2型糖尿病患者骨密度变化的相关危险因素分析.pdf
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1、DOI:10.12289/j.issn.1008-0392.22375临床研究 收稿日期:2022-09-12 基金项目:上海申康医院发展中心临床研究培育项目(SHDC12018X10);同济大学附属同济医院临床培育项目(ITJ(ZD)1904)作者简介:韩东旭(1998),女,硕士研究生.E-mail:1653659 通信作者:宋利格.E-mail:6songlige 2 型糖尿病患者骨密度变化的相关危险因素分析韩东旭1,2,3,梁 倩3,王 宇1,2,3,张晓亚1,2,丁慧茹1,2,3,黄冬妮1,2,3,宋利格1,2(1.同济大学附属同济医院内分泌代谢科,上海 200065;2.同济大学医
2、学院骨质疏松和代谢性骨病研究所,上海 200065;3.同济大学医学院,上海 200092)【摘要】目的 探讨 2 型糖尿病患者骨密度年变化率相关的危险因素,为降低 2 型糖尿病患者骨折风险提供理论依据。方法 选取 2018 年 1 月2019 年 1 月在同济大学附属同济医院内分泌代谢科就诊的 2 型糖尿病患者,符合入选和排除标准后,通过面对面的问卷调查形式收集 153 名患者的基线临床资料,收集患者血常规、肝肾功能、糖脂代谢相关指标、尿微量白蛋白/肌酐比值、骨转换相关指标,并使用双能 X 线骨密度仪测定研究对象的骨密度(腰椎、股骨颈和全髋)。将随访患者按照尿白蛋白/肌酐比值(urine a
3、lbumin creatine ratio,UACR)水平分为 3 组:对照组(UACR30 mg/g)、微量白蛋白尿组(30 mg/gUACR0.05)。在绝经后女性患者中,与对照组相比,大量白蛋白尿组股骨颈骨密度下降最快-0.71(-3.21-0.41)%vs 1.25(-0.74 3.61)%,P=0.029,其余部位的骨密度年变化率组间无显著差异(P0.05)。单因素相关分析提示,绝经后女性患者 UACR 与股骨颈骨密度年变化率呈显著负相关(r=-0.241,P=0.022),血红蛋白与股骨颈骨密度年变化率呈显著正相关(r=0.244,P=0.020)。多元线性回归分析发现,在校正了性
4、别、糖尿病病程、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、血红蛋白、初次股骨颈骨密度之后,UACR 和股骨颈骨密度年变化率并无相关性。但即便校正了性别、糖尿病病程、eGFR、UACR、初次股骨颈骨密度之后,血红蛋白与股骨颈骨密度年变化率仍呈正相关(B=0.064,95%CI:0.005 0.122,P=0.032)。结论 2 型糖尿病患者的血红蛋白水平与股骨颈骨密度下降相关,改善 2 型糖尿病患者的低血红蛋白水平可能有助于延缓其骨密度的下降。但该结论仍需要在更大样本的前瞻性研究中验证。【关键词】2 型糖尿病;骨密度;骨转换指标;尿白
5、蛋白/肌酐比值;血红蛋白【中图分类号】R587.1【文献标志码】A【文章编号】10080392(2023)04050209Risk factors of bone mineral density changes in patients with type 2 diabetes mellitusHAN Dongxu1,2,3,LIANG Qian3,WANG Yu1,2,3,ZHANG Xiaoya1,2,DING Huiru1,2,3,HUANG Dongni1,2,3,SONG Lige1,2(1.Department of Endocrinology,Tongji Hospital,Sch
6、ool of Medicine,Tongji University,Shanghai 200065,China;2.Institute of Osteoporosis and Metabolic Bone Diseases,School of Medicine,Tongji University,Shanghai 200065,China;3.School of Medicine,Tongji University,Shanghai 200092,China)【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of bone mineral d
