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TST联合术式治疗环状混合痔的应用现状*周寒璞，杨巍，陈天，彭云花上海中医药大学附属曙光医院肛肠科上海200021*上海市科学技术委员会“科技创新行动计划”医学创新研究专项项目（20Y21901000）通信作者，E-mail：摘要临床中用于治疗环状混合痔的术式较多，选择性痔上黏膜切除术（tissue-selecting therapy，TST）即是其中一种。为了提升总体疗效，临床中也有将TST与其他术式联合使用的方法，此类方法在改善患者的临床症状、减少术后并发症及降低术后复发率等方面取得一定成效。本文基于文献资料，重点围绕TST联合术式术后并发症相关的研究内容，结合笔者团队的临床实践经验，就TST联合术式治疗环状混合痔的应用现状进行综述。关键词环状混合痔；选择性痔上黏膜切除术；联合术式；术后并发症DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.025中图分类号:R657.1文献标志码:A痔是肛肠科的常见病，随着病情的发展变化，当内痔与相应部位的外痔跨齿状线相互融合，即形成混合痔，严重时形成环状混合痔1，这也是痔的病情发展的最后阶段，需要接受手术治疗。对于环状混合痔，临床中有多种不同的术式选择，大致可以分为传统术式与改良术式这两类，而改良术式往往更契合“微创”治疗理念，选择性痔上黏膜切除术（tissue-selecting therapy，TST）即是其中一种。此外，也可根据患者的具体病情，将TST与其他术式选择性联合使用，以达到提升总体疗效的目的。目前，TST联合术式在环状混合痔中的应用已有较多的临床报道。本文重点围绕TST联合术式术后并发症相关的研究内容，结合笔者团队的临床实践经验，对TST联合术式治疗环状混合痔的应用现状进行综述。1TST概述TST结合了传统中医外科的“分段齿状结扎”理论，在痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的 基 础 上 改 良 而成1-2，是常用于治疗环状混合痔的“微创”术式之一，它的治疗原理与“肛垫下移学说”密切相关。“肛垫下移学说”认为，痔的主要病理改变为肛垫平滑肌发生退行性改变，进而松弛或断裂导致肛垫下移。PPH由Longo教授于1998年提出，通过吻合器环形切除痔上黏膜及黏膜下层，起到悬吊、提拉肛垫的作用3。分段齿状结扎术由丁泽民教授首创4，手术治疗强调顺应痔核的自然形态，适度保留肛管黏膜桥和皮桥，“控制”痔核残端及结扎点形成错落并呈连续曲线分布，以令内痔结扎脱落后的创面如齿状。TST汲取前述两种术式所长，根据痔核的分布、数量、大小来拟定痔上黏膜的切除范围，避免切除完好的肛垫组织，并使用特制的具有开环式“窗口”的肛门镜进行操作。文献报道，TST用于环状混合痔的治疗可有效改善患者的临床症状，有助于减轻术后疼痛、减少术中出血量、加速创面愈合，以及减少术后并发症5。该术式用于痔的治疗具有良好的安全性与有效性6。2TST联合术式的应用2 2.1 1双双TSTTST术术“静脉曲张学说”认为，痔的形成与静脉扩张、淤血相关。吻合器切割仓的容积限制问题容易导致术中的吻合操作不充分、切除病变组织不彻底、手术切除效果欠佳，也容易引发术后创面出血、水肿等并发症，这也会增加痔术后复发率。在黎小平等7的研究中，设立双TST组（n=30）与PPH组（n=30）对比研究这两种术式治疗环状混合痔的临床疗效，双TST即将拟切除的痔上黏膜划分为左、右半圈范围分别进行处理，在不同平面上进行 TST 的操作，该研究结果显示，与 PPH 组相比，双TST组的临床疗效更优，不仅切下的组织的量更多，而且在减少术后创面水肿、创面疼痛、创面出血、肛门坠胀等并发症方面有一定优势，降低了术后复发率。双TST的操作方式可令切除的组织的量更多，手术切除效果更为彻底。此外，避免两侧吻合口处于同一平面上的方法有助于预防术后肛门狭窄的发生。