3种内固定方法治疗胫骨远段骨折的疗效比较.pdf

：临床论著种内固定方法治疗胫骨远段骨折的疗效比较魏志勇，李铭雄，胡鹏，陈王，郑琼红摘要：目的比较 种内固定方法治疗 例胫骨远段骨折的疗效。方法将 例胫骨远段骨折 分型 型患者按内固定方法不同分为内侧钢板组（采用内侧锁定钢板固定治疗，例）、外侧钢板组（采用外侧锁定钢板固定治疗，例）和髓内钉组（采用髓内钉固定治疗，例）。比较 组手术时间、术中出血量、下地完全负重时间、骨折愈合时间、术后并发症情况、膝关节和踝关节活动度。结果患者均获得随访，时间 （）个月。手术时间、术中出血量：内侧钢板组、外侧钢板组均明显短（少）于髓内钉组（）；内侧钢板组与外侧钢板组比较差异均无统计学意义（）。下地完全负重时间、骨折愈合时间 组比较差异均无统计学意义（）。术后并发症发生率：内侧钢板组明显高于外侧钢板组、髓内钉组（）；外侧钢板组和髓内钉组比较差异无统计学意义（）。末次随访时，组膝关节屈曲 、伸直 ；踝关节跖屈 、背伸 。结论种内固定治疗胫骨远段骨折均能获得满意疗效。对于小腿内侧软组织浅薄或条件不佳情况建议采用外侧锁定钢板固定，可减少软组织损伤并发症的发生。因髓内钉固定常规不使用止血带，故围手术期应注意监测血流动力学。关键词：胫骨远段骨折；内侧锁定钢板；外侧锁定钢板；髓内钉中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：（，），（，）（，），（）：（）（）；（）（）：（），（），：；作者单位：泉州市正骨医院下肢二科，福建 泉州 作者简介：魏志勇，男，副主任医师，主要从事四肢创伤、足踝外科研究，：锁定钢板和髓内钉固定是治疗胫骨远段骨折的常用术式。锁定钢板具有角稳定性，可为骨折愈合提供更好的生物力学环境。经皮锁定钢板内固定主临床骨科杂志 ；（）要是经胫骨内侧操作，受胫骨内侧软组织因素影响，近年来内侧锁定钢板固定术后软组织并发症的报道越来越多 。因此，钢板放置的最佳位置有必要进一步研究。髓内钉治疗胫骨远段骨折具有弹性固定、中心固定、可避免应力遮挡的优势，但胫骨远段干骺端区域稳定性较差，若骨折处于骨干的宽大部位，易发生骨折对位对线不良，甚至导致畸形愈合 。年 月 年 月，我科采用内侧锁定钢板、外侧锁定钢板、髓内钉固定治疗 例胫骨远段骨折患者，本研究比较 种内固定方法的临床疗效，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例，均确诊为胫骨远段骨折，分型均为 型，按内固定方法不同将患者分为内侧钢板组（采用内侧锁定钢板固定治疗，例）、外侧钢板组（采用外侧锁定钢板固定治疗，例）和髓内钉组（采用髓内钉固定治疗，例）。内侧 钢 板 组：男 例，女 例，年 龄 （）岁。左侧 例，右侧 例。均为闭合骨折，分型：型 例，型 例，型 例。致伤原因：摔伤 例，交通事故伤 例，砸伤例。伤后至手术时间 （）。外侧钢板组：男 例，女 例，年龄 （）岁。左侧 例，右侧 例。开放骨折 例，型，分型 型；闭合骨折 例，分型：型 例，型 例，型 例。致伤原因：摔伤 例，交通事故伤 例，压伤 例。伤后至手术时间 （）。髓内钉组：男 例，女 例，年龄 （）岁。左侧 例，右侧 例。均为闭合骨折，分型：型 例，型 例，型 例。致伤原因：摔伤 例，交通事故伤 例，砸伤 例。伤后至手术时间 （）。组术前一般资料比较差异无统计学意义（）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术均由同一组高年资医师完成。组术前均常规给予消肿、止痛治疗。手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位。