学习病历书写规范提高病历书写质量专家讲座.pptx

学习病历书写规范学习病历书写规范提升病历书写质量提升病历书写质量学习病历书写规范提高病历书写质量第1页本省病历书写规范进展江苏省病历书写规范1981年编印1987年第一次修订1996年第二次修订第三次修订学习病历书写规范提高病历书写质量第2页病历意义和作用病历属于医药卫生科技档案，是国家档案主要组成部分。反应疾病全过程，是临床医师进行正确诊疗、抉择治疗和制订预防办法科学依据。病历既反应医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理主要资料；同时也是考评医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效主要依据。发生医疗事故争议时，病历是举证法律书证，是判定责任主要证据之一。学习病历书写规范提高病历书写质量第3页第一章 病历书写基本规则和要求1.病历应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写资料可用蓝或黑色油水圆珠笔书写。上级医师修改用红色墨水笔。2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确。书写不超出格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采取刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。学习病历书写规范提高病历书写质量第4页3.病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名，审查修改应保持原统计清楚可辨，并注明修改时间。修改、署名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。注：-02-08 李浩/李森4.进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。学习病历书写规范提高病历书写质量第5页5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院统计，但上级医师必须认真书写首次病程统计。6.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。学习病历书写规范提高病历书写质量第6页7.住院病历、入院统计应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后二十四小时内完成。8.急危患者病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细统计患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属通知主要事项等相关资料。注：抢救结束是指病人生命体征 平稳，不是指抢救成功。补记包含入院统计、护理统计和病程统计。学习病历书写规范提高病历书写质量第7页9.病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称、药品名称能够使用外文。患者述及既往所患疾病名称应加引号。10.疾病诊疗、手术、各种治疗操作名称书写和编码应符合疾病和相关健康问题国际统计分类（第十次修订本）（ICD-10、ICD-9-CM-3）规范要求。学习病历书写规范提高病历书写质量第8页11.各项统计应注明年、月、日，急诊、抢救等统计应注明至时、分，采取二十四小时制和国际统计方式。如8月8日下午3点8分，可写成0808，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张统计用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。学习病历书写规范提高病历书写质量第9页13.各项统计书写结束时应在右下方签全名，并应清楚易认。上级医师审核署名应在署名医师左侧，并以斜线相隔。14.凡药品过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药品名称。不用加“！”学习病历书写规范提高病历书写质量第10页15.对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签宇；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。学习病历书写规范提高病历书写质量第11页16.规范使用汉字,简体字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰，毁灭错别字。词素中数字一律用汉字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写。17.各种检验汇报单应分门别类按日期次序呈叠瓦状粘贴整齐。不需用红蓝笔标明。18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其它专科、专病表格式病历，必须基本符合住院病历格式内容和要求，包含本专科、专病全部内容，经省辖市卫生行政部门同意后，报省卫生行政部门立案。学习病历书写规范提高病历书写质量第12页住院期间排列：1、病理汇报单（按日期先后顺排）2、器械检验汇报单（按分类及日期先后顺排）3、三大常规汇报单（按日期先后顺排）4、临床化学、免疫、微生物及其它汇报单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸上）学习病历书写规范提高病历书写质量第13页第二章 病历格式与内容 第一节 门诊病历1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药品过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日），就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按二十四小时计。