1例腹膜透析合并多囊肾囊肿感染治疗的药学服务.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.81 例腹膜透析合并多囊肾囊肿感染治疗的药学服务郭明明毕研鹏尹锋洛阳市中心医院，河南 洛阳 471000【摘要】为了探讨临床药师在腹膜透析合并多囊肾囊肿感染患者治疗中的作用，我院临床药师参与 1 例腹膜透析合并多囊肾囊肿感染的治疗过程，为患者提供用药教育、药学会诊、医嘱审核、药学监护等全程化药学服务。在治疗过程中，临床药师根据患者既往病史、用药过程，判断感染灶并推荐治疗方案，期间给予药学监护，患者情况稳定后转科择期手术。通过本案例，说明全程化药学服务可助力临床治疗，深度推进合理用药。【关键词】腹膜透析；多囊肾囊肿感染；替加环素；药学服务；临床药师中图分类号：R978文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）08-0724-04第一作者：郭明明，男，主管药师，从事临床药学工作。E-mail：多囊肾病是终末期肾病的第四位病因，约半数患者 60 岁时进展至终末期肾病1。腹膜透析作为终末期肾病的替代治疗之一，为终末期肾病患者延缓了生存时间。当然，在肾脏替代治疗期间，患者难免出现各种突发病情。本文临床药师通过全程化药学服务，参与患者发热待查的救治，以期为此类特殊患者的合理用药提供参考2。1病例资料患者，男，62 岁，体重 73.5 kg。2 天前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，无发热，无胸痛、胸闷、气喘，至当地卫生院就诊，给予环丙沙星片、一清胶囊和维 C 银翘片等药物治疗未见明显好转，1 天前因胃部不适自行停药。4 小时前出现发热，自测体温 38.6 益，伴乏力、纳差，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻，急诊收入肾内科。2 年前因多囊肾出血于外院行肾脏囊肿穿刺硬化治疗，术后出现全程肉眼血尿，伴小血块，查血肌酐 600 滋mol/L，未治疗，后因发热于我院治疗，明确诊断为终末期肾病，行规律腹膜透析治疗，透析方案为：1.5%低钙腹膜透析液 2000 mL，每日 4 次。10 年前脑梗病史，平素未服药；20 年前高血压病，血压最高 180/100 mmHg，平素未服药。否认家族史，婚育史：育有 1 子 1 女，1 子有肾囊肿，1 女体健。查体：体温 38.6益，心率 110 次/分，呼吸频率 20 次/分，血压 105/81 mmHg；双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音，心率 110 次/分，律齐。腹平坦，腹部柔软，无反跳痛、压痛，腹部可见腹膜透析管，周围干燥无渗出，皮温不高，双下肢无水肿。入院辅助检查：血常规：白细胞 20.01伊109/L，中性粒细胞百分比 89.8%，单核细胞绝对值 1.2伊109/L，中性粒细胞绝对值 17.98伊109/L；C 反应蛋白 182.7 mg/L；降钙素原 3.18 ng/mL；血凝：凝血酶原时间 13.4 秒，纤维蛋白原 7.23 g/L；D-二聚体1250 ng/mL；肝功生化：总蛋白 62.18 g/L，总胆红素 23滋mol/L，直接胆红素 12.8滋mol/L，葡萄糖 8.94 mmol/L，肌酐 851.6滋mol/L，尿素氮 15.56mol/L，钠 132.7 mmol/L，氯95 mmol/L；B 型利纳肽 147.11 pg/mL。入院诊断：1.发热待查：肺部感染？腹膜炎？2.终末期肾病；3.腹膜透析；4.高血压病；3 级（极高危）；5.脑梗死个人史。2治疗过程入院第 1 天，患者腹膜透析 2 年余，咳嗽咳痰 2天，发热 4 小时，发热待查：肺部感染？腹膜透析相关性腹膜炎？