床边心电监护专题知识宣讲专家讲座.pptx

床边心电监护床边心电监护-心电图基础知识讲座床边心电监护专题知识宣讲第1页当当前前，心心电电监监护护技技术术及及含含有有心心电电监监护护各各种种仪仪器器设设备备已已广广泛泛应应用用到到临临床床，这这对对指指导导临临床床诊诊疗疗、治治疗疗，尤尤其其是是危危重重病病人人诊诊疗疗、治治疗疗及及抢抢救救起起着着十十分分主主要要作作用用。鉴鉴于于不不少少医医护护人人员员对对心心电电监监护护尚尚缺缺乏乏系系统统知知识识，本本文文就就床床边边心心电电监监护护概概念念、目目标标意意义义、导导联联种种类类与与选选择择标标准准、主主要要监监护内容及注意事项介绍以下护内容及注意事项介绍以下：床边心电监护专题知识宣讲第2页一、床边心电监护概念一、床边心电监护概念床床边边心心电电监监护护是是在在病病床床边边对对被被监监护护者者进进行行连连续续或或间间断断心心电电监监测测。它它是是心心脏脏监监护护重重点点内内容容。自自1962年年Melter和和Day分分别别创创建建了了冠冠心心病病监监护护病病房房(CCU)以以来来，国国内内外外均均先先后后开开展展了了床床边边心心电电监监护护。当当前前心心电电监监护护已已广广泛泛应应用用到到临临床床各各种种危危重重病病（重重病病监监护护病病房房-ICU）和和非非危危重重病病监护，各种手术、特殊检验与治疗监护。监护，各种手术、特殊检验与治疗监护。床边心电监护专题知识宣讲第3页因因为为床床边边心心电电监监护护开开展展，提提升升了了临临床床诊诊疗疗水水平平与与医医疗疗质质量量，大大大大提提升升了了危危重重病病人人抢抢救救成成功功率率，起起到到预预防防及及降降低低医医疗疗事事故故或或医医疗疗纠纠纷纷作作用用，也也减减轻轻了了医医护护人人员员劳劳动动强强度度，提提升升了了工工作作效效率率。为为了了深深入入发发挥挥心心电电监监护护对对临临床床诊诊疗疗、治治疗疗指指导导作作用用，每每个个医医院院都都应应该该要要求求专专职职心心电电图图医医师师、专专职职CCU、ICU医医师师、护护士士，以以及其它医护人员都必须掌握好这门技术。及其它医护人员都必须掌握好这门技术。床边心电监护专题知识宣讲第4页 心电监护可依据不一样条件、不一心电监护可依据不一样条件、不一样场所灵活选取不一样类型心电监护机。样场所灵活选取不一样类型心电监护机。普通短时间或应急监护可用普通心电图普通短时间或应急监护可用普通心电图机。这是最简单心电监护仪器。它既能机。这是最简单心电监护仪器。它既能够做常规够做常规12导联心电图，观察有没有心导联心电图，观察有没有心肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死（AMI）及定位，又能追踪各种心律失）及定位，又能追踪各种心律失常。但用普通心电图机监护必须放四肢常。但用普通心电图机监护必须放四肢电极，不方便其它医疗操作，故较长时电极，不方便其它医疗操作，故较长时间监护要使用专门心电示波器、尤其示间监护要使用专门心电示波器、尤其示波器协同统计仪监护器。波器协同统计仪监护器。床边心电监护专题知识宣讲第5页有有回回想想统统计计（前前515秒秒）者者更更加加好好。它它可可随随时时观观察察心心电电改改变变外外，尚尚可可随随意意统统计计心心电电波波形形和和心心律律失失常常部部分分，作作为为临临床床诊诊疗疗、会会诊诊依依据据，也也有有利利于于前前后后对对比比，有有利利于于意意外外医医疗疗事事故故分分析析及及原原因因判判断断。有有回回想想统统计计者者更更有有利利于于心心律律失失常常分分析析及及其其发发生生机机制制研研究究。