7、ensity(BMD)changes in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods A total of 153 patients with T2DM,62 elderly men and 91 postmenopausal women with a mean age of 66.468.75 years(5189 years),who visited 205第 44 卷第 4 期2023 年 8 月同 济 大 学 学 报(医 学 版)JOURNAL OF TONGJI UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)Vo
8、l.44 No.4Aug.2023the Department of Endocrinology,Shanghai Tongji Hospital from January 2018 to January 2019 were enrolled in the study.The general information of patients were collected by face-to-face questionnaire survey,the whole blood count,liver and kidney function,glucose and lipid metabolism
9、related indexes,urinary microalbumin/creatinine and bone turnover markers were detected.BMD of lumbar spine,femoral neck and total hip was measured by dual-energy X-ray absorptiometry(DEXA).Patients were divided into three groups according to urine albumin creatine ratio(UACR):control group(UACR30 m
10、g/g),microalbuminuria group(30UACR50 周岁;(2)估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)30 mL/(min 1.73 m2);(3)根据中华医学会糖尿病分会诊断标准(2017 年版17)确诊为 2 型糖尿病。排除标准:(1)近 6 个月有骨折史(骨折可影响骨转换标志物);(2)继发性骨质疏松症患者;(3)自身免疫疾病患者;(4)恶性肿瘤患者;(5)肝功能异常(丙氨酸转氨酶80 U/L 或天冬氨酸转氨酶70 U/L 或谷氨酰转氨酶90 U/L);(6)既往服用过会影响骨骼代谢的药物,如糖皮质激素
11、、甲状腺激素、雌激素、噻唑烷二酮及抗骨质疏松药物等。对符合纳入和排除标准的153 名研究对象分为3 组:尿白蛋白/肌酐比值(urine albumin creatine ratio,UACR)30 mg/g为对照组,UACR 在 30 300 mg/g 为微量白蛋白尿组,UACR300 mg/g 为大量白蛋白尿组。平均随访(1.70.7)年。本研究的方案已经我院伦理委员会批准【(同)伦审第(2022044)号】,所有患者研究开始前已签署知情同意书,临床研究注册号(ChiCTR1800020077)。1.2 人口统计学资料与病史收集对所有的患者均采用面对面调查问卷的形式收集以下信息:(1)基本信
12、息:年龄、性别、身高、体重并计算体重指数(body mass index,BMI);(2)生活习惯:吸烟史、饮酒史;(3)身体状况:糖尿病病程、既往疾病史、初潮年龄、绝经年龄、妊娠次数;(4)腰背疼痛及骨折病史;(5)影响骨代谢的药物使用情况:雌激素类、糖皮质激素类、噻唑烷二酮类和抗骨质疏松药物使用情况等。(6)影响尿蛋白的药物使用情况:血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素受体抑制剂(angiotensin receptor blockers,ARB)等。(7)糖尿病药物使用情况:胰岛素、二甲双胍、二肽基
13、肽酶(dipeptidyl peptidase,DPP-)、钠 葡萄糖共转运蛋白 2(sodium-glucose cotransporter protein-2,SGLT-2)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide 1,GLP-1)受体激动剂等。1.3 检测指标1.3.1 尿白蛋白/肌酐比值 使用双抗体夹心酶免疫(ELISA)试剂盒(上海德波生物技术有限公司)一步法测定尿白蛋白,尿肌酐测定采用 Jaffe 法,结果表示为 UACR(mg/g)。UACR30 mg/g 为正常值,UACR 为 30300 mg/g 定义为微量白蛋白尿,UACR300 mg/g 定
