小儿临床用药专家讲座.pptx

小儿临床用药小儿临床用药小儿临床用药第1页小儿期小儿期l新生儿期新生儿期l婴儿期婴儿期l幼儿期幼儿期l学龄前期学龄前期l学龄期学龄期l少年期少年期(15岁以下岁以下)小儿临床用药第2页l小小儿儿时时期期特特点点：全全身身组组织织和和器器官官逐逐步步成成长长，体体格格和和神神经经系系统统不不停停发发育育，遗遗传传性性先先天天疾疾患患最最为为多多见见，感感染染性性及及其其它它后后天天性性病病症症轻轻易易发发生生。环环境境原原因因对对机体影响也非常显著。机体影响也非常显著。l此此期期发发病病率率和和死死亡亡率率都都远远超超出出成成人人时时期期。所所以以小小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。小儿临床用药第3页l大多数药品药动学和药效学在小儿各年纪组中大多数药品药动学和药效学在小儿各年纪组中有相当大差异有相当大差异,与成人之间差异更为显著与成人之间差异更为显著.l小儿临床用药是经过研究药品在小儿体内药动小儿临床用药是经过研究药品在小儿体内药动学和药效学特点来指导临床合理用药。学和药效学特点来指导临床合理用药。小儿临床用药第4页小儿药动学特点小儿药动学特点小儿临床用药第5页一、吸收一、吸收l1口服给药 新新生生儿儿和和婴婴幼幼儿儿胃胃酸酸分分泌泌较较少少，23岁达成人水平。l胃酸缺乏会影响药品溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药品吸收影响较小。l青霉素G、氨苄西林、奈夫西林等胃酸降低使其破坏降低，吸收增加且较快。l苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。l新生儿胆汁分泌较少新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。小儿临床用药第6页l2胃肠道外给药 l新新生生儿儿婴婴幼幼儿儿皮皮下下脂脂肪肪少少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药路径为首选。l新新生生儿儿及及婴婴幼幼儿儿皮皮肤肤角角质质层层薄薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长久涂用肾上腺皮质激素，甚至能够抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保留衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，造成溶血性贫血发生。小儿临床用药第7页二、分布二、分布1机体组成改变 l新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药品分布。l体体液液量量大大，使水溶性药品分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，因为新生儿细胞内液较少，药品在细胞内浓度较成人高，使水溶性药品能较快输送至靶细胞。l脂脂肪肪含含量量少少，使脂溶性药品分布容积降低，血浆中药品浓度升高，这是新生儿易致药品中毒原因之一。小儿临床用药第8页2血浆蛋白结合率低 新新生生儿儿血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率较较成成人人为为低低：血浆蛋白浓度低；蛋白与药品亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。l所以，即使一些药品有效血药浓度与成人相同，也较易引发中毒，血浆蛋白结合率高药品更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。l另外，药品与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。小儿临床用药第9页l3血脑屏障发育未全 新新生生儿儿尤尤其其是是早早产产儿儿血血脑脑屏屏障障发发育育不不完完善善，使各种药品如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理情况，亦可影响血脑屏障功效，使药品较易进入脑组织。小儿临床用药第10页三、代谢l新新生生儿儿肝肝微微粒粒体体酶酶发发育育不不足足，药品氧化作用降低，葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶发发育育不不足足，也使药品代谢过程障碍。所以，需经氧化代谢药品如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢药品如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药品蓄积中毒。l葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引发新生儿核黄疸原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，可预防发生高胆红素血症。小儿临床用药第11页l儿儿童童肝肝微微粒粒体体酶酶活活性性超超出出成成人人，对一些药品如安替比林、保泰松、苯妥英钠等代谢超出成人，所以每千克体重用药剂量较成人大。l有有些些药药品品在在新新生生儿儿体体内内转转化化路路径径及及转转化化产产物物也也与与成成人人不不一一样样。如在新生儿有相当数量茶碱转化生成咖啡因，而在成人并无此改变，且消除速率差异很大。茶碱在二者半衰期分别2436h和39h。l影影响响小小儿儿药药品品代代谢谢原原因因较较多多，应应多多方方面面考考虑虑，综综合合分析。分析。小儿临床用药第12页四、排泄四、排泄l新新生生儿儿肾肾功功效效发发育育不不全全，消消除除药药品品能能力力较较差差，尿pH较低，弱酸性药品排泄尤慢。