《医学衷中参西录》肝气虚辨治特色探析.pdf

文 献 研 究762023 年总第 55 卷第 9 期张锡纯（18601933），字寿甫，是中西医汇通学派代表人物之一。张氏作为近代博采中西医学术之长的经方大家，在诊治肝气虚方面有着独特的见解。张氏在其著作医学衷中参西录中多次提到“肝气虚弱”“肝虚”，如：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐以理气之品服之，覆杯之顷，即见效验。是知谓肝虚无补法者，非见道之言也。”1117张氏认为肝气虚见证多端，提出了补肝气之法，用于肝气虚所致的气机失调、肝脾不和、元气上脱与大气下陷之证，其立论独特，用药精湛，别具一格。现将张锡纯医学衷中参西录对于肝气虚之辨治特色总结如下。1 肝气虚之内因外因张锡纯把肝气虚的病因归结为内、外两方面。其外因是医者治肝多以平伐为主，太过则损伤肝气，正如医学衷中参西录1480所言：“独不思肝木于时应春，为气化发生之始，若植物之有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤者乎？”其内因如情志内伤，可耗损肝气，“过怒则伤肝，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血气血伤，则虚弱随之”1123。张氏认为肝主志为怒，怒愤之情可伤肝，肝失条达则疏泄不利，肝经之气血运行受阻，肝经失养，日久导致肝气虚。此外，脾肾功能失调也可累及肝脏，导致肝气虚。如脾失健运、肾气亏虚等可致肝主疏泄失调，肝经气血不足。张氏根据“厥阴不治，求之阳明”1481的论述，提出“脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也。肝胆之为用，实能与脾胃相助为理”1481，脾失健运，生化乏源，肝失濡养，则肝阴血不足，久而阴损及阳，肝气肝阳亦虚。张氏云：“暗伤肾水以损肝木之根也”1481，“肝木得肾水之涵濡，而其疏泄之力亦自充足”1717。肝为肾之子，肾为肝之母，肝血必须依赖肾精的滋养，若肾精亏虚，肝脏藏血和疏泄功能受损，就会导致肝血不足，疏泄功能失常继而致肝气渐衰，出现肝气虚。2 肝气虚之临床见证2.1肝气虚可见气机失调 张氏认为肝气虚则疏泄失调，气机运行不畅，导致气滞血瘀，所谓不通则痛，其表现为肝经循行部位出现疼痛。医学衷中参西录1123记载：“曾治一人，年三十许，当大怒之后渐觉腿痛，日甚一日，两月后卧床不能转侧，医者因具得之恼怒之余，皆用舒肝理气之药，病转加剧，后愚诊视，其左脉甚微弱，自言凡疼甚之处皆热。”张氏认为“肝虽居右，而其气化实先行于左”1711，故肝脉诊于左关，诊其左脉微弱，黄帝内经谓“过怒则伤肝”，因情志失调，可导致肝气郁结，气血运行不畅则伤肝经之气血，气血伤，故其左脉微弱。人之肝居胁下，其性属木，原喜条达，此因肝气虚弱不能条达，其中所寄之相火即不能运行输布于周身，以致郁结于经络之间，气血凝滞而作热作疼。医学衷中参西录肝气虚辨治特色探析贾瑞雪1 刘妍君2 凌婷婷3 刘 炬4（1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；2.德州市第二中医院，山东德州 253599；3.潍坊医学院，山东潍坊 261053；4.山东第一医科大学第一附属医院，山东济南 250014）摘 要 医学衷中参西录为近代医家张锡纯所著，书中张氏结合临床实践提出了肝气虚真实存在的理论依据。张氏指出，肝气虚的发病归结于内因与外因，外因以平伐过度为主，内因多由情志内伤，脾肾功能失调也可累及肝脏，诸因素损伤肝气，导致肝气虚。张氏认为肝气虚临证可见气机失调、肝脾不和、元气上脱与大气下陷证候。对于肝气虚的治疗，张氏提出以补肝、脾、肾为切入点，补肝气当补中寓疏，同时应重视补肾健脾，临证擅长使用黄芪、山萸肉升发固守以补肝气。关键词 医学衷中参西录；张锡纯；肝气虚；补肝；疏肝；曲直汤；升肝舒郁汤doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.020文 献 研 究772023 年总第 55 卷第 9 期2.2肝气虚可见肝脾不和 张氏认为肝气虚可见肝脾不和，继而导致脾胃失和。他把人体元气取象类比为生命物，认为肝气是元气的萌芽，元气需要后天水谷滋养。张氏1106云：“天一生水有气息息萌动以徐徐上达，培养于后天水谷之气。”肝木与脾土彼此辅助，功用平和，互为助化，机体功能方可正常。张氏1480云：“肝脾者，相助为理之脏也。”