经验性给予哌拉西林他唑巴坦 4.5 g q12h ivgtt；患者心率 110 次/分，给予比索洛尔 5 mg qd po；患者每日 4 次腹膜透析，每次 1.5%低钙腹膜透析液 2000 mL，分别留腹 4 小时，夜间留腹。入院第 2 天，患者夜间仍有发热，体温最高 38.6益，给予对症处理后逐渐下降。患者诉食欲差伴恶心、反酸症状，咳嗽、咳白痰。辅助检查：腹水常规：颜色淡黄色，白细胞计数 0，红细胞计数 10伊106/L，透明度透明；腹水生化无异常；甲状旁腺激素 361.8 pg/mL；乙肝五项、血三检未见异常。考虑排除腹膜透析相关性腹膜炎的可能，患者已肾脏替代治疗且伴恶心、反酸症状，预防应激性溃疡给予奥美拉唑 40 mg qd ivgtt3，同时给予复方消化酶胶囊（域）1 粒，三餐前 15 min po。入院第 3 天，患者体温最高 38.6 益，口服布洛芬混悬液后可降至正常，患者纳差、恶心较前减轻，仍有咳嗽、咳白痰。辅助检查：血培养示：革兰氏阴性杆菌；胸部 CT：1.右肺中叶钙化灶；2.双肺散在炎性机化灶；3.双724甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8侧胸腔积液，较前稍减少；4.多囊肝，所示腹腔积液较前增多。结合胸部 CT 结果和血培养临时回报，炎症指标高，体温峰值未见下降，调整为亚胺培南/西司他丁1 g q12h ivgtt。入院第 4 天，患者仍有咳嗽、咳白痰。感染科会诊：患者腹透 2 年余，咳嗽咳痰 2 天，发热 4 小时入院。炎症指标高，应用哌拉西林他唑巴坦 2 天效果差，已调整为亚胺培南/西司他丁，现仍发热。查体左下肺可闻及湿啰音。腹肌软，无压痛。目前诊断：败血症，余诊断同贵科。建议：1.查尿常规、尿培养；2.复查血糖，糖化血红蛋白；3.可给予雾化治疗，促进化痰、排痰；4.同意目前治疗方案。药物调整：吸入用乙酰半胱氨酸溶液 0.3 gbid 雾化吸入。入院第 6 天，患者近 2 日体温仍未见稳定，第 5 天凌晨 5 点体温 40益，伴畏寒、寒战，对症处理后体温下降，咳嗽、咳痰较前减轻，未再有反酸。辅助检查：血培养提示：肺炎克雷伯菌生长，多重耐药；糖化血红蛋白 5.2%；血常规：白细胞 9.36伊109/L，中性粒细胞百分比95%，中性粒细胞绝对值 8.89伊109/L，红细胞 3.7伊109/L，血红蛋白 115 g/L，血小板计数 88伊109/L；C 反应蛋白 275.42 mg/L；肝功生化：葡萄糖 8.66 mmol/L，尿素氮21.81mmol/L，肌酐 842滋mol/L，尿酸 470滋mol/L，磷 1.84 mmol/L，氯 93.6 mmol/L；降钙素原 8.9 ng/mL。感染科第二次会诊：发热已 5 天以上，全血白细胞数高，血培养示肺炎克雷伯杆菌生长，诊断血流感染成立，已应用抗菌治疗 4 天，效果不明显。建议：1.多次做血培养和药敏试验；2.调整为美罗培南联合阿米卡星治疗。药物调整：美罗培南 0.5 g q8h ivgtt 联合阿米卡星注射液0.2 g qd ivgtt。入院第 7 天，患者近 2 日仍有反复发热，次数较前减少，体温峰值较前下降，最高 38.5 益。辅助检查：结核感染 T 细胞检测、（1，3）-茁-D 葡聚糖试验（G 试验）、半乳甘露聚糖抗原检测试验（GM 试验）、呼吸道九联检未见明显异常。入院第 8 天，患者最高体温 38.6 益，服用布洛芬混悬液后可降低。辅助检查：尿培养提示：屎肠球菌，多重耐药。医师邀请药师会诊：患者体温未控制，热峰38.6 益，尿培养提示：屎肠球菌，请指导用药。药师建议药物调整为替加环素联合阿米卡星，针对尿培养结果，建议查尿常规。入院第 9 天，患者最高体温未超 37.5 益。辅助检查：尿常规提示：蛋白质+，白细胞+-，白细胞 19.7/滋L，红细胞 15.8/滋L，细菌 2.9/滋L。