有有条条件件医医院院还还可可选选取取无无线线遥遥控控或或有有线线“系系统统心心电电监监护护”系系统统（中中心心心心电电监监护护系系统统）及及心心电电监监护护电电话话传传输输系系统统，可可同同时时监监护护多多名名患患者者。既既方方便管理，又节约人力。便管理，又节约人力。床边心电监护专题知识宣讲第6页二、心电监护目标意义二、心电监护目标意义设置设置CCU最初目标是对最初目标是对AMI病人进行心病人进行心电监护，及时发觉并治疗这些病人轻易发生电监护，及时发觉并治疗这些病人轻易发生室性心律失常。但当前不少医院除建立室性心律失常。但当前不少医院除建立CCU病房外，还建立了病房外，还建立了ICU病房，除监护病房，除监护AMI外，外，对其它轻易产生严重心律失常疾病，如脑血对其它轻易产生严重心律失常疾病，如脑血管意外、高血压危象、心包填塞、急性肺水管意外、高血压危象、心包填塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克、心肝肾肺功肿、急性肺栓塞、心源性休克、心肝肾肺功效衰竭，以及严重创伤、炎症、中毒、水电效衰竭，以及严重创伤、炎症、中毒、水电解质混乱等心脏病与非心脏病患者也使用了解质混乱等心脏病与非心脏病患者也使用了心电监护。心电监护。床边心电监护专题知识宣讲第7页另另外外，各各种种手手术术，尤尤其其是是心心胸胸、食食道道、颅颅脑脑手手术术术术前前、术术中中、术术后后及及各各种种特特殊殊检检验验（心心导导管管、支支纤纤镜镜等等内内腔腔镜镜检检验验）、治治疗疗（反反搏搏、电电击击复复律律、高高压压氧氧仓仓、各各种种射射频频消消融融术术）也也要要进进行行心心电电监监护护。如如此此广广泛泛地地使使专专心心电电监监护护其其目目标标主主要要还还是是心心律律失失常常监监护护。其其次次能能及及时时检检出出这这些些患患者者是是否否合合并并心心绞绞痛痛、心心肌肌缺缺血血、电电解解质质混混乱乱，以以至至心心肌肌梗梗死死。其其临临床床意意义义在在于于快快速速发发觉觉与与治治疗疗潜潜在在致致命命心心律律失失常常、心心肌肌缺缺血血及及心心肌肌损损害害，降降低低各各种种疾疾病病病病死死率率，提提升升危危重重病病人人抢抢救救成成功功率率，并并确确保保手手术、特殊检验与治疗安全。术、特殊检验与治疗安全。床边心电监护专题知识宣讲第8页有有三三、惯惯用用监监护护导导联联、电电极极安安置置及及选选择择标准标准当当前前床床边边心心电电监监护护惯惯用用导导联联有有：常常规规心心电电图图导导联联络络统统、双双极极胸胸导导联联、及及四四角五电导联三大类。角五电导联三大类。床边心电监护专题知识宣讲第9页1、1、心心电电监监护护导导联联及及其其电电极极安安置置：常常规规心心电电图图导导联联：可可用用12导导联联中中任任何何一一个个导导联联进进行行监监护护。惯惯用用、V1导导联联，最最好好用用V1导导联联。双双极极胸胸导导联联：双双极极胸胸导导联联普普通通使使用用一一组组三三条条线线专专用用导导联联线线。每每组组导导联联线线终终末末分分别别有有红红黄黄黑黑、红红绿绿黑黑或或黄黄白白黑黑等等三三色色标标志志，或或导导联联线线联联合合处处有有“+”、“”标标志志。如如其其联联合合处处标标出出LL、LA、RA标标志志者者，LL为为正正极极，RA为为负负极极，LA为为地地极极，如如不不标标明明“+”、“”及及英英文文代代号号，通通常常黄黄、绿绿色色为为正正极极，红红色色或或白白色色为为负负极极，黑黑色色为为地地极极或或无无关关电电极极。也也可用可用12导联线设置双极胸导联。导联线设置双极胸导联。床边心电监护专题知识宣讲第10页1、次惯用惯用双极胸导联双极胸导联有：有：McL1导导联联：亦亦称称改改良良CL1导导联联，与与MV1导导联联相相同同。