底段。大致病理分实质性和囊性两种，以囊性多见，占80%以上。影像学表现：下肺后基底段囊性或实质性结节或肿块。囊性病变边缘清楚，单囊或多囊，CT增强扫描无强化；实质性病变边缘不规则，但在主病灶周围或附近可见小囊状改变。异常血管是本症特征性表现，常来自胸降主动脉或腹主动脉，CT增强扫描或血管造影均可显示。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3030页页肺动静脉瘘肺动静脉瘘又称肺动静脉畸形，多见于青壮年，多为单发，也可多发。肺动静脉瘘是肺动脉和肺静脉直接相通引发血流短路，多为先天性，也可由胸部创伤引发。先天性患者是因为肺血管末梢微血管环发育缺点，形成薄血管囊，因为长久处于肺动脉压力冲击，伴随年纪增加，血管囊扩张增大。影像学表现特征：单发时呈类圆形结节，结节内侧肺可见粗大供血动脉和引流静脉，供血肺动脉与肺门相连，CT增强扫描示结节与供血肺动脉同时显著均匀强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3131页页韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿是一个原因不明少见病，可能与变态反应相关。病理改变为坏死性血管炎和坏死性肉芽肿，经常合并鼻咽部病变。肺部病变可表现为单发结节或多发结节。结节常坏死形成空洞，与肺癌比较，结节边缘多较清楚，空洞壁较薄，治疗后结节可缩小或消失，但常复发。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3232页页肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤属良性肿瘤，起源于肺或支气管平滑肌纤维，分肺内型和支气管内型两种，肺内型影像学表现为肺内孤立性结节，边缘清楚锐利，可有浅分叶，无毛刺。CT增强扫描呈显著均匀性强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3333页页肺乳头状瘤肺乳头状瘤属良性肿瘤，发病原因意见仍未统一，有学者认为，与慢性炎症相关，也有学者认为是人乳头状瘤病毒感染引发。病理改变为鳞状上皮乳头状增生，可见挖空细胞。影像学表现为肺内类圆形结节，单发或多发，结节边缘清楚锐利，密度均匀，CT增强扫描示结节呈均匀一致高度强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3434页页肺母细胞瘤肺母细胞瘤为少见原发性恶性肿瘤，发病年纪1575岁。大致病理呈实性肿块，无包膜，肿瘤由恶性间叶组织和上皮成份组成，其结构与胚胎期23个月假腺期肺组织相同。病变好发于胸膜下，为肺周围部单发结节，边缘清楚，密度均匀，无分叶和毛刺改变。合并感染时边缘可不清楚，可见胸膜粘连。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3535页页肺恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤最常发生于四肢，发生于肺少见，是一个主要由纤维细胞和组织细胞组成恶性肿瘤。肿瘤多发于肺周围部，呈圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，可有浅分叶，无毛刺改变，密度均匀。CT增强扫描示结节呈显著强化。肿瘤周围肺组织可有斑片状炎症改变。病变可累及胸膜引发胸腔积液。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3636页页肺良恶性结节判别诊疗肺良恶性结节判别诊疗1.1.结节大小、形态和密度结节大小、形态和密度孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3737页页结节大小孤立性肺结节大小有一定定性意义，对良恶性判别有一定帮助。较小结节更有可能为良性。有作者统计，小于1cm结节85%为良性，小于2cm结节约60%为良性。大于3cm肿块多为恶性肿块。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3838页页结节形态分叶状边缘多表明为恶性结节，尤其是深分叶结节，深分叶阳性者以恶性结节多见，深分叶阴性者以良性结节多见。分叶反应结节各个方向生长不均衡。肺癌常见深分叶状边缘，错构瘤可见浅分叶。含糊、不规则或毛刺边缘提醒恶性结节，肺癌边缘常见毛刺征，为肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引发周围结缔组织增生、纤维条索形成。约30%转移瘤边缘含糊，可见毛刺征，约90%有毛刺结节为恶性结节。边缘光滑锐利提醒良性结节，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第3939页页结节密度结节密度磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期，组织学上反应肿瘤替换式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管背景仍可见。另外，局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。肿瘤磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围磨玻璃密度又称“晕征”。“晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病理基础为结节周围血管受侵犯引发出血，多见于曲菌和隐球菌感染。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4040页页结节密度结节密度 结节内钙化灶 钙化可能是良性结节一个表现，但没有钙化并不能说明结节良恶性，况且恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化形状和分布。分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化特征，如错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见环形包膜钙化；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4141页页结节密度结节密度脂肪密度 结节内见脂肪密度提醒良性结节，50%错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固醇肺炎也可见脂肪密度。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4242页页空泡征和支气管空气征空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们出现或存在对肺癌诊疗具备主要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球裂隙空洞判别，后者CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不强化，空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4343页页空洞空洞空洞可空洞可见于各种于各种结节，肺癌空洞含有特征性：厚壁偏，肺癌空洞含有特征性：厚壁偏心（心（远端偏心）性空洞，内壁端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁，少数洞壁较薄，薄，但仍厚薄不均，壁上有但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球空洞多靠近引流核球空洞多靠近引流支气管支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常常见结核病灶（核病灶（卫星灶）。