学习病历书写规范提高病历书写质量第14页门诊病历封面式样 医院 门 诊 病 历 门诊病历编号：姓名_性别_出生年月_身份证号_婚姻_民族_职业_ 药品过敏史_工作单位_住 址_学习病历书写规范提高病历书写质量第15页2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊统计下空白处盖上“*年*月*日*医院*科门诊”蓝色章，章内空白处由就诊医师填写。如为本院病历，无上印章，即表示为本院医师诊疗统计 年 月 日 医院 科门诊学习病历书写规范提高病历书写质量第16页3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪同者姓名及与患者关系，必要时写明陪同者工作单位、住址和联络电话。4.患者在其它医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。5.急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。对收入急诊观察室患者，应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊疗等。学习病历书写规范提高病历书写质量第17页6.初步诊疗、诊疗、医师署名写于右下方。如需上级医师审核署名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如*/*。医师应签全名并清楚易认。处理办法写在左半侧。7.法定传染病，应注明疫情汇报情况。8.门诊患者住院须填写住院证。9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清楚易认。学习病历书写规范提高病历书写质量第18页 门诊初、复诊病历书写要求初、复诊病例患者主诉、病史、体检、试验室检验/器械检验/会诊统计、处理办法书写要求与原规范“三版”基本相同。三次不能确诊患者(即同一疾病在同一个医院就诊3次)，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并署名。学习病历书写规范提高病历书写质量第19页 第二节 住院病历1.本节住院病历书写格式及内容主要供实习医师或试用期医务人员使用;第九章第三节表格式统计式样中住院病历表格仅供实习医师或试用期医务人员体检时参考，不得作为表格式病历印制。2.本书中统一将籍贯改为“出生地”。3.本书中统一将过去史一律改为既往史。4.本书中取消原“三版”在普通项目中，“供史者（注明可靠程度）统计；改为“注明与患者关系”。5.女性患者月经、生育史和孕产史书写应在个人史项下，书写时不应与个人史项目平齐。学习病历书写规范提高病历书写质量第20页入院诊疗：指患者住院后主治医师第一次检验病人所确定诊疗为“入院诊疗”。依据基本规范第二十三条第三款要求精神，入院诊疗应在患者入院后48小时内作出。如入院统计系主治医师书写，则可直接写“入院诊疗”，而不写“初步诊疗”。入院诊疗与初步诊疗相同时，上级医师只需在病历上署名(用红笔），则初步诊疗即被视为入院诊疗，不需重复书写入院诊疗。上级医师修改初步诊疗，则用红笔书写并署名。学习病历书写规范提高病历书写质量第21页修正诊疗：包含入院时遗漏补充诊疗。凡以症状待诊诊疗以及初步诊疗、入院诊疗不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊疗”，修正诊疗写在住院病历或入院统计末页中线左侧，并注明日期，修正医师署名（住院医师自己修正诊疗及署名仍用蓝笔）。住院过程中增加新诊疗或转入科对转出科原诊疗修正，不宜在住院病历、入院统计上作增补或修正，只在接收统计、出院统计、病案首页上书写，同时于病程统计中写明其依据。住院病历（入院统计）有多个诊疗，需修正其中一个诊疗时，修正诊疗书写时应将全部诊疗全部列入。学习病历书写规范提高病历书写质量第22页 第三节 入院统计取消原“三版”中关于“病史及体检不需逐项列出小标题，用叙述方示按次序分段书写。”要求。增加了入院统计格式。其格式与内容要求与住院病历基本相同。强调二个概念：入院统计、试验室及器械检验。学习病历书写规范提高病历书写质量第23页 第四节 再次入院统计再次或屡次入院统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构书写统计。要求及内容基本同入院统计，其特点有：主诉是统计患者此次入院主耍症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。学习病历书写规范提高病历书写质量第24页 第五节 二十四小时内入、出院统计 二十四小时内入院死亡统计书写时普通项目如姓名、性别、年纪等12项必须齐全。入院不足二十四小时出院患者，能够书写二十四小时内入出院统计。入院不足二十四小时死亡患者，能够书写二十四小时内入院死亡统计。二者书写内容实际上是将入出院统计或入院死亡统计合并书写。是放大了出院统计或死亡统计。病程统计仍应有。学习病历书写规范提高病历书写质量第25页 第三章 各专科病历书写要求.本章中删去了原“三版”中“老年病科病历书写要求”、“口腔正畸科病历书写要求”；增加了“风湿病科病历书写要求”；将“结核科病历书写要求”改为“肺结核病病历书写要求”，将“传染科病历书写要求”改为“感染病科病历书写要求”。本章第60页末行，“无内容统计时可划“/”应改为“”学习病历书写规范提高病历书写质量第26页取消了神经内科体格检验中对“异常体征应用红笔统计。”要求。本章中对30个专科、专病病历书写提出了规范性要求。学习病历书写规范提高病历书写质量第27页 第三节 表格式统计式样将原“三版”专科、专病表格式统计“住院病历”入院统计。实习医师、试用期医师(毕业后第一年住院医师不得书写表格式病历。医院未设某二级专科，但有该专科病人可不用表格式专科病历，但书写要符合该专科病历要求。原有专科、专病表格式统计13个，新增17个，现为30个。其它表格式统计原有21个,新增30个,现为51个。学习病历书写规范提高病历书写质量第28页 第二节 医嘱和医嘱单取消医嘱本记。医嘱由医师直接写在医嘱单上。护士按医嘱种类将医嘱分别转抄在医嘱执行单上。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红笔在医嘱第二字上重合书写“取消”字样并署名。学习病历书写规范提高病历书写质量第29页 谢谢！学习病历书写规范提高病历书写质量第30页