甲状腺癌诊疗标准规范.doc

甲状腺癌诊断规范（）
一、概述
甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种来源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞恶性肿瘤，也是头颈部最为常用恶性肿瘤。近年来，全球范畴内甲状腺癌发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心数据显示，国内都市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤第4位。国内甲状腺癌将以每年20%速度持续增长。
依照肿瘤来源及分化差别，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常用，约占所有甲状腺癌85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床体现、治疗办法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC恶性限度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC预后居于两者之间。
二、诊断技术和应用
（一）高危人群监测筛查
有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征 （multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等既往史或家族史。
（二）临床体现
1.症状
大多数甲状腺结节患者没有临床症状。普通在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可浮现相应临床体现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可浮现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可浮现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可浮现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤自身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。
2.体征
甲状腺癌体征重要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周边组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。
3.侵犯和转移
（1）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。
（2）区域淋巴结转移：PTC易初期发生区域淋巴转移，大某些PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC 淋巴结转移常用原发灶同侧、沿淋巴引流途径逐站转移，其淋巴引流普通一方面至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ~Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔（Ⅶ区）。Ⅵ区为最常用转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同步，PTC 淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移少见（<3%）。少见淋巴结转移部位有咽后或咽旁淋巴结
（3）远处转移：肺部是甲状腺癌常用远处转移器官，甲状腺癌也可浮现骨转移和颅内转移。分化型甲状腺癌较未分化甲状腺癌或分化差甲状腺浮现远处器官转移也许性低。
4.常用并发症
大某些甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，很少引起并发症。MTC因分泌降钙素和5-羟色胺，可引起患者顽固性腹泻，从而引起电解质紊乱。未分化癌生长迅速，可引起重度呼吸困难等并发症。
（三）实验室检查
1.实验室常规检查
甲状腺癌实验室常规检查目是理解患者普通状况以及与否适于采用相应治疗办法，涉及血常规、肝肾功能等其她必要实验室检查。如需进行有创检查或手术治疗患者，还需要进行凝血功能等检查。甲状腺癌患者普通可伴有钙、磷和镁等离子代谢异常，血清钙磷镁水平测定，有助于甲状腺功能评估。对需要将促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制到低于TSH正常参照范畴下限DTC患者（特别是绝经后妇女），依照医疗条件酌情评估治疗前基本骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。
2.甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查
（1）甲状腺激素检测：涉及血液中四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素，thyroxine，T4），三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3），游离T4（free thyroxine，FT4）和游离T3（free triiodothyronine，FT3）以及TSH测定。TSH检测是明确甲状腺功能重要初筛实验，临床普遍将TSH作为判断甲状腺功能紊乱首要根据。所有甲状腺结节患者，特别是甲状腺癌高度疑似或确诊患者均应检测血清TSH水平。在需要应用甲状腺核素显像鉴别诊断甲状腺结节良恶性时，血清TSH水平减少是重要指征之一。在进行TSH抑制治疗甲状腺癌患者中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并依照检测成果调节左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T4），L-T4最后剂量拟定有赖于血清TSH监测。