14、义为大量白蛋白尿。1.3.2 生化指标 空腹采血,测定所有患者基线血红蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹 C 肽、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、血清肌酐、尿素氮、型胶原羧基末端肽(type collagen carboxy-terminal peptide,CTX)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartra-resistant acid phosphatase,TRACP)、碱性磷酸酶(al
15、kaline phosphatase,ALP)、骨特异性碱性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase,BALP)、型前胶原氨基末端肽(type procollagen amino-terminal peptide,PINP)、骨钙素(osteocalcin,OC)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、25 羟基维生素 D25-hydroxyvitamin D,25(OH)D、血钙、血磷。使用全自动血清化学分析仪测定血脂指标、血清肌酐、尿素氮。使用慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式估算 eGFR18。采用全血高效液相色
16、谱法检测糖化血红蛋白。采用瑞士罗氏公司 Cobas601 电化学发光法测定血清 25(OH)D、PINP、OC、CTX。采用酶免疫法测定血清 BALP 和 TRACP。碱性磷酸酶染色试剂盒测定 ALP。应用全自动分析仪对血红蛋白进行定量检测。检测方法为氰化高铁血红蛋白比色法。1.3.3骨密度测定与骨密度年变化率计算方法用美国 Hologic 公司 DXEA(变异系数1%)前后位测定入选者左侧股骨颈、全髋和腰椎1 4 的骨密度,单位 g/cm2。每天早晨开机后使用厂家提供的模块进行仪器校验,符合质控要求后才能进行检测。为405 同济大学学报(医学版)第 44 卷减少误差,每次操作均由相同的技师完
17、成。根据两次随访期间骨密度测量数据计算患者骨密度年变化率。骨密度年变化量=(末次骨密度测量值-初次骨密度测量值)/随访时间,骨密度年变化率=骨密度年变化量/初次骨密度测量值。年变化量绝对值表示骨密度变化程度,其为正表示患者骨密度增加,其为负表示骨密度减少。1.4 统计学处理采用统计学软件 SPSS 25.0 分析。计量资料使用 Shapiro-Wilk 检验数据正态性,如果符合正态分布则使用 xs 表示,如不符合正态分布,则使用中位数和四分位数M(P25,P75)表示。计量资料使用n(%)表示。正态资料组间比较使用单因素 ANOVA检验,非正态资料组间比较使用 Kruskal-Wallis 非
18、参数秩和检验,分类变量组间比较使用 2检验。正态分布资料使用 Pearson 相关分析各指标与骨密度丢失率的相关性,非正态资料则使用 Spearman 相关性分析。将可能存在相关性的变量(P0.1)纳入多元线性回归分析。使用多元线性回归分析校正混杂因素,分析各临床指标与骨密度丢失率之间的独立关联。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 研究对象的基本资料和临床特征153 例调查对象中,老年男性 62 例,绝经后女性91 例。患者基线年龄 5189 岁,平均年龄(66.468.75)岁。其中,eGFR60 mL/(min 1.73 m2)的患者占 66%,eGFR 为 4560 mL/
19、(min1.73 m2)占23.5%,eGFR 在 3045 mL/(min1.73 m2)占10.5%。结果显示,微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组患者的糖尿病病程长于对照组,差异有统计学意义(P0.001)。对照组的血红蛋白水平明显高于微量白蛋白尿组,差异有统计学意义(P0.05)。与对照组患者相比,微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组患者糖化血红蛋白水平更高,差异有统计学意义(P0.05)。大量白蛋白尿组的总胆固醇高于微量白蛋白尿组和对照组,差异有统计学意义(P0.05)。大量白蛋白尿组的低密度脂蛋白胆固醇高于微量白蛋白尿组和对照组,差异有统计学意义(P0.05)。大量白蛋白尿组的血清肌酐高于微量