有时肝脏的症状表现尚不明显，其他脏腑已经出现症状，发病优先冲逆脾胃，“恒至激发其刚果之性而近于横恣，于斯脾胃先当其冲，向之得其助者，至斯反受其损”1480。究其缘由有二。其一，肝脾位置相对，肝居肋下，脾在腹中，同属中焦；其二，肝脾功能相辅，肝主疏泄升发，脾主运化升清，互相制约，相互依存。肝脾这种相扶相助的生理特性，一方面确定了脾胃运化功能的维持要接受肝气疏泄的辅助，另一方面也确定了肝脏功能的运作需要依赖水谷之气的滋养。所以，当肝气虚比较轻微，病情发展比较缓慢的时候，临床上最先出现病理变化的脏腑是脾胃。综上，肝脾两气交通贯穿，息息相关，从而维持机体正常功能。如有一方略微不足或太过，则气机调达、水谷摄入等功能将出现紊乱，故肝气虚可见肝脾不和。2.3 肝气虚可见元气上脱与大气下陷 张氏用“暴脱之证”1777“气短不足以息危在顷刻”1106“其脉即沉细欲无矣”1778等来描述肝气虚急重症，根据其所记录的病案，元气上脱与大气下陷多急发或伴有病危的征象。肝的气化运动贯通元气与大气，肝气既连接下焦元气，又上行布施上中焦以沟通大气，故肝气虚重症可见肝之气化不利而出现元气上脱与大气下陷。张氏1264记载元气上脱一案：“毛仙阁之哲嗣印棠伤寒十余日，忽遍身发热，汗出淋漓热顿解，须臾又热又汗势近垂危。仓猝迎愚诊治，及至见汗出，浑身如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱也。”肝气虚引起的元气上脱与元气大亏、阳气暴脱、亡阳气脱不同，根据张氏所述：“有至要之证急则治标，宜先注意于肝者，元气之虚而欲上脱者是也”1481，“诚以肝主疏泄，人之元气甚虚者，恒因肝之疏泄过甚而上脱”1740，此并非一个阶段性的疾病发展过程，而是一时之间气机疏泄扭转不利，气血失于流转，忽然元气逆乱，呈现元气上脱的症状。张氏认为“凡元气之上脱必由于肝”1777，肝的气化运动受损是肝气虚重症产生的病理基础，“气化之本在肾，气化之上达由肝，故肝为气化之萌芽”1314，肝气根植于肾，元气由肾中流转至肝，肝是元气萌芽之初，大气受肝气气化维持充养。对于肝气虚引起的大气下陷证，张氏1106言道：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”人的元气，根基在肾，萌芽于肝，积聚胸中，斡旋周身。医学衷中参西录1106曰：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”，可见上气与下气不能接续，出现呼吸困难。张氏1208诊治一倒经患者：“一少妇，倒经半载不愈。诊其脉微弱而迟，两寸不起，呼吸自觉短气，知其亦胸中大气下陷”，女子以肝为先天，大气下陷，冲任不能维举胞宫，出现崩漏下血不止，经水逆行。3 肝气虚之治疗特色3.1 补肝气重在补中寓疏 张氏谨记“虚不受补”之戒，认为气血不足，运化无力，肝之疏泄失常，可致气行不畅，若只补其虚，则使瘀阻愈甚，虚反不得补。若在补剂之中施以行气活血之品，则有瘀者可徐清，无瘀者亦可借其运行气血通达之力，以行补药之滞，使补药达其效。“肝虚不能疏泄所以热剧之处疼亦剧也。投以曲直汤，连服十剂，热消疼止，步履如常”1265，张氏拟曲直汤以治肝虚所致之腿疼，以山萸肉补肝之虚，以知母泻其热，更佐以当归、乳香诸药流通气血。“治妇女阴挺，亦治肝气虚弱，郁结不舒”1213，张氏创升肝舒郁汤治肝气虚弱、郁结不舒之证。方中黄芪与柴胡、川芎并用，补肝兼以疏肝而肝之气郁者可化，当归与乳香、没药并用，养肝兼以调肝而肝之气郁者可化，皆体现补中寓疏的组方原则。3.2补肝气重在补肾健脾 张氏治理肝之诸证遵循脾气升清与胃气降逆的机要，提出“木赖土而荣”。脾土坐镇中央，一溉四方，中焦为肝气气机运行必过之处，肝主藏血，脾为气血生化之源，旺健脾气从而补益肝气精微。张氏主张在肝气虚的治疗过程中加用少量理肝之品以补益脾胃，“培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”1481。其在肝病的治疗中坚持以实脾为本，兼以平肝、升肝及润肝诸法，可达到脾胃升降相合，肝气条达，肝病自愈的目的。张氏重视补脾，坚持肝脾同治，提出“谓肝病当传脾，实之所以防其相传”1119。胡文艳等2法遵肝脾一体的思想，在治疗肝衰竭黄疸上升期时坚持肝脾同治，以文 献 研 究782023 年总第 55 卷第 9 期治脾为主，辅以治肝，调整了肠道菌群，恢复肝内正常血循环和肝细胞活性，最终稳定肝功能，降低胆红素，使患者状态得以好转。