（2）甲状腺自身抗体检测：自身免疫性甲状腺疾病有关自身抗体重要有抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）和TSH受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）。在DTC患者中，TgAb是血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）一种重要辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平影响，当TgAb存在时，会减少血清Tg化学发光免疫分析办法检测值，影响通过Tg监测病情精确性；因而，每次测定血清Tg时均应同步检测TgAb。甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲状腺激素合成过程中核心酶，TPOAb浮现普通早于甲状腺功能紊乱，参加桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中组织破坏过程，引起临床上甲状腺功能减退症状。TRAb检测成果阳性提示患者存在针对TSH受体自身抗体。
（3）甲状腺癌肿瘤标志物检测：涉及甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg），降钙素（calcitonin，Ct）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。Tg是甲状腺产生特异性蛋白，但血清Tg测定对甲状腺疾病病因诊断缺少特异性价值。因而，临床上普通不将血清Tg测定用于DTC术前诊断。DTC患者治疗后随访阶段，血清Tg变化是鉴别患者与否存在肿瘤残留或复发重要指标，可将血清Tg用于监测DTC术后复发和转移。还要依照DTC患者采用手术方式和甲状腺组织保存状况进行综合分析。对于已清除所有甲状腺DTC患者，只要浮现血清Tg升高就提示有分化型甲状腺癌复发或转移也许，提示进一步检查。对于未完全切除甲状腺DTC患者，依然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其她检查进一步评估。DTC随访中血清Tg测定涉及基本Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）Tg测定。为更精确地反映病情，可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素（recombinant human thyrotropin，rhTSH）办法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后Tg测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得Tg水平具备高度一致性。复发危险度中、高危DTC患者，随诊复查时可选用TSH刺激后Tg。
应注意，如果DTC细胞分化限度低，不能合成和分泌Tg或产生Tg有缺陷，也无法用Tg进行随访。对超声难以拟定良恶性甲状腺结节，可进行穿刺活检，测定穿刺针冲洗液（涉及囊实性结节囊液）Tg水平，可有助于提高确诊率；对查体可触及以及超声发现可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针冲洗液Tg水平测定，可提高发现DTC转移敏感度。
MTC患者建议在治疗前同步检测血清Ct和CEA，并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范畴并持续增高，特别是当Ct ≥150 pg/ml时，应高度怀疑病情有进展或复发。血清Ct和CEA检测，有助于髓样癌患者疗效评估和病情监测。
（4）用于诊断有关分子检测：经FNAB仍不能拟定良恶性甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌分子标记物检测，如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本BRAF突变状况，尚有助于甲状腺乳头状癌诊断和临床预后预测，便于制定个体化诊治方案。
（四）超声检查
1.结节良恶性鉴别
超声检查操作简便、无创而便宜，高辨别率超声可检出甲状腺内直径＞2 mm 微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部构造等信息，是甲状腺最惯用且首选影像学检查办法，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节患者均进行高辨别率颈部超声检查。颈部超声检查可证明甲状腺结节存在与否，应拟定甲状腺结节大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周边组织关系，同步评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和构造特点等。
甲状腺结节恶性征象中特异性较高为：微小钙化、边沿不规则、纵横比>1；其她恶性征象涉及：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常征象重要涉及：淋巴结内部浮现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还涉及淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。
