常用抗生素的合理使用专家讲座.pptx

惯用抗生素合理使用惯用抗生素合理使用常用抗生素的合理使用第1页一、抗生素（一、抗生素（Antibiotics）及分类及分类A，按化学结构按化学结构（一）（一）-内酰胺类：内酰胺类：（二）氨基糖甙类（二）氨基糖甙类（三）四环素类（三）四环素类 （四）氯霉素类（四）氯霉素类 （五）大环内脂类（五）大环内脂类（六）其它（六）其它 林可林可 万古万古 抗真菌抗真菌 抗肿瘤抗抗肿瘤抗生素生素 常用抗生素的合理使用第2页B，按其作用性质：繁殖期杀菌剂：有繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先内酰胺类、先锋霉素族；锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类。慢效抑菌剂，如磺胺类。常用抗生素的合理使用第3页二、抗生素使用标准二、抗生素使用标准（一）严格掌握适应证（一）严格掌握适应证（二）发烧原因不明者不宜采取抗生（二）发烧原因不明者不宜采取抗生素素（三）病毒性或预计为病毒性感染疾（三）病毒性或预计为病毒性感染疾病不用抗生素病不用抗生素（四）皮肤、粘膜局部尽可能防止应（四）皮肤、粘膜局部尽可能防止应用抗生素用抗生素（五）严格控制预防用抗生素范围（五）严格控制预防用抗生素范围 常用抗生素的合理使用第4页预防应用抗生素指征预防应用抗生素指征1，风湿热病人，定时采取青霉素，风湿热病人，定时采取青霉素G，2风湿性或先天性心脏病手术前后风湿性或先天性心脏病手术前后 3感染灶切除感染灶切除 4战伤或复合外伤后预防气性坏疽。战伤或复合外伤后预防气性坏疽。5结肠手术前作肠道准备。结肠手术前作肠道准备。6严重烧伤严重烧伤 7慢性支气管炎及支气扩张征患者慢性支气管炎及支气扩张征患者在冬季预防性应用抗生素在冬季预防性应用抗生素 8颅脑术前颅脑术前 常用抗生素的合理使用第5页（六）强调综合治疗主要性强调综合治疗主要性 改进病人全身情况；提升机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改进微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。常用抗生素的合理使用第6页三、合理应用抗生素方法合理应用抗生素方法（一）概念概念 安全有效使用抗生素，即在安全前提下确保有效，这就是合理使用抗生素基本标准。常用抗生素的合理使用第7页1首先要掌握不一样抗生素抗首先要掌握不一样抗生素抗菌谱菌谱上呼吸道感染首选青霉素上呼吸道感染首选青霉素不能用青霉素宜选择红霉素或第一代不能用青霉素宜选择红霉素或第一代头孢头孢金黄色葡萄球菌：一代头孢二代头孢三代头孢阴性杆菌 三代头孢二代一代头孢菌素 常用抗生素的合理使用第8页2依据致病菌敏感度选择抗生依据致病菌敏感度选择抗生素素 存在问题存在问题：准确性（假阳性、假阴性）及时性（时间差）体内与体外差异性处理方法处理方法：近期当地相关药敏文件常用抗生素的合理使用第9页3依据感染疾患规律及其严重依据感染疾患规律及其严重程度选择抗生素程度选择抗生素 重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高抗生素。常用抗生素的合理使用第10页4依据各种药品吸收、分布排依据各种药品吸收、分布排泄等特点选择抗生素泄等特点选择抗生素（1）吸收过程）吸收过程：轻、中度感染轻、中度感染:敏感、口服易吸收敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药重度感染：静脉给药（2）分布：）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易经过妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易经过胎盘屏障胎盘屏障常用抗生素的合理使用第11页（3）排泄：路径之一路径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类路径之二路径之二：肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪 常用抗生素的合理使用第12页（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。常用抗生素的合理使用第13页四、抗生素联合应用与配伍（一）联合应用结果协同（协同（25%）、累加、无关（、累加、无关（60-70%）、）、拮抗（拮抗（5%10%）PG+丁卡丁卡 协同协同 PG+红、氯红、氯 拮抗拮抗红红+氯氯 累加累加丁卡丁卡+红、氯红、氯 协同或累加协同或累加 PG+磺胺磺胺 无关无关常用抗生素的合理使用第14页（二）联适用药适应证 1混合感染。