呼吸机临床应用专家讲座.pptx

呼吸机临床应用呼吸机临床应用 呼吸机临床应用第1页一、呼吸机械通气目标一、呼吸机械通气目标 1、维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2、改进气体交换功效，维持有效气体交换。3、降低呼吸肌作功。4、肺内雾化吸入治疗。5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下呼吸衰竭预防性治疗。呼吸机临床应用第2页呼吸机临床应用第3页呼吸机临床应用第4页二、呼吸治疗适应症和禁忌症。二、呼吸治疗适应症和禁忌症。1、呼吸机治疗适应征呼吸生理指标（1）自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者。（2）PaCO250mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。（3）PaO2正常值1/3。呼吸机临床应用第5页2、不一样病因呼吸衰竭不一样病因呼吸衰竭呼吸机治疗选择时机 只要满足上述一个呼吸生理指标 就能够考虑呼吸机治疗（1）上呼吸道梗阻引发呼吸竭，如最常见痰液或胃内容物（少许）引发窒息 主要表现为吸气困难或呼气性困难。呼吸机临床应用第6页 （2）因为吸入气体氧浓度不足而致低氧血症，主要表现为呼吸频率（RR）增快、MV增加，治疗关键是提升吸入氧浓度。假如发生了继发性中枢或肺部功效障碍，应给予呼吸机治疗。（3 3）由）由ARDSARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致呼吸衰竭。哮喘等所致呼吸衰竭。在吸入氧浓度到达60%条件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45（50）mmHg，pH小于7.3，应开始机械通气治疗。呼吸机临床应用第7页（4）由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致中枢性呼吸衰竭，在呼吸中枢抑制尚不严重时，为降低呼吸功消耗，预防呼吸突然停顿，应主动确保呼吸道通畅，早期开始呼吸机通气。（5）慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾患患患患（COPDCOPDCOPDCOPD）所致急性呼吸衰竭恶化时，主要表现为缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、意识障碍。在吸氧过程中如出现呼吸性酸中毒进行性加重，PaO2仍30次/分，或pH7.25，应开始机械通气。呼吸机临床应用第8页（6）神经肌肉疾患引发呼吸衰竭，主要特点为呼吸驱动力不足。如最大吸气负压不足25cmH2O或肺活量30次/min，均应开始用呼吸机。呼吸机临床应用第9页3 3、呼吸机治疗相对禁忌证、呼吸机治疗相对禁忌证（1）大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭 大咯血或严重误吸引发窒息，不宜马上用呼吸机进行正压通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，正压通气可能把血块、误 吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给以后治疗及病人恢复带来不利。（2）伴有肺大泡呼吸衰竭 机械正压通气可使大泡内压增高引发破裂而发生自发性张力气胸。呼吸机临床应用第10页（3 3）张力性气胸病人已经有肺破裂张力性气胸病人）张力性气胸病人已经有肺破裂张力性气胸病人 采取闭式胸腔引流后再进行呼吸机机械通气，不然将加重气胸程度。（4 4）心肌梗塞继发呼吸衰竭）心肌梗塞继发呼吸衰竭 过去认为心肌梗塞病人忌用呼吸机，因能增加心脏负担，使心排血量降低和血压下降。