对甲状腺结节及淋巴结鉴别能力与超声医师临床经验有关。甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性限度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件状况下采用，但当前TI-RADS分类并未统一，可参照表1原则。超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断PTMC补充手段，但不建议常规应用。
表1 TI-RADS分类
分类
评价
超声体现
恶性风险
0
无结节
弥漫性病变
0
1
阴性
正常甲状腺（或术后）
0
2
良性
囊性或实性为主，形态规则、边界清晰良性结节
0
3
也许良性
不典型良性结节
<5%
4
可疑恶性
恶性征象：实质性、低回声或极低回声、微小钙化、边界模糊/微分叶、纵横比>1
5%~85%
4a

具备1种恶性征象
5%~10%
4b

具备2种恶性征象
10~50%
4c

具备3～4种恶性征象
50%~85%
5
恶性
超过4种恶性征象，特别是有微钙化和微分叶者
85%~100%
6
恶性
经病理证明恶性病变
无

2.超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）
FNAB运用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目的病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率和诊断精确率，同步有助于穿刺过程中对重要组织构造保护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步拟定甲状腺结节良恶性诊断办法。
FNAB可分为细针抽吸活检和无负压细针活检，临床工作中可酌情选取或联合使用。为提高FNAB精确性，可采用下列办法：在同一结节各种部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象某些取材；在囊实性结节实性部位取材，同步可进行囊液细胞学检查。
（1）甲状腺结节US-FNAB适应证：直径>1cm甲状腺结节，US有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径≤1cm甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在如下状况之一，可考虑超声引导下FNAB：US提示甲状腺结节有恶性征象；伴US所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；18F-FDG显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高。
（2）US-FNAB排除指征：经甲状腺核素显像证明为有自主摄取功能热结节；超声检查提示为纯囊性结节。
（3）甲状腺结节US-FNAB禁忌证：具备出血倾向，出、凝血时间明显延长，凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径也许损伤邻近重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；回绝有创检查者；穿刺部位感染，须解决后方可穿刺；女性行经期为相对禁忌证。
3.随访中超声检查
对于未行手术治疗患者超声随访中应注意原结节体积与否增大或浮现前述恶性征象。结节体积增大指结节体积增大50%以上或至少有2条径线增长超过20%（且超过2mm），此时有FNAB适应证；对于囊实性结节，应依照实性某些生长状况决定与否进行FNAB。
对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区与否存在实性占位及颈部淋巴结与否有恶性体现。超声对术床良性病变和复发病灶鉴别困难，对颈部淋巴结评价同术前。术后可疑颈部淋巴结穿刺指证：对于最小径＞8mm且超声提示异常淋巴结应行细针穿刺物洗脱液检查（FNA-Tg）；对于＜8 mm淋巴结在没有增长或威胁到周边重要构造时可以不进行FNA或其她干预。
（五）影像学检查
1.电子计算机断层成像（CT）
正常甲状腺含碘量高，与周边组织密度明显不同，CT平扫即可清晰显示甲状腺，注射对比剂后，对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤范畴、与周边重要构造如气管、食管、颈动脉关系及有无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可侵入上纵隔或浮现纵隔淋巴结肿大，故扫描范畴应常规涉及上纵隔。CT对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观测具备优势，并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周边构造关系进行观测，可清晰显示各种形态大小钙化灶，但对于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节患者观测欠佳。对于甲状腺再次手术病例，理解残留甲状腺、评估病变与周边组织关系及评价甲状腺局部及颈部复发很有协助。如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小病灶和清晰显示病变与周边组织、器官关系。
2.磁共振成像（MRI）
组织辨别率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变范畴及与周边重要构造关系。通过动态增强扫描、DWI等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其局限性在于对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及CT检查普及，当前在甲状腺影像检查方面应用不多。