血常规：白细胞 8.34伊109/L，中性粒细胞百分比 87%，中性粒细胞绝对值 7.27伊109/L，红细胞 2.87伊1012/L，血红蛋白 88g/L，红细胞比积 26.6%，血小板计数 118伊109/L；C 反应蛋白 192.61 mg/L；降钙素原 37.06 ng/mL；全腹部 CT：与上次比较，大致同前1.多囊肝、多囊肾，双肾多发钙化灶，双肾多发复杂性囊肿；2.胰腺散在小囊肿，胰腺体尾部斑片状低密度影，多考虑腹腔积液；3.腹腔积液；4.盆腔内管状影，考虑透析管。改善贫血：人促红素注射液 5000 iu qj25ih。医师拟明日全院会诊：患者尿毒症，多囊肾，发热入院，考虑囊肿感染，抗感染治疗效果差，协助治疗。入院第 10 天，患者咳嗽、咳痰减轻，体温最高37.5 益。全院会诊中，泌尿外科、感染科、呼吸科均同意继续替加环素联合阿米卡星，泌尿外科考虑既往有多囊肾病史，反复出现多囊肾所致出血、发热，待病情稳定后择期分次切除无功能肾脏并行肾移植。药师指出既往脑梗死 10 年余，平素未服药，医师给予氯吡格雷，建议先停用氯吡格雷，减轻对胃肠道刺激；医嘱中替加环素首剂 100 mg，维持 50 mg qd，考虑频次不足，建议维持 50 mg q12 h。入院第 13 天，患者未诉明显不适，无反酸、恶心、呕吐，食欲、睡眠尚可，近两日未再发热，体温最高37益。辅助检查：查体：双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音。降压：苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd po，每日监测血压。入院第 15天，患者无胃部不适，食欲尚可，近 2 日患者体温正常，体温最高 36.8 益。辅助检查：查体：双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音。肝功生化：总蛋白 50.1g/L，白蛋白 18g/L，尿素氮 33.11mmol/L，肌酐 851滋mol/L，尿酸 647滋mol/L，钙 1.97mmol/L，钠 133mmol/L，氯 91mmol/L；血常规：白细胞 10.4伊109/L，中性粒细胞百分比 83.2%，红细胞 3.71伊1012/L，血红蛋白 113g/L，红细胞比积 33.9%；C 反应蛋白 78.75 mg/L；降钙素原 3.1 ng/mL；血脂：甘油三酯 3.41 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.2 mmol/L，载脂蛋白 A1 0.34 g/L，载脂蛋白 B 1.26 g/L。纠正低蛋白血症：人血白蛋白注射液 10 g qdivgtt，入院第 17 天，患者转入泌尿外科继续抗感染治疗，择期手术。出科诊断：1.终末期肾病；2.腹膜透析；3.腹腔感染；4.多囊肾；5.慢性肾脏病贫血；6.高血压 3 级（极高危）；7.慢性肾衰竭合并贫血；8.脑梗死个人史。3药学服务3.1用药教育用药教育是指药师对患者提供合理用药指导、普及合理用药知识等药学服务的过程，以提高患者用药知识水平，提高用药依从性，降低用药错误发生率，保障医疗质量和医疗安全4。患者院外服药已出现胃部不适，纳差，入院后感染725甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8控制不佳伴热峰较高，医师开具奥美拉唑和复方消化酶胶囊（域），药师给予用药教育，叮嘱患者服用复方消化酶胶囊（域），餐前 15 分钟服用，宜用水整粒吞服，如吞咽困难，可打开胶囊，将小丸与水同服，不可嚼碎后服用，因为嚼碎后，药物的保护膜被破坏，消化酶遇到胃液会被破坏，疗效减低。