2 2.2 2TSTTST联合外剥内扎术联合外剥内扎术外剥内扎术（Milligan-Morgan）是临床中治疗环状混合痔的经典手术方法，包括外痔的剥离和内痔结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期Journal of Colorectal&Anal Surgery Vol.29 No.3 Jun.2023317的结扎。针对环状混合痔，单一的外剥内扎术容易引起结扎处和进针处出现血肿，对齿状线、肛垫产生较大破坏，手术创伤较大，且手术创面面积不易控制8，患者术后容易出现肛门水肿、创面疼痛等并发症。刘宁9探讨TST联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，并设立单纯外剥内扎术为研究对照，将TST联合外剥内扎术用于环状混合痔的治疗可在有效上提肛垫组织的同时，结合患者的痔核数目、大小，实施针对性切除的操作，该研究结果显示联合术式组在减少术后创面出血及减轻术后创面疼痛方面有一定的优势，并降低了术后复发率。赵文俊等10比较了双开环TST联合内扎外剥术（n=40）与单纯内扎外剥术（n=40）治疗环状混合痔的术后并发症的发生情况，研究者发现接受双开环TST联合内扎外剥术治疗的患者的术后创面疼痛、水肿、出血，便秘，尿潴留的发生情况均优于单纯内扎外剥术，并认为联合术式可以达到更好的美容效果，患者的满意度更高。杜仲代等11对90例采用TST联合外剥内扎术治疗的环状混合痔患者的临床资料进行了总结分析，数据显示90例手术均成功实施，且患者在术后612个月的随访期间均无再次痔核脱出现象，无便血，无肛门狭窄，这些研究结果同样表明TST联合外剥内扎术是治疗环状混合痔的有效方法。临床中也有关于TST术后患者出现下腹部或肛门部坠胀不适的报告12，此类情况考虑与单纯TST对直肠顺应性的保护作用较差有关。此外，TST术中未处理外痔静脉丛，导致局部微循环欠理想，引发肛门部水肿，而水肿可进一步加重疼痛。王姗姗等13在TST联合外剥内扎术的基础上结合皮桥整形术及括约肌侧切术治疗环状混合痔，与TST联合外剥内扎术相比，前者术后1个月的临床治疗总体有效率更高，且患者的住院时间更短，创面疼痛、肛门坠胀、肛缘水肿等并发症的发生情况更为理想，术后2个月的肛管静息压、肛管最大收缩压均更低，发生肛缘不平整的情况也更少。2 2.3 3TSTTST联合外痔切除术联合外痔切除术TST术后皮赘形成与肛缘水肿处理不当或原有皮赘未切除相关14，而环状混合痔患者多合并皮赘或静脉曲张性外痔。因此，也有不少临床医师在TST技术基础上，联合使用外痔切除术治疗环状混合痔。操作时，先进行TST操作，再根据外痔情况进行外痔切除术：对结缔组织性外痔、炎性外痔予进行常规切除术，对静脉曲张性外痔、血栓性外痔予以潜行剥除曲张静脉丛、血栓处理，再进行切除术。修剪肛管皮肤时，作放射状小切口旷置，切口长度至齿状线部位，皮瓣长度留取适中15。郑昌松等16在TST联合外痔切除术（保留切口开放、不予缝合）的基础上，结合消痔灵注射疗法治疗环状混合痔取得良好的临床疗效，该研究结果显示，与单纯外剥内扎术相比，前者在减少术中出血量、减少术后肛门狭窄、减轻术后疼痛和促进术后创面愈合等方面均更优。在关于外痔切除术后的创面处理方面，温圣荣等15对环状混合痔患者实施TST后，对外痔进行针对性处理，并对切除外痔后的创面进行部分缝合或完全缝合，结果显示此类术式与传统外剥内扎术相比可取得更为理想的临床疗效。有观点认为，外痔的切除应重视对于齿状线的保护，可根据实际情况将外痔进行分段切除。彭柳花等17采用TST+外痔分段切除术+芍倍注射疗法治疗重度环状混合痔，取得了良好的临床疗效，尤其在促进术后恢复、减轻术后疼痛、降低术后复发率等方面相比PPH+芍倍注射疗法更具优势。王国清18采用TST联合外痔分段切除术治疗重度环状混合痔（n=35），该研究结果显示，与 PPH 联合外痔分段切除术（n=35）相比，前者的治疗有效率更高、术后复发率更低，患者术后的肛门疼痛程度更轻。李天煜等19采用类似的手术方法治疗重度环状混合痔，也取得了良好的临床疗效，研究者发现TST+分段外痔切除术的临床疗效好、治愈率高，有助于改善术后创面出血、肛缘水肿的情况，减少皮赘残留，减轻排粪困难等，也有助于促进肛门局部正常排粪功能的恢复。