3.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）
不推荐作为甲状腺癌诊断常规检查办法，对于下列状况，有条件者可考虑使用：①DTC患者随访中浮现Tg升高（>10ng/ml），且131I诊断性全身显像（Dx-WBS）阴性者查找转移灶；②MTC疗前分期以及术后浮现降钙素升高时查找转移灶；③甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访；④侵袭性或转移性DTC患者进行131I治疗前评估（体现为PET-CT代谢增高病灶摄取碘能力差，难以从131I治疗中获益）。
4.甲状腺癌功能代谢显像
甲状腺癌功能代谢显像原理是运用甲状腺癌细胞对某些放射性显像药具备特殊摄取浓聚机制，将这些显像物引入体内后可被甲状腺癌组织摄取和浓聚，应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描，获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行定位、定性、定量分析。
在进行131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）之前，普通需要明确DTC患者术后残留甲状腺大小和功能状况，普通会进行甲状腺显像。甲状腺显像原理是正常甲状腺组织具备选取性摄取和浓聚碘能力，锝与碘属于同族元素，也能被甲状腺组织摄取和浓聚，只是99mTcO4-进入甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短，发射140keVγ射线，能量适中，甲状腺受辐射剂量小等，当前临床上多使用99mTcO4-进行甲状腺显像。
（六）声带功能评估
1.术前评估
甲状腺癌患者术前因常规进行间接喉镜检查，评估双侧声带活动状况，若浮现声带活动削弱甚至固定征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，在术前做好相应手术预案，并和患者充分沟通，告知有术后气管切开或气管造瘘风险。如果术前间接喉镜检查不满意，可进行术前电子纤维喉镜或纤维支气管镜检查，评估双侧声带活动状况。此外，对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管患者，应进行术前纤维支气管镜检查，评估肿瘤与否侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范畴大小，与否影响麻醉气管插管等，据此来制定相应手术方案和麻醉方案。
2.术后评估
术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响，术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢复状况。因双侧喉返神经受侵犯而进行术中气管造瘘或术后气管切开患者，可进行喉镜评估声带活动状况，决定拔除气管套管或进行气管造瘘修补时机。
（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范
甲状腺癌细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺（fine needle aspiration，FNA） 取材、制片和诊断报告等某些构成。
1.FNA取材
甲状腺FNA取材办法有触诊引导FAN和超声引导FNA两种。触诊引导FNA仅合用于可触及实性结节；对于不可触及结节，囊实性结节或先前有过不满意FNA结节均应行超声引导下FNA。甲状腺FNA惯用穿刺针外径为22G～27G，对于纤维化明显病灶可选取较粗穿刺针，而对于血供丰富者可选较细穿刺针。FNA操作时可以给少量负压或无负压运针，运针应多角度、迅速进行。每个结节进针次数1～3次，视针吸物量而定。对于囊实性结节应有针对性取实性区。
2.FNA制片
细胞标本制片技术涉及常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最惯用制片办法，穿出细胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物为囊性液体，液基制片办法会使囊液中细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最佳加做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断精确性，有条件单位还可开展细胞标本现场评估，以提高取材满意率。
3.细胞病理学诊断报告
细胞病理学诊断报告采用TBSRTC（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）报告系统，在此报告系统中，细胞学诊断分为六级：I级，不能诊断/不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ级，意义不明非典型细胞/意义不明滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性和Ⅵ级，恶性（表2）。不同细胞学诊断分级患者其恶性风险不同，临床管理办法也不同（表3）。
表2 甲状腺TBSRTC报告系统
Ⅰ 不能诊断/不满意
囊液标本
上皮细胞量少
其她（如血多遮挡细胞、细胞过度干燥等）
Ⅱ 良性
符合良性滤泡结节（涉及腺瘤样结节和胶质结节等）
符合桥本甲状腺炎
符合亚急性甲状腺炎
Ⅲ 意义不明非典型细胞/意义不明滤泡性病变
Ⅳ 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤
如果是嗜酸细胞肿瘤，则请注明
Ⅴ 可疑恶性
可疑甲状腺乳头状癌
可疑甲状腺髓样癌
可疑转移性癌
可疑淋巴瘤
Ⅵ 恶性