混合感染。2严重感染。严重感染。3感感染部位为普通抗菌药品不易透入者。染部位为普通抗菌药品不易透入者。4抑制水解酶菌种感染。抑制水解酶菌种感染。5为预防耐为预防耐药菌株发生而需要长久使用抗生素类药菌株发生而需要长久使用抗生素类药品者，而该类细菌极易产生抗药性；药品者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。如结核菌。常用抗生素的合理使用第15页（三）常见病原菌联适用药 1葡萄球菌庆大霉素加耐青霉素青霉素；庆大霉素加红霉素或氯霉素；头孢噻吩或万古霉素加利福平；红霉素或先锋霉素加其它抗生素，A红霉素加氯霉素；B红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；C红霉素加利福平或杆菌肽；D先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；E先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。常用抗生素的合理使用第16页2肠杆菌感染 氨基糖甙类加广谱青霉素；氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）头孢呋肟等）常用抗生素的合理使用第17页3绿脓杆菌绿脓杆菌庆大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素 4变形杆菌变形杆菌卡那霉素或庆大霉素+氨基苄青霉素或羧苄青霉素。常用抗生素的合理使用第18页5伤寒杆菌伤寒杆菌庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等联用6链球菌链球菌青霉素类+氨基糖甙类 常用抗生素的合理使用第19页（四）抗菌药配伍注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；2头孢菌素类与青霉素类：禁止与酸性药品（如VitC、氨基酸等）或碱性药品（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍3青霉素类与头孢菌素类最好采取注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而造成疗效降低。常用抗生素的合理使用第20页4红霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中5二性霉素B不能溶在生理盐水中6一些抗菌药品联用，除协同作用外毒性也增加 常用抗生素的合理使用第21页五、确立最正确给药方案关键点：剂量剂量给药时间间隔，给药时间间隔，疗程，疗程，给药路径给药路径常用抗生素的合理使用第22页六、抗生素不良反应 概念：不良反应：与用药目标无关由药品引发不良反应：与用药目标无关由药品引发机体反应称为不良反应。其包含：副作用、机体反应称为不良反应。其包含：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。致癌，致突变作用等。副作用：属药品固有反应，正常量出现副作用：属药品固有反应，正常量出现较轻微。较轻微。常用抗生素的合理使用第23页 毒性反应：指药品引发生理化机能异常毒性反应：指药品引发生理化机能异常和结构病理改变，严重程度随剂量增加或和结构病理改变，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。疗程延长而增加。神经系统毒性反应神经系统毒性反应 造血系统毒性反应造血系统毒性反应 肝、肾毒性反应肝、肾毒性反应 胃肠道反应：胃肠道反应：其它：菌群失调、维生素其它：菌群失调、维生素B族和族和K缺乏、缺乏、二重感染二重感染 