现在认为，心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，在主动治疗原发病同时，应主动给予呼吸机治疗。呼吸机临床应用第11页三、通气机组成和工作原理。三、通气机组成和工作原理。（一）通气组成（一）通气组成 电控气动通气机大多数是由主机、混合器、湿化器和空气压缩机等组成 参见图3-1-1，近年来因为计算机技术飞速发展和普及，新型通气机已向一体化方向发展，结构愈加精巧和美观，多参数监测和报警功效也大大加强，并具一定智能化，其主机普通都带有显示器幕，能够动态显示通气参数和波形，从而使机械通气治疗愈加直观和安全。呼吸机临床应用第12页（二）主机结构和工作原理（二）主机结构和工作原理 电控气动通气机主机是由控制、监测单元和内部气路组成。电控气动通气机主机是由控制、监测单元和内部气路组成。通气机气体控制流程：空气和氧气混合器恒压缓冲装置以设定通气模式和可在一定范围内调整潮气量/分钟通气量、通气时序（通气频率、吸气时间、屏气时间）控制通气机吸气阀将混合气体送入吸气回路经过接入吸气回路中湿化器加温加湿后经气管插管将气体送到患者肺内（气体交换）再经过控制呼气阀将废气排出来呼吸机临床应用第13页呼吸机临床应用第14页（三）通气机辅助装置。（三）通气机辅助装置。湿化器 当前，惯用湿化器有冷水湿化器、加热湿化器、超声雾化湿化器和热湿交换湿化器（人工鼻）等 加热湿化器 临床以使用加热湿化器居多，效果最好 经过调整加热温度来改变绝对湿度，这种湿化方法优点是病人吸入比较舒适，能保持体温。呼吸机临床应用第15页（四）通气机外部语言（四）通气机外部语言1、空间结构了解。（1）普通通气机其管道、支架臂和湿化器既可安装在通气机左边，也可安在其右边，使用时能够依据现场情况灵活安装。（2）空气和氧气接头内外口径是不一致。无交换性，操作中不会插错。（3）管道与湿化器、凝水器和Y型管按吸气和呼气先后次序（即气流方向）连接，然后把湿化器湿度探头和气道压力传感器接头连到Y型管上，全部通气机外气路接法基本相同，只要熟悉一个，其它就会迎刃而解。呼吸机临床应用第16页（4）机器开关普通放在不易被碰到地方，有开关是自锁。（5）通气模式由“指令”、“支持”到“自主”等模式在“模式选择钮”上是按顺时针排列，此次序也间接表示患者呼吸状态逐步好转。呼吸机临床应用第17页2 2、面板阅读、面板阅读（1）参数功效区，通气机面板上划分了很多功效区，分别用不一样色彩标识，如容量参数区、压力参数区、时间参数区、通气模式选择区、监测报警区等。并用色彩或线条分开，分区域安排旋钮（键）增加了通气机面板条理性、可读性，使操作者面对繁多旋钮和符号不至于忙中犯错。（2）色彩标识利用医用气体通常以某种颜色作为标识，气体传输管道通常也采取此种颜色或涂此种色彩标识，但当前各国还没有形成统一标准。呼吸机临床应用第18页（3）指示灯颜色“红、黄、绿”三色交通指示灯，通气机上也恰当地利用了这些颜色指示灯或发光管，通惯用绿绿色色表表示示安安全全色色，多多用用作作电电源源指指示示；黄色表示警戒色，用以提醒注意或提醒参数设置不妥；红色指示灯闪烁并伴声音报警表示情况紧急，需马上处理。（4）英文缩略，在通气机面板、机壳上或监视器屏幕菜单中都有一些英文词汇及缩写，掌握之是了解通气机必过一关，详见本书英文缩略。呼吸机临床应用第19页四、机械通气方式及临床应用（一）（一）间歇正压通气（间歇正压通气（IPPVIPPV）IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，呼吸机不论病人自主呼吸情况怎样，均按预调通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸病人。分类和参数调整：（1）定容IPPV特点：吸入潮气量恒定。预定IPPV频率。普通都需预定吸气时间和吸气平台时间。呼气向吸气转换常采取时间切换。在IPPV期间若病人胸肺顺应性或气道阻力改变，也能确保通气量供给。