正正极极置置于于V1导导联联位位置置，负负极极置置于于左左锁锁骨骨下下窝窝处处或或左左肩肩，地地极极置置于右锁骨下窝处；于右锁骨下窝处；Mcl6导导联联：正正极极置置于于V6导导联联位位置置，负负极极置置于于左左锁锁骨骨下下窝窝处处或或左左肩肩，地地极极置置于右锁骨下窝处；于右锁骨下窝处；床边心电监护专题知识宣讲第11页1、MV5导导联联：也也称称Cm5导导联联.,正正极极置置于于V5导导联联位位置置，负负极极置置于于胸胸骨骨柄柄处处，,地地极置于极置于V5R或或V1下一肋间。下一肋间。CC5导导联联：用用常常规规12导导联联线线时时左左下下肢肢电电极极（+）置置于于V5处处，左左上上肢肢电电极极（）置置于于V5R处处，用用导导联联监监护护。临临床床惯惯用用三三线线导导联联线线连连接接，正正负负极极接接法法与与此此同同，地地极极则则放放在在胸胸骨骨柄柄处处。此此导导联联为为三三通通道道运运动动负负荷荷试试验验惯惯用用导导联联。如如地地极极放放在在上上腹腹部部正正负负极极连连线线中中点点则则称称为为季季肋肋导联或起搏监护导联。导联或起搏监护导联。床边心电监护专题知识宣讲第12页Cm1导导联联：正正极极置置于于V1导导联联处处，负负极极置置于于胸胸骨骨柄柄左左侧侧，地地极极置置于于右右锁锁骨骨中中线第五肋间；线第五肋间；CR1导导联联：正正极极置置于于V1导导联联处处，负负极极置置于于右右上上肢肢。如如负负极极放放在在右右锁锁骨骨外外端端下下方方之之窝窝内内，地地极极放放在在左左锁锁骨骨外外端端下下方方，称为改良称为改良CR1导联。导联。床边心电监护专题知识宣讲第13页（3）四角导联：）四角导联：也称也称“四角五电导联四角五电导联”。可用常规。可用常规12导联线监护，右手电极导联线监护，右手电极置于右肩，左手电极置于左肩，右脚电置于右肩，左手电极置于左肩，右脚电极置于右侧腋前线肋缘处，左脚电极置极置于右侧腋前线肋缘处，左脚电极置于左侧腋前线肋缘处，于左侧腋前线肋缘处，V1电极置于电极置于V1处。处。普通选取普通选取、V1导联监护。当前四角五导联监护。当前四角五电导联已使用专用五线导联线，惯用于电导联已使用专用五线导联线，惯用于CCU或或ICU监护，电极放置与上相同。监护，电极放置与上相同。床边心电监护专题知识宣讲第14页1）办人四四角角五五电电导导联联导导联联线线末末端端分分别别标标有有RA、RL、LA、LL及及胸胸电电极极（V）代代号号，RA放放在在右右锁锁骨骨外外1/3下下方方，RL放放在在右右侧侧腋腋前前线线肋肋缘缘处处，LA放放在在左左锁锁骨骨外外1/3下下方方，LL放放在在左左侧侧腋腋前前线线肋肋缘缘处处，V电电极极常常放放在在V1。部部分分在在五五条条线线上上分分别别标标有有两两组组“+”、“”标标志志，中中间间线线为为地地线线。电电极极分分别别按按上上述述标标准准放放置置。当当前前12导导联联动动态态心心电电图图系系统统与与平平板板运运动动试试验验12导导联联监监护护系系统统也也使使用用四四角角导导联联为为基基础础，外外加加6个胸导联，称为模拟个胸导联，称为模拟12导联。导联。床边心电监护专题知识宣讲第15页2、心心电电监监护护导导联联电电极极放放置置标标准准：心心电电监监护护导导联联种种类类繁繁多多，主主要要是是记记住住电电极极极极性性。因因为为正正常常心心电电向向量量是是指指向向左左下下，所所以以不不论论什什么么导导联联，正正极极总总是是位位于于负负极极左左侧侧或或下下方方。如如把把正正负负极极调调换换，记记出出心心电电图图图图形形完完全全相相反反，使使习习惯惯于于常常规规观观察察者发生观察困难。者发生观察困难。床边心电监护专题知识宣讲第16页3、心电监护导联选择标准：、心电监护导联选择标准：导联选导联选择应依据病人监护目标选取。