炎性假瘤空洞壁星灶）。炎性假瘤空洞壁较厚，厚，内壁光滑。肺内壁光滑。肺转移瘤可移瘤可发生空洞。空洞内壁生空洞。空洞内壁较光滑光滑，洞壁可厚薄不均。洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽格氏肉芽肿空洞壁多数空洞壁多数较薄，少薄，少数空洞数空洞较厚，但外壁厚，但外壁边缘常常较清楚，多无分叶和毛刺清楚，多无分叶和毛刺改改变，治治疗后空洞可后空洞可缩小或消失。小或消失。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4444页页肺良恶性结节判别诊疗肺良恶性结节判别诊疗2.2.结节倍增时间结节倍增时间孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4545页页肿瘤是局部组织细胞异常无限制地增生，倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍时间，工作中经常把球形病灶直径增加25%所需时间作为倍增时间。良恶性结节倍增时间存在差异，所以，结节倍增时间可作为良恶性判别一个标准，恶性结节倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。有作者对一组CT重复扫描病例进行统计，倍增时间在177天以内者全部为恶性，在296天以上者全部为良性。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4646页页普通认为，孤立性肺结节超出2年无改变时，无须再作深入评价。不一样类型肺癌其倍增时间不一样，小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天，大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天。当结节良恶性诊疗有困难时，短期观察测量结节生长率对结节定性会有帮助，尤其是小结节，即使生长迟缓肿瘤，一个月后CT扫描应该有改变，细小结节2个月后也会有改变。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4747页页肺癌、肺结核球和炎性假瘤螺肺癌、肺结核球和炎性假瘤螺旋旋CT动态增强扫描表现动态增强扫描表现不一样病变结节其血供起源和血供多少有不一样，CT增强扫描可有不一样强化形式和强化程度，螺旋CT动态增强扫描能够观察其血供改变，观察其强化程度与时间关系，给诊疗和判别诊疗提供更多更有价值信息。肺癌、肺结核球和炎性假瘤是肺内最常见结节。对115例肺部结节作螺旋CT动态增强扫描，经手术治疗确诊肺癌30例，肺结核球7例，炎性假瘤7例。三者表现以下：孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4848页页肺癌强化表现肺癌强化形式 肺癌CT动态增强扫描可呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。均匀性强化肿瘤无坏死囊变，不均匀性强化肿瘤有坏死囊变，环状强化有两种表现：肿瘤中央不强化，仅周围强化，中央不强化代表肿瘤坏死；肿瘤中央和周围都强化，但周围强化非常显著，呈环状强化，周围显著环状强化部分为肺不张，中央部强化为肿瘤本身强化，肿瘤强化程度低于周围肺不张强化。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第4949页页肺癌强化表现肺癌强化程度及与时间关系 肺癌强化多为中度和高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后CT值大约在70-100Hu，较平扫升高约30-50Hu，少数肿瘤因为坏死和囊变较显著可无强化。肺癌最高强化值区域开始出现在一分钟内，18-28秒7例，30-39秒13例，40-44秒3例，平均32秒。肺癌最高强化值与主动脉最高强化值同时出现7例，在主动脉后起之4秒5例，6秒2例，8秒3例，9秒2例，12秒1例，平均6.6秒.孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5050页页肺结核球强化表现肺结核球增强扫描多数无强化，因球内干酪性物质不强化，动态增强扫描时间密度曲线低平，CT值波动范围小。少数结核球呈环状强化，主要是包膜强化，因包膜内层为肉芽组织。与肺癌比较，结核球强化环较薄，且厚薄均匀。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5151页页炎性假瘤强化表现炎性假瘤强化多呈显著高度强化，强化后CT值都超出100Hu，常在120Hu以上，强化程度比肺癌显著。笔者认为，肺内孤立结节动态增强扫描，若CT值超出120Hu，首先应考虑炎性假瘤、肺不张、良性肿瘤或一些转移瘤（如甲状腺瘤肺转移等）。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5252页页炎性假瘤强化表现炎性假瘤动态增强扫描最高强化值开始出现时间有差异，可在1分钟内，也可在1分钟后，7例时间分别为26秒、28秒、30秒、32秒、33秒、110秒和122秒，前5例与肺癌相同，后2例较肺癌迟，原因未明，可能是有些炎性假瘤以肺动脉供血为主，有些炎性假瘤以支气管动脉供血为主；以肺动脉供血为主，动态增强扫描较早到达最高强化值区域，以支气管动脉供血为主，可能较迟到达最高强化值。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5353页页X线胸片、线胸片、CT、MRI和和PET在在孤立性肺结节诊疗中应用孤立性肺结节诊疗中应用不一样影像检验方法在孤立性肺结节诊疗上发挥着不一样诊疗作用，通常是胸部平片发觉病灶，少数病例较有特征能够确诊，多数病例单靠平片难以确定诊疗，此时要考虑其它检验方法。CT是当前孤立性肺结节诊疗和判别诊疗首选方法。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5454页页X线胸片、线胸片、CT、MRI和和PET在在孤立性肺结节诊疗中应用孤立性肺结节诊疗中应用CT有良好密度分辨率，能够很好显示结节位置、形态、大小、内部结构、密度边缘特征及其周围改变，能够展示少许脂肪、小泡、小支气管、细小毛刺和微细钙化等，给诊疗和判别诊疗提供更多依据。CT增强或动态增强扫描能够观察结节强化形式、强化程度及和时间关系，为孤立性肺结节诊疗和判别诊疗提供更多更有价值信息。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5555页页X线胸片、线胸片、CT、MRI和和PET在在孤立性肺结节诊疗中应用孤立性肺结节诊疗中应用PET是一个用于探测体内放射性同位素分布无创性检验方法，经过检测同位素标识特殊示踪剂体内分布情况获取代谢水平信息。因为恶性肿瘤细胞代谢水平显著高于正常细胞，比较不一样组织代谢水平即能判别病变良恶性，但炎症细胞代谢率也高，可出现假阳性。PET能为结节诊疗和判别诊疗提供帮助，但迄今PET空间分辨力为7-8mm，当前PET扫描机对直径1cm结节成像是不可靠，今后PET CT不存在此缺点。孤立性肺结节的影像学诊疗孤立性肺结节的影像学诊疗第第5656页页