内侧钢板组：取内踝尖处做长 的弧形切口，避免损伤大隐静脉，闭合复位骨折断端，透视确认骨折复位满意后，克氏针临时维持。用骨膜剥离器将软组织推开后建立软组织隧道，插入合适钢板，在骨折远端及近端分别置入螺钉，臂机透视确认骨折端对位良好及螺钉位置、长度满意。外侧钢板组：取踝关节前外侧入路做长 的切口。切开皮下组织，注意保护腓浅神经，锐性切开深筋膜，将前侧肌群的肌腱和血管神经束牵向内侧，复位骨折断端。透视确认骨折复位满意后，克氏针临时维持。用骨膜剥离器或较长钢板建立软组织隧道，根据骨折线长度选择合适钢板经肌肉下插入，臂机透视确认钢板位置合适，于骨折远、近端各置入适当数量和长度的锁定螺钉，近端螺钉的置入均经皮操作。髓内钉组：患肢屈膝后垫软枕。常规不使用止血带。采用髌下入路，在髌骨下极与胫骨结节的连线处做长 的切口，切开髌腱选择入钉点。手法复位并维持，顺行插入胫骨髓内钉导针，透视确认导针位于远段骨折中心、骨折端对位满意。对髓腔进行顺序扩髓，置入髓内钉至胫骨远段足够深的位置，透视确认复位满意。若发生髓内钉插入偏离，可采用 螺钉进行辅助复位，之后再继续插入。骨折远端行多平面锁定，并适度回敲髓内钉，避免骨折端分离，最后锁定近端髓内钉。术后处理组术后处理方法相同。消肿治疗的同时给予预防感染及深静脉血栓治疗。麻醉作用消失后，患者开始小腿肌肉主动收缩、跖趾关节屈伸功能锻炼；术后 后开始膝、踝关节的主动和被动活动锻练，每天 次，每次 ，每次锻炼后可冰敷患处以减轻局部软组织肿胀。以上功能锻炼均应遵循循序渐进、内外兼治、筋骨并重、医患配合的原则。术后 周患者开始扶拐不负重行走训练；术后 周根据骨折愈合情况开始扶拐部分负重行走；术后 周摄 线片复查，显示骨折临床愈合后逐步开始完全负重行走。观察指标手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，下地完全负重时间，并发症发生情况，膝关节和踝关节活动度。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，正态分布数据比较采用 检验或方差分析，非正态分布数据比较采用 秩和检验；计数资料比较采用 检验。结果患者均获得随访，时间 （）个月。手术时间、术中出血量：内侧钢板组、外侧钢板组均明显短（少）于髓内钉组（），内侧钢板组与外侧钢板组比较差异均无统计学意义（）；骨折愈合时间、下地完全负重时间：组比较差异均无统计学意义（）。以上指标比较见临床骨科杂志 ；（）表 。术后并发症发生情况：内侧钢板组中 例软组织感染，其中 例经换药后愈合，例行局部转移皮瓣后愈合，并发症发生率 。外侧钢板组中 例腓浅神经牵拉伤致足背皮肤麻木，经营养神经治疗 个月后逐渐恢复，并发症发生率 。髓内钉组中无软组织损伤并发症；例膝前切口主钉激惹疼痛，取出内固定后缓解；例术后内侧成角 ，因不影响生活，未作特殊处理，并发症发生率 。术后并发症发生率内侧钢板组明显高于外侧钢板组、髓内钉组（），外侧钢板组和髓内钉组比较差异无统计学意义（）。末次随访时，组膝关节屈曲 、伸直 ；踝关节跖屈 、背伸 。组典型病例见图 。