所以，经肾小球滤过排泄药品如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌药品如青毒素等，在新生儿半衰期显著延长。l小小儿儿肾肾功功效效发发育育快快速速，1年后甚至超出成人，这是一些药品小儿用量相对较大一个原因。小儿临床用药第13页l总之，与成人药动学相比，新生儿药品分布容积较大，肝代谢和肾排泄药品能力较差；通常幼儿和儿童药品分布容积较大，消除速度也较快。所以，为了到达相同血药浓度，按体重计算剂量在新生儿较小。小儿临床用药第14页 小儿药效学特点小儿临床用药第15页l与成人基本相同，但因为小儿生理特点与成人有异，对一些药品反应也有例外，有时不但表现为量差异，甚至可能发生质改变，亦即小儿有其本身药效学特点。小儿临床用药第16页一、中枢神经系统一、中枢神经系统l1药品敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统药品反应多较成人敏感。l2智力发育障碍 长久应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功效，出现智力发育迟缓或障碍。小儿临床用药第17页l3毒性反应 新生儿因为血脑屏障发育未完善，有些药品易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引发第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引发前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。小儿临床用药第18页 二、水盐代谢代谢1水、电解质平衡水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药尤其敏感，易致失水，因而对一些药品耐受性差。l2钙盐代谢钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛，易受药品影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加紧骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。小儿临床用药第19页三、遗传性疾病l1葡葡萄萄糖糖-6-6-磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶缺缺乏乏 多在小儿期间首次用药时才发觉。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。l2其它酶缺乏 还有一些遗传性缺点，影响药品在体内灭活代谢，易致药品作用及毒性增强。如乙乙酰酰化化酶酶缺缺乏乏者异烟肼灭活迟缓；对位羟化酶对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。小儿临床用药第20页四、内分泌及营养四、内分泌及营养l1影响内分泌影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育:长久应用糖皮质激素可反抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；应用影响垂体分泌促性腺激素制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。小儿临床用药第21页l2 2影响营养物质影响营养物质 药品可经过影响小儿食欲、营养物质吸收、利用和代谢等影响小儿营养:有恶心副作用药品、抗胆碱药等可使小儿食欲下降广谱抗生素等可影响维生素吸收异烟肼可影响维生素B6利用抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力正常生长发育。小儿临床用药第22页五、免疫反应新生儿体内有来自母体一些免疫球蛋白，6个月以后逐步消失。此时易受微生物感染。今后迟缓地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。惯用抗生素杀灭病原体不利于本身抗体产生，减弱了婴幼儿抗感染能力，且各种抗生素还含有免疫抑制作用。所以，小小儿儿轻轻度度感感染染加加强强护护理理即即可可促促进进其其自自愈愈，以以少少用抗菌药品为宜。用抗菌药品为宜。小儿临床用药第23页l变态反应是经过后天接触后取得异常免疫反应，首次用药不致发生，所所以以新新生生儿儿注注射射青青霉霉素素前前不不需需作作过过敏敏皮皮试试。新生儿免疫系统还未发育成熟，过敏反应发生率较低，药药品品过过敏敏反反应应首首次次发发生生多多在在幼幼儿儿及及儿儿童童，且反应较严重，应引发重视且反应较严重，应引发重视。小儿临床用药第24页六、其它方面六、其它方面l1灰婴综合征灰婴综合征新生儿应用氯霉素剂量大于100mgkg-1d-1时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来因为耐氨苄西林流感嗜血杆菌等感染出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。小儿临床用药第25页2牙色素从容牙色素从容 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引发永久性色素从容。四环素还可抑制骨生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。小儿临床用药第26页影响小儿用药原因l一、母亲用药与新生儿l1撤撤药药综综合合征征 近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引发“撤药综合征”报道甚多，即因为孕妇长久用一些药品使胎儿成瘾，胎儿娩出后因为药品供给中止而出现戒断症状。治疗方法是使小儿平静并预防惊厥，普通主张用原药过渡，控制了戒断症状后，再渐减用量至停药。