常用抗生素的合理使用第24页青霉素类抗生素主要不良反应青霉素类抗生素主要不良反应n主要不良反应主要不良反应过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等惊厥：大剂量（万惊厥：大剂量（万-2500万万u/日）滴注时可能发生日）滴注时可能发生血液学异常反应：大剂量可引发溶血性贫血或白细胞降低血液学异常反应：大剂量可引发溶血性贫血或白细胞降低肝功效异常，肝功效异常，大剂量青霉素咳能引发肝酶升高，半合成青霉大剂量青霉素咳能引发肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见素比天然青霉素多见肾脏损害：大剂量时偶有引发肾衰、间质性肾炎肾脏损害：大剂量时偶有引发肾衰、间质性肾炎赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、小时发生，表现为发冷、发烧、头痛、心动过速、局部病变加重发烧、头痛、心动过速、局部病变加重口服半合成青霉素可引发恶心，呕吐，腹泻等消化道反应口服半合成青霉素可引发恶心，呕吐，腹泻等消化道反应n药品相互作用药品相互作用与丙磺舒适用使青霉素半衰期延长与丙磺舒适用使青霉素半衰期延长常用抗生素的合理使用第25页青霉素类过敏性休克抢救和预防青霉素类过敏性休克抢救和预防n青霉素类过敏性休克抢救标准和方法青霉素类过敏性休克抢救标准和方法分秒必争、就地抢救分秒必争、就地抢救皮下或肌内注射皮下或肌内注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml快速准备静脉输液快速准备静脉输液,可重复给肾上腺素可重复给肾上腺素静脉注射氢化可松静脉注射氢化可松50-100mg或地塞米松或地塞米松其它对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸其它对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，必要时行气管切开术必要时行气管切开术n青霉素过敏性休克预防青霉素过敏性休克预防问询病史、青霉素过敏者禁用问询病史、青霉素过敏者禁用一定要做皮试一定要做皮试应在有抢救条件下注射青霉素应在有抢救条件下注射青霉素常用抗生素的合理使用第26页青霉素类抗生素主要不良反应及处理青霉素类抗生素主要不良反应及处理青霉素类除过敏以外其它不良反应青霉素类除过敏以外其它不良反应不良反应不良反应 处理标准处理标准消化道反应消化道反应 口服青霉素类可能发生，饭后服用可减轻口服青霉素类可能发生，饭后服用可减轻 肝毒性肝毒性,神经毒性神经毒性 大剂量青霉素及半合成青霉素均可能发生，应大剂量青霉素及半合成青霉素均可能发生，应停药改用其它抗生素停药改用其它抗生素白细胞降低白细胞降低 口服或注射制剂均可能发生，轻者停药即可恢口服或注射制剂均可能发生，轻者停药即可恢复复伪膜性肠炎伪膜性肠炎 广谱青霉素，如氨苄青霉素、阿莫西林等都有广谱青霉素，如氨苄青霉素、阿莫西林等都有可能发生，应停药并给予对症处理可能发生，应停药并给予对症处理二重感染二重感染 长疗程使用广谱青霉素类均可发生金葡菌、绿长疗程使用广谱青霉素类均可发生金葡菌、绿脓杆菌，真菌及其它对青霉素不敏感致病菌二重脓杆菌，真菌及其它对青霉素不敏感致病菌二重感染，应停药改为其它有效抗菌药感染，应停药改为其它有效抗菌药常用抗生素的合理使用第27页青霉素类抗生素禁忌青霉素类抗生素禁忌n凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史患凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史患者禁用者禁用n有过敏性疾患或正处于高敏状态患者标有过敏性疾患或正处于高敏状态患者标准上不用准上不用n普鲁卡因青霉素禁止静脉给药普鲁卡因青霉素禁止静脉给药常用抗生素的合理使用第28页使用青霉素类抗生素注意事项使用青霉素类抗生素注意事项n青霉素类抗生素包含口服品种使用前应青霉素类抗生素包含口服品种使用前应进行皮试进行皮试n门诊注射青霉素类患者应就地休息，观门诊注射青霉素类患者应就地休息，观察察30分钟分钟n对携带口服青霉素品种回家患者，应明对携带口服青霉素品种回家患者，应明确嘱咐不能给家眷或亲友服用确嘱咐不能给家眷或亲友服用n棒酸单次剂量不超出棒酸单次剂量不超出0.2g,每日剂量普通每日剂量普通不超出不超出0.4g常用抗生素的合理使用第29页头孢类抗生素主要不良反应头孢类抗生素主要不良反应n过敏反应：皮疹、荨麻疹过敏反应：皮疹、荨麻疹n消化道反应：腹部不适，长久应用时可见伪膜性肠炎消化道反应：腹部不适，长久应用时可见伪膜性肠炎或二重感染或二重感染 n肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升升高高n血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞降血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞降低、血小板降低、溶血性贫血、低、血小板降低、溶血性贫血、Coombs试验阳性等，试验阳性等，有品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，有品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长出血时间延长n有品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、有品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖头孢吡肟单独或与氨基糖苷类适用，苷类适用，有肾脏毒性，如有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量降低，偶见蛋白尿、血尿肌酐升高，尿量降低，偶见蛋白尿、血尿n局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等常用抗生素的合理使用第30页头孢类抗生素主要不良反应及处理头孢类抗生素主要不良反应及处理n对准备使用头孢类过敏者禁用对准备使用头孢类过敏者禁用n对对-内酰胺类抗生素包含内酰胺类抗生素包含青霉素过敏患青霉素过敏患者慎用者慎用n肾功效受损患者慎用或需调整剂量肾功效受损患者慎用或需调整剂量n连续使用两周以上患者应亲密注意是否连续使用两周以上患者应亲密注意是否有菌群失调情况有菌群失调情况常用抗生素的合理使用第31页氨基糖苷类抗生素主要不良反应氨基糖苷类抗生素主要不良反应n耳毒性：影响听觉和前庭功效，出现耳鸣、耳部饱满耳毒性：影响听觉和前庭功效，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆耳毒性，耳感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆耳毒性，耳毒性与血药浓度相关毒性与血药浓度相关n肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者耐受性相关剂量和患者耐受性相关n神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂适用神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂适用n过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克毒性）休克n周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感n其它反应，其它反应，中性粒细胞降低、中性粒细胞降低、血清氨基转移酶血清氨基转移酶升高，升高，、恶心，呕吐，头痛，视力含糊等恶心，呕吐，头痛，视力含糊等常用抗生素的合理使用第32页使用氨基糖苷类抗生素注意事项使用氨基糖苷类抗生素注意事项n对本类药品过敏患者禁用对本类药品过敏患者禁用n婴幼儿如非特殊需要，标准上不用婴幼儿如非特殊需要，标准上不用n肾功效不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监肾功效不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按要求调整给药剂量测，并按要求调整给药剂量n妊娠、失水、重症肌无力者慎用妊娠、失水、重症肌无力者慎用n庆大霉素不宜作耳部滴用庆大霉素不宜作耳部滴用n与两性霉素、头孢噻吩适用会加重肾毒性，应防止于与两性霉素、头孢噻吩适用会加重肾毒性，应防止于可能有肾毒性药品适用可能有肾毒性药品适用n应用本类药品时，应亲密监测肾功效应用本类药品时，应亲密监测肾功效n对出现神经肌肉传导阻滞患者，应马上使用新斯明和对出现神经肌肉传导阻滞患者，应马上使用新斯明和静注钙剂静注钙剂常用抗生素的合理使用第33页大环内酯类抗生素主要不良反应大环内酯类抗生素主要不良反应n胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为显著，新霉素最为显著，新14、15及及16员大环内酯类胃员大环内酯类胃肠道反应比红霉素显著降低。肠道反应比红霉素显著降低。n偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。