2 2.4 4TSTTST联合其他术式联合其他术式自动痔套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）源于中医传统结扎疗法，后由传统胶圈套扎术发展而成，控制负压的大小可改变套扎容器中的组织的大小及深度，紧缩的套扎圈可阻断痔核的血供，使之发生缺血、萎缩、坏死及局部炎症反应。由此，TST与RPH的联合使用可以起到“悬吊复位”、“断流减体”、上提肛垫、扎除痔核的作用。雷辉20在TST基础上联合运用RPH（n=20）治疗重度环状脱垂痔病患者，与单独采用TST（n=20）的对照组相比，联合术式组的治愈率更高、患者的住院时间更短，且在降低患者的术后肛门坠胀发生率周寒璞等:TST联合术式治疗环状混合痔的应用现状318方面有一定的优势。高频电容场痔治疗技术基于高频电容产热的原理，用电钳或电镊钳夹病变组织，导致病变组织“固化”，拟切除组织的毛细血管发生坏死。该技术可控性良好，可同步完成切除、止血操作，对周边组织的损伤较小21。杜家仪等22运用TST结合高频电容场痔治疗技术（n=35）治疗环状混合痔，该研究结果显示，与外剥内扎术（n=35）相比，联合术式在缩短手术时间，缩短患者住院时间和减少患者术后便时出血等方面具有一定优势。3临床中应用TST的一些思考结合目前的文献资料，笔者团队认为TST治疗环状混合痔的临床疗效仍需要进一步探讨。虽然TST联合术式相比其他单一术式（特别是单一传统术式）有一定的治疗优势，在提升总体临床疗效及减少术后并发症方面均有一定成效，但仍然需要关注TST本身可能引发的术后并发症12。此外，关于TST联合术式治疗环状混合痔的临床应用研究尚需优化，主要包括以下几个方面的原因：（1）TST联合术式的应用缺乏统一的标准进行约束，联合术式的适应证有待探究；（2）现有的大部分研究报道的研究样本量相对较小，尚未见大样本、多中心、前瞻性的研究报道，且术后随访时间较短，联合术式的长期疗效尚未明确；（3）TST联合术式的手术治疗成本较高，部分患者因经济条件制约，选择了费用更低的治疗方式，这也是开展大样本量的临床研究的阻碍因素；（4）TST联合术式的种类也有待进一步丰富，这有助于为患者提供更多的治疗选择。笔者团队在治疗环状混合痔的临床实践中，基于“三层空间”理念开展操作，即针对里层痔核运用TST，针对中层痔核采用中医分段齿状结扎术，针对外层痔核兼用整形修复术。若难以在术中视野窗下掌握切除操作的深度，可将切除的组织送病理检查进一步验证。环状混合痔的痔核分布往往不均匀，经TST初步悬吊、上移处理后，仍会遗留部分痔核，若不加以适当处理，会导致长期疗效差、术后复发率高等问题，故针对残留痔核进行分段齿状结扎处理，但切勿于同一水平面上进行结扎。依据“不同痔、不同治”的治疗理念，在整形修复术中首先针对不同的痔进行切口设计，切口原则上呈“V”形，呈放射状环绕肛门分布，保留必要的皮桥。结合现有的临床观察结果，笔者团队认为环状混合痔患者接受此联合术式治疗后的术后并发症较少，切口美观、瘢痕少，患者的满意度较高。4小结TST属于治疗痔的“微创”术式，在临床中可将其联合其他术式用于环状混合痔的治疗，现有资料表明此治疗方法取得了一定的成效，在改善患者的临床症状、减少术后并发症及降低术后复发率等方面相比其他单一术式有优势。但是，临床中应结合患者的个体病情及经济条件，对拟采用TST联合术式治疗的环状混合痔患者进行筛选。此外，关于TST联合术式在环状混合痔中的应用效果还需要进一步探讨，以期提供更多的有力的依据以证实此治疗方法的临床疗效。利益冲突声明利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。参考文献1中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.中国痔病诊疗指南(2020)J.结直肠肛门外科,2020,26(5):519-533.2吴喜华,魏志军,何日明,等.TST术加外痔切剥治疗嵌頓环状混合痔临床疗效观察J.辽宁中医药大学学报,2013,15(8):229-231.3LONGO 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