甲状腺乳头状癌
甲状腺低分化癌
甲状腺髓样癌
甲状腺未分化癌
鳞状细胞癌
混合成分癌（注明详细成分）
转移性恶性肿瘤
非霍奇金淋巴瘤
其她

表3 甲状腺TBSRTC各诊断分级恶性风险及临床管理
诊断分级
恶性风险
临床管理
不能诊断/不满意
5%～10%
重复FNA（超声引导下）
良性
0～3%
随诊
意义不明非典型细胞/意义不明滤泡性病变
10%～30%
重复FNA/分子检测/手术
滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤
25%～40%
分子检测/手术
可疑恶性
50%～75%
手术
恶性
97%～99%
手术
（八）甲状腺癌组织病理诊断规范
1.重要性及目
不同甲状腺肿瘤病理类型，其生物学行为也会区别较大，从良性甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌，对患者预后、治疗都会有很重要影响，甲状腺癌淋巴结转移状况同样对患者治疗方略具备重要意义。为了更好地为临床医师提供为患者制定更加精准随诊、治疗方案根据，让不同级别医院、不同病理医师可以站在相似平台进行患者诊治交流，规范甲状腺组织病理诊断十分重要。
2.术前穿刺病理诊断
术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充分，形态典型状况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具备明显优势，组织学穿刺普通不作为常规，在某些可疑少见类型病例可作为补充使用。
3.术中冰冻病理诊断
目是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除术式或淋巴结清扫范畴。
送检冰冻注意事项如下。
甲状腺：
（1）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。
（2）如果肿瘤结节<5mm，在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）。
（3）甲状腺交界性肿瘤、甲状腺滤泡癌诊断需术后对标本进行整体观测，充分取材后确诊。
（4）冰冻石蜡不符状况需在术前或冰冻前作为知情批准告知患者及家属，并签字。
淋巴结：
（1）单独送检，以增长送检分区目性和病理诊断精确性，避免漏诊。
（2）离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。
（3）过小标本不能在体外放置过久，避免干硬，导致无法冰冻制片或显微镜下无法精确观测。
（4）如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应当进行持续切片，寻找有无转移证据。
（5）淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切浮现转移癌状况并不少见，需在术前或冰冻前作为知情批准告知患者及家属，并签字。
4.术后石蜡病理诊断
取材注意事项
（1）垂直于长轴行2～3mm平行切开。
（2）仔细检查，注意微小癌或结节。
（3）对多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。
（4）怀疑为包膜内或微小侵袭性滤泡癌病例，肿瘤结节被膜所有取材。
（5）注意肿物与被膜关系。
（6）注意检查甲状腺周边组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺）。
诊断规范：即病理报告中应包括内容。
（1）病理类型、亚型、病灶数目。
（2）纤维化及钙化状况。
（3）有无脉管及神经侵犯（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）。
（4）甲状腺被膜受累状况。
（5）带状肌侵犯状况。
（6）周边甲状腺有无慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、腺瘤样变化等。
（7）淋巴结转移状况+淋巴结被膜外受侵状况。
（8）pTNM分期（AJCC第8版）。
（9）必要免疫组化。
（九）鉴别诊断
1.甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。
2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，常累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有囊性变，肿物巨大可浮现压迫气管，使气管移位，并有不同限度呼吸困难体现；当肿瘤压迫食管，会浮现吞咽困难体现。可发生癌变，肿物增大明显加快。
3.亚急性甲状腺炎：常以为是由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可浮现不对称结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，普通无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，少量X线治疗效果好。
5.纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺本来外形。常与周边组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。可手术探查，并切除峡部，以缓和或防止压迫症状。
三、甲状腺癌诊断：分类和分期
（一）甲状腺癌组织学分类
依照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）定义，甲状腺肿瘤组织学分类重要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。
甲状腺肿瘤分类
I．原发性上皮肿瘤
A．滤泡上皮肿瘤