（2）定压IPPV特点：预调IPPV频率，呼气向吸气转换常采取时间切换。预IPPV吸气峰压，当吸气使气道压到达该预调值时即转向呼气。普通无吸气平台。普通需要预调吸气流速（惯用恒流）。呼吸机临床应用第20页（二二）、辅辅助助/控控制制呼呼吸吸（A/CA/C）：用于偶有自主性吸气或自呼吸开始恢复接收IPPV治疗患者。呼吸机基本上以IPPV方式进行通气，但在呼气时，若患者出现一定深度吸气活动，可触发呼吸机由呼气转为吸气，对患者吸气进行支持（辅助、加强作用），采取本通气方式时，应同时将同时灵敏度调整钮或触发压力钮作对应调整，使自主呼吸讯号能触发呼吸机其同时。特点：依据病人情况设定分钟通气量（MV）或潮气量或气体流速（F）呼吸频率（f），吸气时间或吸呼比等参数；此模式能够保障肺泡通气量，惯用于无自主呼吸患者。呼吸机临床应用第21页（三）同时间歇指令性通气（三）同时间歇指令性通气（SIMVSIMV）1、SIMV：自主呼吸f和TV由病人控制，间隔一定时间行同时IPPV。这么无人机反抗产生。2、SIMV优点：（1）因为自主呼吸和IPPV有机结合，可确保病人有效通气。（2）临床上依据病人自主TV、f和MV改变，适当调整SIMV频率和TV，利于呼吸肌锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前必用伎俩。（3）在缺乏血气监测情况下，当PaCO2过高或过低时，病人能够经过自主呼吸加以调整，这么降低了发生通气不足或过分机会。呼吸机临床应用第22页3、SIMV用途（1）呼衰早期：病人易于接收SIMV，无人机反抗。（2）和CPAP同用，治疗ARDS。（3）撤离呼吸机前使用，适当降低SIMV频率和量，利于锻炼呼吸肌功效。呼吸机临床应用第23页4、SIMV缺点（1）若病情恶化，自主呼吸突然停顿时可能发生通气不足或缺氧。所以，在用SIMV时最好将分钟通气量报警下限调SIMV分钟通气量之上能维持病人需要之处，方便及早发觉通气不足，及时处理。（2）因为自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗。若应用不适当，会造成呼吸肌疲劳。呼吸机临床应用第24页（四）、分钟指令性通气（四）、分钟指令性通气 （Minute Mandatory Ventilation,MMV）1、MMV原理：呼吸机能自动监测自主分钟通气量（MVs）、机械分钟通气量（MVm），或自主潮气量（TVs），自主呼吸频率（fs）、机械TV（TVm）和机械f（fm）。2、MMV优点（1）MMV与单用IMV（间歇指令通气）相比，它能使一些患者PaCO2得到更大控制。呼吸机临床应用第25页（2）应用MMV患者，发生急性通气不足或呼吸暂停时不会造成突然高碳酸血症和急性缺氧。（3）对接收MMV患者，无须顾虑因疼痛、焦虑或激动而服用镇静剂、止痛剂或安定药所引发急性通气不足。（4）对于从药品过量或麻醉状态中恢复患者，MMV确保从机械通气平稳过分到自主呼吸。（5）因为呼吸机自动补给，降低了人工监测和调整呼吸机次数，大大节约人工劳动。（6）使用MMV，利于呼吸肌锻炼和呼吸机撤离。因为MMV能降低可能发生急性通气不足，所以比传统IMV更安全。MMV能保障一些患者从机械通气平静地过渡到自主呼吸，它比传统IMV有效。呼吸机临床应用第26页（五）、呼吸末正压（五）、呼吸末正压（PEEPPEEP）1、PEEP概念：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。2、PEEP主要作用：（1）呼气末正压顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。（2）呼气末肺泡膨胀功效残气量（FRC）利于氧合。呼吸机临床应用第27页3 3、PEEPPEEP临床主要适应证临床主要适应证（1）低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提升FiO2氧合改进不大，加用PEEP能够提升氧合量。