20、白蛋白尿组和对照组,差异有统计学意义(P0.05)。大量白蛋白尿组的尿素氮高于微量白蛋白尿组和对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。除此之外,对照组的eGFR 明显高于微量白蛋白尿组,差异有统计学意义(P0.05),见表 1。2.2 组间骨代谢相关指标以及骨密度年变化率的比较 男性和绝经后女性患者中骨转换指标(CTX、TRACP、ALP、BALP、PINP、OC、PTH)在各组间均无差异。但在男性中对照组的 25(OH)D 水平高于大 量 白 蛋 白 尿 组,差 异 有 统 计 学 意 义(P 0.05)。在绝经后女性中,对照组的 25(OH)D 水平显著高于大量白蛋白尿组,微量白蛋白尿组
21、的25(OH)D 水平亦显著高于大量白蛋白尿组,差异有统计学意义(P0.05)。在绝经后女性中,大量白蛋白尿组患者的血磷水平显著高于微量白蛋白尿组,差异有统计学意义(P0.05)。在男性患者中,各部位骨密度年变化率组间无显著差异。在绝经后女性患者中,与初次测量值相比,对照组随访结束时股骨颈骨密度上升,而大量白蛋白尿组患者股骨颈骨密度下降,组间差异有统计学意义-0.71(-3.21-0.41)%vs 1.25(-0.74 3.61)%,P=0.029。其余部位骨密度年变化率组间差异无统计学意义(表 2)。2.3 绝经后女性中股骨颈骨密度年变化率与各指标的相关性分析 用单因素相关分析以探究绝经后糖
22、尿病女性患者合并大量白蛋白尿时股骨颈骨密度下降的危险因素。结果显示,绝经后女性血红蛋白含量与股骨颈骨密度年变化率呈显著正相关(r=0.244,P=0.020),UACR 水平与股骨颈骨密度年变化率呈显著负相关(r=-0.241,P=0.022),初次股骨颈骨密度与股骨颈骨密度年变化率呈负相关(r=-0.191,P=0.069)。而年龄、糖尿病病程、饮酒、TC、LDL-C、糖化血红蛋白、血磷、25(OH)D 与股骨颈骨密度年变化率无相关性(表 3)。2.4 多元线性回归分析股骨颈骨密度丢失的相关危险因素 校正性别、糖尿病病程、eGFR、初次股骨颈骨密度后,多元线性回归分析结果显示,血红蛋白与股骨
23、颈骨密度年变化率显著正相关(B=0.064,95%CI:0.005 0.122,P=0.032)。而 UACR 与股骨颈骨密505 第 4 期韩东旭 等:2 型糖尿病患者骨密度变化的相关危险因素分析度年变化率无相关性(B=-0.000 376,P=0.336)(表 4)。进一步按照血红蛋白四分位数将研究对象分组,结果显示,血红蛋白在 Q1 组的股骨颈骨密度下降速率最快,与 Q2、Q3 和 Q4 组别相比,差异有统计学意义(P0.05)。Q4 组患者年龄小于 Q2组,差异有统计学意义(P0.05)。与 Q4 组相比,Q1、Q2、Q3 组男性患者占比更低,差异有统计学意义(P0.05)。与 Q1
24、组相比,Q2、Q3、Q4 组空腹血糖更高,差异有统计学意义(P0.05)。与 Q1 组相比,Q2、Q3、Q4 组糖化血红蛋白更高,差异有统计学意义(P0.05)。与 Q4 相比,Q1 与 Q2 组 eGFR 显著下降,差异有统计学意义(P0.05)(表 5)。在校正年龄、性别、空腹血糖、糖化血红蛋白以及 eGFR后,多元线性回归分析显示,血红蛋白仍与股骨颈骨密度年变化率显著正相关(B=0.068,95%CI:0.007 0.128,P=0.029),见表 6。表 1 各组研究对象的基本资料和临床特征Tab.1 Basic data and clinical characteristics of
25、 all groups指标对照组(n=85)微量白蛋白尿组(n=50)大量白蛋白尿组(n=18)P年龄/岁64.00(60.00,70.00)69.50(60.00,77.50)62.00(58.00,67.00)0.007糖尿病病程/年11.787.3618.627.6616.174.830.001#高血压58(68.2%)40(80%)13(72.2%)0.335男性39(47.1%)14(27.5%)9(50.0%)0.085吸烟史20(24.1%)9(17.6%)5(27.8%)0.631饮酒史8(10.3%)1(2.0%)4(22.2%)0.028BMI/(kg m-2)25.103
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