良性：滤泡性腺瘤。
恶性：甲状腺癌。①分化型甲状腺癌：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、分化差癌 ；②未分化癌（ATC）。
B．C细胞肿瘤（MTC）
C．滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤
Ⅱ．原发性非上皮肿瘤
A．恶性淋巴瘤
B．肉瘤
C．其她
Ⅲ．继发性肿瘤
约95%甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡细胞，别的多来源于C细胞（甲状腺滤泡旁细胞）。滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤十分罕见，同步具有滤泡上皮来源与C细胞来源肿瘤细胞，其在组织来源上与否作为一种独立甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺恶性淋巴瘤是最常用甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤一某些。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见，多为零星个案报道。
1.PTC及其亚型
PTC亚型近年来较多被关注，最常用是典型型和滤泡亚型。典型型约占PTC 50%左右，重要形态特性是乳头构造和核型变化，核分裂象罕见，砂砾样钙化较为常用，重要位于淋巴管或间质。文献报道20%～40%病例会浮现鳞状化生。常用淋巴管侵犯，血管侵犯不常用，但也可浮现。免疫表型：乳头状癌TG、TTF1、PAX8及广谱CK阳性；CK20、CT及神经内分泌标记普通阴性。滤泡亚型重要以滤泡性生长方式为主，具备典型型PTC核型。发生率占PTC40%左右。
PTC其她常用亚型涉及弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，普通以为预后较典型型和滤泡亚型差。
（1）弥漫硬化型：多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺腺叶弥漫性增大受累，具备自身免疫性甲状腺炎血清学特点。形态学特点见明显硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。RET重排常用，而BARF突变罕见。约10%～15%病例发生远处转移，最常用转移至肺。
（2）高细胞亚型：重要构成细胞高度是宽度2～3倍，有丰富嗜酸性胞质，具备典型型核型特点。高细胞区域至少占30%。常用于年龄较大患者，侵袭性比典型型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有BRAF突变（60%～95%）。
（3）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成，缺少典型型乳头状癌核型。肿瘤细胞偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫染色CDX2普通阳性。TTF1不同限度阳性。
（4）筛状-桑葚样亚型：这种亚型被以为是甲状腺癌一种独特亚型，可出当前散发性病例，也可以出当前家族性腺瘤性息肉病，几乎总是发生在女性。散发性病例普通为单灶，而家族性常为多灶。肿瘤普通是包膜内病变，具备筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑葚样构造等混合生长方式。包膜/血管侵犯常用。乳头普通被覆柱状形态细胞，缺少腔内胶质。核并非特别透明。免疫染色TTF1常斑驳阳性。TG局灶或弱阳性。B-catenin显示特性性核阳性。
2.FTC及其亚型
FTC是甲状腺滤泡细胞来源恶性肿瘤，缺少乳头状癌核型特性，有包膜或浸润性生长方式。发病率6%～10%。包括亚型：①滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌，包膜内血管浸润型；③滤泡癌，广泛浸润型。FTC淋巴结转移较PTC少见而易发生远处转移。
Hürthle（嗜酸性）细胞肿瘤是一类普通有包膜嗜酸细胞构成肿瘤，滤泡细胞来源，可归为FTC或独立成为一种类型，较为罕见。分为：Hürthle（嗜酸）细胞腺瘤和Hürthle（嗜酸）细胞癌。
具备乳头状核特性非浸润性滤泡性肿瘤（Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）是一类界清或有包膜、滤泡型生长方式非浸润性肿瘤，肿瘤细胞具备乳头状癌核特性。
3. MTC及其亚型
MTC是甲状腺C细胞（滤泡旁细胞）来源恶性肿瘤。发病率2%～3%，分为散发性和家族性，散发性约占所有髓样癌70%，好发于50~60岁，家族性发病年龄轻，约占30%，是常染色体显性遗传疾病。多发性神经内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）2型，涉及2A、2B和家族性髓样癌，当前家族性髓样癌被以为是MEN2A疾病谱。
血清降钙素水平与肿瘤负荷有关，但也有<1%病例为非分泌性。血清CEA检查是髓样癌随诊过程中重要指标，特别是在降钙素低水平时，更故意义。
髓样癌镜下特性多样，可以与甲状腺任意恶性肿瘤相似，典型构造为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低。
亚型：依照细胞和构造特性分为不同类型，乳头型/假乳头型、滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。
免疫组化指标：髓样癌可以表达：降钙素、神经内分泌标记物（CD56、突触素、嗜铬素A）、TTF-1、PAX8和CEA等。不表达TG。
4.甲状腺低分化癌和ATC