（2）肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症消退。（3）大手术后预防、治疗肺不张。（4）COPD患者，加用适当PEEP可支撑小气道，预防呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。呼吸机临床应用第28页4 4、最正确、最正确PEEPPEEP选择选择 最正确PEEP值为对循环无不良影响而到达最大肺顺应性、最小肺内分流、最高氧运输、最低FiO2时最小PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改进血气状态。普通在10cmH2O左右，多数病人使用46cmH2O即可。5 5、应用、应用PEEPPEEP禁忌证禁忌证（1）严重循环功效衰竭；（2）低血容量；（3）肺气肿（4）气胸和支管胸膜瘘等。呼吸机临床应用第29页（六）连续气道正压（六）连续气道正压（CPAPCPAP）1、定义：病人经过按需活瓣或快速、连续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定阻力。2、CPAP功效：（1）吸气期因为恒定正压气流吸气气流TV，吸气省力，自觉舒适。（2）呼气期气道内正压，起到PEEP作用；预防和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FRC，降低分流量PaO2增高，同时胸内压增加。呼吸机临床应用第30页3、使用CPAP注意事项：（1）只能用于呼吸中枢功效正常、有自主呼吸病人；（2）插管病人可从25cmh 2 O开始，依据需要可增到1015cmH2O，最高不超出25cmH2O。未插管病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，普通用210 cmH2O。最高不超出15 cmH2O，若超出2天呼吸功效仍没恢复者应行气管插管。（3）未插管病人使用CPAP应预防胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。（4）CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式适用。呼吸机临床应用第31页（七）压力支持通气（七）压力支持通气（PSVPSV）1、概念：自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压快速上升到预置压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速25%时，送气停顿，病人开始呼气。呼吸机临床应用第32页2、PSV特点（1）病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定。（2）TV多少，取决于PSV压力高低和自主吸气强度：压力30 cmH2O时，TV多由呼吸机提供当于同时定压DIPPV。病人能够依据PaCO2高低自行调整自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量多少。（3）吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生阻力，病人呼吸作功降低，自觉舒适。有利于呼吸肌疲劳恢复。呼吸机临床应用第33页3、临床用途（1）用于呼吸肌功效减弱者，可降低病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。（2）作为撤离呼吸机一个伎俩（3）可与CPAP、SIMV、MMV适用，以确保病人通气量和氧合。（4）对于有些人机反抗者，应用PSV易于使呼吸协调，能够降低镇静剂和肌松剂用量。4、PSV不足：呼吸中枢、呼吸或肺功效不稳定者不宜单独使用，可和SIMV、MMV适用。