张氏治疗肝气虚还重视肾作为元气之根对肝气的作用。结合张氏“肝气为元气之萌芽”的理论可知，肝助化阳气的生理特性在生命初期的表现最为显著。幼科发挥五脏虚实补泻之法曰：“人之初生，如木之方萌，乃少阳之生长之气，以渐以壮”，根据“天人相应”观念，春季万物复苏，肝调节气机助化阳气升发，孩童时期是生命之春，此时发育迅速，元气萌发旺盛3。步入老年时期，元气败落，肝气虚极，素问上古天真论云：“男子七八，肝气衰，筋不能动”，“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，肝气虚可见视力模糊与动作迟缓。临床上针对老年时期元气萌芽不及这一生理特征，使用扶本培元法对年老元气虚衰、无力供养髓脑的老年痴呆症患者常取得显著疗效4。肝气的盛衰与年龄有关，年龄越小，肝气越蓬勃，随着年龄递增，肝气随之出现下降趋势5，故补肝气亦要重视补肾气。3.3 补肝气善用黄芪、山萸肉 张氏善用黄芪、山萸肉升发固守肝气6-7，并创制了许多临床效方。黄芪味甘，性微温，归肺脾肝肾经，功善补气固表、祛内外风、利尿托毒、排脓、敛疮生肌、固崩止带1249。张氏1711曾诊治一患者：“年六旬，得胁下作疼证，其疼或在左胁，或在右胁，或有时两胁皆疼，医者治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。治此证者，当以补助肝气为主，而以升肝化郁之药辅之，处方生箭芪五钱，生杭芍四钱，玄参四钱，滴乳香炒三钱，明没药不炒三钱，生麦芽三钱，当归三钱，川芎二钱，甘草钱半，共煎汤一大盅，温服。”肝喜条达升发，治此证者，当以补助肝气为主，而以升肝化郁之药辅之，黄芪性温能升，可补各脏腑之气，用之以为主药，且与肝气升发属于同气相求，还可助脾以补肝。此外，肝体质柔恶燥1481，甘味具有缓解肝之苦急的作用，甘入脾土，经脾土运化以充养肝气。张氏1117认为：“肝气虚弱重用黄芪为主服之，复杯之顷，即见效验。”因此，在临床上遇到肝气虚的情况，当重用黄芪，常获立竿见影之效8。山萸肉味甘酸，性温，归肝肾二经，具有补益肝肾、收敛固涩之功。张氏认为山萸肉酸敛，得木气味厚，可使肝脏舒畅条达，既能固收元气又不失疏通，对于肝气虚引起的气机调畅不及而出现的不通则痛的症状具有很好的治疗作用。张氏1266记载一案：“门生万泽东，曾治一壮年男子，因屡经恼怒之余，腹中常常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药，皆不效。诊其脉左关微弱，知系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也。遂用净萸肉二两，佐以当归、丹参、柏子仁各数钱，连服数剂，腹疼遂愈。”张氏称山萸肉“旋转上热下凉之机关，在调补其肝木而已”1501。因此，对于肝气虚导致的气机疏泄不畅、经脉瘀结作痛，配伍山萸肉既能固守肝气又能恢复肝气疏泄的特性，疗效显著。4 结语综上，张锡纯深谙中医之道，博采众方，立足于临床实践，遣方用药多有独特见解，在医学衷中参西录中还专设“论肝病治法”，为后世治肝理论的发展提供了重要思路。张氏在医学衷中参西录中指出，肝气虚病因归于平伐过度、情志内伤、脾肾功能失调，证见气机失调、肝脾不和、元气上脱、大气下陷，补肝气当补中寓疏，重视补肾健脾，擅用黄芪、山萸肉。张氏辨治肝气虚证之经验值得后辈继续深入挖掘、学习与借鉴。参考文献1 张锡纯.医学衷中参西录M.北京：中医古籍出版社，2016.2 胡文艳，刘华宝，何艳莎.肝脾同调法治疗慢加急性肝衰竭恢复期患者1例J.中西医结合肝病杂志，2020，30（4）：365.3 王坤，任勤.从肝有余论小儿热惊厥J.光明中医，2016，31（22）：3266.4 何丽玲，龙清华，胡慧，等.大补元煎通过上调BDNF/TrkB/CREB信号通路改善APP/PS1双转基因痴呆小鼠海马突触可塑性J.中国实验方剂学杂志，2020，26（21）：1.5 王玉芳.肝气虚在人体衰老中的作用初探J.山东中医药大学学报，2010，34（5）：411.6 潘登善.张锡纯应用黄芪经验探要J.辽宁中医杂志，2002，29（2）：77.7 赵瑞芬，卢波.张锡纯用山茱萸浅析J.长春中医学院学报，2003，19（2）：5.8 张凯，朱肖鸿.黄芪补肝气传统机理探究J.浙江中医杂志，2016，51（2）：143.第一作者：贾瑞雪（1996），女，硕士研究生在读，中西医结合基础专业。通讯作者：刘炬，医学博士，教授，博士研究生导师。修回日期：2023-05-09编辑：吴 宁 张硕秋