甲状腺低分化癌是显示有限滤泡细胞分化甲状腺滤泡性肿瘤，在形态和生物学行为上介于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌之间。重要组织学形态有岛状、梁状和实性，核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样汇集在血管周边，甲状腺低分化癌可以同步伴有不同比例分化型癌成分，但有研究显示虽然浮现10%甲状腺低分化癌成分也随着着侵袭性行为和对预后不良影响。甲状腺低分化癌Ki-67指数普通在10-30%，BCL2、CyclinD1普通阳性，P53、P21和P27灶状阳性。鉴别诊断重要涉及原发甲状腺髓样癌、甲状旁腺癌和转移到甲状腺癌。
ATC是由未分化甲状腺滤泡细胞构成高度侵袭性恶性肿瘤。患者典型症状为迅速增大、质硬、固定颈部包块伴广泛侵犯周边组织，大概30％~40%患者伴有远处转移如肺、骨和脑。重要组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合浮现，也可以浮现灶状鳞状分化或异源性分化；普通伴有坏死、多量核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF1和TG普通阴性，PAX8大概一半病例阳性，CK可以在上皮样分化区域阳性，LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等重要用于排除性诊断。鉴别诊断：其她类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源高度恶性甲状腺原发肿瘤普通也归为ATC范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等。
（二）甲状腺癌分期
1.AJCC分期
针对甲状腺癌分期涉及依照术前评估（病史、查体、辅助检查）确立临床分期（cTNM）和依照术后病理病理分期（pTNM），详细分期原则如下（AJCC 第8版）。
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌涉及：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌涉及：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周边器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b： 重度进展，任何大小肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：合用于所有甲状腺癌
pN0：无淋巴结转移证据
pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（涉及气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可觉得单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（涉及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55岁

T
N
M
Ⅰ期
任何
任何
0
Ⅱ期
任何
任何
1
年龄≥55岁
Ⅰ期
1
0/x
0

2
0/x
0
Ⅱ期
1～2
1
0

3a～3b
任何
0
Ⅲ期
4a
任何
0
ⅣA期
4b
任何
0
ⅣB期
任何
任何
1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期
1
0
0
Ⅱ期
2～3
0
0
Ⅲ期
1～3
1a
0
ⅣA
4a
任何
0

1～3
1b
0
ⅣB期
4b
任何
0
ⅣC期
任何
任何
1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA期
1～3a
0/x
0
ⅣB期
1～3a
1
0

3b～4
任何
0
ⅣC期
任何
任何
1

2.甲状腺癌预后有关因素
某种特定肿瘤特点将影响肿瘤预后。也许最重要因素是肿瘤组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，坏死，血管浸润，BRAF突变，远处转移。
（1）组织类型
虽然典型乳头状癌患者生存率较好，但肿瘤死亡率在特定分化子类型之间有很大差别。分化好肿瘤有包膜，约占乳头癌10%，是良好预后体现。预后不好与下面因素关于：①高细胞乳头状癌亚型，死亡率达25%。②柱状细胞乳头状癌亚型，增长迅速，死亡率高。③弥漫性硬化性亚型，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，特性是具备滤泡样构造、典型乳头状细胞，在有包膜状况下比起普通乳头状癌没有显示更坏预后。
滤泡状癌典型特性是有包膜孤立肿瘤，比乳头状癌更富有侵袭性。滤泡状癌普通有微滤泡构造，由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌，浸润至血管者预后比浸润包膜者更差。大多数滤泡状癌侵袭性小，普通只轻度穿破包膜而不发生血管转移，这些病变与滤泡腺癌相似，发生远处转移或致死也许性较小。通过FNA或冰冻切片无法鉴别滤泡腺瘤和低侵袭性滤泡状甲状腺癌，只能通过永久组织切片，看到滤泡细胞浸润包膜才干确诊。高侵袭性滤泡状甲状腺癌不是很常用，又是会在手术中发现其侵袭周边组织及血管。80%高侵袭性滤泡状甲状腺癌发生转移，导致20%患者在被诊断后几年内死亡。预后差与诊断时患者年龄大，肿瘤分期高，肿瘤体积大密切有关。
乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内，直径不大于1.0cm，或微转移两者均有较好预后。如果浮现远处转移，高侵袭，则预后差。
（2）原发肿瘤大小
乳头状癌＜1cm，命名为微小癌，普通为体检发现，致死率几乎为0。
此外某些生物学行为较差小乳头癌临床体现不同。例如，约20%多发微