表 组手术情况比较 （珋 ）组别手术时间（）术中出血量（）骨折愈合时间（周）下地完全负重时间（周）内侧钢板 （）（）（）（）外侧钢板 （）（）（）（）髓内钉 （）（）（）（）值 与髓内钉组比较：图 患者，女，岁，左胫、腓骨远段闭合骨折，分型 型，采用髓内钉固定治疗 术前 线片，显示左胫、腓骨远段骨折，骨折端移位；术后 线片，显示骨折对位良好，髓内钉位置满意；术后 个月 线片，显示骨折端对位良好，骨痂形成；术后 个月 线片，显示骨折端有大量骨痂形成；术后 年 线片，显示骨折已愈合图 患者，女，岁，左胫、腓骨远段闭合骨折，分型 型，采用髓内钉固定治疗 术前 线片，显示左胫、腓骨远段骨折，骨折端移位；术后 线片，显示骨折端对位良好，髓内钉位置满意；术后 个月 线片，显示骨折端对位良好，部分骨痂形成；、术后 年内固定取出前、后 线片，显示骨折已愈合临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，左胫、腓骨远段闭合骨折，分型 型，采用内侧锁定钢板固定治疗 术前 线片，显示左胫、腓骨远段骨折，骨折端移位；术后 线片，显示骨折端对位良好，内侧锁定钢板位置满意；术后 个月 线片，显示骨折端对位良好，骨痂形成；、术后 年钢板取出前、后 线片，显示骨折已愈合图 患者，男，岁，右胫、腓骨远段闭合骨折，分型 型，采用内侧锁定钢板固定治疗 术前 线片，显示右胫、腓骨远段骨折，骨折端移位；术后 线片，显示骨折端对位良好，内侧锁定钢板位置满意；术后个月 线片，显示骨折端对位良好，骨痂形成；术后 年 线片，显示骨折已愈合；术后 年 个月 线片，显示骨折已愈合，内固定钢板已取出 讨论 胫骨远段骨折的治疗胫骨远段骨折 分型 型是指累及胫骨远段干骺端，但未涉及胫骨远端关节面的骨折。因其所处的解剖位置是骨干三菱形变为四方形的交界处，比较细弱，故容易发生骨折。由于胫骨远段软组织覆盖范围有限、血运差，且距离踝关节越近治疗越困难。采用闭合复位技术治疗四肢长管状骨折能减少对骨折断端的剥离及对血运的破坏，并达到固定的要求。胫骨骨折治疗的目的是恢复肢体长度、纠正轴线角及旋转畸形，尽量不直接暴露骨折断端，而是进行间接复位及固定。目前主流术式有：髓内固定，可达到中心固定的效果；通过两侧有限的皮肤切口建立皮下隧道，经软组织通道放置钢板进行偏心性桥接固定。种内固定方法治疗胫骨远段骨折的比较内侧锁定钢板治疗胫骨远段骨折临床疗效肯定，但越来越多的文献 报道其软组织并发症发生率较高。因为胫骨内侧软组织浅薄、覆盖少，所以钢板容易外露导致感染。本研究中，内侧钢板组并发症发生率为 ，明显高于外侧钢板组和髓内钉组（）。因此，可考虑采用外侧锁定钢板治疗胫骨远段骨折 。（年）生物力学研究显示，胫骨远端关节外骨折分别采用内侧和外侧锁定钢板固定，压缩和扭转试验中的生物力学刚度方面两组比较差异均无统计学意义，其认为治疗胫骨远端骨折时应首先考虑的是软组织因素。与前内侧入路相比，前外侧入路行外侧锁定钢板固定虽然可能需要剥离更多的软组织，但前侧间室的肌肉组织紧邻胫骨的前外侧面，软组织覆盖良好，发生软组织并发症较少。本研究中，外侧钢板组并发症发生率为 。生物力学方面，髓内钉的轴向载荷应力明显优于内侧钢板结构，临床上也取得良好的治疗效果 。但胫骨远段干骺端髓腔较宽，使用髓内钉复位极具难度，在远端锁定过程中经常会发生复位丢失，从而导致骨折对线异常，推荐使用 螺钉临床骨科杂志 ；（）图 患者，男，岁，左胫、腓骨远段开放骨折，型，分型 型，采用外侧锁定钢板固定治疗 术前 线片，显示左胫、腓骨远段开放骨折，骨折端移位；术后 线片，显示骨折端对位良好，外侧锁定钢板位置满意；术后 个月 线片，显示骨折端对位良好，骨痂形成；、术后年内固定钢板取出前、后 线片，显示骨折已愈合图 患者，女，岁，左胫骨远段及腓骨近段闭合骨折，分型 型，采用外侧锁定钢板固定治疗 术前 线片，显示左胫骨远段及腓骨近段骨折，骨折端移位；术后 线片，显示骨折端对位良好，外侧锁定钢板位置满意；术后 个月 线片，显示骨折端对位良好，骨痂形成；、术后 年内固定钢板取出前、后 线片，显示骨折已愈合技术 。