呼吸机临床应用第34页五、使用呼吸机基本步骤五、使用呼吸机基本步骤 （1）确定是否有机械通气指征。（2）判断是否有机械通气相对禁忌证，进行必要处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（图619)（4）确定机械通气方式（图619）。（5）确定机械通气分钟通气量（MV）。机械通气MV为病人应需MV和实际自主MV差值。病人所需MV为维持PaO2正常和PaCO2正常MV，普通为1012ml/kg。机械通气MV=病人应需MV实际自主MV 呼吸机临床应用第35页（6）确定FiO2：普通从0.3开始，依据PaO2改变渐增加。长时间通气时不超出0.5。（7）确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。（8）确定报警限和气道压安全阀。不一样呼吸机报警参数不一样，参考说明书调整。气道压安全阀或压力限止普通调在维持正压通气峰压之上510cmH2O。(9)调整温化、温化器。普通湿化器温度应调至3436。（10）调整同时触发灵敏度。依据病人自主吸气力量大小调整。普通为24 cmH2O或0.1L/S。呼吸机临床应用第36页呼吸机临床应用第37页 六、主要通气参数设置和调整（一）潮气量和每分通气量（二）通气频率（三）吸气时间和吸、呼时间比（I：E）（四）吸气压力（五）吸气流速及波型（六）吸入氧浓度（七）触发灵敏度（八）呼气末正压使用（九）报警界限设置（十）湿化器温度 呼吸机临床应用第38页（一）潮气量和每分通气量（一）潮气量和每分通气量(1)(1)每分通气量是潮气量和呼吸频率乘积。生理状态下，潮气量为68ml/kg,每分通气量为68L/min，过去20多年来，人们一直习惯于采取1015ml/kg潮气量来进行机械通气。对于气道阻塞严重、有严重肺泡萎陷倾向或肺顺应性极差患者，最近越来越多学者主张适当降低潮气量。重症支气管哮喘或ARDS机械通气治疗过程中，将潮气量降低到57ml/kg，以确保吸气平台压不超出35cmH2O危险水平，在机械通气过程中，必须依据患者病情改变，参考动脉血气分析结果，对每分通气量和潮气量进行适当调整。呼吸机临床应用第39页（一）潮气量和每分通气量（一）潮气量和每分通气量(2)(2)依据PaCOPaCO2 2高低来降低或增大通气量高低来降低或增大通气量(PaCO2是反应通气量大小主要指标)(1)原无肺部疾患者，将PaCO2维持在（3545mmHg）是适宜；(2)慢性阻塞性肺疾病患者，则以将PaCO2维持在缓解期水平为宜。A.“允许性高碳酸血症时，又必须防止严重酸中毒，必须亲密监测动脉血pH改变 B.当前尚无统一标准最低动脉血pH，大多数人认为以不低于7.207.25为宜 C.动脉血pH值低于7.207.25时，在确保吸气平台不超出35cmH2O前提下，可适当增加通气量；若吸气平台压已靠近35cmH2O危险水平，已不能靠增大通气量来提升动脉血pH值时，部分学者提议采取静脉补碱方法来纠正酸中毒，不过否有利还有争议。呼吸机临床应用第40页（二）通气频率（二）通气频率(1)(1)(1(1）控制性通气时，控制性通气频率为）控制性通气时，控制性通气频率为1220/min1220/min。A.胸肺顺应性降低者，如ARDS患者，为降低肺损伤危险，普通主张采取较小潮气量，因而往往需要选择稍快通气频率以维持基本通气量；B.气道阻力升高者，如COPO患者，则应采取较慢通气频率；首先经过吸气时间延长，来降低气流阻力，促进气体在肺内均匀分布，改进通气血流百分比；另首先，经过呼气时间延长使呼气更为充分，以增加二氧化碳排出、减轻肺泡过分充胀 呼吸机临床应用第41页(2(2）采取辅助）采取辅助控制通气（控制通气（A-CVA-CV）时，）时，普通比自主呼吸频率低24/min。采取间歇指令通气或同时间歇指令通气(SEMV)时，普通通气早期采取较高频率，以后伴随自主呼吸能力逐步恢复而逐步下调，直至完全自主呼吸。在采取辅助通气或压力支持通气时，通气支持频率是由患者自主呼吸控制。