其标准有：择应依据病人监护目标选取。其标准有：（1）不影响常规心电图复查。）不影响常规心电图复查。即胸电极即胸电极不宜放在正常不宜放在正常V1V6导联位置。宜放在导联位置。宜放在下一肋间位置；下一肋间位置；（2）不影响心脏检验及）不影响心脏检验及应急抢救办法实施。应急抢救办法实施。如心脏听诊、胸外如心脏听诊、胸外按压、电击复律等。对可能要采取这些按压、电击复律等。对可能要采取这些办法者要避开前胸部各导联；办法者要避开前胸部各导联；床边心电监护专题知识宣讲第17页（3）不不影影响响手手术术区区消消毒毒及及手手术术。对对胸胸部部手手术术者者负负极极可可放放在在右右肩肩部部或或右右肩肩岬岬区区，正正极极放放在在左左下下腹腹部部或或左左侧侧腰腰部部，地地极极防防在在左左肩肩处处；（4）有有利利于于心心律律失失常常观观察察。心心律律失失常常是是监监护护主主要要目目标标，监监护护要要选选取取提提供供信信息息最最多多导导联联。惯惯用用V1或或类类似似V1模模拟拟导导联联。如如MV1、McL1、CR1等等导导联。联。床边心电监护专题知识宣讲第18页四、心电监护主要内容四、心电监护主要内容严严重重心心律律失失常常为为危危重重病病员员常常见见症症状状，也也是是诊诊疗疗与与监监测测主主要要项项目目。尤尤其其心心脏脏急急症症中中一一部部分分患患者者病病情情凶凶险险多多变变，在在症症状状出出现现后后马马上上或或数数分分钟钟后后转转入入危危殆殆状状态态。其其病病因因最最常常见见是是AMI及及严严重重心心律律失失常常。这这么么严严重重心心律律失失常常就就成成为为AMI与与非非AMI患患者者心心电电监监护护主主要要内内容容。详详细细监监护护内内容容主要有以下方面。主要有以下方面。床边心电监护专题知识宣讲第19页1、观察患者有没有心搏骤停心电表、观察患者有没有心搏骤停心电表现，现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停心电表现有：心搏骤停心电表现有：（1）心室停搏。心室停搏。完全心脏停搏时，心电图呈一条直线，完全心脏停搏时，心电图呈一条直线，不完全停搏时，可偶见不完全停搏时，可偶见QRS-T波或波或P-QRS-T波，或在房颤基础上偶见波，或在房颤基础上偶见QRS-T波；波；（2）心室颤动；心室颤动；（3）心室扑动；心室扑动；（4）慢而无效心室自搏律；慢而无效心室自搏律；（5）电机电机械分离。械分离。床边心电监护专题知识宣讲第20页监监护护中中碰碰到到这这种种情情况况马马上上进进行行心心脏脏复复苏苏抢抢救救，有有呼呼吸吸暂暂停停者者同同时时进进行行呼呼吸吸复复苏苏。在在抢抢救救过过程程中中要要严严密密观观察察心心电电反反应应，以以指指导导抢抢救救与与用用药药。尤尤其其要要注注意意有有心心电电监监护护情情况况下下，除除非非心心电电图图转转为为经经典典P-QRS-T波波，或或快快速速心心房房纤纤颤颤有有经经典典QRS-T波波，心心室室自自主主搏搏动动频频率率40次次/分分以以上上，不不然然不不要要中中止止人人工工心心脏脏按按压压与与人人工工呼呼吸吸去去作作无无谓谓心心脏脏听听诊诊，确确实实需需要要观观察按压效果可触摸大动脉是否搏动。察按压效果可触摸大动脉是否搏动。床边心电监护专题知识宣讲第21页2、观察患者有没有显著迟缓心律失、观察患者有没有显著迟缓心律失常与传导阻滞，常与传导阻滞，尤其是伴有阿尤其是伴有阿-斯氏综合斯氏综合症心动过缓。其内容包含：症心动过缓。其内容包含：（1）窦性心窦性心动过缓。心室率小于动过缓。心室率小于50次次/分，尤其伴有分，尤其伴有低血压者要给予治疗；低血压者要给予治疗；（2）房室传导阻房室传导阻滞。滞。