入院第 4 天患者诉仍有咳嗽、咳白痰，医师给予乙酰半胱氨酸雾化治疗，药师叮嘱患者本药可液化支气管内的分泌物，并刺激分泌物量增加；应加强排痰，以避免分泌物潴留阻塞气道；乙酰半胱氨酸对胃粘膜有刺激作用，目前患者胃部不适，告知患者雾化治疗期间若胃部不适加重，立即停止雾化治疗联系医护人员5。3.2药学会诊入院第 8 天，患者最高体温 38.6 益，服用布洛芬可降低。医师请感染科 2 次会诊，效果不佳，联系药师电话会诊，目前患者美罗培南联合阿米卡星，体温未控制，今日尿培养提示：屎肠球菌，多重耐药，药物如何调整？药师建议：尿培养提示屎肠球菌，患者自诉无尿频、尿急、尿痛症状，建议医师行尿常规，排除标本污染和细菌定植，再考虑针对尿路感染治疗。患者目前仍反复发热，入院时考虑腹膜透析相关性腹膜炎？肺部感染？其中腹水常规提示无白细胞，可排除腹膜透析相关性腹膜炎的可能，肺部 CT 提示双肺散在炎性机化灶，且全血培养结果提示肺炎克雷伯菌，多重耐药，超广谱 茁-内酰胺酶（extended-spectrum 茁-lactamases，ESBL）阴性，所用药物亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿米卡星对此细菌都有较好的敏感性，而患者体温并未得到控制，建议全腹 CT 明确感染部位，调整美罗培南为替加环素，替加环素正常用法用量给药，联合阿米卡星。患者排除腹膜透析相关性腹膜炎和重度肺部感染可能，疑似多囊肾囊肿感染，感染部位密闭，可选择表观分布容积大且对病原菌敏感的抗菌药物，建议替加环素，而药敏中没有显示其敏感性，可否使用？替加环素对肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用6；全国细菌耐药监测报告显示，肺炎克雷伯对替加环素敏感率为 93.2%7；替加环素的稳态分布容积平均 500700 L（79 L/kg），提示替加环素组织分布广泛，其分布超过其血浆容积；由于替加环素血流浓度低于组织浓度，为了兼顾对血流感染的治疗效果，根据药敏结果继续使用阿米卡星，且部分药物可分布到各种组织，并可在肾脏皮质细胞中积蓄，可提高在肾脏的药物浓度。3.3医嘱审核入院第 8 天，药师电话会诊后，医师调整为替加环素联合阿米卡星，药师在审核医嘱时，发现替加环素首剂 100 mg，维持 50 mg qd，遂联系医师，根据替加环素药代动力学理论，其排泄的主要途径为替加环素原型及其代谢产物的胆汁分泌，腹膜透析清除有限，且患者肝功能正常无须调整剂量。推荐的给药方案为首剂 100mg，然后每 12 小时 50mg，医师修改医嘱。入院第 10 天，医师考虑既往脑梗死，今日给予氯吡格雷，药师在审核医嘱时，发现患者由于胃肠道不适使用奥美拉唑，奥美拉唑为 CYP2C19 抑制剂，而氯吡格雷部分由 CYP2C19 代谢为活性代谢物发挥疗效，两药联用时，使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降8，大幅度降低血小板聚集抑制率，患者陈旧性脑梗死，建议先停用氯吡格雷，减轻对胃肠道刺激，待胃肠道症状缓解后，可考虑给予抗血小板聚集治疗。3.4药学监护药学监护是指药师应用药学专业知识为住院患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性4。患者入院第 3 天，该患者血培养示：革兰氏阴性杆菌，待药敏结果回报。患者仍反复发热，炎症指标较高，体温峰值未见下降，胸部 CT 示双肺散在炎性机化灶，应用哌拉西林他唑巴坦抗感染效果差，该患者重度感染，考虑多重耐药菌感染，查房过程中，药师指出感染部位不明确，升级为亚胺培南/西司他丁有指征，亚胺培南/西司他丁对革兰阴性杆菌有强大的抗菌活性，对多数 茁-内酰胺酶高度稳定6。患者入院第 6 天，血培养药敏实验提示：肺炎克雷伯菌（多重耐药），ESBL 阴性，对亚胺培南/西司他丁敏感，但已应用 4 天仍有高热，高热原因待查？