（二）通气频率(1)呼吸机临床应用第42页（三）吸气时间和吸、呼时间比（三）吸气时间和吸、呼时间比 健康成年人平静呼吸时I：E约为1：151：2.0，吸气时间约为：0.81.2s。限制性肺疾病患者，普通主张采取稍长吸气时间、较大I：E（通常为1：1.01：1.5）需要指出是，吸气时间延长和I：E增大会加重正压通气对血流动力学不利影响，增加清醒患者不适感和对镇静剂需要，并易于造成内源性呼气末正压形成和发展，临床工作中宜慎重进行。阻塞性肺疾病患者 COPD气道阻力大，肺内气体有滞留倾向，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采取I：E为1：2.01：3.0，更小I：E则没有必要 呼吸机临床应用第43页（四）吸气压力（四）吸气压力 标准上标准上，应尽可能采取能提供基本通气需要最低吸气压力，因为过高吸气压力轻易造成肺损伤、加重对血流动力学不利影响。依据不一样病理生理情况，肺及胸部顺应性不一样，将吸气压力设定在1025cmH2O。应用定容型呼吸机时，境界压力上限可设定在维持正常潮气量所需吸气压力水平之上10cmH2O左右。呼吸机临床应用第44页（五）吸气流速及波型（五）吸气流速及波型吸气流速与潮气量成正比，与吸气时间成反比。阻塞性通气障碍者宜采取相对较低吸气流速。限制性通气障碍者宜采取相对较高吸气流速。吸气流速设置还应与潮气量、呼吸频率、吸气时间、I：E等通气参数相匹配，比如，当潮气量和呼吸频率不变时，增大吸气流速，则吸气时间缩短、呼气时间对应延长、I：E减小，有利于呼气相肺内气体排出。流速波型主要反应呼吸机送气方式。临床常见流速波型有方波、减速波、加速波和正弦波四种类型。减速波有利于降低气道阻力、改进肺内气体分布、增加肺顺应性，因而越来越受到人们推崇。其它三种波型临床应用效果无显著差异。呼吸机临床应用第45页（六）吸入氧浓度（六）吸入氧浓度 大多数当代多功效呼吸机可在21%100%之间随意调整吸氧浓度。标准上：应采取能维持PaO2在安全水平最低吸氧浓度。当吸氧浓度超出60%才能维持PaO2在60mmHg以上，则应考虑加用PEEP、延长吸气时间和吸气暂停时间等提升平均气道压方法来改进氧合。在临床工作中，对于顽固性低氧血症，在调整吸入氧浓度时，往往需要重复权衡高浓度氧和高气道压危害。呼吸机临床应用第46页（七）触发灵敏度（七）触发灵敏度 触发灵敏度是为了使呼吸机送气过程与病人自主呼吸同时而设置。压力触发方式：触发压力水平通常设置在PEEP水平以下24cmH2O。流量（或流速）触发方式：与压力触发相比，流量（或流速）触发含有灵敏度高、呼吸机应答时间短优点，患者感觉更为舒适，惯用触发水平为30100ml/s。呼吸机临床应用第47页（八）呼气末正压使用（八）呼气末正压使用(1)(1)PEEP是借助于呼吸机管道呼气端限流活瓣装置，使呼气末气道压力高于大气压。主要目标：（1）增加肺泡内压、增加功效残气量，预防肺泡萎陷或促使 萎陷肺泡复张；（2）增加肺顺应性，降低呼吸功耗；（3）预防小气道提前陷闭，增加肺内气体排出；（4）改进肺血管内外体液分布。PEEP应用必定会带来气道峰压和平均气道压升高，伴随气道压力上升，其不利影响也会越来越大：（1）静脉回心血量降低。（2）心输出量降低。（3）肺气压伤危险性增大。所以临床应用PEEP时要掌握好适应证，并注意选择恰当PEEP水平。呼吸机临床应用第48页（八）呼气末正压使用（八）呼气末正压使用(2)(2)PEEP主要适合用于以下几个情况：（1）以ARDS为代表I型呼吸衰竭。选择“最正确PEEP”标准是由低到高逐步增加，普通从2.55cmH2O开始，逐步增加，每次增加幅度不超出23cmH2O，以使FiO260mmHg，对大多数ARDS患者而言，515cmH2O已可到达最正确氧合，当PEEP水平超出10cmH2O时，严密监测血流动力学指标是非常必要。呼吸机临床应用第49页（八）呼气末正压使用（八）呼气末正压使用(2)(2)（2）慢性阻塞性肺疾病患者。