AVB普通不需处理，普通不需处理，AVB要严要严密观察。密观察。AVB作为一个独立危险原因作为一个独立危险原因可作心室起搏或准备好心室起搏办法，可作心室起搏或准备好心室起搏办法，同时主动治疗；同时主动治疗；床边心电监护专题知识宣讲第22页（3）心心室室内内传传导导阻阻滞滞。危危重重病病人人，尤尤其其是是AMI患患者者完完全全性性左左束束支支传传导导阻阻滞滞、病病前前无无右右束束支支传传导导阻阻滞滞而而监监护护中中发发觉觉完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞、双双束束支支或或三三束束支支阻阻滞滞者者，可可能能发发展展至至AVB，要要亲亲密密观观察察，尤尤其其需需做做外外科科手手术术或或手手术术后后患患者者。AMI并并发发双双束束支支以以上上阻阻滞滞预预后后严严重重，应应采采取取主动办法治疗。主动办法治疗。床边心电监护专题知识宣讲第23页3、观察患者有没有其它过速性心律、观察患者有没有其它过速性心律失常与早搏。失常与早搏。其内容有：（其内容有：（1）窦性心动）窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常。任何快速性心过速等室上性心律失常。任何快速性心律失常（律失常（150次次/分）可增加心肌氧耗分）可增加心肌氧耗量，心室舒张期充盈时间短，影响心血量，心室舒张期充盈时间短，影响心血排出量，降低冠脉灌注，扩大梗死范围，排出量，降低冠脉灌注，扩大梗死范围，引发或加重心衰，应给予高度重视，尤引发或加重心衰，应给予高度重视，尤其原有心脏病及心肌梗死患者；其原有心脏病及心肌梗死患者；床边心电监护专题知识宣讲第24页Holter证证实实室室速速蜕蜕变变为为室室颤颤、室室扑扑是是大大多多数数患患者者心心室室骤骤停停发发生生机机制制。所所以以，心心室室率率极极快快（150次次/分分）和和/或或动动脉脉压压降降低低者者需需马马上上采采取取办办法法；（3）早早搏搏，主主要要是是Loun分分级级级级以以上上室室性性早早搏搏监监测测。但但心心肌肌缺缺血血时时室室颤颤阈阈值值经经常常降降低低，一一些些良良性性室室早早可可诱诱发发室室颤颤，故故一一旦旦出出现现室室早早5次次/分马上采取办法治疗。分马上采取办法治疗。床边心电监护专题知识宣讲第25页4、其它监护内容：、其它监护内容：连续心电监测随连续心电监测随时可观察到有没有时可观察到有没有ST-T改变（演变），改变（演变），以确定患者有没有心绞痛、心肌缺血、以确定患者有没有心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以至心肌梗死。心肌损害，以至心肌梗死。12导联心电导联心电监测监测ST抬高总和、异常抬高总和、异常Q波导联数等尚波导联数等尚可测算可测算AMI预后。另外，尚可观察有没预后。另外，尚可观察有没有低血钾与高血钾经典有低血钾与高血钾经典U波与波与T改变、改变、轻易致室速室颤轻易致室速室颤RonT、显著、显著Q-T延长及延长及显著显著Q-T间期缩短（间期缩短（Q-Tc300ms)等现等现象。象。床边心电监护专题知识宣讲第26页五、心电监护注意事项五、心电监护注意事项1、报报警警设设置置：监监护护时时预预先先在在报报警警档档内内要要求求心心率率上上下下限限，超超出出或或低低于于此此限限就就会会发发生生噪噪音音或或声声光光警警报报。很很好好仪仪器器能能发发觉觉心心率率失失常常并并自自动动报报警警。报报警警心心率率最最适适当当安安排排是是110次次/分分或或50次次/分分，不不一一样样病种要求不一。病种要求不一。