髓内钉固定的另一个并发症是慢性膝前痛，例如在特定的情况下，如跪、蹲、爬楼梯时引起膝前不适。虽然运用髌上髓内钉技术可减少该并发症 ，但髌上入路需要特殊的髓内钉器械，目前还未完全普及。本研究中，髓内钉组较其他两组术中出血量多，考虑与避免出现脂肪栓塞而常规不使用止血带有关，后期我们将重视出血问题，可采用电刀细致止血以减少术中出血。下地完全负重时间、骨折愈合时间 组比较差异均无统计学意义（）；末次随访时，组膝关节屈曲 、伸直 ；踝关节跖屈 、背伸 。说明 种内固定方法治疗胫骨远段骨折临床疗效均满意。综上所述，种内固定治疗胫骨远段骨折均能获得满意疗效。对于小腿内侧软组织浅薄或条件不佳的情况建议采用外侧锁定钢板固定，可减少软组织损伤并发症的发生。因髓内钉固定常规不使用止血带，故围手术期应注意监测血流动力学。本研究不足：病例数较少，随访时间较短，仅将胫骨远段骨折 分型 型作为研究对象。后期我们将扩大样本量、延长随访时间，并将其他复杂类型的胫骨远段骨折纳入考量，以获得更准确的结论。参考文献：，：？，（）：石承瓒，范伟杰，周淑平 胫骨骨折内侧锁定板固定术后感染原因的分析 中国医药指南，（）：，临床骨科杂志 ；（），（）：，：，（）：，（）：梁保安 技术结合解剖锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折临床分析 河南外科学杂志，（）：，：，（）：，（）：朱兴建，杨兵，张宗山，等 锁定加压钢板内侧与外侧入路应用微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折的疗效分析 创伤外科杂志，（）：张树峰，宋来雪 外侧锁定加压钢板内固定术治疗闭合性胫骨下端骨折效果观察 山东医药，（）：，（）：王华勇，王平 两种内固定治疗胫骨下段骨折的疗效比较 临床骨科杂志，（）：，（），（）：，：，（）：（接收日期：）：病例报道足趾慢性化脓性骨髓炎鳞癌变 例 代云孟，孟庆奇，叶伟雄，李斯明，关键词：慢性骨髓炎；化脓性骨髓炎；鳞癌 ：；中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）患者，男，岁，年 月因手推车压伤致左足第 趾皮肤缺损，当月 日于暨南大学医学院附属广州市红十字会医院烧伤科行左足第 趾清创 基金项目：广东省自然科学基金面上项目（编号：）作者单位：贵州医科大学临床医学院，贵州贵阳 暨南大学医学院附属广州市红十字会医院骨科，广东 广州 作者简介：代云孟，男，硕士生，主要从事关节、创 伤 外 科 研 究，：；李斯明，男，博士，教授，主任医师，硕士生导师，通讯作者，主要从事关 节、创 伤、脊 柱 外 科 研 究，：游离植皮术。术后 年内术区多次出现红肿、渗液，行伤口换药治疗，后逐渐出现流脓、恶臭，年 月 日患者再次入院就诊。左足正位 片显示左足第 趾骨髓炎，遂于气管插管全身麻醉下行左足第 趾清创 局部皮瓣转移术。术中取部分组织行病理活检，未明确有恶变性质，术后皮瓣成活。年月 日因左足第 趾外侧皮肤擦伤后破溃流脓 个月左右入住骨科，见图。左足正位 片提示左足第 趾大部分骨质缺损，伤口分泌物细菌培养提示杰氏棒状杆菌，再次送病理活检，术后病理切片经中山大学肿瘤防治中心会诊后诊断为高分化鳞状细胞癌。确诊为足趾慢性化脓性骨髓炎鳞癌变。慢性骨髓炎至癌变平均需要数十年时间，治疗上图 年 月 日入院时左足第 趾外侧皮肤破溃流脓外观通常首选截肢。该患者拒绝截肢手术，后续行局部放疗 扩大切除清创 转移皮瓣修复创面，术后 年随访创面恢复良好，暂未见局部及远处转移。（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）