既往认为PEEP对这类患者是不宜。最近认为，恰当水平PEEP可支撑小气道，降低气道阻力和呼气末肺泡-气道压力差，抵消内源性PEEP（PEEPi），利于CO2排出，并减轻患者吸气负荷。所谓PEEPi是指因气道阻力增加和肺-胸廓弹性回缩力减弱，呼吸不畅且不完全，以致呼气末肺泡内正压。慢性阻塞性肺疾病患者采取PEEP水平须低于PEEi，不然反而会加重肺泡过分充气。这类患者PEEPi平均水平约为7cmH2O，因而，普通认为，采取25cmH2O较低水平PEEP，对这类患者是有益，而对8cmH2O以上PEEP则应尽可能防止使用。呼吸机临床应用第50页（八）呼气末正压使用（八）呼气末正压使用(3)(3)（3）重症支气管哮喘患者。国内外都有应用PEEP治疗支气管哮喘取得良好效果汇报。机制是机械性扩张气道，降低肺内气体滞留，减轻吸气负荷等。加用PEEP后必须严密监测吸气峰压、平均气道压、血流动力学指标及肺部体征，PEEP水平必须依据病情改变随时调整。肺部呼吸音增强、哮鸣音降低、吸气峰压降低是治疗有效表现，若吸气峰压随PEEP增加而上升，说明PEEP增加已引发肺过分充气加重，是不宜提升PEEP水平信号。呼吸机临床应用第51页（八）呼气末正压使用（八）呼气末正压使用(4)(4)（4）上腹部大手术或开胸手术后患者，因伤口疼痛而呼吸活动受限时，在采取较小潮气量和较快通气频率同时，给予较低水平PEEP（通常为35cmH2O）有利于预防和治疗肺不张。呼吸机临床应用第52页（九）报警界限设置（九）报警界限设置 当代呼吸机都有自动报警装置，通常需要设置报警界限有通气量、气道压力及吸入氧浓度三类。每分通气量报警上、下界限普通应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%30%；气道压力报警上限普通应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10%15cmH2O；吸入氧浓度上、下报警界限应为预置吸氧浓度上、下10%20%呼吸机临床应用第53页（十）湿化器温度 湿化器温度高低直接影响到湿化量多少，其设置可依据痰液粘稠度而定。痰液越粘稠，所需湿化量越大，湿化器温度应设置得越高。假如分泌物粘稠，有痰痂或粘液块形成，吸痰管不能顺利经过气管插管，痰液不易吸出，说明湿化不足，需适当提升湿化器温度；痰液过分稀薄，呼吸机管道中水气凝结较多、患者咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音增多、需经常吸痰，说明湿化过分，应适当降低湿化器温度。普通情况下，湿化器温度应设定在3234之间，以确保每日湿化量在500ml左右。呼吸机临床应用第54页七、呼吸机治疗期间监测（一）常规经验监测：（1）用呼吸机后，观察胸廓起伏、节律，能够大约判断潮气量多少。（2）胸部听诊呼吸音改变，能够判断有没有肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛等发生。（3）观察口唇、指端颜色，能够判断有没有缺氧现象。（4）观察用呼吸机后颈外静脉怒张程度，可间接判断胸内压高低和右心功效状态。呼吸机临床应用第55页（二）血气分析在机械通气中应用机械通气过程自始至终离不开血气监测。1、血气指标是建立机械通气主要依据：成年病人应用机械通气血 气 指 标 通 常 为：pH0.5)5060mmHg；A-aDO2（吸 氧 浓 度1.0）350450mmHg。COPD所致呼吸衰竭急性恶化时，建立机械通气血气标准普通是pH45mmHg），pH减低，对药品治疗无反应，应给予气管插管机械通气。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人，在疾病早期，可先试用经面罩CPAP或双水平气道正压（BiPAP）通气，而无须要求严格血气指标。