l2 2母乳中药品对婴儿影响母乳中药品对婴儿影响 小儿临床用药第27页l3 3经过母体用药来防治新生儿疾患经过母体用药来防治新生儿疾患 孕妇应用一些能够经过胎盘药品以预防、减轻或控制一些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果有：肾上腺皮质激素（惯用倍他米松）以促进胎儿肺泡表面活性物质生成，预防早产儿肺透明膜病发生或减轻病情；苯巴比妥可诱导胎儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性，降低新生儿高胆红素血症发生；服用地高辛可作用于胎儿心脏。小儿临床用药第28页二、用药依从性二、用药依从性l小儿不遵照医嘱用药较为常见。依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。l1引发依从性差原因 许多原因可致依从性差，包含给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境等。l2提升依从性方法小儿临床用药第29页小儿合理用药l用药时必须了解小儿药动学和药效学特点，严格掌握其适应证、毒性反应及禁忌证，在药品选择上要考虑其疗效高、不良反应少以及使用方便等各方面条件。l以下介绍小儿用药剂量计算及给药方法等。小儿临床用药第30页一、小儿给药剂量计算l小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既主要又复杂问题。因为小儿年纪、体重逐年增加，体质各不相同，用药适宜剂量也就有较大差异。一定要慎重计算并认真查对。小儿药品剂量计算方法很多，包含按体体重重、体体表表面面积积或或年年纪纪等等方方法法计计算算，当前多采取前二者。小儿临床用药第31页l1 1依据小儿体重计算依据小儿体重计算多数药品已计算出每千克体重、每日或每次用量，按已知体重计算比较方便，对没有测体重患儿可按以下公式推算：出生6个月体重（kg）=出生体重+月龄0.7；712个月体重（kg）=出生体重+月龄0.6；110岁体重（kg）=年纪2+8（城市）或+7（农村）；每次剂量=体重（kg）药量/（kg体重次）。如已知成人剂量而不知每千克体重用量时，可将该剂量除以成人体重（按60kg计）即得每千克体重药量，这种计算法对年幼儿童量偏小，年长儿偏高，应依据临床经验做适当调整。小儿临床用药第32页l2 2依据体表面积计算依据体表面积计算l 近年来广为推荐药品剂量是按小儿体表面积计算，认为该法科学性强，既适合用于成人，又适合用于各年纪小儿，可按一个标准准确地给药，但计算方法较复杂，首先需知各年纪体表面积，还要记住每平方米用药量。l体重在30kg以下者，可按下式计算体表面积：l体表面积（m2）=0.035（m2/kg）体重（kg）+0.1（m2）l体重在3050kg者，应按体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2，依次递增.小儿临床用药第33页l应注意，在婴幼儿时期对一些药品剂量按体表面积计算与按体重计算有较大差异，尤其是新生儿时期差异更甚。按按体体表表面面积积计计算算药药量量不不适适于于新新生生儿儿及及小小婴婴儿儿。结结合合小小儿儿生生理理特特点点及及药药品品特特殊殊作作用用，对对新新生生儿儿及及小小婴婴儿儿用用药药量量应应相相对对小小些些；应用非剧毒药品或对肝肾无害药品可稍加量；在婴儿期（不包含新生儿），抗生素及磺胺药用量可稍大些。小儿临床用药第34页l3依据药动学参数计算依据药动学参数计算l 依据血药浓度监测计算出药品各种药动学参数，如生物利用度、分布容积、半衰期等，用药时再依据这些参数计算出到达有效血药浓度剂量 l同一药品这些参数在不一样生理病理情况下数值不一样。具备完整小儿药动学参数药品尚不多，且决定剂量有效血浓度多以成人数值为标准，当前我国血药浓度监测还不普遍，所以，这种计算方法虽较合理，但在应用方面还受一定限制。小儿临床用药第35页 普通常取药品安全有效范围中间量或中间偏小量。取量标准取量标准：病情重、起病急应取较大量，病轻取偏小剂量；用药时间短，要求很快到达目标者取大剂量，如苯巴比妥抗惊厥，首剂可用10mg/kg；药品毒性小安全性高可取大剂量，如维生素类，用量可与成人相近；小儿临床用药第36页个人体质好，体重超出标准者可取较大剂量；慢性病、用药时间长者，宜用小剂量；药品毒性大安全范围小，宜用小剂量，如吗啡类、强心苷类、茶碱类药品；个人体质差，营养不良或对药品敏感者取小剂量。主要是在治疗过程中继续观察，只有安全有效，才是检验用药量是否正确标准。小儿临床用药第37页二、给药路径及方法l1胃肠道给药 是小儿最惯用给药路径。l2胃肠道外给药 以下几个情况可用胃肠道外给药：病情严重患儿需要药品快速起效时；昏迷或呕吐不能服药时；患消化道疾病不易吸收药品时。采取注射法给药，以皮下和肌内注射较为安全。小儿临床用药第38页 三、治疗药品监测在小儿用药中应用1TDMTDM应用指征应用指征 TDM在儿科临床应用指征为：血药浓度与疗效和毒性关系亲密；已经有公认有效血药浓度范围和潜在中毒浓度；有效血药浓度范围狭窄；毒性反应较大，采取个体化给药方案可显著降低其发生率；机体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预测血药浓度；药品中毒表现与其所治疗疾病症状相同。小儿临床用药第39页l2已开展血药浓度监测药品已开展血药浓度监测药品l抗癫痫药品：卡马西平、乙琥胺、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酸钠；抗心律失常药品：丙吡胺、利多卡因、普鲁卡因胺、普萘洛尔、奎尼丁；强心苷：地高辛、洋地黄毒苷；抗生素：氨基苷类、氯霉素；抗精神病药品：阿米替林、去甲阿米替林、米帕明、地昔帕明、碳酸锂；抗哮喘药品：茶碱；抗恶性肿瘤药品：甲氨蝶呤；解热镇痛药品：对乙酰氨基酚、阿司匹林。l 小儿临床用药第40页