n过敏反应：皮疹、药品热、嗜酸性粒细胞增多过敏反应：皮疹、药品热、嗜酸性粒细胞增多等等n局部反应：肌注会引发剧痛、局部硬结甚至坏局部反应：肌注会引发剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引发静脉炎死，静脉给药可引发静脉炎n可引发肝功效异常，转氨酶、胆红素升高、偶可引发肝功效异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸见黄疸常用抗生素的合理使用第34页使用大环内酯类抗生素注意事项使用大环内酯类抗生素注意事项n本类药品过敏者禁用本类药品过敏者禁用n肝肾功效不良、孕妇及哺乳期妇女慎用肝肾功效不良、孕妇及哺乳期妇女慎用n本类药品中有品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），与本类药品中有品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素A适用时会升高血适用时会升高血药浓度，与华法林适用时造成凝血酶原时间延长，须药浓度，与华法林适用时造成凝血酶原时间延长，须行血药浓度监测和调整剂量行血药浓度监测和调整剂量n近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素耐近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素耐药性显著增加药性显著增加n局部刺激性大，不宜肌注局部刺激性大，不宜肌注n长久应用会引发细菌敏感性降低长久应用会引发细菌敏感性降低常用抗生素的合理使用第35页常见抗生素副作用及预防喹诺酮类常见不良反应喹诺酮类常见不良反应v胃肠道反应胃肠道反应 腹泻、软便腹泻、软便 恶心恶心v神经系统反应神经系统反应 睡眠失常，失眠睡眠失常，失眠 头痛头痛 惊厥惊厥v皮疹皮疹常用抗生素的合理使用第36页喹诺酮类可能发生偶见不良反应喹诺酮类可能发生偶见不良反应v骨关节病动物试验证实，小儿禁用骨关节病动物试验证实，小儿禁用v脚根炎脚根炎v光敏反应光敏反应Sparfloxacinv精神异常精神异常v幻觉幻觉vQT延长延长 Sparfloxacin Grepafloxacin(撤消申请撤消申请)v低血糖症低血糖症Temafloxacin(取消上市取消上市)v溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症 Temafloxacin(仅见此药仅见此药)(取消上市取消上市)溶血溶血 肾功效障碍肾功效障碍 肝功效障碍肝功效障碍 凝血紊乱凝血紊乱v急性肝坏死急性肝坏死Trovafloxacin(限制适应症限制适应症)常用抗生素的合理使用第37页喹诺酮类抗菌药品使用注意事项喹诺酮类抗菌药品使用注意事项n小儿禁用小儿禁用n妊娠和哺乳期妇女禁用妊娠和哺乳期妇女禁用n老年患者、肾功效衰竭患者需调整用量老年患者、肾功效衰竭患者需调整用量n有品种与非甾体类消炎药、含金属离子药品和茶碱类有品种与非甾体类消炎药、含金属离子药品和茶碱类药品有相互作用，适用时请注意药品有相互作用，适用时请注意n与糖皮质激素类药品适用时，跟腱炎发生率增加与糖皮质激素类药品适用时，跟腱炎发生率增加n使用过程中注意检验肝功效使用过程中注意检验肝功效n有品种有光敏反应，使用过程中应注意避光有品种有光敏反应，使用过程中应注意避光常用抗生素的合理使用第38页最大程度地降低抗菌药品不良最大程度地降低抗菌药品不良反应几点提议反应几点提议n充分了解各类抗菌药品特征、有效性与安全性，充分了解各类抗菌药品特征、有效性与安全性，以及可能发生不良反应，要有药品警戒性，选以及可能发生不良反应，要有药品警戒性，选择安全性高品种择安全性高品种n应建立规范、准确不良反应测试方法，及不良应建立规范、准确不良反应测试方法，及不良反应观察和判定标准反应观察和判定标准n严格按照药品使用说明书给药严格按照药品使用说明书给药n按要求保留药品，投药前再次确认使用期按要求保留药品，投药前再次确认使用期n亲密观察患者服药后症状，若判断为药品不良亲密观察患者服药后症状，若判断为药品不良反应时，应及时停药并采取对应办法反应时，应及时停药并采取对应办法n出现严重药品不良反应时应及时采取有效治疗出现严重药品不良反应时应及时采取有效治疗办法，并马上汇报相关部门办法，并马上汇报相关部门常用抗生素的合理使用第39页补充材料：耐药问题细菌耐药发生机制药品抗菌作用：穿过细胞外膜（G 菌）或肽聚糖层（G+菌）；经受各种灭活酶攻击；抵达靶部位并与之结合。常用抗生素的合理使用第40页耐药机制n改变外膜通透性，阻止药品进入菌体。n产生灭活酶：（内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（80）。n改变靶位，使药品失去结合点（12）。n把菌体内药品泵出，多重耐药，不强）。常用抗生素的合理使用第41页