床边心电监护专题知识宣讲第27页2、观察与统计：、观察与统计：普通情况下刚上监普通情况下刚上监护时与终止监护时应统计一段护时与终止监护时应统计一段1015秒秒心电图，其它时间观察示波图像。如有心电图，其它时间观察示波图像。如有心律失常或心律失常治疗前后则开动统心律失常或心律失常治疗前后则开动统计器统计一段心电图。进行心肺复苏抢计器统计一段心电图。进行心肺复苏抢救时应连续或按需要间断描记心电图，救时应连续或按需要间断描记心电图，并把心脏按压、除颤、给药时间统计在并把心脏按压、除颤、给药时间统计在心电图上。必要时定时统计，每隔心电图上。必要时定时统计，每隔15秒秒钟统计钟统计15秒。秒。床边心电监护专题知识宣讲第28页若若系系自自动动统统计计系系统统预预先先设设置置当当心心率率超超出出或或低低于于某某范范围围，或或预预先先设设置置当当出出现现室室早早、室室速速或或室室颤颤时时自自动动统统计计15秒秒。终终止止监监护护时时应应回回放放监监护护期期间间ST段段趋趋势势图图及及心心率率趋趋势势图图存存案案备备查查。当当前前普普遍遍存存在在勿勿视视图图像像统统计计及及终终止止监监护护后后ST段段趋趋势势图图及及心心率率趋趋势势图图回回放放统统计计，不不利利于于总总结结经经验验，不不利利于意外事故发生原因分析。于意外事故发生原因分析。床边心电监护专题知识宣讲第29页3、统统计计定定标标：监监护护时时示示波波与与统统计计定定标标应应固固定定。其其标标准准为为1mV电电压压能能产产生生1cm或或2cm波波幅幅高高。这这么么既既方方便便图图像像观观察察，又又有有利利于于前前后后对对比比及及分分辨辨心心室室颤颤动动是是粗粗颤或细颤。颤或细颤。床边心电监护专题知识宣讲第30页心心电电监监护护是是一一门门科科学学，是是值值得得大大家家重重视视基基本本诊诊疗疗技技能能，心心电电监监护护知知识识掌掌握握好好坏坏，不不但但反反应应出出医医护护人人员员素素质质水水平平，也也反反应应出出医医院院医医疗疗质质量量高高低低。假假如如重重视视对对每每个个危危重重病病人人监监护护，就就能能成成功功抢抢救救多多一一些些危危重重病病人人，多多给给医医院院增增加加一一份份声声望望，这这是是大大家家所所企企盼盼事事。为为了了确确保保监监护护质质量量，实施心电监护时应注意以下两点：实施心电监护时应注意以下两点：床边心电监护专题知识宣讲第31页办实事 (1）重重视视人人员员培培训训。凡凡购购置置含含有有心心电电监监护护内内容容各各种种不不一一样样类类型型监监护护仪仪及及检检验验、治治疗疗仪仪器器科科室室，先先要要请请有有经经验验医医师师进进行行相相关关监监护护知知识识，尤尤其其是是心心电电监监护护知知识识培培训训，提提升升医医护护人人员员监监护护知知识识水水平平，提提升升监监护护准准确确性性，充充分分发发挥挥监监护护仪仪器器应应有作用，以降低或预防医疗事故发生。有作用，以降低或预防医疗事故发生。床边心电监护专题知识宣讲第32页（2）完完善善床床边边监监护护相相关关规规章章制制度度。就就心心电电监监护护来来说说，要要求求皮皮肤肤准准备备要要求求、监监护护电电极极放放置置标标准准、合合理理设设置置心心率率报报警警上上下下限限及及特特殊殊报报警警内内容容；建建立立定定时时示示波波观观察察统统计计、显显著著异异常常心心电电图图统统计计、贮贮存存与与特特殊殊情情况况处处理理或或治治疗疗统统计计制制度度。做做到到像像特特级级护护理理那那样样进进行行监监护护统统计计；监监护护结结束束必必须须回回放放及及打打印印各各种种必必要要监监护护资资料料备备查查，如如心心率率趋趋势势图图、ST段段趋趋势势图图及贮存图像回放观察与打印等等。及贮存图像回放观察与打印等等。床边心电监护专题知识宣讲第33页谢谢大家！床边心电监护专题知识宣讲第34页