但若病情加重，如吸氧浓度大于50%尚不能维持PaO245mmHg,pH60mmHg时，可适当减低吸氧浓度；当PaO260mmHg时，应增加吸氧浓度。呼吸机临床应用第57页型呼吸衰竭病人，通气后和pH在正常范围，说明通气量恰当，若PaCO27.45，说 明 通 气 过 分，应 降 低 通 气 量；若PaCO245mmHg，pH7.35，说明通气不足。型呼吸衰竭，如CODPD伴呼吸衰竭急性恶化病，机械通气后PaCO2会逐步下降，但应控制其下降速度不要过快，若PaCO2下降过快，常说明通气量过大。适当通气量应该是使PaCO2迟缓下降，在23天内降至理想水平，而一直维持pH正常范围。COPD病人平时就可能有慢性二氧化碳潴留，机械通气也不应以追求PaCO2恢复正常为目标，只要使其靠近急性恶化前基础水平（如PaCO2达50mmHg左右）则可认为理想。呼吸机临床应用第58页3、血气分析在撤机时应用通常采取撤机血气标准是：pH达正常范围，PaCO2达通常水平，即原无基础肺疾病者，PaCO2达大致正常水平（3550mmHg），COPD伴呼吸衰竭者达缓解期水平（50mmHg左右）；在吸氧浓度（FiO2）40%时，PaO260mmHg；吸纯氧（FiO2=100%）时，PaO2300mmHg，A-aDO21015ml/kg体重。3、自主潮气量 5ml/kg，深吸气量10ml/kg。4、第一秒用力呼出量10ml/kg。5、FiO20.4时，PaO260mmHg，PaCO250 mmHg。6、肺内静-动脉分流率15%。7、无效腔/潮气量25ml/cm H2O。9、肺动脉血氧分压40mm H g。呼吸机临床应用第67页（三）撤离呼吸机方法1、SIMV过渡撤机SIMV可使患者不脱离呼吸机即能间断进行自主呼吸，并可任意调整FiO2，所以当前被广泛用于呼吸机撤离。1）方法（1）伴随自主呼吸改进，逐步降低SIMV频率和TV，以深入加强自主呼吸锻炼。普通每34小时降低SIMV频率2次/分（2）当SIMV频率减至23次/分，TV400500ml时，动脉血气维持正常时即可停用呼吸机。呼吸机临床应用第68页2）优点：（1）逐步过分，病人轻易接收。（2）自主呼吸功效逐步加强，利于呼吸肌锻炼。（3）因为撤机逐步进行自主呼吸不足产生高碳酸血症能被肾脏代替，可预防急性呼吸性酸中毒。适合用于长时间应用呼吸机者。（4）经过呼吸机能够随时观察自主呼吸频率、TV和MV，并能够经过报警限设置及时发觉通气不足或通气过分，利于随时调整呼吸机，安全性较大。（5）FiO2可调性大且准确。呼吸机临床应用第69页2、压力支持（PSV）过渡撤机PSV是一个特殊辅助工间歇正压呼吸，每次呼吸都由病人触发，并接收预先设定吸气支持压力，吸气时间、呼气时间、TV、气流速度在一实际上程度上受病人本身控制。3、SIMV+PSV过渡撤机 将SIMV和PSV混合起来用于撤机更优越，能够预防呼吸肌疲劳，得撤机成功。呼吸机临床应用第70页（四）撤离呼吸机失败原因。1、未具备撤离呼吸机条件，仓促撤机。2、呼吸肌长久废用，不用负担长时间自主呼吸。应加强营养，延长呼吸肌锻炼时间。3、对于产生呼吸机依赖严重患者，有时采取晚上睡眠时降低呼吸机辅助，可利于撤机成功。4、病情不稳定，原发病加重，再度出现呼吸障碍。这时不应强行撤机，即使撤机即将成功时，若病情加重 也应马上恢复机械通气。5、痰多不易排出，气道及肺部感染加重时。6、病人发烧、循环兴奋等全身耗氧量增多期间。7、在应用中枢镇静、安定药期间。呼吸机临床应用第71页（五）气管导管拔除气管拔管指征1、撤离呼吸机成功，观察12天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次/分。5、检验无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，方便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、胃内无较多内容残留，防止拔管后呕吐误吸。呼吸机临床应用第72页谢 谢 ！呼吸机临床应用第73页