查房过程中，药师提醒：腹水常规示无白细胞，可排除腹膜透析相关性腹膜炎，患者咳嗽、咳痰明显好转，不考虑肺部感染，目前血象下降幅度大、降钙素原高，考虑细菌感染引起，抗菌药物对血流感染效果较好，对感染灶效果欠佳，患者既往多囊肾囊肿感染，本次高度疑似多囊肾囊肿感染，且既往腹部 CT 示：多囊肾，双肾多发钙化灶，感染部位相对密闭，应选择表观分布容积大的抗菌药物，而感染科第二次会诊建议美罗培南联合阿米卡星，美罗培南 0.5 g q8h ivgtt 频次过高9，两者表观分布容积小，组织浓度低，抗感染效果可能不理想。医师遵感染科建议，给予美罗培南联合阿米卡星。患者入院第 15 天，患者低蛋白血症，而入院时白蛋白 37.7 g/L，考虑在院期间食欲差、自身消耗所致，输注人血白蛋白提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，减轻第三间隙水肿；近 2 天患者小便次数少，考虑低蛋白血症所致，积极纠正低蛋白血症，以保护残肾功能；患者低蛋白血症应积极监测 D-二聚体、血凝四项，必要时可预防血栓形成；患者可低盐低脂高优726甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8质蛋白饮食，以纠正低蛋白血症；患者近期体温正常，血象稍高，可继续抗感染治疗，转科后择期行肾脏切除术。4讨论终末期肾病的患者除了高龄、免疫力低下、长期卧床、活动能力差、病情重、住院频次高、住院治疗时间长等特点，还有多种基础病及并发症，而且进行肾脏替代治疗时，无论腹膜透析和血液透析，避免不了侵入性操作，增加了感染风险。随着新医改的推进，国家卫生健康委不断发文，要求医疗机构通过开展药学服务加强药物的合理使用，满足人民群众的合理用药需求。我院积极响应国家号召，落实国家政策，助力临床药师成为临床治疗团队中的重要一员，从药学查房、药学会诊、医嘱审核、用药教育、药学监护等方面参与临床治疗。该患者为终末期肾病，行腹膜透析治疗，既往多次多囊肾囊肿感染，本次发热原因待查入院，经过 2 次感染科会诊，调整治疗方案效果欠佳，临床药师从用药教育、药学会诊、医嘱审核、药学监护等方面全程化参与治疗过程，患者体温稳定转科择期手术。在治疗过程中，药师根据患者病情特点及用药过程，逐一排除感染灶，合理选择抗菌药物，体现了对于特殊的感染部位，应根据药物的药代动力学理论选择，发挥了药师的专长，凸显了药师在临床治疗团队中的重要作用。参考文献1 常染色体显性多囊肾病临床实践指南专家委员会，薛澄，李林，等.中国常染色体显性多囊肾病临床实践指南（第二版）J.临床肾脏病杂志，2019，19（4）：227-235.2 王露婕，张峻.临床药师参与 1 例腹膜透析合并重症肺炎治疗的药学实践 J.中国药师，2016，19（12）：2329-2332.3 中华人民共和国国家卫生健康委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 年版）J.中国实用乡村医生杂志，2021，28（1）：1-9.4 甄健存，陆进，梅丹，等.医疗机构药学服务规范 J.医药导报，2019，38（12）：1535-1556.5 杜光，赵杰，卜书红，等.雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）J.医药导报，2019，38（2）：135-146.6 抗菌药物临床应用指导原则 修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则 M.北京：人民卫生出版社，2015.7 国家卫生健康委合理用药专家委员会.2021 年全国细菌耐药监测报告（简要版）EB/OL.（2023-01-10）2023-2-10.http：/ 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